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La diffusione dell’ossido di carbonio - DLCO
Dr. Claudio Faloppa
Medicina 1° Az USL5 Pisa
Pontedera, 27.05.10
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La diffusione dell’ossido di carbonio - DLCO
La DLCO è una prova che studia il passaggio dei gas dall’aria ambiente al sangue; è
modificata da numerosi parametri:
I gas devono essere trasportati dalla bocca al polmone ovvero fino alla membrana basale,
la devono attraversare e devono essere trasportati via dal sangue che scorre sotto.
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La fase di trasporto
La miscela che viene utilizzata nell’esecuzione della prova contenente
metano, ossido di carbonio ed altri gas deve arrivare in quantità sufficiente nel profondo
del polmone: ragione per la quale la macchina avvisa se l’inalazione non
raggiunge un volume adeguato in rapporto alla persona.
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La fase di trasporto
E’ come se studiassimo il consumo di vernice per verniciare un’abitazione: anzitutto dobbiamo trasportare una quantità di vernice nell’appartamento in un tempo
definito; ciò può essere ostacolato da operai pigri o da presenza di porte o corridoi
troppo stretti .
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La fase di distribuzione Per misurare la capacità della miscela che
raggiunge il profondo del polmone di passare nel sangue questa deve consentire di sapere quanto è grande il VA - volume alveolare –: gli scambi sono ovviamente
minori in un bambino rispetto ad un adulto sano ma minori in un soggetto sano
cui sia stato asportato un polmone
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La fase di distribuzione La vernice consumata sarà proporzionale alla
cubatura dell’appartamento.
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La fase di distribuzione Lo scambio dei gas inoltre sarà proporzionale
alla superficie di scambio che non sempre è proporzionata al volume alveolare: nel caso
del paziente con enfisema, ad esempio a parità di VA la superficie è molto ridotta.
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La fase di distribuzione Ma la cubatura non è sufficiente: esistono abitazioni con stanze piccole e con tramezzi
più o meno numerosi.
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La fase di scambio
In altri casi è la superficie di scambio che è alterata e non permette un corretto
passaggio del gas come nelle fibrosi polmonari.
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La fase di scambio
Come se non bastasse il passaggio del gas è influenzato dalle caratteristiche del sangue
che passa sotto:Se passa più lentamente (scompenso
cardiaco), se povero di Hb, se ricco di CO laverà meno la membrana ostacolando il
flusso del gas nei 10” dell’apnea.
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La fase di scambio
L’utilizzo della vernice sarà a sua volta legato alle caratteristiche delle pareti: superfici di plastica o vetro non possono assorbire certe vernici mentre alcune pareti particolarmente
porose ne assorbiranno in quantità maggiori.
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Variazioni della DLCO per variazioni del sangue capillare
Ridotta in caso di• Anemia (per ogni g di Hb sotto 16 la DLCO
si riduce di oltre il 3%; variazioni dell’1.4% per ogni punto in più o in meno dell’Etc dal 44%).
• Bassa portata o shunt dx-sn o embolia polmonare.
• Avvelenamento da CO: per ogni 1% di incremento della CO-Hb la DLCO si riduce dell’1%.
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Variazioni della DLCO per variazioni del sangue capillare
Aumentata in caso di:
• Poliglobulia
• Shunt sn-dx
• Emorragia alveolare
• Asma
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Variazioni della DLCO per variazioni del sangue capillare
Ed in queste condizioni “fisiologiche”:
• Clinostatismo
• Obesità
• Sforzo fisico
• Manovra di Muller
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La diffusione dell’ossido di carbonio - DLCO
Per rendere più precisa la prova, pertanto, è opportuno che sia chiesto al p. se abbia
disponibile un es. emocromo recente (ciò può essere difficile per un ambulatoriale
ma sarà abitualmente disponibile se ricoverato): se possibile inserire dunque il
valore dell’Hb.
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La diffusione dell’ossido di carbonio - DLCO
Se il paziente fosse fumatore abituale
o si ritenesse verosimile esposizione a fumi può essere utile eseguire la determinazione della CO Hb: alcuni strumenti permettono
la rilevazione contestuale sia dell’Hb tot che della CO Hb che, pertanto, possono essere
entrambi inseriti nei parametri da correggere.
