la gestion de l’hypertension artérielle - cersspl · modérée (4-7x/sem.) 2) 2 à 4 séances de...
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Développement Professionnel Continu
Faculté de médecine
Dans le cadre d’une recherche
clinique réalisée en soins de
santé primaires
Annie Thiffault, Inf. clin.
Étienne Ricard-Bourget, Kin.
Marie-Pier Brouard, Dt.P.
Christian Chabot, patient-partenaire
Caroline Rhéaume, MD, Ph.D
1er juin 2016
L’approche non pharmacologique pour
la gestion de l’hypertension artérielle
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Plan de la présentation
Mise en contexte de l’étude
Objectifs
Interventions cliniques et retombées
Infimière
Kinésiologue
Nutritionniste
Médecin
Patient-partenaire
Résultats préliminaires
Perspectives
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Conclusion
Les résultats ont montré que l’exercice d’intensité modérée améliore la
sensibilité à l’insuline et les tensions artérielles chez les patients
hypertendus
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Conclusion
Les résultats ont indiqué que l’exercice intense n’améliore pas la
sensibilité à l’insuline, la resynthèse du glycogène et les tensions
artérielles chez les patients hypertendus
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Adapté de: JAMA (2001) 285 :2486-2497 et
Alberti KG et al., Lancet (2005) 366: 1059-1062 et
Grundy SM et al. Circulation (2005) 112: 2735-2752
Lien entre l’hypertension artérielle et l’altération
du profil du risque cardiométabolique
MCAS Diabète de
type 2
Dyslipidémie athérogène
Résistance à l’insuline
État prothrombogène
État pro-inflammatoire
Obésité abdominale
Tension artérielle élevée
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Conclusion
La relation entre une faible condition cardiorespiratoire (CCR) et des tensions
artérielles élevées n’est pas expliquées par la CCR mais plutôt par le fait que les
individus avec une faible CCR ont un tissu adipeux viscéral (TAV) plus élevé
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Systo
lic B
loo
d P
ressu
re (
mm
Hg
)
*
* *
Mean SBP of participants classified into fitness tertiles with low or high VAT
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Mean DBP of participants classified into fitness tertiles with low or high VAT
Dia
sto
lic B
loo
d P
ressu
re (
mm
Hg
)
* * *
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Conclusion
Les individus avec un tour de taille élevé ont des tensions artérielles
systoliques plus élevées à l’effort, indépendamment de la CCR et de la
sensibilité à l’insuline.
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Hazard ratio for future CHD in men classified on the basis of WC and BP categories
*Significantly different than the reference group
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Pertinence clinique
L’adoption de saines habitudes de vie
Pierre angulaire de la prévention et du traitement de
l’hypertension artérielle1,2,3
1 Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2 Société québécoise d’hypertension artérielle (SQHA) 3 Seven Report of the Joint National Committee (JNC)
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Problématique
Les recommandations décrites dans les guides de pratique sont peu
précises et générales
Peu d’étude d’intervention non Rx structurée en soins de santé
primaires en lien avec l’HTA
Besoin des infirmières du GMF-UMF Laval-Québec d’une pratique
standardisée pour mieux répondre au suivi des patients atteints d’HTA
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Hypothèses de recherche
Amélioration du
profil de risque
cardiométabolique
Adiposité viscérale
Condition
cardiorespiratoire
Activité physique régulière
Saine alimentation
Patients
Hypertendus
stade 1 suivi au
GMF-UMF Laval-QC
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Objectifs scientifiques
Déterminer la contribution respective du TAV et de la CCR sur la régulation des tensions artérielles (TA) de patients hypertendus
Déterminer l’impact de la modification des habitudes de vie sur les indices de TA, de CCR et du TAV et du profil de risque cardiométabolique
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Objectifs cliniques
Dans le contexte de l’implantation au GMF-UMF Laval-Québec d’un projet pilote visant à vérifier les effets de différentes approches non Rx sur l’HTA
Décrire la trajectoire de soins et la collaboration interprofessionnelle pour améliorer la prise en charge des patients hypertendus en soins primaires
Décrire les interventions et les différents outils cliniques développés pour améliorer l’efficacité des interventions axées sur la modification des habitudes de vie
