la derotazione intestinale secondo valdoni: manovra facilitante la duodenocefalopancreatectomia nel...

LA “DEROTAZIONE INTESTINALE” SECONDO VALDONI: MANOVRA FACILITANTE LA

DUODENOCEFALOPANCREATECTOMIA NEL CANCRO DELLA TESTA DEL PANCREAS

R. Macarone Palmieri, M. Benedetti; S. Consolo, A. De Carlo, M. Marzano, M. Massimiani.

UOC di Chirurgia Generale, Ospedale S. Paolo, Civitavecchia

OSPEDALE S. PAOLO – CIVITAVECCHIAU.O.C. CHIRURGIA GENERALE

Sito web: www: aslrmf.it E-mail : [email protected]

DIRETTORE: R. MACARONE PALMIERI al 30.04.2005

XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

“… il chirurgo, che si familiarizzi con questa metodica, viene ad acquisire una eccezionale conoscenza nel campo dell’anatomia chirurgica dei vasi addominali, dei legamenti, delle strutture che fissano il colon ascendente e discendente e il duodeno e del modo di costruirsi della lamina di Toldt e del legamento del Treitz …”

“… il chirurgo acquisterà anche una precisa nozione di tecnica nei riguardi della mobilizzazione della testa del pancreas …”

Valdoni P. Derotazione Intestinale. Chirurgia Addominale: Tecniche Operatorie. Casa Editrice Dr. Francesco Vallardi, Milano 1974: 141-51

XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

Derotazione intestinale Derotazione intestinale o manovra di Cattel Braasch o manovra di Cattel Braasch

di rotazione viscerale mediale destradi rotazione viscerale mediale destra


Rotazione intestinaleRotazione intestinaleembrionaleembrionale

V settimana

X settimana rotazione completa

Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCP


scopo della presente comunicazione:

valutazione retrospettiva dei risultati di 16 DCP consecutive per cancro effettuate con manovra di “derotazione intestinale” secondo Valdoni: complicanze peroperatorie del tempo resettivo digiuno-duodeno-pancreatico; complicanze chirurgiche postoperatorie precoci; mortalità perioperatoria; benefici tecnici nei riguardi della mobilizzazione/sezione della testa del pancreas.



0-49 50-75 >75 Età media: 76 (62-84) anni

n=16n=16


Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: pazienti 1. Età

7=44%9=56%

8=50% 8=50%

uomini donne

n=16n=16


Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: pazienti 2. Sesso

<3 =>3

n=16n=16


ASA medio: 3 (2-4)ASA medio: 3 (2-4)

Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: pazienti 3. Indice prognostico

di comorbilità di Charlson ed ASA

12=75%4=25%

manovra di “derotazione intestinale”“derotazione intestinale” secondo Valdoni resezioneresezione del bloccodel blocco coledoco- cefalopancreatico-antropilorico-duodeno- digiunale linfectomialinfectomia estesa affondamento del moncone pancreaticomoncone pancreatico epaticodigiunoepaticodigiuno/gastrodigiunostomiagastrodigiunostomia emotrasfusione peroperatoria:emotrasfusione peroperatoria: se Hb<10 g% nei cardiopatici ischemici; se Hb <8 g% negli altri casi


Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: metodi 1.


11

22Liberazione dell’angolo duodeno-digiunale che inizia e si completa con la sezione del legamento di Treitz


Liberazione del grande omento dal colon e mesocolon trasverso


Mobilizzazione del duodeno con estesa manovra di Kocher dopo aver praticato mobilizzazione del colon ascendente, dell’angolo colico dx e della metà dx del trasverso

33



Distacco della radice del mesentere dalla parete addominale posteriore44

66



Inizio di manovra di derotazione intestinale in senso orario di 270° circa Derotazione intestinale di

270° circa in sensp orario

66

5577


Disposizione di a. epatica, v. porta, coledoco, v. cava inferiore e blocco antro-duodeno- pancreatico in seguito alla derotazione


Disposizione della v. mesenterica superiore, della v. colica media, della v. gastro-epiploica dx repertata al suo sbocco nella v. colica media e dei rami venosipancreatico-duodenali inferiori dopo la manovra di derotazione intestinale

77 77


88Passaggio a livello dell’istmo pancreatico nel piano connettivale lasso premesenterico-portale di un laccio prima della sezione pancreatica. Notare l’ampiezza del campo operatorio resettivo


La linfoadenectomia estesa retroperitoneale secondo Yeo CJ et. in corso di DCP è resa più agevole dalla manovra di derotazione intestinale.

99



Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: risultati 1.

Unità (200 ml) emazie trasfuse

0

1

2

un

ità e

mazi

e t

rasfu

se/p

azi

en

te

trasfusioni

0.6

10/16


nessunanessuna

ComplicanzeComplicanze peroperatorieperoperatorie


reintervento fistola pancreatica sterile >G30 fistola pancreatica sterile <G30 nessuna complicanza


* Perforazione di UPPO con rilaparotomia e degastrodigiunostomia di necessità in G17 complicata da MOF e morte in G28


Complicanze chirurgiche postoperatorie

1*=6%2=13%

8=50%

5=31%

vivi deceduti 1/16: 6.25%1/16: 6.25%


1=6%15=94%

Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: risultati 2.Mortalità perioperatoria

Nell’esperienza presentata, seppur limitata a 16 casi, si conferma l’utilità della manovra di “derotazione intestinale” secondo Valdoni nella DCP per cancro in quanto si associa a: ampliamento del campo operatorio resettivo digiuno-duodeno-pancreatico; raddrizzamento e allineamento dei primissimi rami venosi digiunali e dei loro collettori dal processo uncinato; resezione sotto il completo controllo visivo e manuale; eliminazione del rischio di lesioni della AMS retrogiacente; assenza di complicanze chirurgiche peroperatorie.


Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: conclusioni 1.

“… the Cattel-Braasch maneuver is unnecessary except for lesions involving the fourth portion of the duodenum or for the approach to mobilization and resection of a segment of the SMV …”

Thayer SP, Warshaw AL. Periampullary Cancer. Current Surgical Therapy 8/E 2004:498. Mosby, Inc.


Derotazione intestinale per DCPDerotazione intestinale per DCPCivitavecchia: conclusioni 2.

la derotazione intestinale secondo valdoni: manovra facilitante la duodenocefalopancreatectomia nel...

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