la gestione della disfagia cristina utari medicina riabilitativa a.s.l. cn1

La gestione della disfagiaLa gestione della disfagia

Cristina UtariMedicina Riabilitativa

A.S.L. CN1

DI COSA PARLEREMO?

• DEFINIZIONE DI DEGLUTIZIONE E DISFAGIA• INCIDENZA E PREVALENZA• PERICOLI ASSOCIATI• CLASSIFICAZIONE• ANATOMIA, FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA• DIAGNOSTICA OBIETTIVA E STRUMENTALE• COMPLICANZE• RIMEDIAZIONI

Che cos’e’ la deglutizione?

DEGLUTIZIONE =Passaggio di

sostanze solide, liquide, gassose e/o

miste dall’esterno allo

stomaco

Perché deglutiamo?

• Adeguato apporto nutrizionale• Saziare sete e soddisfare appetito• Piacere del gusto (sapore e profumo)• Stare insieme agli altri

Disfagia

DISFAGIA=DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE

COME UNA INCAPACITA’ A PREPARARE IL BOLO ALIMENTARE E/O A FARLO PROCEDERE DAL CAVO ORALE ALLO STOMACO

Come si manifesta?

Disfagia

• DIFFICOLTA’ O IMPOSSIBILITA’ AD ATTUARE UNA ALIMENTAZIONE ORALE AUTONOMA E SICURA

• DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE, NEL PASSAGGIO DI CIBI E BEVANDE DALLA BOCCA ALLO STOMACO

Disfagia

LA DEGLUTIZIONE RICHIEDE LA COORDINAZIONE DI 35 MUSCOLI E 6

NERVI CRANICI

INCIDENZA E PREVALENZA

UN PO’ DI NUMERI…….

20% della popolazione dopo i 50 anni (presbifagia)40-60% delle persone istituzionalizzateAumenta in paz con esiti di patologie neurologiche e di interventi alla bocca50-90% dei paz con morbo di Parkinson

UN PO’ DI NUMERI…….

12-13% degli ospedalizzati acuti40-80% ictus 1° settimana93-100% radioterapia testa-collo100% dei paz con SLA

P ara lis i bulba re p rog ress ivaS c le ros i la te ra le am io tro f icaS c le ros i m ult ip laS ir ingobulb iaP o lineur iteD if te r iteT raum i

Les ioni de l I I m o toneurone

S ind rom e pseudobulba re

m oto r ie fronta liS . d i W a llenberg

V asculopa t ie acute foca li

T um or i ence fa lic iT raum i c ranic i

Les ione de l I m o toneurone

M orbo d i P a rk insonC orea d i Hunt ing tonM orbo d i W ilson

Les ione de lle vie extrap iram ida li

L e disfagie neurologiche(I parte)

S ir ingobulb ia ( fase inizia le )Nevr ite d if te r icaC ause ja trogene(es . te rap ia de l do lo rede l V , IX , X n.c .)

Les ione de lle a ffe renze sens it ive

D is tro f ieP o lim ios iteM ias tenia g ravisM io tonia

M iopa t ie

S ta t i com atos iS ind rom i apa llicheS ind rom i dem enzia liS ind rom i dem ie linizzant i

e neurodegenera t ive. . .

Les ioni assoc ia te

L e disfagie neurologiche( I I pa r te )

La disfagia nelle diverse La disfagia nelle diverse patologie neurologichepatologie neurologiche

Sclerosi Multipla

DefinizioneDefinizione

Malattia infiammatoria cronica Malattia infiammatoria cronica della mielina centrale, della mielina centrale, mediata mediata da Linfociti CD4+da Linfociti CD4+, , probabilmente scatenata da uno probabilmente scatenata da uno o più agenti esogeni in un o più agenti esogeni in un soggetto geneticamente soggetto geneticamente suscettibile. La manifestazione suscettibile. La manifestazione cliniche sono rappresentate da cliniche sono rappresentate da segni/sintomi focali o segni/sintomi focali o multifocali, episodici o multifocali, episodici o persistenti.persistenti.

Sindromi neurologiche che possono causare disfagia

Sclerosi MultiplaStrokeTumori cerebraliSindrome pseudobulbareSLAM. Di ParkinsonCorea di HuntingtonSindrome di WallembergParalisi bulbare progressivaLesione isolata dei n.c. V, VII, IX, X, XIISindrome di Guillain-BarréMiastenia GravisBotulismoPolimiositeDistrofia miotonicaMalattia di AlzheimerIschemie ed emorragie del troncoTumori del tronco e della fossa posterioreTraumi cranici……..

SM e Disfagia

Abraham S, Scheinberg L C, Smith CR, et al. “Neurologic Impairment and Disability Status in Outpatients

with Multiple Sclerosis Reporting Dysphagia Symptomatology” J Neuro Rehab 1997;11:7-13

525 pazienti con diagnosi definita di SM (27% M e 73% F)

Valutazione soggettiva in forma di Questionario autosomministrato

43% dei paz. SM presentava DN

Abraham S, Scheinberg L C, Smith CR, et al. “Neurologic Impairment and Disability Status in Outpatients

with Multiple Sclerosis Reporting Dysphagia Symptomatology” J Neuro Rehab 1997;11:7-13

Problemi di deglutizione 40%

Tosse all’ingestione del cibo 26%

Senso di soffocamento all’ingestione di cibo 19%

Sensazione d’ansia alla deglutizione 19%

Cambiamenti recenti della capacità di deglutire 11%

FJ Thomas and CM Wiles “Dysphagia and nutritional status in

multiple sclerosis” J Neurol 246: 677-682, 1999

Il 43%43% delle SM presentava disfagiadisfagia (dal 33% nelle nuove diagnosi al 63% delle SM definite)

In ½½ dei casi, i pazienti con DN non avevano tuttavia coscienza del proprio disturbo

La DN si associava con SF troncoencefalico/ cerebellare Disabilità globale

Calcagno P, Ruoppolo G, Grasso MG et al. “Dysphagia in multiple sclerosis -prevalence and prognostic factors” Acta Neurol Scand

