la douleur thoracique aiguë et le...
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UrgencesDominées par la prise en charge de “la douleur thoracique aiguë”
Fréquence7% admissions aux urgences (US 1995)
GravitéRisque vital
Problème Diagnostic clinique difficileAlgorythmie décisionnelle complexe
Etiologies
Syndrome coronarien aiguDissection aortiqueEmbolie pulmonaire
Péricardite
Pneumothorax
Pneumopathies
RGO
…
Angioscanner
ECG, Enzymes, Test d’effort coronarographie
Place de la radiographie standard
Indiqué Principalement pour exclure d’autres causes,rarement diagnostique, la radiographie thoracique ne doit pas faire perdre du temps dans la prise en charge.Classe I
Histoire clinique
• Femme de 49 ans• ATCD
– 1997: infarctus du myocarde ayantentrainé une revascularisationmyocardique: mise en place de 1 stent dansl’artère interventriculaire antérieure et 1 stent dans l’artère coronaire droite
– embolie pulmonaire mai 2007• TT anticoagulant depuis
• Octobre 2007: douleur thoracique“atypique” et malaise au décoursd’un effort modéré motivantl’admission de la patiente aux urgences cardiologiques– ECG non modifié par rapport à mai 2007– Enzymes cardiaques normales à t0 TDM mai 2007
Lésions élémentairesEP= 0Resténose intra-stent IVA
Orientation diagnostique:Origine coronaire probable de la douleur
- test d’effort- Coronarographie et angioplastie
Comment:le “triple rule-out”en TDM
Est-il possible en une acquisition d’étudier les artères pulmonaires, l’aorte et les artèrescoronaires?Oui mais irradiation é et injection d’une grandequantité de PDC
Etat de l’artDes techniques validées … non superposables
Techniques de référenceAngioscanner pulmonaireAngioscanner aortique
Technique en cours de validationAngioscanner coronaire
Couplage injection-acquisition Volume étudié
Sens acquisition caudo-cranialconseillé(↓artéfacts respiratoires)
Contraintes techniquesPost-traitement des images adapté
Logiciels pour l’analyse vasculaire
Détection des sténosescoronairesDétection des plaques
Temps médical, expertise opérateur
Scanner sans gating cardiaque: technique de référence
Embolie pulmonaire
[Raptopoulos, AJR 2006] [Yoshida, Radiology 2003] [ Sommer T Radiology 1996]
Les signes de gravité hémodynamique (25-30% DC)*
• Index de Miller « modifié »? – [Qanadli 2001 A 2001]– [Mastora 2003 Eur Radiol]
– Index hémodynamique– Repose sur la mesure
des diamètres VD et VG
• Idéalement sur coupes 4 cavités
– [Quiroz Circ 2004]
– RV/LV>0,9 Se 83%, Sp49% pour survenue événement clinique adverse ou DC
Recherche des causes de la malperfusion:-Compression de vrai chenal-Extension aux collatérales, mixtes
TSA
TC, AMS, A Rénales
A Iliaques
Dissection aortique
Le bilan pré-thérapeutique en urgence
Diamètres aortiquesDistance Sous-clavière gauche-orifice entrééVariantes du normal: TSADiamètres et sinuosités iliaques
Irradiation et scanner thoracique pour exploration d’une douleur thoracique
[Shapiro, JCAT 2009]
64 coupes « triple rule-out »
AngioTDMcoronaire
AngioTDMpulmonaire
Dose (mSv) 17,8+1,8 13,7+3,4 11,9+1,5
Quantité PDC (ml)
132+10 78+9 60
AngioTDM coronaire:35% thorax imagé!
Rétro-reconstruction des images pour ↑FOV possible et recommandé
Scanner coronaire et gating prospectif
Limitation de l’irradiationFonction du pitch (:2 à 6 )
Ex 2,1±0,6mSv pour coroscannerLimitation artéfacts
Technique du “triple rule out” pour le diagnostic des sténoses coronaires au cours de la douleur thoracique aigue non validée et limitée aux patients pour qui une forte irradiation estacceptable! Sinon préférer scanner à techniqueorientée(Ao ou Ep ou coronaires)
SCA“Manifestations cliniques d’ischémie myocardique induites par une maladie desartères coronaires”
IDM avec élévation du segment STIDM sans élévation du segment STAngor instableDiagnostic initial repose sur:
Enzymes : élévation ds IDM 1-18h!ECG: ST↑…ou pas (>10%)Estimation du niveau de risque
SCA: Approche Clinimétrique(ACC/AHA Task force on practice guidelines 2002)
Patients à risque élevéDl>20 mn ou récurrente au repos ou effort mineur↑marqueurs biologiques↑ STDéfaillance cardiaque ou arrhythmies ventriculaires
Patients à risque intermédiaireSignes cliniques évocateurs d’ischémie myocardite sans signes degravité (cf risque élevé)Signes cliniques d’origine incertaine compatibles possiblementavec SCA
Patients à risque faibleDL d’origine non cardiaque ischémiqueAngor stable sans signe ECG, biologique ou clinique d’instabilité
Pourquoi?