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Protocole de recherche
Recrutement/Randomisation 4 groupes
Mesures pré-intervention
Intervention 6 mois : Programme de modification des habitudes de vie Suivi par le médecin de famille et l’infirmière
Groupe 1 Nutritionniste/kinésiologue
Groupe 2 Nutritionniste
Groupe 3 Kinésiologue
Groupe 4 Contrôle
Mesures post-intervention
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Recrutement Taille de l’échantillon: N=60 (4 GROUPES x 15 patients)
Critères d’inclusion:
Homme et femme de 18 ans et plus
Hypertendu(e) Stade 1 dx avec le MAPA
Avec ou sans médication
Sédentaire (questionnaire de sédentarité + podomètre)
Critères d’exclusion:
HTA secondaire
Diabète type I ou II
Insuffisance rénale chronique
Cancer
Fumeurs
Arythmie, pacemaker
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Collecte de données Mesures pré et post-intervention (pour les participants des 4 groupes)
Bilan sanguin
Mesures anthropométriques
Liste des Rx
Questionnaires
Habitudes/comportements alimentaires, éducoeur-en-route
Niveau d’activité physique
Consommation d’alcool
Profil psychologique (anxiété/dépression)
Test à l’effort sous-maximal pour mesurer la CCR
Tomodensitométrie pour mesurer le TAV
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Mesures
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Intervention infirmière Rôle de l’infirmière (pour les 4 groupes)
Participer au processus de recrutement/randomisation
Lecture du formulaire de consentement
Coordination des RV
Réaliser les examens pré et post intervention (PV, questionnaires,
etc.)
Réaliser les mesures hémodynamiques et anthropométriques
Effectuer l’enseignement sur l’HTA au patient (SQHA)
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Intervention infirmière Rôle de l’infirmière (pour les 4 groupes)
Effectuer les mesures de suivi (TA/automesure, anthropométrie)
Accompagner le patient/modification des habitudes de vie
Faire le lien entre le patient et les autres membres de l’équipe de
recherche (google drive)
Faire le lien entre les professionnels de santé et l’équipe médicale
lorsque le patient a terminé l’étude (références)
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Suivi de la trajectoire du patient
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Retombées Matériel
Achat d’appareils portatifs pour mesurer la TA dans tous les bureaux cliniques
Outils
Pratiques adéquates pour la mesure de TA
Guide d’utilisation pour le MAPA
Optimisation du suivi conjoint avec l’équipe de recherche
Guide d’enseignement de l’HTA diffusé via le regroupement des infirmières en UMF et à la SQHA
Trousse Éducoeur-en-route à venir
Formation - Dissémination
Formation de recherche (éthique et MAPA)
Formation de la SQHA (en ligne)
Formation du personnel infirmier/ installation du MAPA
Présentation/participation Congrès (RIQ, SQHA, DMFMU, UMF)
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Réoganisation du milieu clinique
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Avant
Après
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Intervention activité physique
Cibles d’intervention4
1) 30 à 60 minutes d’activités cardiovasculaires d’intensité
modérée (4-7x/sem.)
2) 2 à 4 séances de musculation/semaine
3) Atteinte ou maintien d’un poids santé ou diminution du
poids de 5 à 10%
4Société canadienne de physiologie de l’exercice et SQHA
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Rôle du kinésiologue
Augmenter les connaissances du patient/bénéfices de l’activité physique sur la TA
Développer la motivation du patient/adoption d’un mode de vie actif
Proposer un programme d’entrainement personnalisé
Ajuster le programme pour favoriser l’atteinte des objectifs selon l’évolution du patient et ses besoins
Élaborer un plan d’action pour le maintien des acquis suite au programme
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Retombées Matériel
Achat de podomètres
Achat de matériel d’entrainement (ballons, tapis de sol,
élastiques, poids)
Balance bio-impédance
Outils
Dépliants éducatifs (SQHA, éducoeur, kinoquébec, etc.)
Autoévaluation (feuille de suivi pour le podomètre, journal
d’activité physique, carnet d’activité physique personnalisé)
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Intervention nutrition
Cibles d’intervention5
1) Adoption d’une alimentation équilibrée selon la diète DASH faible en
sodium :
Consommation élevée de fruits & légumes
Produits laitiers, viandes maigres et substituts
Produits céréaliers à grains entiers
Sodium < 2000 mg
Sucres concentrés en petites quantités
Consommation d’alcool modérée
2) Atteinte ou maintien d’un poids santé, ou diminution du poids de 5 à
10%.
