La Gestion du Patient non Répondeur

Frédéric Anselme CHU de Rouen

• Follow-up: 6 mois, 1 an ou plus… • Clinique: NYHA, QoL, 6 MNW, VO2 • Morbi-mortalité • Echocardiographique: LVESV -10 or -15%,

LVEF + 5% • Combinés: Clinique + Echo • ….

Definition du Non Répondeur (???)

INCIDENCE

30 % des patients implantés…

Les questions à se poser

• Le patient a-t-il été bien sélectionné au départ ?

• Peut-on agir sur des facteurs cliniques ?

• La stimulation est-elle délivrée de manière permanente ?

• L’implantation a-t-elle permis de corriger la

désynchronisation de départ ? Faut-il reprendre le patient au bloc ?

1. La sélection du patient • Les recommandations ont donc affiné la sélection sur la largeur et la

morphologie des QRS

• Il existe certains facteurs de mauvaise réponse: dysfonction VD +++, insuffisance rénale sévère Rôle de la CRT conventionnelle au stade terminal de l’insuffisance

cardiaque?

• L’échographie cardiaque, si elle n’est officiellement pas recommandée dans la sélection des patients, aide à comprendre

• Attention aux co-morbidités importantes (Insuf. respiratoire sévère …)

2. Agir sur des facteurs cliniques • Continuer à optimiser le traitement médical +++

MADIT-CRT Ruwald MH, JACC 2013 Mantziari L, AJC 2012

Outcome after device implantation in chronic heart failure is dependent on concomitant medical treatment

2. Agir sur des facteurs cliniques

• Traitement d’une fibrillation atriale • Revasculariser si ischémie myocardique significative • Correction d’une anémie ?

3. Une stimulation permanente • Seule une stimulation délivrée de manière permanente peut

permettre d’espérer une réponse positive

Koplan. J Am Coll Cardiol 2009. 53;355-60

3. Une stimulation permanente • 4 situations où la stimulation est compromise,

rôle du cardiologue +++ (ECG, Holter)

Diagnostic Correction Délai AV trop long QRS spontanés, non stimulés Raccourcir le DAV par

programmation

Fréquence maximale de suivi trop basse

QRS spontanés à l’effort Augmenter la valeur de la FMS par programmation

ESV ou TVNS ou TV lentes fréquentes

ECG, quantification par Holter Confirmation par l’interrogation de

l’appareil

Majoration du traitement bétabloquant +++ Voire amiodarone

Voire ablation

FA QRS non stimulés en FA, souvent dès 80/min

Recours à l’ablation de la FA, ou de la jonction AV

La FA et CRT: rôle de l’ablation de la jonction AV • L’ablation de la jonction chez les patients en FA diminue la

mortalité par rapport au traitement ralentisseur

Gasparini M, Eur Heart J 2008 • A moins d’une FA spontanément lente, les β-bloquants n’assurent pas une capture biventriculaire permanente

• Les recommandations européennes poussent fortement vers l’ablation

• Objectif: stimulation >95%

4. La stimulation a-t-elle corrigé la désynchronisation initiale ?

• La désynchronisation électrique (durée des QRS)

• La désynchronisation mécanique doit être prise en compte

Désynchronisation spatiale: les segments myocardiques ne se contractent pas en même temps

Désynchronisation temporelle: les segments myocardiques se contractent au mauvais moment, après la fermeture de la valve aortique = en diastole

• L’évaluation de la désynchronisation mécanique peut se faire

simplement par l’échographie: analyse des 3 composantes: Auriculo-ventriculaire (remplissage VG) Interventriculaire (delai pré-éjection gche – délai pré-éjection droite) Intraventriculaire gauche (délai pré éjection gauche)

Persistance d’une désynchronisation malgré la stimulation

• Intérêt du réglage du délai AV (voire du délai VV) par programmation, guidée par l’échographie Coopération rythmologue-échographiste Si cette optimisation n’est pas obligatoire en routine, elle s’impose chez le patient non-répondeur Algorithmes d’optimisation automatique: résultats décevants, nouveautés attendues

• La correction de la désynchronisation dépend de Nombre et position des sondes VD et VG Sonde VG: plutôt latérale ou postérolatérale, non apicale, pas en regard d’une zone de fibrose Mais beaucoup de variabilité inter-individuelle

• Se pose la question de reprendre le patient au bloc pour modifier la thérapie délivrée par les sondes en place = modifier la position des sondes, ajouter une troisième sonde VD ou VG

TRIP-HF (1 RV + 2 LV)

• 40 pts, NYHA III-IV, LVEF ≤ 35 %, perm. AF

• Randomized study , 3 months crossover periods (BiV vs TriV)

• Implant success rate : 85 % (34/40)

• No significant difference between the two periods in terms of QoL, 6 min walk test, echo parameters of resynchronization

Leclercq C, J Am Coll Cardiol 2008;51:1455–62

TRIP-HF

Leclercq C, J Am Coll Cardiol 2008;51:1455–62)