Problème immédiat de la prise en charge dupatient aux urgences si
Hospitalisation VS sortie du patient-Coût-efficacité
-Diagnostic “manqués”de SCA
HospitalisationQuelle structure d’hospitalisation?
# 4-5% [Pope et al, NEJM 2000]Morbidité-mortalitéX2Surcoût
“Thoracic Pain Center”
SCA?
Copyright © 2009 by the American Roentgen Ray SocietyMay, J. M. et al. Am. J. Roentgenol. 2009;193:150-154
--Temporal sequence of events in three analyses of emergency department length of stay and charges
Coûts des examenes (euros)Scinti SestaMIBI avec effort: 495Epreuve d’effort (velo): 76.80AngioTDM coronaire:140 Echo de stress :165.31
Scanner coronaire aux urgencesNouvelles avancées du scanner coronaire:
VPN 99-100% sur la survenue d’un évènement cardiaque majeur à distance si pas de sténose>50% [Aldrovandi Eur radiol 2009; Holander Ann Emerg Med 2009]
Stratégies incluant le scanner coronaire:Moins coûteuses et plus rapides et aussi ou + efficaces que
celles incluant scintigraphie+ efficaces que celles incluant les tests d’effort[May AJR 2009; Nieman heart 2009, Lapado AJR 2008]
Les résultats du scanner chez les patients à risque intermédiaire ou faible
RubishteinJACC 2007
GallagherAnn Emerg Med2007
HollanderAnn Emmerg Med2009
n 58 199Après stress (écho ou scinti) –ou non conclusif
568
End point Evènement Card 12 moisVPN =100%
Evènement Card 2 ansVPN =100%
Evènement Card 1 moisVPN=100%
Sténoses TDM 43% >50%1FP
18%>50% dont 8%>50% en coro
8% >50% dont 4%>70% en coro
Revascularisation coronaire
? 17 1
TDM: avantages/inconvénientsLe scanner détecte la maladie coronaire: forte VPN pour la survenue d’évènements cliniques! [ Werkhoven JM JACC 2009]
Non performant pour détécter les sténoses hémodynamiquement significative: ne prédit pas de façon fiable les revascularisations (>50%FxP)
Quantification morphologique :impact limité/FFEQuantification précise >50% ou >75% difficile
Le scanner ↑le risque de subir une coronarographie invasive [Newman Ann Emerg med 2009]
Le bénéfice médical de l’utilisation du scanner n’est pas démontré
Douleur thoracique aigue“atypique” ?
Douleur thoracique aigue sans instabilité hémodynamique
SCA?
ECG- Enz àT0
SCA +
Non ST-SCA
Autre diagnostic probableDissection aortiqueEPAutres diagnosticsCause cardiaques ou pas
Angioscannerorienté
Coronarographie:•Angor recurrent/au repos résistant au TT•ATCD pontage coronaire,•Angioplastie <6 mois
observation 4-8hsuivie d’une épreuve d’effort
Le patient« Est-ce que c’est grave docteur?
le cardiologue« Y a t’il une ischémie myocardique »
le radiologue« Il y a (pas) une sténose coronaire >
50% »
Douleur thoracique: place de l’IRM
Douleur thoracique + ↑troponine
SCAMyocarditeTako-Tsubo
Cine +DE+Séquences T2Cury Circ 2008DL tho ST-, Enz -Se 85, Sp 96%VPN d
Diagnostic différentiel:Etude rehaussement tardif
-sous endocardique
-sous épicardique, patchy
-absent⎬
Conclusion
On ne peut plus ne pas “voir” les artères coronaires en TDM
Oui…. maisTechnique du “triple rule out” pour le diagnostic des sténoses coronaires au cours de la douleur thoracique aigue non validée et limitée aux patients pour qui une forte irradiation estacceptable! Sinon préférer scanner à techniqueorientée(Ao ou Ep ou coronaires)Définition des indications pour les suspicions de SCA non établie