la depresión en el paciente renal

Revista colombiana de psiquiatríaAsociación Colombiana de Psiquiatrí[email protected] ISSN (Versión impresa): 0034-7450COLOMBIA

2004 Ariel Alarcón Prada

LA DEPRESIÓN EN EL PACIENTE RENAL Revista colombiana de psiquiatría, año/vol. XXXIII, número 003

Asociación Colombiana de Psiquiatría Bogotá, Colombia

pp. 298-320

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

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Alarcón A.

298Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIII / No. 3 / 2004

La depresión en el paciente renal

Ariel Alarcón Prada1

Resumen

La depresión es la alteración psiquiátrica más común en pacientes con IRCT tratados conHD, puede tener efectos adversos sobre los resultados y eleva las tasas de morbimortalidad,dado que influye negativamente sobre diversos factores somáticos y emocionales del pacien-te, definitivos para su recuperación. Hemos diseñado un plan de tratamiento, según la in-tensidad de la depresión, que ha resultado útil y cuya eficacia se está valorando empírica-mente. El esquema presupone el funcionamiento de un equipo terapéutico integrado pordiversos profesionales de la salud entrenados en el manejo de la salud mental de los pacien-tes renales. Se propone que todos los pacientes con IRCT tengan no sólo una valoraciónpsicológica diagnóstica, sino un proceso psicoterapéutico formal, lo cual facilitaría el trabajopsicológico posterior y proporcionaría indicadores de los niveles iniciales de depresión ysalud mental, que serán comparados con los niveles subsiguientes, medidos secuencialmente.Es fundamental la psicoeducación a los pacientes y sus familiares sobre la depresión y laimportancia de la consulta temprana. Existen diversas posibilidades de intervención paramanejar la depresión, según su intensidad. La psicoterapia es una buena alternativa detratamiento que, en los casos más graves, debe combinarse con el uso de psicofármacos,aunque antes es necesario analizar cuidadosamente los potenciales efectos secundarios ylas interacciones con otras drogas que usualmente toman estos pacientes.

Palabras clave: depresión, insuficiencia renal, tratamiento.

Title: Depression in the Renal Patient.

Abstract

Depression is the most common psychiatric alteration in ESRD patients treated withhemodyalisis. It may have adverse effects on outcomes, by increasing morbid-mortality ratesbecause of its negative impact on a diversity of somatic and emotional factors presented onpatients, which are critical for their recovery. We have designed a treatment strategy, whichdepends on the depression intensity. This strategy has resulted useful and its efficacy isbeing empirically tested. The schema presupposes a functional therapeutic staff, composedof a diversity of health professionals trained in the management of mental health of renalpatients. We propose that renal disease patients might have not only a diagnostic psychologicalevaluation, but also a formal psychotherapeutic process. This would facilitate the laterpsychological work and would yield indicators about initial levels of depression and mentalhealth, which will be compared to later sequentially measured levels. It is essential for patients

1 Psiquiatra, psicoanalista, docente en Psiquiatría de Enlace en la Universidad del Rosario yen la Clínica de Marly.

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and their families to receive psycho educationabout depression theory and the importanceof early counseling. There are many interven-tion techniques to manage depression basedon its intensity. Psychotherapy is a good choi-ce and may be complemented with psychia-tric drugs in most severe cases after a carefulanalysis of potential secondary effects andinteractions with common ESRD drugs.

Key words: Depression, kidney failure,treatment.

Importancia clínicade la depresión

La Organización Mundial de laSalud (OMS) ha predicho que en lospróximos veinte años la depresiónserá la segunda enfermedad máscomún y la segunda también eco-nómicamente más costosa en todoel mundo (1). La depresión es la en-fermedad psiquiátrica más frecuen-te. Se ha calculado que una depre-sión tan significativa como para quelos pacientes sean tratados por psi-quiatras afecta aproximadamente al10% de la población durante todasu vida. Esta condición es la prime-ra causa de hospitalizaciones psi-quiátricas (representando el 23,3%del total de hospitalizaciones). Sinembargo, también se ha calculadoque el 80% de los pacientes quesufre de depresión o no reciben tra-tamiento, o no son tratados por psi-quiatras (2). Estas estadísticas co-rresponden a estudios estadouni-denses, pero no hay razones parapensar que la prevalencia sea dife-rente en Latinoamérica, excepto, tal

vez, la última, debido a la franja depoblación desamparada por los ser-vicios de salud, por lo que se puedeesperar una tasa más alta de pa-cientes sin tratamiento.

La presencia de una o más con-diciones médicas crónicas eleva laprevalencia reciente (en seis meses)y de toda la vida de 5,8% a 9,4% yde 8,9% a 12,9%. En general, cuan-to más grave sea la enfermedad, esmás probable que la depresión lacomplique (2). La depresión com-puesta, que ocurre cuando la depre-sión coexiste con otra enfermedadpsiquiátrica o médica, se caracterizapor una magnitud mayor del afectodepresivo y por ser usualmente másresistente al tratamiento. Además,la depresión se asocia con tasas demortalidad elevadas en pacientescon infarto agudo de miocardio y enpacientes de medicina general hos-pitalizados (1).

De acuerdo con los criterios dela Asociación Psiquiátrica Estado-unidense, consignados en su cuar-ta versión del manual diagnóstico yestadístico DSM- IV (3), un episodiodepresivo mayor (DM) se diagnosti-ca cuando el paciente presenta uncambio respecto a su funcionamien-to previo, que dure por lo menos dossemanas, en las cuales el pacienteperciba bien sea un estado de áni-mo depresivo o la pérdida de interéso de la capacidad para experimen-tar el placer, y por lo menos cincosíntomas de un grupo de nueve: (1)

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el estado de ánimo depresivo la ma-yor parte del día, casi todos los días;(2) una marcada disminución o lapérdida del interés o el placer en lamayoría de las actividades la mayorparte del día; (3) una pérdida o au-mento importante del peso corporal,sin hacer dieta o pérdida o aumentodel apetito casi cada día; (4) insom-nio o hipersomnia; (5) fatiga o pérdi-da de energía casi cada día; (6) agi-tación o enlentecimiento psicomoto-res; (7) sentimientos de inutilidad ode culpa excesivos o inapropiados;(8) disminución de la capacidad parapensar o concentrarse, o (9) indeci-sión y pensamientos recurrentes demuerte incluyendo la ideación sui-cida (3).

Es importante tener en cuentaque, según la Asociación Psiquiátri-ca Estadounidense, no se puede es-tablecer un diagnóstico de DM si lossíntomas consignados se explicanmejor por la presencia de un duelo ode una condición médica (3). Situa-ciones ambas que son inherentes ala condición de enfermo renal cróni-co, lo cual complica mucho este diag-nóstico en este tipo de pacientes.

La depresión no es igual para to-do el mundo, es más existen diferen-tes intensidades de cuadros depre-sivos, y por ello se han desarrolladodiferentes escalas para medir los sín-tomas depresivos, de las cuales lamás conocidas en nuestro medio sonlas de Hamilton y de Beck (BDI). Estaúltima es una escala autoadminis-

trada que demanda de diez a quinceminutos a los pacientes. En sujetossin una enfermedad crónica, unapuntuación del BDI < de 9 sugierela ausencia de depresión, entre 10 a18 representa un afecto depresivo deleve a moderado, de 19 a 29 es demoderado a grave y = a 30 indicaíndices crónicos de depresión.