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La diffusione dell’ossido di carbonio - DLCO
Essendo nella miscela inspirata presente CO allo 0.3%, è ovvio come ciò comporterebbe di per sé
una riduzione progressiva della DLCO con la ripetizione delle prove. Viene indicato che nei
soggetti sani tutto il gas inalato è eliminato in due minuti: pertanto viene indicato attendere 4’ tra una
prova e la successiva. Nel caso del soggetto ostruito, tuttavia, i tempi possono essere maggiori.
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La diffusione dell’ossido di carbonio - DLCO
Oltre alle caratteristiche antropometriche abituali (età, sesso, razza, altezza e peso), alla CO ed all’Hb alle variazioni della CO contribuiscono anche i seguenti parametri:
altitudine, assunzione di alcol (non assumerne nelle 4 ore precedenti il test) ed ossigenoterapia (da interrompere da almeno
5’).
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La diffusione dell’ossido di carbonio
DLCO sb - Normale variabilità Fino al 13% lo stesso soggetto in laboratori
diversiFino al 6% intrasessione;Fino al 9% tra una sessione e l’altra in
individui sani nel corso dell’anno,Valori maggiori nel mattino rispetto al
pomeriggio
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La diffusione dell’ossido di carbonio
Criteri di accettabilità:
Prima della esecuzione del test della diffusione il p. deve aver eseguito una prova di capacità vitale
accettabile (e quindi preliminarmente deve essere stata eseguita una corretta calibrazione con siringa): come vedremo uno dei criteri di
accettabilità è basato sulla conoscenza della capacità vitale del paziente.
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La diffusione dell’ossido di carbonio
Criteri di accettabilità:Il p. deve espirare fino a volume residuo e
successivamente inspirare fino a capacità vitale: 1) ciò deve essere eseguito in modo rapido (viene
indicato un tempo massimo di 2.5”: se l’inspirazione supera tale tempo la prova non
dovrebbe essere considerata accettabile a meno che il p. non presenti un quadro di ostruzione:in
tal caso può essere accettato 5” come tempo inspiratorio massimo.
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La diffusione dell’ossido di carbonio
Criteri di accettabilità:
2) Lo strumento conosce, essendo stata eseguita preliminarmente la spirometria,
quanto sia la CV del p. e, pertanto, valuta se abbia raggiunto almeno il 90% di essa: in caso contrario indica come tale prova non
dovrebbe essere accettata.
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La diffusione dell’ossido di carbonio
Criteri di accettabilità:
3) La fase dell’apnea deve durare da un minimo di 9 ad un massimo di 11”: in tale
stato non devono verificarsi perdite; in caso di perdite o di durata diversa tale prova non
dovrebbe essere accettata.
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La diffusione dell’ossido di carbonio
Criteri di accettabilità:
4) Al termine dell’apnea l’espirazione deve essere forzata e continuativa. In tale fase lo strumento scarta il gas contenuto nelle vie
aeree di conduzione ed analizza quello contenuto nell’alveolo.
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La diffusione dell’ossido di carbonio
Criteri di riproducibilità:
5) Oltre a tutto ciò che è stato indicato precedentemente la prova può essere
considerata terminata quando due prove accettabili variano più o meno del 10% o di
3 ml/m/mmHg del valore medio.
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La diffusione dell’ossido di carbonio
Per consentire un adeguato calcolo è necessario che lo strumento sappia se
esistono delle “prolunghe”: per tale motivo con l’uso del filtro in dotazione deve essere aggiunto 50 ml allo spazio morto (tasto set up nella schermata della DLCO sb extra
dead space volume0.050).
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La diffusione dell’ossido di carbonio
Lo strumento analizza il contenuto dei gas traccianti nell’espirato: per il calcolo della
DLCO utilizza il litro che segue i primi 750 ml (spazio morto); nel caso in cui la
capacità vitale sia inferiore a 2 Lt lo scarto del volume dello spazio morto scende da
750 a 500 ml in modo automatico.
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Volume (L)
Tempo (s)
5
4
3
2
1
00 2 4 6 8 5
85% CVSpazio morto
campionamento
Test del singolo respiro
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La DLCO sintesi
1. Corretta calibrazione dello strumento con la siringa.
2. Corretta esecuzione della spirometria.
3. Completa espirazione.
4. Inspirazione fino al 90% della CV.
5. Apnea tra 9 ed 11” senza perdite.
6. Espirazione decisa.
7. Presenza di almeno due test con variazioni minime dei parametri.