5 Ordre professionnel des diététistes du Québec et PECH
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Rôle de la nutritionniste
Augmenter les connaissances du patient/bénéfices d’une saine alimentation sur la TA
Donner des recommandations personnalisées intégrant une approche biopsychosociale
Élaborer avec le patients un plan d’action pour surmonter les obstacles /adoption d’une saine alimentation
Intervenir de façon à favoriser la modification des comportements alimentaires à long terme
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Retombées Matériel
Achat de modèles d’aliments
Conception d’un aimant aide-mémoire (sodium)
Outils
Dépliants éducatifs (éducoeur, SQHA, etc.)
Guide alimentaire personnalisé (DASH)
Questionnaire d’évaluation web
Grille de suivi des habitudes alimentaires
Outils d’éducation en nutrition
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Intervention médicale Rôle du médecin
Analyser les résultats d’examens et poser le diagnostic d’HTA (MAPA)
Rencontrer les patients avant et après l’intervention (bilan de santé)
Ajuster la médication anti-hypertensive au besoin
Superviser les tests à l’effort
Effectuer le suivi du patient tout au long de l’étude
Réunions interdisciplinaires
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Retombées
Outils développés en lien avec le suivi
médical
Questionnaire de collecte de données (redcap)
Achat d’appareils portatifs (MAPA) pour les mesures de
tension artérielle, balance bioimpédance, etc.
Journal des médicaments en collaboration avec la
pharmacienne
Optimisation de la collaboration entre les professionnels de
la santé
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Patient partenaire
Rôle du patient-partenaire Participer au programme de modification des habitudes de vie
Partager ses impressions et suggère des améliorations au projet
Assiste au réunion d’équipe
Visibilité du projet
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Projet pilote
(Quelques résultats)
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Résultats préliminaires
123 références
MAPA
95 patients hypertendus
60 patients recrutés pour le
projet HTA
Activité Physique + Nutrition
N = 14
Activité physique
N =14
Nutrition
N = 14
Suivi médical standard
N= 13
28 MAPA normaux
35 non éligibles/pas intéressés
2 abandons/3 exclusions
1 patient-expert
48 patients ont complété l’intervention
Recrutement
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DESCRIPTION DE LA COHORTE (RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES)
Caractéristiques personnelles N=36 %
Groupe Suivi médical standard Suivi avec la nutritionniste Suivi avec le kinésiologue Suivi avec la nutritionniste et le kinésiologue
10 27,8 7 19,4 9 25,0 10 27,8
Sexe Féminin Masculin
14 38,9 22 61,1
État civil Marié/conjoint de fait Séparé/divorcé Célibataire
19 54,3 11 31,4 5 14,3
Situation de vie Vit seul Vit avec d’autres
10 27,8 26 72,2
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DESCRIPTION DE LA COHORTE (RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES)
Caractéristiques personnelles N =36 %
Scolarité Secondaire CÉGEP Université (Baccalauréat) Université (Études supérieures)
8 22,2 10 27,8 15 41,7 3 8,3
Statut d’emploi Travail à temps plein Travail à temps partiel Retraité
22 66,7 5 15,1 6 18,2
Revenu familial annuel $20,000 et moins $21,001 à $60,000 $60,001 à $80,000 > $80,000
3 10,0 7 23,3 7 23,3 13 43,3
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DESCRIPTION DE LA COHORTE (RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES)
Caractéristiques personnelles
Moyenne ± ET Étendue
Âge 52,3 ± 11,5 (22-74)
Nb d’enfants 2,1 ± 0,6 (1-3)
Nb heures travaillées/semaine
38,2 ± 11,4 (13-70)
La majorité des participants se déplacent en auto - été (78,1%)
- hiver (81,3%)
Aucune différence significative entre les 4 groupes pour l’ensemble des caractéristiques personnelles