• Better than BiV with regard to LVEF and reverse remodeling

TRIV - Methods

• 1:1 randomization to receive either BiV or TriV pacing system

• In the BiV group: RV lead at the apex • In the TriV group: 2 RV leads

- Y adapter

RV channel

LV channel

RV Apex

RV Septum

LV

AP

RAO

LAO - + /

Pacing / ICD lead

Pacing lead

Pacing lead

Echo Data

BiV pacing group TriV pacing group p

M0 M12 p M0 vs M12

M0 M12 p M0 vs M12

BiV vs TriV M12

LV EF (%) 26.8 ± 6.6 35.1 ± 11 <.01 26.4 ± 5.3 44.5 ±11.5 <.001 0.03

LV EDV (ml) 210 ± 65 176 ± 80 <.05 222 ± 71 171 ± 82 <.01 Ns

LV ESV (ml) 155 ± 60 119 ± 68 <.01 163 ± 57 100 ± 59 <.001 Ns

LV EDD (mm) 71 ± 11 66 ± 12 <.05 71 ± 7 63 ± 11 <.01 Ns

LV ESD (mm) 61 ± 12 54 ± 15 <.05 60 ± 7 47 ± 12 <.001 Ns

LPEI (ms) 151 ± 30 134 ± 27 Ns 147 ± 25 126 ± 23 .08 Ns

IVD (ms) 46 ± 30 22 ± 13 < .05 37 ± 26 23 ± 13 .05 Ns

LV FT (% RR) 45 ± 10 45 ± 8 Ns 44 ± 9 47 ± 13 Ns Ns

Rate of CRT Responders

• Response to CRT defined as: - patient alive - gain of ≥ 1 NYHA class - LV EF increase of > 5%

02468

101214161820

Biv pacing Triv pacing

8

14

Non respondersResponders

P < 0.05

V3 Feasibility – until 1 year follow-up (or death)

V3: 43 BiV: 41

44

40 success (90,9%)

4 failure

s

2 success

2 success

2nd procedure: Lead positioned in a cardiac vein

2nd procedure: Epicardial lead

42 attempts 2 cross-over

Mean procedure duration: 109 ± 47 minutes

(min: 50, max : 282)

Changes of QRS width : 169 ± 27 ms 163 ± 32 ms (p=0.39)

Main endpoint: HF Composite Clinical Score

p = 0.59

53% 48%

26% 38%

21% 15%

V3 BIV

Worsened Unchanged Improved

No statistical difference between the distribution of both groups

Secondary endpoint - Survival No difference between groups whatever the time period (p=0.8)

Secondary endpoint – Time to first HF hospitalization

No difference between groups whatever the time period (p=0.7)

Secondary endpoint – Time to first HF hospitalization or death

No difference between groups whatever the time period (p=0.8, p=0.9)

V3 — Conclusions

• Implant of a second LV lead in CRT non responders is feasible with a high success rate but is associated with a significant rate of severe adverse events and technical problems. No failure due to subclavian thrombosis

• In the V3 trial, CRT non-responders did not derive any clinical benefits from the addition of a second LV lead .

Case Report • 61 yo man, CAD, LVEF 25%, CRT-D in July 2006, pre-transplant check-up • NYHA II in June 2008 • NYHA III in Feb. 2009, Pulm. oedema in March 2009

BiV

TriV

• NYHA II in Jan. 2010, no reH° since then

From 2 to 3 Leads

QRS =

150 ms

QRS =

120 ms

Where to implant the extra LV lead ?

40 ms

80 ms

Same as RVA lead?

La stimulation VG endocardique Percentage change in LV dP/dtmax (top panel) and during LV total activation duration

(bottom panel) during EPI versus ENDO-CRT in dogs with LBBB, LBBB+MI, and LBBB+HF. *P<0.05 compared with baseline atrial pacing. #P<0.05 compared with EPI-CRT.

Strik M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:191-200

• Plusieurs études cliniques avec résultats favorables

• Risque thrombo-embolique à long terme ? • Techniquement difficile parfois • Résultats de l’étude ALSYNC à venir

• 72 US centers • PM/ICD replacement /upgrade • 6 months complications rates • 1031 pts without (Cohort 1) and 713 pts with the intent to add 1 or

more leads (Cohort 2)

Upgrade Complications The REPLACE Registry

Patients with the intent to add 1 or more leads • 6 months major complications

rates: - Cohort 1: 4% - Cohort 2: 15.3%

Poole JE, et al. Circulation. 2010;122:1553

Conclusion • Bien sélectionner le patient et ne pas le proposer trop tard • Coopération rythmologue-échographiste-cardiologue traitant

• Le cardiologue traitant Augmenter les posologies médicamenteuses Traitement des comorbidités Reconnaître les 4 causes de stimulation non permanente

• L’échographiste spécialisé Régler le délai AV (et si besoin le délai VV) Evaluer la qualité de la resynchronisation mécanique obtenue

• Le rythmologue Proposer une ablation de la jonction AV si FA trop rapide ou de la FA Expertise pour reprendre le patient au bloc

Personnalisation de la resynchronisation

• Non applicable en routine • Intérêt pour les non-répondeurs après un biv, (ou pour les patients avec

QRS<150ms et non-BBG) • Procédure METEOR (Saint-Joseph): l’échographiste est présent au

bloc et indique en temps réel à l’implanteur la qualité de la resynchronisation obtenue Le plus souvent, c’est une configuration triventriculaire qui sera

nécessaire pour bien resynchroniser le patient

VD apicale

VG

VD septale