LA CHIRURGIA DEL PADIGLIONE AURICOLARE

Introduzione

Il padiglione auricolare presenta un’anatomia complessa in quanto costituito da

cartilagine rivestita da cute sottile, muscoli, legamenti, tessuto adiposo vasi e nervi. La

sua forma sofisticata fa si che il suono sia convogliato nel condotto uditivo esterno e quindi sul sistema timpano ossiculare (Fig.1).

Antitrago Antielice

Fossa Scafoide

Elice

Incisura Intertragale

Trago

Conca

Fossa Triangolare

Le malformazioni a carico del padiglione auricolare si possono schematizzare in tre

gruppi: Displasia di grado I-II-III La displasia di grado I che è la più diffusa comprende le tipiche orecchie ad ansa

Fig. 2 Fig. 2/a

In cui l’angolo auricolo-cefalico è allargato (Fig. 2-2/a). In questi casi si tratta di

correggere la proiezione del padiglione lavorando sulle cartilagini dell’antielice ed

incidendo i muscoli retro auricolari. Le tecniche chirurgiche sono molteplici, nel nostro

centro utilizziamo la tecnica di Mustardè, che può essere adattata ad ogni caso

(Fig.2b-2c).

Fig. 2/b Fig. 2/c

Gli altri due gruppi comprendono la microtia, termine che indica malformazioni

congenite a carico dell’orecchio esterno e medio, spesso accompagnata da sordità. Può

essere mono o bilaterale ed ha incidenza maggiore nei maschi. La forma monolaterale

è la più comune colpisce circa il 90 % dei pazienti. La microtia è la conseguenza di un

difetto embriogenetico dello sviluppo del primo e secondo arco brachiale e del primo

solco brachiale (Fig 2/b). Pertanto le alterazioni di sviluppo del padiglione sono di vario

grado fino ad arrivare all’anotia o assenza completa del padiglione.

Fig. 2/b Da Hilko Weerda: Surgery of the auricle

Il termine atresia indica l’assenza del condotto uditivo esterno, generalmente associata

a malformazione del padiglione, in quanto l’orecchio medio ed esterno hanno la stessa

origine embriologica. La microtia si può presentare isolata o associata ad altre

malformazioni della faccia labiopalatoschisi, microftalmia, anoftalmia, ipoplasia mandibolare in quest’ultimo caso si parla di sindrome oto-mandibolare (Fig 3).

Fig. 3

Nelle forme più complesse la microtia e la ipoplasia mandibolare si possono associare

al coinvolgimento di altri organi come nella sindrome di BOR (brachio-oto-renale) e

nella Treacher Collins. In questi casi oltre alla microtia bilaterale c’è una

malformazione a carico delle ossa facciali con relativa difficoltà respiratoria, patologie

cardiache e urologiche associate.

CLASSIFICAZIONE DELLA MICROTIA

Microtia di grado I : Il padiglione è ancora ben

rappresentato, generalmente di dimensioni inferiori alla

norma, a volte è piegato (cup ear). L’elice, l’antielice il

lobo ed il trago sono presenti. Il condotto uditivo esterno

può essere molto stretto (Fig 4).

Fig 4

Microtia di grado II : La struttura dell’orecchio è molto

meno rappresentata la malformazione interessa la parte

superiore del padiglione con una fusione dell’elice e

dell’antielice. Il trago, l’antitrago ed il lobo possono

essere normali o poco sviluppati così come l’area della

conca. Il condotto uditivo esterno è assente per la

presenza di una placca atresica ossea (Fig 5).

Fig.5

Microtia di grado III: Il padiglione è costituito da un

abbozzo di cartilagine altamente malformata con un lobo

appena accennato. Sono presenti annessi cutanei e

fistole generalmente poco profonde (Fig.6).

Fig.6

Anotia: Totale assenza dell’orecchio e del condotto

uditivo esterno. Gli abbozzi cutanei si possono trovare in

sede anomala verso l’angolo della mandibola o sulla

guancia (meliotia). L’anotia è sempre associata ad una

malformazione mandibolare (Fig.7).

RICOSTRUZIONE DEL PADIGLIONE AURICOLARE

Nella microtia la ricostruzione del padiglione viene eseguita generalmente in due

tempi chirurgici. Il migliore materiale utilizzato è la cartilagine costale. Il primo tempo

consiste nel prelevare la cartilagine della sesta e settima costa con la sincondrosi

(area di fusione delle due coste) dell’emitorace omolaterale e dell’ottava e della nona

costa (coste fluttuanti) (Fig.8).