105:40-43, 2002

0102030405060708090

100

EDSS > 6.5 EDSS 6-6.5 EDSS < 6

% soggettidisfagici

DN nel 34% dei casi; frequenza di DN risulta essere significativamentsignificativamente maggioree maggiore nei

soggetti con maggiore gravità maggiore gravità di malattiadi malattia alla

scala EDSS

De Pauw A, Dejaeger E, D’hooghe B et al. “Dysphagia in multiple sclerosis” Clinical Neurology and Neurosurgery 104;345-351, 2002

0102030405060708090

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Punteggio EDSS

%Pazienticondisfagia

24% riferiva DN permanente; 5% DN transitoriNel 12 % dei pazienti con DN era presente un’anamnesi positiva per Polmonite

In conclusione

La Prevalenza di Disfagia Neurogena nella SM è alta ( 30-40% ) La DN è associata ad una elevata disabilità globale e all’ interessamento SF tronco-encefalicoMa persino un 15 % circa di SM con disabilità lieve può presentare DNNon è identificabile un pattern tipico di DN nei pazienti affetti da SM

Ictus e Disfagia

Disfagia: 50% di tutti gli stroke

(spesso migliora e regredisce dopo la fase acuta)

↓Aspirazione: 43-54%

↓Pomonite ab ingestis: 37%

↓Mortalità Da polmonite: 3.8%

Caratteristiche Generali

Frequenza 30-70% in fase precoce

Oltre 70% tronco e corticali bilaterali

Circa 20% lacunare e sottocorticale

Nessuna differenza tra dx e sin

Dx fase faringea

Sin fase orale

Associazione con incontinenza urinaria

Evoluzione

•Tendenza spontanea alla regressione (50% nella I° settimana)

•Mann (Stroke 1999) a 6 mesi 87% si alimenta come prima ma la disfagia persiste in circa la metà

•Scarsa attenzione nel tempo verso il problema

•Necessità di valutazioni periodiche accurate

M. Di Parkinson e Disfagia

Disfagia: 50% di tutti gli stroke

(all’esame radioscopico)Propriocezione della difficoltà:

50% dei disfagici↓

Aspirazione: 33%↓

Alta mortalità da polmonite per inalazione silente


Disfagia: 50% di tutti i pazienti(all’esame radioscopico)

Propriocezione della difficoltà: 50% dei disfagici


Aspirazione: 33%↓

Alta mortalità da polmonite per inalazione silente

IL 45% DEI PAZIENTI DISFAGICI CHE PRESENTA ASPIRAZIONE MUORE ENTRO 1 ANNO

ATTENZIONE!

PERICOLI ASSOCIATI

PERICOLI

DENUTRIZIONE

PROBLEMI POLMONARI

DISIDRATAZIONE

CONSEGUENZE

• Possibile “ingresso” (aspirazione) di cibo o liquidi nelle vie respiratorie con rischio di

Soffocamento Infiammazioni bronco-

polmonari (polmoniti ab-ingestis)

• Malnutrizione/disidratazione• Alterazione della qualità della vita

CLASSIFICAZIONE

DeglutizioneDeglutizione

Partecipano alla deglutizione una serie di strutture:Partecipano alla deglutizione una serie di strutture:

Muscolari Encefaliche Nervose Ossee

Classificazioni della disfagia

In base alla sede della patologia

• Disfagia orale • Disfagia

faringea• Disfagia

esofagea

In base all’eziopa-togenesi

• Neurologica

• Meccanica

In base alla manife-

stazione

• Conclamata

• Silente

CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA

•CRITERIO EZIOLOGICO: distingue i tipi di disfagia in base alla malattia o alterazione dalla norma che determina disfagia•CRITERIO PATOGENETICO: distingue i tipi di disfagia sulla base del meccanismo che determina il deficit deglutitorio.•CRITERIO FISIOPATOLOGICO:•CRITERIO TOPOGRAFICO:

CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA

•CRITERIO FISIOPATOLOGICO: distingue i tipi di disfagia sulla base della fase in cui si determina il deficit deglutitorio.•CRITERIO TOPOGRAFICO: distingue i tipi di disfagie sulla base della stazione nervosa o muscolare coinvolta.

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

Distingue i tipi di disfagia in base alla malattia o alterazione dalla norma che determina disfagia•E. MALFORMATIVA (ereditaria, non ereditaria…)•E. INFETTIVA (batterica, virale, micotica..)•E. DEGENERATIVA (nervosa, muscolare…)•E. VASCOLARE (centrale, periferica)

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

•E. DISMETABOLICA•E. NEOPLASTICA (benigna, maligna)•E. TOSSICA (endogena, esogena)•E. TRAUMATICA (traumi interni, esterni)•E. IATROGENA (chirurgia, radoterapia….)

CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA

Distingue i tipi di disfagia sulla base del meccanismo che determina il deficit deglutitorio.• disfagie MECCANICHE• disfagie MOTORIE• disfagie “RESPIRATORIE”• disfagie PSICHIATRICHE


DISFAGIE MECCANICHE• INTRALUMINALI (corpi estranei)• STENOSI INTRINSECHE (processi flogistici, membrane ed anelli, stenosi benigne, tumori benigni e maligni)• STENOSI ESTRINSECHE (alterazioni ossee cervicali, processi flogistici delle parti molli, patologie tiroidee, tumori mediastinici, diverticoli dimZenker, patologie vascolari)• ALTERAZIONI IATROGENE


DISFAGIE MOTORIE• Alterazioni dell’AVVIO della deglutizione (lesioni anatomiche orali e orofaringee, alterazioni della sensibilità oro-faringea, lesioni del bolo dell’insula, odontopatie, scialopatie)•Malattie della MUSCOLATURA STRIATA orale e faringea (lesioni del motoneurone periferico, affezioni neuromuscolari, alterazioni muscolari)


DISFAGIE MOTORIE

•Malattie della MUSCOLATURA LISCIA esofagea (paralisi del corpo esofageo, alterati meccanismi di inibizione motoria della deglutizione)