Caso clínico 1. La señora HLa señora H fue hospitalizada

en el Servicio de Medicina Internauna semana atrás. Ya había llama-do la atención tanto de su internis-ta tratante como del personal deenfermería por su extrema delgadezy apariencia de una persona mu-cho mayor que la edad real que te-nía (49 años). Se negaba a comer ypermanecía día y noche silenciosay con los ojos muy abiertos, sin dor-mir. Hablaba poco. Ese día (el octa-vo) de la hospitalización, su hijahabía solicitado una valoración porPsiquiatría, ya que notaba a su ma-dre mucho más callada que de cos-tumbre y en el pasado le habíanformulado flouxetina.

Antes de hablar con ella, supsiquiatra interconsultante encon-tró, al leer la historia, que había sidohospitalizada en cuatro oportunida-des, en los últimos seis meses, porcomplicaciones de una IRC y de sutratamiento con CAPD. Sus proble-mas de salud habían iniciado apro-ximadamente quince años atrás,cuando sentía debilidades y mareosfrecuentes a los que no les “paró

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bolas”. Doce o trece años antes, enun examen de rutina para entrar aun trabajo, le dijeron que tenía prin-cipios de diabetes, que tenía quehacerse otros exámenes adicionales,pero ella no se los hizo. Se siguiósintiendo “regular”, pero no consul-tó. Hace ocho años fue hospitaliza-da de urgencias por una cetoacido-sis diabética y una infección urina-ria. Desde allí le dijeron “que susriñones no andaban bien, que setenía que cuidar y aplicarse la insu-lina y hacer la dieta”. “Yo me asustémucho, cuando me vi entre la viday la muerte, pero hacía trampas conla dieta y con la insulina... Me remi-tieron al psiquiatra dizque por de-presión, pero yo nunca fui”. Hacecinco años las cosas empeoraron, atal punto que fue necesario iniciaruna HD, a la que reaccionó con em-peoramiento de su sensación decansancio y debilidad crónicos, ma-reos incapacitantes y efecto aúnmás depresivo. Se iniciaron el estu-dio y los trámites para transplanterenal. Hace tres años había cambia-do su modalidad dialítica por unaCAPD, con la que se había sentidomejor de ánimo, pero el apetito ha-bía empeorado. Al inicio de su en-fermedad renal la señora H pesaba67 kg, para una estatura de 1,70m. En la época de la HD había dis-minuido de peso hasta 61 kg, quehabía recuperado en la CAPD, asícomo su albúmina, que en esa épo-ca había vuelto a ser de 4,0 g/DI(para un valor normal de 5 g/DI),aunque había estado en 3 g/DI.

El cuadro se había empeoradoglobalmente desde hace seis meses,cuando tuvo tres episodios seguidosde peritonitis, que agravaron su sensa-ción de inutilidad, frustración y angus-tia. Después de las peritonitis, su pesocayó nuevamente hasta los 59 kg y sualbúmina hasta los 3,2 g/DI; su ape-tito no volvió a recuperarse, y habíadías en los que se sentía con tan pocaenergía, que no era capaz de levantar-se de su cama en las mañanas, a pe-sar de que se sentía muy angustia-da. Comenzó a asistir a sesiones se-manales de psicoterapia con la sicó-loga de su unidad renal. En ellas ha-bía asignado como causas de su de-presión a las dificultades financierasy afectivas. En la psicoterapia pudoventilar y reflexionar sobre esta con-flictiva (véase adelante), pero sus sín-tomas depresivos no mejoraron. Enuna de sus hospitalizaciones anterio-res fue valorada por otro psiquiatra,quien formuló 20mg/d de fluoxetina,que ella tomaba juiciosamente desdehace tres meses, sin que los síntomasse modificaran sustancialmente. Nocontinuó con la psicoterapia.

Esta vez había sido hospitaliza-da de nuevo con el diagnóstico denefropatía diabética, IRCT, peritoni-tis y depresión. Sus síntomas prin-cipales en ese momento eran grandebilidad, anorexia, dolores abdomi-nales, pérdida de peso y depresión.

Al ingreso tenía un pulso de105, una tensión arterial (TA) de102/85 y pesaba 43 kg. Tenía sig-

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nos de deshidratación y se notabacaquéctica, pero sin déficits cogniti-vos. Fue detectada una infecciónurinaria grave y una candidiasisoral. Su recuento de células blancasera de 9.300, hematocrito: 22%,sodio: 130 mEq/L, cloro: 108 mEq/L,potasio: 3,8 mEq/L, bicarbonato:21 mEq/L, calcio: 3,9mg/dL, fósfo-ro: 2,4 mg/dL, BUN: 24mg/DI,creatinina: 4,1 mg/dL, proteínas to-tales: 3,6 g/dL y albúmina: 1,5 g/dL.Le fue propuesto, además de la HD,un plan de hiperalimentación en-teral, que ella rechazó, lo mismo quela dieta. Se venía aplicando insuli-na y tomando carbonato de calcio,multivitaminas, complementos ali-menticios, suplemento férrico, cal-citriol, lovastatina, omeprazol, bro-macepam y fluoxetina.

Se trataba de una mujer mesti-za, de 49 años, oriunda de la zonacafetera de Colombia. Llamaba laatención por su extrema delgadez ypor el color cetrino de su piel. Eramaestra de escuela en la región delMagdalena Medio y había sido obli-gada a salir intempestivamente desu pueblo, porque los paramilitaresla habían acusado de ser auxiliadorade la guerrilla. Esto precedió en unaño al inicio de su enfermedad re-nal. Tuvo que trasladarse a la capi-tal de su departamento, primero, yluego a Bogotá, por lo que perdió sutrabajo. Había sido la séptima entredoce hermanos. No se acordaba desu infancia. En el amor no le habíaido bien. Había tenido varias rela-

ciones de pareja inestables sucesi-vas y tenía dos hijos de 15 y 17 años,de padres diferentes, con los que te-nía muy poco contacto. Ahora teníauna relación de pareja muy conflic-tiva con un hombre casado.

En el examen psiquiátrico se leencontró muy deprimida, apática ycon tendencia al mutismo; rechaza-ba la entrevista; tenía una debilidadtan extrema que le dificultaba el diá-logo, la concentración y la atención;asimismo, presentaba ideación fuer-temente minusválica, abandónica yculposa, al igual que gran astenia yadinamia y anorexia. El juicio y elraciocinio se conservaban, pero conprospección negativa (deseaba mo-rir). Se corroboró el diagnóstico pre-suntivo de depresión, se cambió elantidepresivo por bupropión, se dejóel bromacepam y en la noche se ini-ció trazodone. Se tomaron medidaspreventivas por el riesgo suicida yse programó para una psicoterapiaintensiva de dos sesiones diarias.

Mucha de la información rela-tada la contó ella en las lentas se-siones de psicoterapia que se pudie-ron realizar en las dos semanas quepermaneció hospitalizada. En gene-ral, sus síntomas nunca cambiarony las sesiones eran muy difíciles,debido a su mutismo marcado. Elcontacto emocional con ella era muypobre, pues sus respuestas eranmuy parcas y lacónicas. Al princi-pio ella pedía a su terapeuta que ladejara sola, que la dejara morir.

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Frecuentemente la comunicación seinterrumpía y los dos permanecíanlargos ratos en silencio, mirando alvacío. Su terapeuta se sentía fútil eincapaz de ayudarla. La segundasemana, la comunicación fue másfluida. Ella aprovechó a su terapeu-ta para hacerle un pormenorizadorelato de los sufrimientos de su vida.Su septicemia empeoraba cada vezmás. Al comienzo de la tercera se-mana de hospitalización tuvo unafalla respiratoria que fue seguida deuna falla multisistémica y un delí-rium agitado. El día 19 de su hos-pitalización fue encontrada sin vidapor la enfermera de la mañana.