Fig.5

Il modello è costituito da quattro componenti: la base creata dalla sesta e settima

costa con la sincondrosi (Fig.8/a).

Fig.8/a

Fig.9

Su cui vengono assemblati l’elice, antielice ed il complesso trago antitrago scolpiti

dalle coste fluttuanti. Per la preparazione del modello cartilagineo viene usata una

lastra fotografica su cui viene disegnato l’orecchio controlaterale normale. Il disegno

ritagliato e sterilizzato è utilizzato come modello (Fig 9).

Fig. 10

Fig. 11

Le componenti cartilaginee sono assemblate con

fili d’acciaio dello spessore di 0,5 mm

Nella microtia di grado II il complesso trago

antitrago non viene ricostruito (Fig.12).

Fig. 12

Fig. 13

Fig. 14

TEMPO CUTANEO

Prima di iniziare l’accesso cutaneo è fondamentale marcare il posizionamento e

l’inclinazione del nuovo padiglione in base al padiglione controlaterale sano.

Per il posizionamento, si considera l’attacco dell’elice ed il livello del lobo in relazione

rispettivamente al canto esterno dell’occhio e dell’angolo esterno della commessura

labiale (Fig.13).

Per l’inclinazione si considera il profilo nasale corretto di circa 20 gradi in senso

verticale (Fig.14).

Nella chirurgia del padiglione è fondamentale la scelta dell’accesso cutaneo più idoneo.

Pertanto in base al tipo di microtia gli accessi cutanei sono stati classificati secondo la

Dott ssa F. Firmin che ha dato un grande contributo a questa chirurgia in:

ACCESSO 1 (PLASTICA A ZETA) La plastica a “zeta” si utilizza nella microtia di tipo lobulare (Fig. 15).

Il lobo viene trasposto posteriormente e suturato nella giusta posizione (Fig16).

La cute viene scollata dalla superficie mastoidea cui segue l’asportazione della

cartilagine malformata. Il modello di cartilagine viene quindi intascato e i bordi cutanei

suturati (Fig.17)

Fig.15 Fig.16/a Fig.16/b

Fig.16 Fig.17

ACCESSO II (TRANSFISSO) L’ accesso transfisso si utilizza nella microtia tipo

concale (Fig18). In questi casi l’area della conca è

più o meno rappresentata e la malformazione

interessa i due tezi superiori del padiglione. La cute

e la cartilagine del padiglione sono incise a tutto

spessore (Fig.19) ed il taglio viene continuato sulla

superficie mastoidea (Fig.20). Una volta rimossa la

cartilagine malformata, viene creata una tasca

cutanea per l’inserimento del modello cartilagineo

senza la ricostruzione del trago. Gli eccessi cutanei

vengono generalmente rimossi nello stesso intervento.

Fig.19 Fig.20 Fig.21

Fig.19/a Fig.20/a Fig.21/a

ACCESSO III L’accesso tipo 3 è a sua volta classificato in 3 A e 3 B. Il tipo 3 A è utilizzato

quando abbiamo un padiglione malformato ma di dimensioni vicine al normale e

sono i casi che si possono eseguire in un sol tempo (Fig. 22) L’incisione cutanea è

eseguita l’ungo il bordo del rilievo cartilagineo in modo da avere una cicatrice

poco visibile. (Fig. 23)

La cartilagine malformata rimossa è sostituita dal nuovo modello di cartilagine (Fig.24) e la cute suturata (Fig. 25 a/b)

Fig.23 Fig.25/a

Fig.22 Fig.24 Fig.25/b

L’accesso 3 B è molto versatile in quanto si può adottare in caso di assenza del

padiglione (anotia), in presenza di abbozzi cutanei non utilizzabili o quando sono

presenti residui ectopici (Fig. 27). Il taglio cutaneo viene generalmente eseguito in corrispondenza del cuoio capelluto o verticalmente sul padiglione malformato.

Per la sutura si utilizzano fili di nylon molto sottili al fine di minimizzare le cicatrici

E’ molto importante l’applicazione di 2 drenaggi in aspirazione continua che

prevengono la formazione di ematomi e fanno aderire la pelle al nuovo modello.

Tali drenaggi resteranno in sede fino alla dimissione che generalmente avviene in quarta giornata . I punti di sutura sono rimossi a circa 12 giorni dall’intervento.

Fig.27 Fig.28 Fig.29

II TEMPO DI RICOSTRUZIONE DEL PADIGLIONE AURICOLARE

Il secondo tempo di ricostruzione totale del padiglione auricolare, si esegue a distanza

di circa 6-8 mesi dal primo tempo. L’intervento consiste nello scollare il padiglione ricostruito per creare il solco retroauricolare (angolo auricolo-cefalico).