DISFAGIE RESPIRATORIE• DISSOCIAZIONE CHIRURGICA DELLE VIE AREO-DIGESTIVE (laringectomia, tracheotomia)•OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE•DEFICIT DEL VOLUME E DELLA VELOCITA’ DI RESPIRAZIONE•DEFICIT FUNZIONALE DELLA VALVOLA LARINGEA (paralisi laringee, laringectomie parziali, miopatie laringee)


DISFAGIE PSICHIATRICHE

•IPERPROTEZIONE ALIMENTARE•BOLO ISTERICO•FAGOFOBIA

•Verso tutti i tipi di cibi•Verso una consistenza•Verso un alimento o una classe di cibi•In una certa circostanza

CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA

Distingue la disfagia sulla base della stazione nervosa o muscolare coinvolta

•DISFAGIA OROFARINGEA (alta)

•DISFAGIA ESOFAGEA (bassa)


•Disfagie da LESIONE DEL I MOTONEURONE (trauma cranico, patologia extrapiramidale, vasculopatia acuta focale, sindrome pseudobulbare)

•Disfagie da LESIONE DEL II MOTONEURONE (SLA, poliradicolonevriti, traumi)


• disfagie da compromissione dell’INNERVAZIONE SENSORIALE (neuropatie periferiche)

• Disfagie da LESIONE DELL’EFFETTORE MUSCOLARE O NEUROMUSCOLARE (polimiosite, dermatomiosite, miastenia, miotonia, distrofia muscolare)

Disfagia

DisfagiaFISIOLOGIA

•55 muscoli

•6 nervi cranici

•2 radici cervicali

•Area motoria primaria

•Sensitiva

•Area motoria supplementare e prefrontale

•Nella deglutizione dei liquidi sono coinvolte meno aree che nella deglutizione dei solidi.

Fisiologia e fisiopatologia della Fisiologia e fisiopatologia della deglutizionedeglutizione

UN PO’ DI FISIOLOGIA…..

La deglutizione richiede proprietà motorie di cui la principale è la forza oltre che alla precisione, alla velocità e alla coordinazione.

STRUTTURE ANATOMICHE COINVOLTE

CAVITA’ ORALE Labbra Denti Guance Palato Lingua Ghiandole salivari

FARINGE LARINGE ESOFAGO STOMACO DUODENO

Deficit di protezione delle vie aeree

BAVAGE

REFLUSSO NASALEREFLUSSO NASALE

PENETRAZIONPENETRAZIONEEFARINGEAFARINGEA

ASPIRAZIONEASPIRAZIONE

Aspirazione od InalazionePassaggio di parte del bolo nelle vie respiratorie al di

sotto delle corde vocali.

PenetrazionePassaggio di parte del bolo nel vestibolo

laringeo seguito da riflessi di difesa che ne impediscono l’aspirazione.

GLOSSARIO

GLOSSARIO

Ristagno(intraorale, nelle vallecule glossoepiglottiche,

nei seni piriformi):Blocco di alimenti o altro (es. saliva) in una

porzione delle prime vie respiratorie/digestive.

Aspirazione

pre-deglutitoria: si verifica prima che si sia innescato il riflesso della deglutizione. intra-deglutitoria: si verifica durante la fase riflessa faringea.post-deglutitoria: si verifica dopo la fase riflessa faringea.

Aspirazionepre-deglutitoria:

• Insufficienza dello sfintere labiale• Ridotto controllo linguale• Ritardo di innesco del riflesso faringeo

intra-deglutitoria: • Difetto di chiusura glottica

post-deglutitoria: • Ristagno alimentare in orofaringe• Reflusso• vomito

La deglutizione

Deficit di meccanismo di difesa delle vie aeree

FASI DELLA DEGLUTIZIONEFASE ANTICIPATORIA

FASE EXTRAORALE

FASE DI PREPARAZIONE ORALE O FASE BUCCALE

FASE FARINGEA

FASE ESOFAGEA

FASE GASTRO-DUODENALE

Le fasi 0, 1 e 2 hanno una componente preminentemente volontaria, mentre le successive si attuano a livello esclusivamente riflesso

FASI DELLA DEGLUTIZIONE

Modificazioni che coinvolgono l’organismo prima che il cibo oltrepassi le labbra, a seguito di stimoli sensoriali o culturali, al fine di stimolare (o inibire) la deglutizione.

FASE PRE-0: FASE ANTICIPATORIA


FASE 0: PREPARAZIONE EXTRAORALE

Preparazione esterna del cibo

Esclusiva della specie umana

Può essere effettuata da terza persona


FASE 1: FASE BUCCALE O PREPARAZIONE ORALE

Modificazioni del cibo nella bocca

In e peri salivazione

Detersione buccale


FASE 1: Introduzione e salivazione

Il cibo e i liquidi vengono portati alla bocca e labbra e mascelle si chiudono per bloccarla. La vista, l’odore ed il sapore del cibo stimolano la produzione di saliva.

Masticazione e trasporto del bolo verso l’istmo delle fauci

Il cibo viene masticato e mescolato con salva, trasformandosi in un bolo che viene spinto, tramite movimenti volontari della lingua, verso l’orofaringe


FASE 2: FASE ORALE

Coinvolgimento del bolo verso l’istmo delle fauci ed elicitazione del riflesso della deglutizione (durata: 1 sec.)


FASE 3: FASE FARINGEA

Transito del quadrivio faringeo o incrocio della via respiratoria (durata:< 1 sec.)


FASE 3: Fase involontaria

- Caricamento della lingua

- Spinta linguale

- Contrazione dello sfintere velo-faringeo

- Chiusura dello sfintere laringeo con elevazione laringea (muscoli sovraioidei) e chiusura delle corde vocali e dell’epiglottide per proteggere le vie aeree

- Contrazione dei muscoli costrittori della faringe

- Apertura dello sfintere esofageo superore

I QUATTRO SFINTERI

1. Sfintere glottico

2. Sfintere esofageo sup.

3. Sfintere velofaringeo

4. Sfintere glosso-palatale (istmo delle fauci)


FASE 4: FASE ESOFAGEA

Transito tra lo sfintere esofageo superiore e quello inferiore (durata: 8-20 sec.)