La depresión mayor yel paciente renal

La depresión es la anomalíapsiquiátrica más común en pacien-tes con insuficiencia renal crónicaterminal (IRCT) tratados con hemo-diálisis (HD). La depresión puede seruna respuesta ante una pérdida, ylos pacientes con IRCT han sufridomúltiples pérdidas: rol familiar ylaboral, función renal, habilidadesfísicas cognitivas, funcionamientosexual, entre otras. En un estudiorealizado por Kim y colaboradores,en Seúl (4), se encontró que el 70%de 96 pacientes en DP tenía, por lomenos, un nivel leve de depresión yun buen número, un nivel más quemoderado. Al investigar las razonespor las cuales los pacientes se con-sideraban deprimidos, encontraronque ellos se lo atribuían mucho más

a razones de la esfera emocional,que a razones físicas (4). Además,se ha postulado que las alteracio-nes neurobioquímicas que se pre-sentan en los pacientes con uremiapueden influir en el desarrollo de ladepresión (1).

En cuanto a las diferentes mo-dalidades de tratamiento, se ha ob-servado que los niveles de depresiónen pacientes sometidos a HD domi-ciliaria pueden ser bajos, quizá por-que las ventajas de este tipo de tra-tamiento superan las desventajas.Los pacientes reportan gran varie-dad de actividades, mientras estánen la máquina de diálisis, inclusovisitas de sus familiares y amigos,lo cual incrementa su red de sopor-te. Cosa parecida ocurre con los pa-cientes en diálisis peritorineal con-tinúa ambulatoria (CAPD, por su si-gla en inglés), quienes también pre-sentan menor depresión (1). La de-presión es común en pacientes queesperan recibir transplante y estárelacionada con las múltiples an-gustias generadas por el deteriorode la salud física. Pero quienes expe-rimentan mayores depresiones sonaquellos pacientes que han hechoun rechazo del riñón trasplantadoy han debido regresar a la HD (5).

Aquellos quienes proporcionancuidados médicos, con frecuencia,asumen que la depresión es una res-puesta normal a la enfermedad y noreconocen la necesidad de unaintervención activa (casos clínicos 1

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y 2). En realidad, la depresión pue-de tener efectos adversos sobre losresultados, pues eleva las tasas demorbilidad y de mortalidad. Los pa-cientes que reciben tratamiento parala depresión son más capaces deenfrentar el estrés del transplante ypresentan un menor riesgo de pro-blemas que puedan interferir con suscuidados, que aquellos pacientes queno reciben dicho tratamiento. Ladepresión no tratada eleva el poten-cial para presentar conductas deafrontamiento maladaptativas, comoregresión, incumplimiento de ins-trucciones, hostilidad y desesperan-za prematura (6).

Como el diagnóstico indudablede DM en insuficiencia renal cróni-ca (IRC) es muy difícil de establecer(véase la sección “Diagnóstico”, másadelante), lógicamente lo es tambiénel determinar la real incidencia epi-demiológica de la coincidencia deestas dos condiciones clínicas. Tan-to es así que en una revisión de di-versos estudios, hecha en 1985, seencontraron variaciones diagnós-ticas para la depresión en pacien-tes con IRC de entre 0% y 100% (7).Por tal motivo diferentes investiga-dores han postulado que la preva-lencia real de DM en pacientes conIRC es desconocida (1),(6),(7). Unade las principales carencias de lamayoría de los estudios sobre estetema es que la DM se ha diagnosti-cado en general usando escalas co-mo la de Beck o la de Hamilton, yse han olvidado que éstas, en sí mis-

mas, no son diagnósticas del cua-dro clínico de la DM y que es nece-saria la corroboración hecha por unpsiquiatra, aspecto del cual han ca-recido la mayoría de las investiga-ciones. Otro problema, al que hemoshecho referencia, es que estas esca-las no discriminan entre los sínto-mas de la depresión y aquellos dela uremia (7). Por esto la mayoríade los estudios recientes ha desa-rrollado escalas propias o ha segui-do utilizando las anteriores, pero ex-cluyendo los síntomas somáticos delresto de la depresión. Estos inves-tigadores han encontrado que lossíntomas que más discriminan de-presión en los pacientes renales sonlos sentimientos de culpa y de mi-nusvalía, la preocupación con pen-samientos sobre la muerte y lasideas y los planes suicidas (1).

Por tal razón, en los últimosaños se han tratado de perfeccionarsignificativamente los criterios paraestudiar la depresión en nuestrospacientes renales, intentando descar-tar al máximo los falsos positivos.Recientemente, los diseños investi-gativos, utilizando refinados ins-trumentos de medición y grupospoblacionales más grandes, han pro-ducido hallazgos sugestivos. Porejemplo, en un estudio poblacionalamplio, hecho por Kimmel y suscolegas, se trató de hallar los datosde hospitalizaciones en pacientes conIRCT en Estados Unidos, en 1993, yse encontró que el 8,9% de ellosfueron hospitalizados con un diag-

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nóstico psiquiátrico. Las causas máscomunes de hospitalización psiquiá-trica en estos pacientes fueron la de-presión y los trastornos afectivos,con un 26% (9). Diferentes estudiosrecientes, que utilizan entrevistasdiagnósticas, además de escalasmodificadas, y que excluyen losaspectos somáticos de la depresión,han encontrado, de todos modos,oscilaciones para las prevalenciaspara DM en IRC de entre el 6,5% yel 40% (1),(5).

Pero la depresión puede, ade-más, variar en un paciente dado a lolargo del tiempo. Es usual que losniveles de depresión iniciales seanaltos, pero un buen ajuste a la en-fermedad y al tratamiento conllevanla disminución de los estados depre-sivos. No existen muchos estudioslongitudinales, pero los que hay pa-recen sugerir este comportamientodeclinante. Sin embargo, en los pa-cientes mayores de setenta años losniveles de depresión se mantuvieronconstantes cuando fueron medidostres años después (1). Lo anteriorpuede sugerir que los pacientes jó-venes se adaptan mejor y reducensu depresión inicial, mientras que losmayores se adaptan menos.

Impacto de la depresiónen el curso de la enfermedad

renal (ER)

Como es de suponer, la depre-sión afecta todos los niveles del cur-so de la ER y sus tratamientos. El

impacto de la percepción subjetivade sí mismo como de una personacon una valía disminuida, con senti-mientos hostiles, de frustración y dedesconsuelo complican el curso dela enfermedad en diversos ámbitos.Los pacientes deprimidos no se ad-hieren al tratamiento completamen-te, alteran sus relaciones interper-sonales y afectivas, se perciben a símismos como abandonados (que na-die los quiere y el apoyo emocionalque reciben es poco) y perciben quela interferencia de la enfermedad ensu calidad de vida es muy grande.Además, comen, duermen y se cui-dan menos; se pueden malnutrir ypiensan en suicidarse, por todo locual se ha asociado a la DM con unaincrementada mortalidad de estospacientes. Sin embargo, esta percep-ción de la vida cotidiana en las uni-dades renales no ha sido del todo fá-cil de corroborar por medios empíri-cos, cuando se sofistican los protoco-los de investigación (5). Ahora mira-remos con algún detalle determina-dos impactos más sobresalientes dela DM en los pacientes renales.