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DESCRIPTION DE LA COHORTE (RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES)
Mesures tensionnelles (MAPA)
Moyenne ± ET Médiane Étendue
TA générale Systolique Diastolique
134,4 ± 9,7 136,0 (106-157) 82,0 ± 7,9 82,0 (62-96)
TA de jour Systolique Diastolique
137,4 ± 9,9 140,0 (109-158) 84,0 ± 10,1 84,0 (51-99)
TA de nuit Systolique Diastolique
119,8 ± 13,0 121,5 (90-149) 73,1 ± 12,1 74,0 (55-115)
Aucune différence significative entre les 4 groupes pour les moyennes tensionnelles
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DESCRIPTION DE LA COHORTE (RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES)
Mesures tensionnelles (MAPA)
Rx HTA Aucun Rx HTA Moy ± ET Moy ± ET p
TA générale Systolique Diastolique
130,0 ± 10,4 139,3 ± 7,2 0,007 81,8 ± 8,0 83,5 ± 6,6 0,50
TA de jour Systolique Diastolique
132,3 ± 11,0 142,0 ± 6,9 0,004 83,9 ± 8,4 84,7 ± 10,8 0,82
TA de nuit Systolique Diastolique
117,7 ± 14,1 121,9 ± 13,0 0,37 71,3 ± 10,1 75,5 ± 14,0 0,33
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DESCRIPTION DE LA COHORTE (RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES)
Bilan sanguin Moyenne ± ET Médiane Étendue
Glucose 5,4 ± 0,7 5,3 (4,1 - 6,9)
Cholestérol Cholestérol total Triglycérides HDL LDL Cholestérol total/HDL
5,4 ± 0,9 5,4 (3,7 - 8,6) 1,7 ± 1,0 1,5 (0,5 - 4,6) 1,4 ± 0,3 1,4 (0,7 - 2,1) 3,3 ± 0,8 3,3 (1,7 - 5,3) 4,1 ± 1,4 3,9 (2,7-10,3)
Aucune différence significative entre les 4 groupes pour les résultats associés au glucose et au cholestérol
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DESCRIPTION DE LA COHORTE (RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES)
Mesures anthropométriques
Moyenne ± ET Médiane Étendue
Taille (cm) 170,5 ± 8,7 169,0 (156-190)
Poids (kg) 88,2 ± 19,8 84,0 (52-131,6)
IMC (Kg/m2) 30,3 ± 6,3 28,6 (19,7-43,7)
TT (cm) 103,8 15,9 102 (78,7-138,0)
Aucune différence significative entre les 4 groupes pour les mesures anthropométriques
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Messages clés
Identification des barrières/facilitants de l’implantation d’une intervention en première ligne
Standardisation d’une intervention non-pharmacologique
Acquisition de matériel et d’équipement adaptés
Optimisation de la collaboration interprofessionnelle et de la trajectoire du patient
Développement de nouveaux outils cliniques (patients et professionnels)
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Perspectives
Optimiser les suivis conjoints au GMF-UMF
Laval-Québec
Transposer le projet à d’autres patients atteints
de maladies chroniques
Réaliser le projet dans d’autres milieux
cliniques en soins de santé primaires
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Équipe de recherche Clinique Christian Chabot, patient-expert
Annie Thiffault, infirmière clinicienne
Marie-Pier Brouard, nutritionniste
Étienne Ricard-Bourget, kinésiologue
Scientifique Jean-Pierre Després, PhD
Paul Poirier, MD, PhD
Nathalie Alméras, PhD
Isabelle Lemieux, PhD
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Équipe de recherche Professionnels de la santé Audrey Samson MBA
Annette Gallant, Ph.D
Mariève Dupont, Nutritionniste, MSc
Lucie Vézina, MA
Guy Fournier, Kinésiologue
Technologues en radiologie
Véronique Tremblay
Étudiants en kinésiologie Anne-Sophie Thibault
Maxime Huot
Simon Rivest
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Équipe de recherche
Équipe de direction GMF-UMF Laval-Québec
Stéphane Rioux, médecin de famille
Sylvain Blanchet, médecin de famille
Josée d’Amours, médecine de famille
Charline Néron, chef de programme
Guy Béland, directeur DMFMU, Université Laval
Nous remercions particulièrement tous les patients pour
leur participation à ce projet pilote
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Remerciements
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