FASE 4: Fase involontaria

- Rilassamento dello sfintere esofageo superiore (muscolo cricofaringeo)

- Peristalsi esofagea che spinge il cibo verso lo stomaco


FASE 5 e 6: FASE GASTRO-DUODENALE

Transito dallo sfintere esofageo inferiore attraverso lo stomaco ed il duodeno (durata variabile in rapporto all’ingesta)

LA SEQUENZA DEGLI SFINTERI

1. Labbra

2. Lingua/cavo orale

3. Velo palatino

4. Epiglottide

5. Laringe

6. UES

7. LES

8. Sfintere pilorico

IL CONTROLLO CENTRALENEURONI GENERATORI

Nucleo del tratto solitario e formazione reticolare midollare dorsale

↓NEURONI ATTIVATORI

Formazione reticolare:regioni midollari dorsale e ventrale

NUCLEO AMBIGUO

NUCLEO DELL’IPOGLOSSO

NUCLEO MOTORIO TRIGEMINALE

NUCLEO MOTORIO DEL FACIALE

Diagnostica obiettiva e strumentale della disfagia

Diagnostica clinicadella disfagia

Iter diagnostico della disfagia

Il percorso diagnostico può essere descritto in tre momenti principali:

1. l’anamnesi2. la valutazione clinica3. le indagini strumentali:

- videofluorografia digitale

- fibroscopia endoscopica transnasale

Anamnesi

Situazioni patologiche pregresse od in atto (anamnesi patologica remota e prossima) in particolare:

epoca di insorgenza della disfagia,

malattie, in particolare neurologiche, interventi chirurgici correlabili, radio-terapia,

eventuali precedenti episodi di polmonite ab ingestis;

presenza di particolari abitudini comportamentali (ad es.: abuso di alcool o stupefacenti);

Anamnesi

Condizioni generali con particolare

riferimento a:stato nutrizionale: peso prima della

malattia o dell’intervento e peso attuale, modalità di assunzione dell’alimentazio-ne, sua consistenza e composizione, preferenze alimentari del cliente;

condizioni dell’apparato respiratorio, eventuale presenza di cannula tracheostomica e sue caratteristiche,

presenza di protesizzazione dentaria e sua adeguatezza;

Anamnesi

Ricerca dell’eventuale presenza di alcuni

“campanelli d’allarme” :fastidio o dolore associato alla deglutizione,allungamento del tempo dedicato al pasto,tosse costante durante i pasti,senso di corpo estraneo in gola,progressivo cambiamento delle abitudini

alimentari,febbricola senza cause apparenti.

AnamnesiQuestionario di autovalutazione M.D. Anderson Dysphagia Inventory(traduzione e adattamento all’italiano a cura di Schindler A. e Gambino M.)

G. La mia abilità nel deglutire limita le mie attività quotidiane

E2. Sono imbarazzato dalle mie abitudini alimentari

F1. Le persone hanno difficoltà a cucinare per me

P2. Deglutire è più difficile alla fine della giornata

E7. Non mi rendo conto dell’atto deglutitorio quando mangio

E4. Sono irritato dal mio problema nel deglutire

P6. Deglutire richiede un grande sforzo

E5. Non esco a causa del mio problema nel deglutire

F5. Il mio problema nel deglutire mi fa guadagnare meno

P7. Ho bisogno di più tempo per mangiare a causa del mio problema nel deglutireP3. La gente mi chiede “Perché non puoi mangiare quello?”

E3. Le altre persone sono irritate dal mio problema nel mangiare

P8. Tossisco quando cerco di cerco di bere liquidi

F3. I miei problemi nel deglutire limitano la mia vita personale e sociale

F2. Mi sento libero di andare a mangiare fuori con amici, vicini e parenti

P5. Limito la quantità di cibo che ingerisco a causa delle mie difficoltà nel deglutireP1. Non posso mantenere il mio peso a causa del mio problema nel deglutire

E6. Ho una bassa autostima a causa del mio problema nel deglutire

P4. Mi sento che sto deglutendo un’enorme quantità di cibo

F4. Mi sento escluso a causa delle mie abitudini alimentari

F= fattori funzionali

P= fattori fisici

E= fattori emotivi

Valutazione clinica1. Valutazione di massima del livello di vigilanza e delle

capacità comunicative

2. Valutazione ispettiva del cavo orale: anomalie anatomiche, esiti chirurgici, ristagno di cibo o saliva

3. Valutazione delle prassie bucco-facciali: motilità linguale, schioccare la lingua, soffiare, leccare le labbra, mandare un bacio (su comando o per imitazione)

Valutazione clinica

4. Motilità del velo del palato: pronunciare la vocale /a/ dapprima in forma di lungo vocalizzo e quindi ripetendola più volte in rapida successione

5. Funzionalità dello sfintere velofaringeo: fare gonfiare le guance

6. Mandibola: osservazione a riposo e dei movimenti di apertura e chiusura

7. Controllo muscolare del capo: movimenti di flessione antero-posteriore e latero-laterale, di estensione, di rotazione

Valutazione clinica

8. Sensibilità: vengono esplorate le sensibilità tattile e termica della cute peri-buccale delle labbra, della lingua e del palato

9. Prova di suzione: far aspirare con una cannuccia un piccolo quadrato di carta di 2 cm di lato trattenendolo per qualche secondo

Valutazione clinica

10. ESAME DEI NERVI CRANICI:

I. V n.c.: Trigemino

II. VII n.c.: Faciale

III. IX n.c.: glossofaringeo

IV. X n.c.: Vago

V. XII n.c.: Ipoglosso

Valutazione clinica

10. Ricerca dei riflessi fisiologici:

I. riflesso della tosse: valutazione della tosse volontaria (seguirà la ricerca di quella riflessa);

II. riflesso del vomito: stimolazione con un abbassalingua di pilastri palatini, base della lingua e parete posteriore dell’orofaringe.