Impacto sobre la adherencia

Un paciente deprimido está me-nos motivado para cumplir con lasprescripciones nefrológicas. La co-nexión exacta y sus mecanismos ín-timos entre la depresión y la adhe-rencia no ha sido fácil de establecer.Aunque los resultados de los estu-dios son contradictorios, hay indi-cios que nos hacen pensar que

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medidores de adherencia, como laganancia de peso iterdialítico (GPI)o las concentraciones de fósforosanguíneo son alterados por la de-presión. Pacientes muy deprimidostienden a disminuir sus tiempos deasistencia a las sesiones de diálisisy a percibir que la enfermedad inter-fiere muy significativamente con susvidas diarias y que reciben menosapoyo social (1).

Impacto sobre el sistemainmune

El sistema inmunológico se ‘de-prime’ en los pacientes deprimidos.Este aspecto tiene una importanciafundamental en los pacientes conenfermedades médicas, que han si-do trasplantados, que tienen algúncarcinoma o en los pacientes rena-les. Pacientes deprimidos que noreciben tratamiento tienen una dis-minución en el funcionamiento desu inmunidad celular (8). Los pa-cientes deprimidos tienen grandesconcentraciones circulantes de in-terleucina-1 (IL-1) y de otros reacti-vos de la fase aguda inmunológica.Los puntajes altos de depresión secorrelacionan, asimismo, con gran-des cantidades circulantes de mar-cadores inmunológicos, como elcomplemento hemolítico total, elfuncionamiento de los linfocitos T ylas concentraciones de IL-1. Estosmediadores están asociados con lamortalidad de los pacientes en HD.Por otra parte, estas alteracionesinmunológicas que conlleva la de-

presión inciden en la susceptibili-dad de los pacientes a desarrollarinfecciones, neoplasias o alteracio-nes autoinmunes, y arrojan una luzsobre la importancia de detectaroportunamente y de tratar rápida yenérgicamente a los pacientes de-primidos con IRC.

Depresión y mortalidaden la IRC

Es un hallazgo incuestionable enpsiquiatría de enlace y en medicinainterna que las depresiones gravesincrementan la mortalidad de los pa-cientes en una serie de enfermeda-des crónicas (10). A este respecto, elfenómeno clínico más estudiado hasido el infarto agudo de miocardio,con el cual no cabe ninguna dudade que los pacientes deprimidos seinfartan más y que los infartados quese deprimen se mueren más (10). Enun seguimiento durante tres años de573 pacientes mayores de setentaaños, Covinsky y sus colegas logra-ron demostrar que los más deprimi-dos habían tenido una tasa de mor-talidad 34% más alta que los menosdeprimidos, una vez controladosotros factores de riesgo (10).

Cuando se correlaciona simple-mente la intensidad de la depresióncon los índices de mortalidad en lospacientes renales, también se puedellegar a concluir rápidamente la es-trecha conexión de ambos fenóme-nos, tal como lo hicieron muchosestudios clínicos en el pasado (1).

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Pero al sofisticar las técnicas estadís-ticas, al excluir o manipular varia-bles confundidoras (como edad, raza,género, condiciones de comorbilidad,marcadores nutricionales y estatusy dosis de la diálisis) y al aumentarel tamaño de las muestras, no se halogrado hallar una correlación tandefinitiva (1). De todos modos, coinci-dimos con la opinión de grupos im-portantes de investigación de estosproblemas en el mundo, los cualesafirman que aun cuando las pruebasestadísticas no sean completamenteconsistentes, sí existen indicios su-ficientes como para considerar a laDM uno de los factores de riesgo paramortalidad en los pacientes con IRC,en el mismo plano de los otros facto-res de riesgo biomédicos (5). Porejemplo, en un reciente estudio, alhacer una medición secuencial de losniveles de depresión, Kimmel y cole-gas (11), lograron demostrar que unincremento de una desviación están-dar en los niveles de depresión esta-ba relacionado con un incremento del18% al 32% en el riesgo de morir delos pacientes con IRC, cuando se con-trolaban otros factores de riesgo (11).

Los anteriores hallazgos seña-lan la importancia de un seguimien-to constante de los niveles de depre-sión de todos los enfermos renales.No sorprende a nadie, aunque debeser motivo de tratamiento, el que unpaciente renal, en un momento da-do, presente niveles llamativos dedepresión. Lo que sí debe alarmar alos miembros de un grupo nefroló-

gico es que empeoren, al contrariode mejorar. Ese empeoramiento notratado puede llegar a significar lamuerte para estos pacientes.

Otra conclusión importante deeste estudio, y del recuerdo de nues-tra experiencia clínica con muchospacientes (como nuestra señora H,del comienzo del artículo, en quien,además de sus rasgos de personali-dad depresivos, hubo fallas en la de-tección temprana de su depresión, asícomo en su tratamiento, todo lo cualpudo haber conducido a esta pacientea la muerte), nos lleva a pensar queno basta con hacer una medición delos niveles de depresión en un mo-mento dado y ya. Es muy importanteque todo el personal de las unidadesrenales esté familiarizado con el diag-nóstico y con el cuadro clínico de ladepresión, tal como se suele presen-tar en este tipo de pacientes, y quelos encargados de su salud mentalindaguen constantemente a los pa-cientes y a sus familiares sobre estaposibilidad e, incluso, adelanten, derutina, mediciones frecuentes a todoslos pacientes usando escalas diagnós-ticas, con las que se puede facilitarla objetivización de los hallazgos (dela misma manera que se miden nive-les de BUN o de creatinina). No sepuede olvidar, insistamos una vezmás, que la DM en los pacientes re-nales es un enemigo silencioso,insidioso, difícil de detectar, que sedisfraza de muchas maneras, que nospuede causar muchos problemas ynos puede llegar a matar.

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Depresión y riesgo de suicidio

Caso clínico 2. El señor JEl señor J, un hombre pensio-

nado de 82 años de edad, fue lleva-do al servicio de urgencias por suesposa, después de que le habíanrealizado una hemodiálisis de ur-gencia. Era diabético tipo II desdehacía veinte años y había entradoen IRCT desde hacía seis meses, conun deterioro muy significativo de sucalidad de vida. Le había comentadoa su esposa en los últimos meses eldeseo de no vivir más, de que “ojalámi Dios se acordara de él”. Hacíaun mes que se había tornado taci-turno, insomne y muy silencioso, alcontrario de como acostumbrabaser. Su esposa había relatado estoal personal de la unidad renal, quie-nes habían tratado de tranquilizar-los diciendo que esas eran reaccio-nes ‘normales’ por la diálisis.

Tenía sesiones dialíticas lunes,miércoles y viernes. A la sesión delviernes anterior no había acudido,a pesar de que su esposa lo amones-tó todo lo que pudo; simplementeno se paró de su cama, como tampo-co lo hizo en todo el fin de semana.Permanecía acostado con los ojosabiertos día y noche, sin dormir. Ala madrugada del lunes fue a la co-cina y trató de cortarse en el sitiodel puente arteriovenoso sobre sumuñeca derecha, con tan buenasuerte que el cuchillo no estaba afi-lado y que él presentaba mucha de-bilidad muscular y temblor. Encon-

trado inconsciente en la cocina, suesposa lo llevó primero a la unidadrenal, donde se le practicó HD deurgencia ante las cifras de creatini-na y nitroginados. En la entrevistapsiquiátrica posterior dio cuenta deque llevaba planeando varios meseseste intento, porque estaba “cansa-do con su vida y con su enferme-dad”. Se le encontraron otros signosindicadores de depresión mayor, porlo que se dejó hospitalizado en laclínica general y se iniciaron 25 mg/dde sertralina en el día, 25 mg detrazodona en la noche y una inter-vención psicoterapéutica en crisisintensiva, además de los cuidadosnefrológicos y por medicina interna.

