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Università degli Studi di Messina A.O.U. Policlinico “G. Martino” di Messina
D. U. di Neuroscienze, Scienze Psichiatriche e Anestesiologiche D. A. I. di Anestesia, Rianimazione ed Emergenze Medico-Chirurgiche
U. O. C. Anestesia e Rianimazione
A. DAVID
La gestione del dolore acuto post-traumatico
SINDROME DOLOROSA TRAUMATICA
• Nei pazien5 soccorsi sul territorio la sintomatologia dolorosa è presente nel 67,5% dei casi;
• La valutazione del dolore effeIuata dal paziente risultata la seguente: – dolore assente nel 27,5% dei casi – lieve nel 23% – moderato nel 27,5% – severo 13% – lancinante 4,25% – risposta confusa e non valutabile nel 4,75%
VALUTAZIONE DEL DOLORE EFFETTUATA DAL SOCCORRITORE • dolore assente nel 27,5% • presente nel 68,5% – lieve nel 29,75% – moderato nel 31,5% – severo nel 7,25%
• non valutabile nel 4% dei casi – scarsa collaborazione e/o alterazione dello stato di coscienza
LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE
• al capo e al rachide cervicale per il 13,75% • al torace per l’11,75% • all’addome e rachide lombare per il 19,5% • agli ar5 superiori per l’8,25% • agli ar5 inferiori per il 12,75% • diffuso nell’1,5% dei casi.
What is pain?
Nociceptors
Skin
Dorsal horn
Thalamus
Primarysomatosensorycortex
Dorsal rootganglion
IpotalamoIpotalamo
IpofisiIpofisi
+ CRF+ CRFCRF +CRF +
+ ACTH+ ACTHACTH +ACTH +
CortecciaCortecciaSurrenaleSurrenale
Midollare del Midollare del surrenesurrene
++ + + + + +
CortisoloCortisolo AdrenalinaAdrenalinaNoradrenalinaNoradrenalina
StressorStressor
IpotalamoIpotalamo
IpofisiIpofisi
+ CRF+ CRFCRF +CRF +
+ ACTH+ ACTHACTH +ACTH +
CortecciaCortecciaSurrenaleSurrenale
Midollare del Midollare del surrenesurrene
+++ + + ++ ++ ++
CortisoloCortisolo AdrenalinaAdrenalinaNoradrenalinaNoradrenalina
StressorStressor
Il dolore è uno …
… stressor molto potente
Aumentato rischio Cardiovascolare
Aumentato rischio Cardiovascolare
RISPOSTE CORTICALI
RISPOSTE RIFLESSE
SOVRASEGMENTALI
RISPOSTE RIFLESSE
SEGMENTALI
• Dolore e disagio • Componente psicologica • Paura
Tono simpatico Vasocostrizione Gettata cardiaca
Cutaneo Somato Viscero SOMATICHE
• Aumento consumo di O2 • Aumento produzione di CO2 • Ipertensione arteriosa • Aumento lavoro cardiaco • Rischio di ipoperfusione
• immobilita’ volontaria
SPASMO MUSCOLARE dolore
dolore
• Ritenzione urinaria • Alterata motilita’ gastrointest inale (distensione addominale) • Nausea vomito • Broncospasmo
• Contrattura e spasmo dei muscoli toracici ed addominali • Circolo vizioso:
• Ipoventilazione • Atelettasie polmonari • Shunt intrapolmonare • Alterato rapporto ventilazione/perfusione
Ipossia Pneumonia
Infezioni Cutaneo Somato Viscero
VISCERALI
RISPOSTA NEUROENDOCRINA
RISPOSTA INFIAMMATORIA
• ACTH Cortisolo • ADH Aldosterone • Catecolamine Angiotensina I I • Glucagone • Testosterone Insulina
• IL1 - IL6 • TNF (Tumor necrosis factor)
Catabolismo proteico Glicemia Ritenzione idro-salina PA, FC, Vasocostrizione
Anabolismo proteico Difese immunitarie
ACTH β -endorfina Proteine fase acuta Pirogeno Attivazione linfociti T e B
Catabolismo proteico lipidico
glucidico
Effetti sistemici del dolore acuto
Cutaneo superficiale
Soma5co profondo
Viscerale profondo
cute tessuto soIocutaneo membrane mucose
muscoli, tendini, ar5colazioni, ossa
viscerale localizzato e riferito parietale localizzato e
riferito
s5moli termici e chimici, lacerazioni, contusioni,
tagli, infezioni
traumi, infiammazione, infezioni, ischemia
distensione, contrazione, s5ramento o spasso,
infiammazione, ischemia
DOLORE ACUTO
Possibili complicanze da inadeguato traIamento del Dolore post-‐trauma5co
Respiratorie
INFEZIONIIPOSSIEMIA
ATELETTASIERitenzione di catarro
a) Riduzione dei volumi polmonarib) Depressione del riflesso della tosse
Dolore e/o residui anestesia
Possibili complicanze da inadeguato traIamento del Dolore Post-‐Operatorio Cardiovascolari
Aumentorischio di trombosi
Aumento dellastasi venosa
Riduzione dei movimenti
Aumento dellospasmo muscolare
Ritardo di cicatrizzazionedelle ferite
Riduzione del flussoperiferico di sangue
PERICOLO DIISCHEMIA MIOCARDIACA
a) Ipertensioneb) Tachicardia
c) Aumento del consumo di O2
STIMOLAZIONE DELSISTEMA NERVOSO SIMPATICO
DOLORE
OBIETTIVO
• inibire gli impulsi nocice^vi indo^ dal trauma aIutendo le risposte riflesse autonomiche e soma5che dovute al dolore
• migliorare il recupero delle funzioni vitali permeIendo quindi al paziente di respirare, tossire e muoversi più facilmente riducendo infine le complicanze trombo emboliche e respiratorie
PERCHE’
Il dolore • aumenta il consumo di ossigeno, tale da compromeIere ulteriormente la compliance miocardica,
• può interferire con la meccanica respiratoria, alterando la tosse e la inspirazione profonda e compromeIendo la precoce mobilizzazione del paziente.
ELABORAZIONE DI UNA STRATEGIA ANTALGICA MODULATA
• E’ indispensabile prevedere e prevenire il dolore correlato a manovre: – diagnos5che – di messa in trazione e/o di riduzione delle fraIure – di riduzione delle lussazioni – al confezionamento di apparecchi di immobilizzazione.
Analgesia ideale ed adeguata
deve essere : • Tailored (confezionata su misura per ogni paziente) • Sicura e senza gravi effe^ collaterali • Efficace, valida e sperimentata • Adeguata alle risorse • Sempre applicabile e facile da ges5re • Compliante e tollerata dal paziente • Possibilmente economica
QUALI FARMACI?
TERAPIA MULTIMODALE
• SfruIare gli effe^ sinergici di diversi farmaci • Ridurre gli effe^ collaterali dei singoli farmaci
Paracetamolo