III. riflesso deglutitorio: deglutizione automatica della saliva

Valutazione clinica

11. Ricerca di riflessi patologici:

I. riflesso del morso: evocato sfiorando con un bastoncino in gomma i molari inferiori;

II. riflesso dei punti cardinali: si valuta se lo sfioramento della cute delle guance in prossimità delle commessure labiali evoca la rotazione del capo dallo stesso lato;

Valutazione clinica

11. Ricerca di riflessi patologici (segue):

III. Riflesso di suzione-deglutizione: si invita il soggetto a deglutire con una cannuccia una piccola quantità di acqua valutando l’eventuale incapacità del cliente a separare volontariamente la suzione dalla deglutizione

IV. Riflesso di fuga

V. Riflesso di spasmo buccale

VI. Riflesso di apertura della bocca

VII. Riflesso del grugno

Valutazione clinica

10. RIFLESSI PATOLOGICI SFRUTTABILI A FINI RIEDUCATIVI:

I. Riflesso di suzione

II. Riflesso di leccamento

III. Riflesso di masticazione

IV. Riflesso di apertura della bocca

V. Riflesso dei punti cardinali

Valutazione clinica

10. RIFLESSI PATOLOGICI OSTACOLANTI LA RIEDUCAZIONE:

I. Riflesso del grugno

II. Riflesso del morso

III. Riflesso di spasmo buccale

IV. Riflesso di fuga

Valutazione clinica

12. Prova di deglutizione: si somministra un cucchiaino di cibo semisolido invitando a deglutire il bolo dopo che l’operatore ha appoggiato delicatamente la mano sulla laringe per valutarne il movimento; la prova viene ripetuta utilizzando un liquido

13. Prova di masticazione: si somministra un piccolo pezzo di grissino o cracker e si osservano i movimenti di apertura e chiusura della bocca, di lateralità della mandibola ed i movimenti linguali.

Valutazione clinica

14. Prova del bicchiere d’acqua: si somministra un bicchiere d’acqua a piccoli sorsi sorvegliando l’eventuale insorgenza di tosse riflessa(La prova può essere sensibilizzata dalla contemporanea valutazione dell’ossimetria).

Diagnostica strumentaledella disfagia

Indagini strumentali

videoregistrazione dell’immagine fluoroscopica

scintigrafia faringea

Ossimetria

Laringoscopia

Auscultazione fonoendoscopica del collo

videofluorografia digitale

studio fibroendoscopico della deglutizione

Videofluorografia digitale

Esame radiologico condotto con una particolare apparecchiatura in grado di acquisire sino a 8 immagini al secondo di buona qualità (1024 x 1024 pixel).

Videofluorografia digitale Richiede ambienti, attrezzature e personale

adeguato Rappresenta il gold standard diagnostico Consente di effettuare una valutazione

morfologica e funzionale precisa e diretta delle strutture coinvolte in tutte le fasi della deglutizione.

Le immagini ottenute possono essere riesaminate passo-passo e rielaborate

Videofluorografia digitaleIl paziente viene esaminato seduto, in barella in carrozzina, nella proiezione latero-laterale e antero-posteriore, senza particolari limitazioni dovute alle condizioni fisico-cliniche od all’età.


Osservazioni possibili:movimenti linguali e di propulsione del bolotempo di transito nei vari distretti (orale, faringeo, esofageo) corretta sequenzialità dell’evocazione del riflesso deglutitorioeventuale ristagno orale-orofaringeo e/o ipofaringeopresenza ed entità di penetrazione ed aspirazionepresenza di tosse in rapporto alla inalazione radiologicamente dimostrataesistenza di tragitti fistolosi


Reperto normale


Reperto patologico

Fibroscopia endoscopica

Necessita solo di un fibroscopio per laringoscopia a fibre ottiche flessibili, eventualmente collegato ad apparati di videoregistrazione, e di piccole porzioni di cibi delle varie consistenze

Il laringoscopio a fibre ottiche


SCOPI DELL’ESAME

A) Diagnosi differenziale tra disfagia (alterazione della progressione del bolo dal cavo orale allo stomaco) ed altre condizioni cliniche: globo faringeo, fagofobia, anoressia


SCOPI DELL’ESAME

B) Identificazione della fase della deglutizione alterata


SCOPI DELL’ESAME

C) Identificazione dell’eziopatogenesi della disfagia


SCOPI DELL’ESAME

D) Programma terapeutico e riabilitativo (indicazioni sulla dieta, modifiche posturali, manovre riabilitative)


SCOPI DELL’ESAME

E) Screening in soggetti a rischio (identificazione dei casi di disfagia silente)


DATI RILEVABILI CON L’ENDOSCOPIA

•FASE ORALE (dati indiretti)

• FASE FARINGEA (visione diretta)

•FASE ESOFAGEA (dati indiretti)



• Rigurgito rinofaringeo

• Caduta prematura

• Latenza prolungata del riflesso faringeo

• Penetrazione laringea

• Inalazione

• Efficacia dei riflessi di protezione

• Sensibilità termica

• Stasi faringea post-deglutitoria



• Visione diretta degli episodi di inalazione pre- e post-deglutitoria

• Dati prevalentemente indiretti inerenti l’inalazione intradeglutitoria (residui di bolo visibili nelle vie aeree, accessi di tosse)

Fibroscopia endoscopicaMateriali necessari alla valutazione

Cibi semisolidi (es.:ghiaccio tritato, omogeneizzato di frutta)Cibi liquidi (acqua, bevande gasate)Cibi solidi (es.:grissini, crakers)Coloranti (es.: blu di metilene, coloranti da pasticceria)Bicchieri, cucchiaini

Fibroscopia endoscopicaMetodica

1) Posizionamento dello strumento2) Esame anatomico3) Esame in fonazione4) Valutazione della sensibilità locale5) Prove di deglutizione6) Rimozione dello strumento7) Refertazione

Fibroscopia endoscopica1) Posizionamento dello strumento

Introduzione per via nasale fino al raggiungimento del tratto sovraglottico

Fibroscopia endoscopica2) Esame anatomico

Morfologia generaleReperti anatomici patologici (cisti, noduli, polipi, tumori, infiammazione, edema)Attività muscolari involontarie (fascicolazione, mioclono, tremore)Ristagno salivare

Fibroscopia endoscopica3) Esame in fonazione

Motilità cordaleChiusura glottica

Spasmi, fascicolazioni, tremori

Fibroscopia endoscopica4) Valutazione della sensibilità locale

Elicitazione di tosse o di movimenti di difesa toccando con la punta dello strumento:EpiglottidePliche ari-epiglotticheVestibolo

Fibroscopia endoscopica5) prove di deglutizione

Con paziente a busto eretto si procede alla somministrazione con cucchiaino di Cibo semisolido(Cibo solido)Liquido

I cibi vengono preventivamente colorati.Per ciascuna consistenza la prova è

ripetuta almeno 3 volte.