Tres días después se le dio de altaante la promesa, creíble, hecha anosotros y a su esposa, de no volvera intentar suicidarse, y luego de haberfirmado un acta de no suicidio y decontar con la compañía de su hijomenor, quien regresó a vivir con suspadres mientras se resolvía la crisis.Continuó con psicoterapia expresivay confrontativa en los controles dia-rios por psiquiatría y sus diálisis trise-manales. Cuatro semanas más tar-de había mejorado su desempeñocognitivo y asistía asiduamente y conmucha motivación a sus diálisis. In-cluso había comprado boletas paraasistir el próximo domingo a los toros,cosa que no hacía desde siete años.

El suicidio es la complicaciónmás grave de la DM. Se consideraque un 15% de los pacientes hospi-

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talizados por DM finalmente se sui-cida. Sumando hospitalizados y nohospitalizados, hasta un 50% de loscasos de suicidio se han hecho enpacientes con DM. Además de quelas personas con DM intentan suici-darse diez veces más que la pobla-ción general, los trastornos depre-sivos se vinculan hasta con un 80%de los eventos suicidas (12),(13).

Se ha descrito que la presenciade una enfermedad física crónica yde difícil control se complica signifi-cativamente por la presencia de de-presión mayor, pues es una de lascomplicaciones más graves y fre-cuentes de estas dos situacionessumadas, el suicidio (13).

En los pacientes con IRC, estu-dios de los años setenta mostrabanque la tasa de suicidios en pacien-tes en diálisis era entre 100 y 400veces mayor que en la población ge-neral (1). Mucho se ha aprendidodesde entonces en nefrología y enpsiquiatría y los porcentajes son hoymenores, lo cual no quiere decir queel fenómeno sea menos preocupan-te: el riesgo de suicidarse para unpaciente renal en nuestros tiemposcontinúa siendo quince veces mayorque para la población general, aun-que el riesgo es mayor en pacientesde raza blanca que en el resto derazas. Otros factores de alto riesgoson la edad de más de 65 años y lacomorbilidad con diabetes mellitus(estadísticas estadounidenses). Vol-vámoslo a decir: pacientes de raza

blanca, de más de 65 años, con IRC,diabetes y depresión tienen mayorriesgo de cometer suicidio.

Es posible que estas estadísti-cas sean aún mayores, debido a quemuchos suicidios se pueden reali-zar de manera muy silenciosa. Lospacientes con IRCT pueden come-ter suicidio de una manera relativa-mente más fácil que la población ge-neral por medio de la no adheren-cia a los tratamientos o por la ma-nipulación de los accesos vasculares(el señor J).

Se considera que la incidenciade suspensión del tratamiento estáalrededor del 9%, lo que provocó un22% de las muertes de pacientes conIRCT de raza blanca (14). Existe con-troversia entre nefrólogos y psiquia-tras con respecto a si la suspensiónvoluntaria de los programas de diá-lisis puede ser considerada como unintento de suicidio y la muerte poresta causa un suicidio. Yo conside-ro que, incluso, la no adherencia altratamiento puede ser consideradacomo un gesto o como un intento desuicidio —es el punto de partida conel que iniciamos la confrontación deesta situación en la psicoterapia conéstos pacientes—; con mucha mayorrazón, la suspensión de la diálisis.Si se observan estas preocupantescifras con cuidado, uno puede llegara derivar de ellas la conclusión deque, aproximadamente, uno de cadadiez pacientes en tratamiento en unaunidad renal puede llegar a intentar

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suicidarse y atentar directamentecontra su vida, al no seguir las reco-mendaciones médicas o al dejar deasistir a las diálisis.

Con el señor J de nuestro Casoclínico 2, en realidad tuvimos lasuerte de que su debilidad física y elpoco filo de su cuchillo impidieranque él se hubiera cortado en el puen-te arteriovenoso de su muñeca. Dehaberlo logrado, en sus condiciones,seguramente habría fallecido en pocotiempo y su esposa habría encontra-do un cuadro espeluznante en su co-cina esa mañana. Él llevaba deprimi-do varios meses, había manifestadosus deseos de morir, pero todo estopasó inadvertido para sus familiarescercanos y los miembros de su uni-dad renal. Uno tiende a acostum-brarse y a ver como inevitable elsufrimiento emocional y a ver como‘normal’ el que una persona de 82años, diabética y con IRC, no quieravivir. Pero nada de esto es normal,es una depresión mayor. Y, siempre,hasta el final de la vida, se puedesufrir menos y disfrutar más, lo queconstituye una de las razones de serdel psicoanálisis y la psicoterapia.

Mediadores biológicos de ladepresión en pacientes renales

A partir de modelos derivadosde la experimentación con anima-les y de hallazgos post mórtem encerebros de pacientes que murieroncon uremia, se han supuesto diver-sas anormalidades en la síntesis de

neurotransmisores como conse-cuencia de las alteraciones de lahormona paratiroidea (PTH) vistasen la IRC. Todo lo cual podría expli-car la aparición de diversas anor-malidades neuropsiquiátricas de laIR. Por ejemplo, el incremento de laPTH aumenta inicialmente la cap-tación, la síntesis y la liberación dela norepinefrina (NE), pero luego lacascada se agota y la reduce; estoúltimo lleva a alteraciones en lasvías dopaminérgicas y a producirdisforia, depresión y psicosis.

Cosa parecida ocurre con la sero-tonina, cuya síntesis se eleva comoconsecuencia de la elevación del trip-tófano, que ocurre en la IR. Estos mo-delos pueden contribuir a la explica-ción de las altas tasas de depresiónen los pacientes renales (15). Otrosmediadores que se han implicado sonlas citocininas, sustancias a las quese les ha atribuido un rol en el cuadroclínico de la depresión, ya que su re-gulación anormal genera síntomascomo fatiga, alteraciones cognitivas,alteraciones del apetito y del sueño.Las citocininas están alteradas tantoen la uremia como en la depresión,lo que ha llevado a postular similitu-des en la bioquímica cerebral de estassustancias en ambas condicionesclínicas (1).

Diagnóstico de depresiónen el paciente renal

El diagnóstico diferencial deesta enfermedad en nuestros pa-

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cientes es muy complicado y se re-quiere un sustentado juicio clínicoy suficiente experiencia y periciadiagnóstica para poder decantar losaspectos propios del deterioro físi-co y cognitivo producido por la ure-mia, así como las reacciones norma-les o patológicas de los sucesivosduelos de nuestros pacientes, parapoder quedarse con el diagnósticodefinitivo de DM en un paciente re-nal. En principio, con las observa-ciones que enumeramos adelante,se deben tener en cuenta los crite-rios diagnósticos del DSM-IV parala depresión mayor que están enun-ciados al principio del artículo y re-sumidos en el Cuadro 1.

Con respecto a lo anterior, escriterio de diagnóstico:• Cinco o más de los anteriores.• Uno o dos imprescindibles para

el diagnóstico.• Dura más de dos semanas.• No es un duelo.• No es una enfermedad médica.