Fibroscopia endoscopica5) prove di deglutizione (segue)

Osservazione diretta delle fase 3 della deglutizione (stadio faringeo)Studio della situazione locale post-deglutitoria

Fibroscopia endoscopica5) prove di deglutizione: elementi di rilievo

Latenza o assenza del riflesso di deglutizione faringeoPresenza di penetrazione e/o aspirazionePresenza di ristagno post-deglutitorio in

- vallecole glosso-epiglottiche- seni piriformi- zona interaritenoidea

Tosse post-deglutitoria riflessa e sua efficacia

Fibroscopia endoscopica5) prove di deglutizione: prove complementari

Valutazione dell’effetto di detersione di successive deglutizioni “a vuoto”

Valutazione dell’efficacia della tosse volontariaRipetizione di tutte o di parte delle prove di deglutizione facendo assumere al paziente posture di compenso facilitanti

Fibroscopia endoscopica6) Rimozione dello strumento

La rimozione del fibroscopio avviene in maniera del tutto atraumatica per semplice sfilamento

Fibroscopia endoscopica7) Refertazione

Referto cartaceo con scelta di fotogrammi significativiReferto filmato su videocassetta(Referto su supporto informatico)

Fibroscopia endoscopicaQuadri endoscopici


Femmina, 61 anni, ictus ischemico: ristagno cibo solido


Femmina, 24 anni, normale


Maschio, 63 anni, SLA: ristagno salivare


Maschio, 63 anni, SLA: ristagno bolo nei seni piriformi


Maschio, 68 anni, esiti ictus cerebri: aspirazione silente di liquido


Femmina, 72 anni, esiti di intervento demolitivo transmandi-bolare per carcinoma tonsillare e ricostruzione con m. pettorale: ristagno


Maschio, 63 anni, SLA: ristagno salivare


Femmina, 24 anni, normale


Maschio, 66 anni, polineuropatia sensitivo-motoria e vasculopatia: penetra-zione semi-solido


Maschio, 29 anni, sindrome apallica in esiti di trauma cranico: aspirazio-ne semi-solido

FILMATO DI FIBROSCOPIA

VEDI FIBROSCOPIA E DEGLUTIZIONE IN MONDOVì

(ID9111134, 111431, 111547, fibro)

Nessuna radiazioneRipetibilità dell’esamePermette la valutazione anatomica, in fonazione e della sensibilità

Rileva ristagni di saliva e cibo pre-esame

Si può utilizzare qualsiasi tipo di ciboPermette osservazioni lungheNon vi è rischio di aspirazione da barioBasso costoEseguibile al lettoEseguibile in centri privi di radiologia

Fibroscopia endoscopicaVantaggi

(per confronto con la videofluorografia digitale)

Non permette la valutazione né della fase orale né di quella esofageaNon permette la valutazione della quantità di bolo aspirato

Scarsa sensibilità nella valutazione della motilità complessiva faringo-laringeaEsame invasivo

Fibroscopia endoscopicaSvantaggi

(per confronto con la videofluorografia digitale)


LA VALUTAZIONE ENDOSCOPICA DELLA SENSIBILITA’ E’ COMPLEMENTARE ALLA VIDEOFLUOROSCOPIA E CONSENTE DI RIDURRE LA PERCENTUALE DI FALSI NEGATIVI

Fibroscopia endoscopicaTurbe della sensibilità laringea

CAUSE:VASCOLARI (ictus cerebri)Iatrogene (chirurgia cervicale e del basicranio)IDIOPATICHEDEPRIVAZIONE PROPRIOCETTIVA (sng e/o tracheotomia per lunga durata)


Il blocco bilaterale del nervo laringeo superiore causa aumento di:

Caduta prematuraRistagno post-deglutitorioPenetrazione laringeaInalazione di liquidi

Fibroscopia endoscopicaOSSERVAZIONI

Il blocco bilaterale del nervo laringeo superiore causa penetrazione laringea ed inalazione durante la deglutizione di liquidi dovuta a chiusura incompleta della laringe durante la fase faringea.Non sono risultate alterate l’apnea deglutitoria e l’entità della chiusura glottica durante manovre volontarie.

Fibroscopia endoscopicaCONCLUSIONE

Il segnale afferente del nervo laringeo superiore è essenziale per fornire un feedback al circuito neurale centrale che facilita la chiusura glottica durante la deglutizione

Auscultazione fonoendoscopica del collo

Laringoscopia


Esame radiologico condotto con una particolare apparecchiatura in grado di acquisire sino a 8 immagini al secondo di buona qualità (1024 x 1024 pixel).

Videofluorografia digitaleIl paziente viene esaminato seduto, in barella in carrozzina, nella proiezione latero-laterale e antero-posteriore, senza particolari limitazioni dovute alle condizioni fisico-cliniche od all’età.


Reperto normale


Reperto patologico

VFS: VANTAGGI

Valutazione morfologica

Dinamica respiratoria e fonatoria

Ristagno salivare

Ristagno post-deglutitorio

Valutazione sensibilità

Ripetibilità

VFS: VANTAGGI

POSSIBILITA’ DI ANALIZZARE:

Formazione e contenimento del bolo nella fase orale

Latenza del riflesso faringeo

Dettagli della fase faringea (propulsione del bolo, elevazione laringea)

Funzione cricofaringea

VFS: VANTAGGI

Ripetibile

Scarsamente invasivo

Ben tollerato

Di basso costo

Può fornire un feedback visivo per gli esercizi riabilitativi

COMPLICANZE DELLA COMPLICANZE DELLA DISFAGIADISFAGIA

COMPLICANZE DELLA DISFAGIA

• Infezioni polmonari• Soffocamento• Malnutrizione• Disidratazione• ……

DISFAGIA: Complicanze

•Broncopolmonite e polmonite ab ingestis (40% decessi)

•Lobi inferiori (seg. Superiori)

•Lobi superiori (Seg. Superiori)

•Più frequente a dx

•Più spesso se il riflesso della tosse è ridotto

MALNUTRIZIONE

•Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito o utilizzazione dell’energia e dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e mortilità.