Cuadro 1. Criterios diagnósticos del DSM-IVpara depresión mayor

1. Afecto depresivo la mayor parte deltiempo.

2. Anhedonia o disminución del placer.3. Insomnio o hipersomnia.4. Aumento o disminución del peso.5. Fatiga o pérdida de la energía.6. Agitación o enlentecimiento psicomotor.7. Sentimientos de inutilidad o culpa.8. Dificultad para pensar o concentrarse.9. Ideas de muerte y suicidio.

La superposición entre signosy síntomas de depresión y aquélloscausados por una enfermedad ter-minal complica la tarea de diagnos-ticar la depresión de manera ade-cuada. Como consecuencia de estedilema, se han desarrollado guíasque ayudan a detectar la depresiónen el enfermo físico. En primer lu-gar, los pacientes deben experimen-tar más que tristeza persistente.Además, deben estar presentes otrasseñales, como llanto fácil, anhedo-nia, desesperanza, sensación de va-ler poco, culpa inapropiada o exce-siva e ideación suicida. La anhedo-nia, es decir, la falta de placer, pue-de ser difícil de discernir en pacien-tes cuyas actividades se encuentranlimitadas por el deterioro de su sa-lud o por su estancia en el hospital.De cualquier manera, este indicati-vo puede estar presente en pacien-tes que no sienten interés o placeren los momentos que compartencon sus familiares y amigos. La cul-pa excesiva o inapropiada con fre-cuencia se manifiesta en forma decomentarios negativos sobre sí mis-mo, como “Yo no soy bueno, porquesoy una carga”, o “Mi enfermedades un castigo”.

Aunque los signos y síntomasvegetativos de depresión (fatiga, in-somnio, anorexia) pueden confundir-se con los que son ocasionados porfallas orgánicas, se ha postulado queéstos tienen utilidad diagnóstica sino pueden explicarse por los efectosde la enfermedad física, de los medi-

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Alarcón A.


camentos o del ambiente hospitala-rio. Los signos y síntomas vegetativostambién son útiles en el diagnósticode depresión cuando su aparicióncoincide con el inicio del ánimo de-presivo o de la anhedonia. Finalmen-te, a los pacientes evaluados pordepresión debe preguntárseles sobreantecedentes familiares de este tras-torno, de suicidio o de alcoholismo,ya que esto incrementa sus posibili-dades de presentarlo (6).

Diagnóstico diferencial

Puede existir un trastorno poransiedad ‘puro’, que no haga partede un cuadro depresivo. La granprevalencia de ansiedad, que sepuede dar en todos los pacientesrenales, pero es mayor en aquellosque esperan recibir un trasplante,se ha atribuido a diferentes facto-res físicos y psicosociales comunesen este período. Estos factores in-cluyen hallazgos como angina, arrit-mias, efectos de los medicamentos,alteraciones metabólicas y pobreventilación. Los factores psicosocia-les relevantes incluyen el ambientehospitalario, el aislamiento de la fa-milia, la pérdida de control, las ame-nazas a la integridad corporal, laagonía y la muerte. Los pacientesque pueden beneficiarse de recibirtratamiento son los que admitensentirse muy angustiados y en quie-nes la ansiedad parece interferir consu habilidad de permanecer hospi-talizados y de cooperar en sus cui-dados médicos (6).

En pacientes deprimidos o ansio-sos debe evaluarse también la pre-sencia de delírium. Este último y laencefalopatía se refieren a las pertur-baciones en la conciencia, en la orien-tación, en el sueño, en la memoria yen la concentración, típicamente ob-servadas en pacientes con enferme-dades terminales de órganos. El delí-rium puede causar perturbaciones enel ánimo y en la conducta, que imitana aquellas asociadas con la depresióny la ansiedad. Su diagnóstico correc-to es importante, ya que puede indi-car la presencia de una infección,hipoxia, perturbaciones metabólicaso cualquier otro cambio fisiológicosubyacente que requiere intervencio-nes específicas. Además, el trata-miento con medicamentos antidepre-sivos o ansiolíticos, en casos en losque erróneamente no se diagnosticael delírium, puede empeorar la con-dición del paciente y causar agitacióny confusión.

El delírium también puede serdetectado si las enfermeras se to-man un tiempo para registrar demanera consistente los resultadosde las valoraciones del estado men-tal realizadas en cada turno. En losregistros de los pacientes puedenrevisarse indicios de fluctuacionesen la orientación, conciencia, con-ducta, estado emocional y cantidadde actividad. Los pacientes con delí-rium tienden a presentar fluctua-ciones en su estado mental, mien-tras que los deprimidos o ansiososson más consistentes en su aparien-cia, conducta y estado de alerta (6).

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Tratamiento de la depresiónen el paciente renal

En el tratamiento de la depre-sión se deben tener en cuenta los di-ferentes aspectos y modalidades deltrastorno. Primero que todo, aunqueparezca una verdad de Perogrullodecir que no todas las depresionesen los pacientes renales (o en ningúntipo de pacientes) son iguales, nosparece importante insistir en que lostratamientos deben ser diseñados,planeados y ejecutados basándoseen las características clínicas, vitalesy sociales individuales de cada pa-ciente (y de cada equipo terapéutico).

De acuerdo con nuestra expe-riencia clínica, hemos diseñado unplan de tratamiento selectivo segúnla intensidad de la depresión (véasegráfica 1), a la cual hemos divididoen leve, moderada y grave, luego detener en cuenta criterios que expli-caremos enseguida y los cuales hantratado de ‘refinar’ y de ‘estandarizar’el juicio clínico, según los criteriosdel DSM-IV y la escala de depresiónBDI, consideradas al inicio de esteartículo. Aunque por ahora anecdó-tico y especulativo, nos ha resulta-do sumamente útil y su eficacia seestá valorando empíricamente.

Presupuestos básicos para eltratamiento

Es importante, en este punto,advertir que el siguiente esquemaque presentamos (Gráfica 1) supone

el funcionamiento de un equipo te-rapéutico, tal como se tiende a daren la mayoría de las unidades rena-les en Colombia (Cuadro 2), es decir,con un profesional en psicología yuno en trabajo social, así como ne-frólogos y enfermeras entrenados enlos aspectos de salud mental de lospacientes renales. En algunas uni-dades renales grandes un psiquiatrahace parte integral del equipo (loque es muy recomendable), aunqueen la mayoría existe un psiquiatrade enlace que es interconsultanteregular de la unidad.

Este tratamiento presupone,además, un aspecto que no siemprese da y que, desde mi punto de vista,es muy deseable: todos los pacientesque inician una insuficiencia renaldeben tener no sólo una valoraciónpsicológica de tipo diagnóstico, sinoun proceso psicoterapéutico formalde entrada. Esto facilita en gran me-dida el trabajo psicológico posteriory nos da buenos indicadores de losniveles iniciales de depresión y desalud mental en general de todos lospacientes, los cuales serán compa-rados con los niveles subsiguientesque mediremos secuencialmente.Otro aspecto básico es la psicoeduca-ción a los pacientes y a sus familiaressobre la existencia y las característi-cas de la depresión y la importanciade la consulta temprana (Cuadro 1).

Veamos ahora el esquema detratamiento con el que funcionamosen nuestras unidades renales y quese comentará enseguida:

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Alarcón A.


Cuadro 2. Presupuestos básicos para el tratamiento de la depresiónen los enfermos renales

• Profesional en psicología.• Profesional en trabajo social.• Nefrólogos y enfermeras entrenados en salud mental.• Psiquiatra miembro del equipo o interconsultante regular.• Valoración psicológica completa de entrada a todos los pacientes.• Psicoterapia inicial con todos los pacientes.• Medición trimestral de la intensidad de la depresión.• Psicoeducación a los pacientes y a sus familiares.