Council on food and Nutrition, American Medical Association, JAMA, 1970

CAUSE MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO

AnoressiaEdentuliaAlterazioni gusto ed olfattoRiduzione stimolo neuroormonale appetitoAumentato senso sazietàDisfagiaGastriti, epatopatie, pancreatiti…

•Depressione

•Demenza

•Farmaci

•Disabilità fisica

•Povertà

•Solitudine

•Incapacità di uscire e preparare un pasto

MALNUTRIZIONE E ICTUS

Spesso presente prima dell’ictus nell’anziano

Con l’ictus aumenta per Disfagia Disturbi masticazione (denti, braccio ecc) Cibo ospedaliero non gradevole Carenza del personale che aiuti ai pasti Perdita di appetito (depressione)

Disfagia: Complicanze Malnutrizione 30-60% in H, 85% in Case di Riposo, 70% post ictus

Guarigione feriteFunzionalità intestinaleFunzionalità muscolareFunzionalità ventilatoriaRisposta immunitariaRischio infezioni

•Morbilità

•Uso farmaci

•Durata degenza

•Durata riabilitazioneGuarigione ferite

•Funzionalità intestinale

•Funzionalità muscolare

•Funzionalità ventilatoria

•Risposta immunitaria

•Rischio infezioni

•Qualità vita

•Mortalità

•Costi gestione sanitaria

Il malato con ictus è a rischio di malnutrizione calorico-proteica

8-16% dei P. con ictus acuto

26% dopo 7 giorni

35% dopo 2 settimane

40% all’ inizio della fase riabilitativa

CHE FARE?

LAVORO DI EQUIPE

Campanelli d’allarme

fastidio o dolore associato alla deglutizione,allungamento del tempo dedicato al pasto,tosse costante durante i pasti,senso di corpo estraneo in gola,alterazione della voce dopo la deglutizioneprogressivo cambiamento delle abitudini alimentari,calo ponderale senza causa apparente,febbricola senza cause apparenti.

ASO S.Croce e CarleSC di Dietetica e Nutrizione ClinicaResponsabile: Dr. Giuseppe Malfi

Tel. 0171.642477 – Fax. 0171.642476

ASL CN1Ambulatorio di Foniatria – Medicina Riabilitativa

Responsabile: Dr. BiginelliTel. 0171.450405-7

Ufficio prenotazioni: 848 0000 84

Signor/a………………………… Patologia…………………………

INDICAZIONI COMPORTAMENTALI/POSTURE:……………………….INDICAZIONI PER LA NUTRIZIONE : Il paziente non deve nutrirsi per via orale necessita di attivazione urgente di nutrizione artificiale (rivolgersi alla Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio) Il paziente può nutrirsi per via orale necessita di Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica per la valutazione dello stato di nutrizione e impostazione di dieta personale (rivolgersi alla struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)

RICHIESTA PRESCRIZIONE

CONSISTENZA PERMESSA DI LIQUIDI E ALIMENTI (CLASSIFICAZIONE G.I.S.D.)Liquidi : Liquidi senza scorie : acqua, caffè, vino Liquidi naturalmente densi : latte, succo di mela o ananas (tipo nettare)Necessità di addensare i liquidi fino a raggiungere la consistenza prescritta per gli alimenti


Consistenza consigliata degli alimenti :Cat. A (Semiliquidi) Cat. B (Semiliquidi più densi) Cat. C (Semisolidi) Cat. D (Solida morbida) POCO COESA MOLTO COESACat. E (Solida) : tutti gli alimenti che non sono modificati e richiedono una valida masticazione Dieta libera


Di seguito alcuni esempi di alimenti in base ai livelli di consistenza:

Cat. A (Semiliquidi) : salsa di pomodoro, passato di verdura liquido, frappè di frutta, succhi di frutta, semolino liquido, yogurt da bere, bevande a base di latte

Cat. B (semiliquidi più densi): yogurt cremosi senza pezzi di frutta, dessert cremosi, creme di cereali, creme di verdura/legumi, purea di frutta e verdura, purea di patate, omogeneizzati di frutta, sorbetti di frutta


Cat. C (Semisolidi) : budini, omogeneizzati di carne e derivati, omogeneizzati di pesce o di formaggio, formaggi freschi (ricotta, robiola), mousses salate e dolci, polenta, flan, semolino solido, panna cotta

Cat. D (Solida morbida) POCO COESA : pan carrè, omelette farcite, polpettoni, polpette, uovo sodo, pasta, verdura cotta non filamentosa, torte morbide, merendine, granita casalingaMOLTO COESA : mela cotta, soufflè, gnocchi, sformati, omelette non farcite

RICHIESTA PRESCRIZIONELe indicazioni sopra riportate vengono emesse in base alle condizioni attuali del paziente, in caso di variazioni significative del quadro clinico ed in particolare se si osservasse durante i pasti tosse costante, velatura o cambiamento della qualità della voce, sensazione di ristagno di cibo in gola, fuoriuscita di cibo dall’eventuale tracheotomia, si consiglia di richiedere una nuova consulenza foniatrica.

_____/_____/_____/ Firma__________________

QUANDO E’INDICATA LA NUTRIZIONE PER P.E.G.?