Depresión leve

Hablamos de depresión levecuando el paciente tiene un puntajede entre 10 y 18 en el BDI, lo cualusualmente corresponde a tres delos nueve síntomas del DSM-IV, deuna intensidad leve. Aparte de la

incomodidad y malestar personales,los síntomas no son tan graves comopara que sea detectado por otraspersonas ni causa detrimentos enel funcionamiento laboral o familiar.Por otra parte, es el cuadro clínicousual de un duelo no complicadoen un yo relativamente fuerte, con

Gráfico 1. Tratamiento de la DM en IRC

Gravedad de laDepresión

Leve Moderada Severa

Psicoterapia

Farmacoterapia

PrevenirSuicidio

Hospitalización

ValoraciónPsiquiátrica

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relaciones interpersonales en gene-ral buenas y una red de apoyo fun-cional. Estos pacientes, en general,responden bien a una buena psico-terapia de apoyo, no muy intensi-va, que puede de una sesión sema-nal o bisemanal, orientada a resol-ver el foco específico de sufrimientodel paciente en el momento y a de-tectar y prevenir su empeoramien-to. Usualmente no son necesariosla intervención psiquiátrica ni lospsicofármacos.

Depresión moderada

En la depresión moderada lospacientes experimentan un gradomayor de sufrimiento emocional,que puede ser detectado por otraspersonas y que tiende a interferircon el funcionamiento familiar y la-boral, pero no de una manera muysignificativa. Es el equivalente a la“depresión menor” del DSM-III, queluego desapareció en el DSM-IV (3).Los puntajes del BDI están entre 19y 29, y puede haber cinco síntomasdel DSM-IV, de una intensidad mo-derada. Son también los pacientesde depresión leve a los cuales no seles ha podido ayudar suficientemen-te en su psicoterapia.

Como estos pacientes puedenestar iniciando una DM, es impor-tante que un psiquiatra los valore,para determinar esa posibilidad yla necesidad subsecuente del uso deantidepresivos. La psicoterapia debeser intensificada a dos sesiones a

la semana, y ya no se puede tratarde una psicoterapia de apoyo, sinoque deben tener más elementos ex-presivos e interpretativos orientadosa neutralizar la preponderancia delobjeto malo interiorizado. En estepunto hay controversia en cuantoal uso de los antidepresivos, debidoa que se ha demostrado que tantola psicoterapia como los antidepre-sivos son igualmente eficaces paracontrolar la depresión moderada(16). La decisión depende de los re-cursos y las habilidades psicotera-péuticas con las que cuente el gru-po médico y la accesibilidad paraella del propio paciente, porque, deser buenas, en caso que el criteriopsiquiátrico sea favorable, yo prefie-ro iniciar con una psicoterapiaintensiva de las características men-cionadas, la cual debe disminuir lossíntomas en un lapso de cuatro se-manas. En caso de que esta mejo-ría no ocurra, se debe iniciar unesquema antidepresivo, como el quese expone más adelante, sin aban-donar la psicoterapia. Desde luego,en estos casos se ha descartadosuficientemente el riesgo suicida yel paciente cuenta con una red deapoyo en general funcional.

Depresión grave

Consideramos una depresión co-mo grave cuando cumple indudable-mente los criterios diagnósticos paraDM del DSM-IV (3), es decir, más decinco síntomas de los nueve plantea-dos, los cuales producen un deterio-ro significativo del paciente en los

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Alarcón A.


campos laboral y familiar y en cuan-to al disfrute de su vida, con respectoa su funcionamiento habitual.

El nivel sintomático cualitativoen general es intenso, así como lacantidad de síntomas en la mayorparte del tiempo. Los niveles medi-dos en la escala BDI superan lostreinta puntos y el paciente tieneideas de muerte o de suicidio. Aquíel tratamiento farmacológico es im-perativo y es muy bueno cuando éstees manejado y supervisado directa-mente por un psiquiatra. En general,el grado de intromisión en la vida delpaciente del trastorno es muy alto, lomismo que la intromisión en la enfer-medad renal y en su tratamiento.

Si esta interferencia es muygrande, al igual que si existe un ries-go de suicidio, aunque sea modera-do, se debe considerar seriamente lanecesidad de una hospitalizaciónpsiquiátrica, dependiendo de los re-cursos existentes en la red de apoyode los pacientes. Si éstos son bue-nos y si no hay riesgo suicida, el pa-ciente puede ser manejado en casa,siempre que se pueda garantizar elcumplimiento del tratamiento. Lapsicoterapia se debe intensificar (eslo que quiere simbolizar la doble rayaen la flecha de la Gráfica 1) y el esta-do mental se debe valorar a diario alprincipio del tratamiento.

La doble raya en las flechas dedoble vía de la Gráfica 1 quieren sim-bolizar que los pacientes pueden tran-sitar entre uno y otro estado de gra-

vedad de la depresión, es decir, lospacientes pueden evolucionar, a pe-sar del tratamiento, de un nivel levea uno moderado y de éste a uno gra-ve y viceversa. O la depresión puedeser detectada en un estado grave yevolucionar hacia la mejoría con untratamiento adecuado. De la mismamanera debe ir evolucionando el tra-tamiento, de un nivel más intensivoy restrictivo a uno más liberal.

Ya se han enunciado algunos delos elementos que se deben tener encuenta en la psicoterapia de la DMen la IRC. Ahora trataremos detalla-damente los elementos que se debenconsiderar en la farmacoterapia dela DM en nuestros pacientes.

Uso de antidepresivos en la IRC

La terapia farmacológica conantidepresivos es muy efectiva parapacientes que se encuentran seria-mente deprimidos en medio de unaenfermedad renal. Antes de prescri-bir estos medicamentos, se debenconsiderar los potenciales efectossecundarios y las interacciones conlas otras drogas que usualmentetoman estos pacientes. Adicional-mente, por la reducida capacidad deéstos para metabolizar y excretar losmedicamentos, el tratamiento conantidepresivos debe iniciarse condosis muy bajas, de la mitad o has-ta una cuarta parte de la dosis ha-bitual en otros pacientes sin com-plicaciones médicas.

Las afectaciones de funciona-miento ocasionadas por una enfer-

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medad terminal de órgano incre-mentan el riesgo de sufrir efectosadversos relacionados con la medi-cación (1),(2),(6),(15),(16). Las opcio-nes para el tratamiento de la depre-sión incluyen antidepresivos tricí-clicos, inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina (ISRS),psicoestimulantes y agentes másnuevos (1),(2),(6),(16). Los ISRS sonescogidos con frecuencia por su to-lerabilidad, seguridad y efectividad.

Efectos secundarios inicialesincluyen ansiedad, insomnio y náu-seas, pero tienden a disminuir conel tiempo. Cuando se usan ISRS, esposible que sea necesario reducir lasdosis de drogas unidas altamente alas proteínas (warfarina sódica,digoxina); sin embargo, no ha sidoprobada clínicamente (6) la interac-ción de los ISRS con otras drogas(mexilitene hydrocloride, encainidehydrocloride, flecainide acetato,bloqueadores de los canales de cal-cio), por ser los primeros capacesde inhibir los sistemas hepáticos dela enzima microsomal que ha sidoprobada clínicamente.

El bupropion es un antidepre-sivo nuevo y útil en los pacientescon enfermedad física. Los pacien-tes deprimidos que presentan unamarcada inactividad y apatía pue-den beneficiarse de los efectos acti-vadores de este medicamento. Elbupropion está contraindicado enpacientes predispuestos a convul-siones, ya que incrementa el riesgode que se presenten (6). Los agen-

tes nuevos como trazodone, nefazo-done y venlafaxina son opciones adi-cionales. Nuestra experiencia con eltrazodone lo ubica como un antide-presivo moderado, pero de gran uti-lidad, en bajas dosis, para manejarel insomnio de estos pacientes. To-dos ofrecen beneficios, aunque susefectos secundarios y otras carac-terísticas los hacen menos atracti-vos que los ISRS y el bupropion.

La mirtazapina es un agenterelativamente nuevo en nuestro me-dio, del cual se ha dicho puede ayu-dar a los pacientes deprimidos quepresentan, además, ansiedad e in-somnio (1),(6),(15),(16),(18). En gene-ral, se desaconseja el uso de antide-presivos tricíclicos en los pacientesrenales, debido a que sus efectoscolinérgicos tienden a producir seda-ción excesiva, hipotensión ortostá-tica y confusión mental (1),(2),(15).Entre los preferidos ISRS se debe te-ner en cuenta que la fluoxetina pue-de inducir la ansiedad y que la sero-tonina, aunque presenta menoresefectos colaterales y menores inter-acciones medicamentosas, tiende aempeorar la disfunción sexual de lospacientes con uremia (1),(15),(16).

En Estados Unidos y en Euro-pa se han utilizado los psicoestimu-lantes como una excelente opciónpara los pacientes que necesitanuna resolución rápida de su depre-sión. A diferencia de otros antide-presivos, después de unos pocosdías y no de unas pocas semanas,los psicoestimulantes generalmente

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Alarcón A.


son bien tolerados por los pacien-tes con enfermedades físicas, peroel tratamiento con estos medica-mentos requiere seguimiento inicialde la presión sanguínea y del pulsopara que no se presenten problemasde hipertensión o taquicardia. Lasinteracciones con otras drogas sonmínimas, aunque es posible que sepresenten concentraciones elevadasde warfarina en el plasma (6). EnColombia tenemos poca experienciacon esta clase de medicamentos.

Las benzodiacepinas continúansiendo el tratamiento farmacológicoprimario para pacientes con ansie-dad grave, que puede acompañar aalgunas depresiones. Aunque lasdrogas son efectivas, debe conside-rarse el riesgo de depresión respira-toria, sobresedación y deterioro cog-nitivo, por lo que su uso debe sermuy limitado y comenzar con dosisbajas, lo cual puede ayudar a mini-mizar la ocurrencia de estas compli-caciones. En pacientes con cirrosiso cualquier otra forma de insuficien-cia hepática son preferibles el oxa-cepam, temacepam y loracepam, yaque tienen menos posibilidades queotras benzodiacepinas de acumular-se en el cuerpo y no tienen metabo-litos activos. Las dificultades del mi-dazolam con la ansiedad de rebotey la hipotensión limitan su utilidad.La depresión respiratoria ocasiona-da por las benzodiacepinas es másmarcada en pacientes con retenciónde dióxido de carbono. En estos pa-cientes debe hacerse un análisis de

gases de sangre arterial antes de ini-ciar tratamiento con estas drogas.

La buspirona es otro tipo de me-dicamento ansiolítico que no causadepresión respiratoria, por lo cualpuede ser útil. Los neurolépticos(como el haloperidol) son la últimaopción para el tratamiento de la an-siedad en los enfermos físicos, yaunque no causan depresión respi-ratoria, pueden ocasionar seriosefectos secundarios; por ello el usode estas drogas se reserva para pa-cientes que además de la ansiedad,presentan confusión y desorienta-ción muy marcadas (6). Cuando esleve o moderada, la ansiedad es unode los síntomas que mejor respon-den en la psicoterapia, por lo queusualmente no es necesario usarbenzodiacepinas. También resultanmuy útiles otras terapias no farma-cológicas para la ansiedad como elyoga y los ejercicios de relajación,sin olvidarnos del efecto relajanteinespecífico de alivio de la ansiedadque producen la abreacción y lacatarsis en la psicoterapia de apoyo.

De todos modos, no podemosperder de vista que el tratamiento dela DM en pacientes en las unidadesrenales (UR) no deja de ser un retodispendioso que requiere un equipohumano preparado y consciente desu trabajo en este sentido, de mu-cha persistencia, paciencia y toleran-cia a la frustración. La resistenciacampea en estos terrenos y es unfactor con el que debemos contar

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desde el principio, para tenerlo encuenta y manejarlo sin frustrarnos.

La resistencia comienza dentrode los mismos equipos, y puede ocu-rrir que haya todavía algunos nefró-logos o enfermeros de la vieja guar-dia para los cuales la enfermedadmental o el sufrimiento emocionalhagan parte de ‘mañas’ o ‘flojeras’de la gente que se pueden solucio-nar a punta de regaños o de otrasmaniobras pseudopedagógicas y quepor ello eviten remitir a los pacien-tes al psiquiatra. Además, aparte deque es frecuente todavía que los pa-cientes se resistan a consultar unpsicólogo y mucho más a un psiquia-tra, por los prejuicios que rodearona estos especialistas durante muchotiempo, también lo es que muchaspersonas tienen grandes prevencio-nes contra los psicofármacos.

En uno de los pocos estudiosrealizados sobre el tratamiento dela DM en ER, Wuerth y colaborado-res, citado por los Finkelstein (17),describen el tratamiento exitoso deuna cohorte de pacientes en DP, pe-ro con varias dificultades. En esteestudio, 130 pacientes completaronel cuestionario del BDI y cerca de lamitad tuvieron puntuaciones demás de once, lo que sugería al me-nos un nivel entre leve y moderadode depresión. De estos pacientessólo la mitad estuvo de acuerdo contener una evaluación clínica con unpsiquiatra. De ellos, únicamenteonce de sesenta (18%) completaron

un curso de tratamiento antidepre-sivo de doce semanas y obtuvieronun 50% de reducción en sus pun-tuaciones en el BDI. Muchos de lospacientes se rehusaron tanto a te-ner una evaluación psicológica pos-terior como a tomar medicacionesantidepresivas al tiempo con lasdemás terapias que estaban reci-biendo. Los antidepresivos utiliza-dos en este estudio (sertralina, nefa-zodona y bupropión) fueron bientolerados, sólo con escasos efectoscolaterales y en dosis relativamen-te bajas. No se investigaron los re-sultados a largo plazo en cuanto ala DM ni en cuanto a la ER, lo cualhabría sido muy importante de es-tablecer (4),(17). Este estudio nosmuestra un buen ejemplo de las di-ficultades (resistencias) menciona-das, pero también nos alerta acer-ca de su presencia y de la necesi-dad de tenerlas en cuenta con el finde prevenirlas y enfrentarlas.

Algunos de los aspectos esen-ciales al enfrentar estos retos, a losque ya hemos aludido, son los de lanecesidad de un trabajo interdisci-plinario, que cuente con la presen-cia lo más cercana y activa posiblepor parte de un psiquiatra en losequipos renales; la otra es la nece-sidad de establecer programas devigilancia epidemiológica y de inter-vención en la depresión, que inclu-ya protocolos de manejo y la capa-citación constante en estos temasal equipo interdisciplinario, a lospacientes y a la comunidad.

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Alarcón A.


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Ariel AlarcónCorrespondencia:Cra. 13 No. 49-40

Bogotá, D.C., ColombiaCorreo electrónico: [email protected]

la depresión en el paciente renal

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