• Aspirazione franca• Livello di coscienza non compatibile con l’alimentazione per os• Introito alimentare minimo• Insufficiente grado globale di collaborazione• Tempo di transito oro-faringeo < 10 sec.• Mancato controllo posturale del capo e del tronco

Grazie dell’attenzione

Assistenza all’alimentazione

PREMESSE

INDIPENDENTEMENTE DA DISFAGIA/PRESBIFAGIA

• POSTURE: GARANTIRE POSIZIONE CORRETTA

• RELAZIONE: PORSI ALLA STESSA ALTEZZA DELL’OSPITE

• RISPETTARE I TEMPI DI DEGLUTIZIONE• SOMMINISTRARE CIBO ADEGUATO ALLE

CAPACITA’

TECNICHE PER ALIMENTARE

Utente sedutoPosizione eretta con flessione di anca e ginocchio a 90°Piedi appoggiati orizzontalmenteTronco e testa in linea mediana, testa leggermente flessa con il mento basso

Postura

Il paziente deve mangiare seduto con comodo appoggio degli avambracci e piedi appoggiati

Posture (paz costretto a letto)

Busto a 90°Cuscino sotto le ginocchiaCuscino dietro la testa

L’OPERATORE….

LA PERSONA CHE SOMMINISTRA IL PASTO DOVREBBE SEDERSI TENENDO GLI OCCHI ALLA STESSA ALTEZZA O PIU’ IN BASSO DI CHI DEVE MANGIARE

EVITARE DI CHIEDERE ALL’UTENTE DI PARLARE MENTRE MANGIA

SOMMINISTRARE PICCOLE QUANTITA’ DI CIBO ALLA VOLTA

… E ANCORA

L’ALTERNANZA DI LIQUIDI E SOLIDI PUO’ ESSERE PERICOLOSA

INCORAGGIARE LA TOSSE DOPO LA DEGLUTIZIONE (O LO SCHIARIMENTO DI GOLA)

INCORAGGIARE LA RIMOZIONE DI RESIDUI NEL CAVO ORALE CON LA LINGUA

CIBI PERICOLOSI

Cibi con una parte liquida e una solida ( es.

minestre in brodo, macedonia, yogurt con pezzi di frutta )

Legumi ( da evitare la buccia di piselli,

fagioli, ceci, lenticchie )

Torte secche ( si frammentano in piccoli pezzi )

… E ANCORA

Cibi a due temperature, caldo-freddo ( es.

frutta mescolata al gelato )

Verdure a fibra lunga ( finocchio, carciofo,

insalata, foglie di cavolo, fagiolini con il filo )

CIBI CONSIGLIATI

Omogeneizzati di verdure o carne

Budini, creme, gelati

Cibi omogeneizzati o frullati

Cibo con unica temperatura ( o caldo o

freddo non a temperatura ambiente)

Formaggi teneri

Passati di verdure, purea di patate

Preparazione dei cibi

TIPI DI CONSISTENZE

D1= semiliquida

D2= semisolida

D3= morbida

D4= libera

INDICAZIONI PERDIETA SEMILIQUIDA D1

• Paz abile con liquidi• Fase orale ridotta

(esiti int. Orl alla bocca)• Bassa peristalsi esofagea• Disfunzione del m. cricofaringeo

INDICAZIONI PERDIETA SEMISOLIDA D2

• Paz con iniziale masticazione

• Fase orale con deficit medio

Semi-solidi

Posti in un piatto, mantengono per qualche tempo la forma del recipiente che li ha contenuti o l’impronta della posata utilizzata per raccoglierli. Necessitano di una preparazione orale più impegnativa dei cibi semi liquidi ma non di masticazione.polenta morbida, creme di farine di cereali, passati e frullati densi, omogeneizzati di carne e di pesce, uova alla coque, carni frullate preparate come gelatine, carne cruda, formaggi cremosi, budini, creme, mousses, acqua gelificata

INDICAZIONI PERDIETA SOLIDA-MORBIDA D3

• Paz con masticazione non efficace a gestire il bolo solido-duro come la verdura cruda o con doppia consistenza o friabile

Solidi-morbidi

Richiedono una efficiente ed attenta preparazione orale e l’intervento della masticazione.I cibi di tale consistenza, se utilizzabili nell’alimentazione di un paziente con disfagia, devono comunque essere morbidi ,omogenei e compatti.gnocchi di patate, pasta ben cotta, uova sode, pesce attentamente pulito delle lische, soufflé, verdure cotte non filacciose, formaggio crescenza, ricotta romana, pere, banane, fragole, pesche molto mature.

INDICAZIONI PERDIETA LIBERA D4

• Assenza di alterazione della dinamica deglutitoria

QUAL E’ LA CONSISTENZA PIU’ SICURA?

La più semplice da gestire

SEMISOLIDA-FRULLATA- D2

11/04/23 194

Colore e appetibilità

L’aspetto del cibo deve essere il più possibile appetibile per incentivare la motivazione ad alimentarsi

E’ stato provato che a parità di composizione e di quantità di un cibo incide notevolmente la presentazione.

6 %

71 %

CHE FARE NEL CASO DI SOSPETTO DI DISFAGIA?

Prova del bicchiere d’acqua

PERCHE’ ACQUA?

Perché è l’unico alimento che non provoca infezioni ab ingestis, se aspirato

Perché è liquida, cioè difficile da deglutire

COME LA SOMMINISTRO?

Paz ben seduto

Capo in asse con il collo

Mano sul collo per valutare l’escursione laringea

Utilizzo del cucchiaino

Piccoli boli

Rispetto dei tempi di deglutizione


Paz ben seduto

Capo in asse con il collo

Mano sul collo per valutare l’escursione laringea

Utilizzo del bicchiere

Piccoli boli

Rispetto dei tempi di deglutizione

SE IL PAZIENTE TOSSISCE con l’uso del cucchiaino?

Proporre postura a capo flesso

Non provare con bicchiere

Proporre acqua gel

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Tel. 0171.642477 – Fax. 0171.642476

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CONSISTENZA PERMESSA DI LIQUIDI E ALIMENTI (CLASSIFICAZIONE G.I.S.D.)Liquidi : Liquidi senza scorie : acqua, caffè, vino Liquidi naturalmente densi : latte, succo di mela o ananas (tipo nettare)Necessità di addensare i liquidi fino a raggiungere la consistenza prescritta per gli alimenti