Fig. 30 Da Hilko Weerda: Surgery of the auricle

La proiezione che viene data deve essere il più possibile simmetrica al padiglione

controlaterale sano. Allo scopo di mantenere la proiezione dell’orecchio si utilizza il

residuo di cartilagine costale precedentemente prelevata durante il primo tempo

mantenuta intascata sotto la cute del torace (Fig.31). La forma con cui viene scolpita

è a semiluna, tale da poter essere adattata alla superficie posteriore del padiglione, e

quindi fissata con fili d’acciaio non riassorbibili. Il lembo di fascia galeale o di fasca

occipitale ricoprirà l’innesto cartilagineo. Per rivestire la cartilagine si utilizza il lembo di fascia galeale con la sua arteria.

Fig. 32 Fig. 31

Fig. 33 Fig. 36

Fig. 37

Fig. 34 Fig. 35

Fig. 38

In alternativa alla fascia galeale si può utilizzare la fascia occipitale. La superficie

esterna del padiglione sarà rivestita ulteriormente con un lembo di cute libera spessa

0.4 mm prelevata con dermatomo dalla regione del cuoio capelluto. Dopo 15 gg la

cute è perfettamente guarita ed i capelli ricresciuti.

Fig. 33 Fig. 40

RISULTATI

La chirurgia del padiglione se bene eseguita può dare nella maggior parte dei casi

buoni risultati con la creazione di un orecchio molto simile per forma e dimensioni a

quello controlaterale normale.

Pre-operatorio Post-operatorio

Pre-operatorio Post-operatorio

Pre-operatorio Post-operatorio

Pre-operatorio Post-operatorio

Pre-operatorio Post-operatorio

Pre-operatorio Post-operatorio

Pre-operatorio Post-operatorio

Pre-operatorio Post-operatorio

Pre-operatorio Post-operatorio

L’UDITO NEI PAZIENTI AFFETTI DA MICROTIA

I pazienti affetti da microtia presentano generalmente un’ipoacusia di trasmissione di

grado lieve o moderato, raramente di tipo misto per eventuale parziale compromissione della funzione cocleare.

Nei casi di microtia monolaterale i pazienti, presentando una normoacusia

controlaterale non necessitano in genere di ausilio protesico. Al contrario nei rari casi

di patologia bilaterale è indicata la protesizzazione acustica, che nei pazienti pediatrici

deve essere effettuata il più precocemente possibile per consentire il normale sviluppo del linguaggio.

Il tipo di protesizzazione più indicato è quello a conduzione ossea

Negli ultimi anni sono state messe a punto delle protesi semi-impiantabili come il

BAHA(bone anchored hearing aid) ed il Soundbridge. Il BAHA è costituito da un piccolo

processore esterno rimovibile che è ancorato attraverso una piccola vite di titanio

autofilettante alla squama dell’osso temporale. Il Soundbridge è una protesi

impiantabile che trova alloggio sulla finestra ovale o sul residuo di catena ossiculare

malformata. Per poter applicare il Sound Bridge è necessario un intervento chirurgico

per la rimozione della placca atresica (osso che oblitera il condotto uditivo esterno),

per rendere visibile le strutture dell’orecchio medio. Nella valutazione preoperatoria

del paziente viene eseguita una TAC delle rocche petrose per valutare lo spessore

della placca atresica, il decorso del nervo facciale ed eventuali inclusioni ectodermiche

che possono passare inosservate e manifestarsi clinicamente avanti negli anni come

colesteatoma congenito dell’orecchio medio e della rocca petrosa.

Fig. Vite in titanio Fig. Baha

COMPLICANZE

La ricostruzione del padiglione è una chirurgia molto delicata che può in una

percentuale limitata presentare delle complicanze che vengono suddivise in maggiori e minori a seconda della gravità.

Le complicanze maggiori sono l’infezione con riassorbimento della cartilagine (Fig 41)

Fig. 41 Fig. 42

la necrosi cutanea con esposizione più o meno estesa del modello cartilagineo

(Fig.42). Nella prima eventualità che è abbastanza rara c’è la necessità di ricostruire

nuovamente il padiglione utilizzando la cartilagine costale dell’emitorace

controlaterale. In questi poiché la cute presenta degli esiti cicatriziali che la rendono

meno elastica per cui è necessario ricoprire il modello cartilagineo con fascia galeale

ricoperta a sua volta da un lembo cutaneo libero prelevato dal cuoio capelluto.

In caso di necrosi cutanea con esposizione della cartilagine può essere necessario

eseguire un tempo supplementare in cui si rimodella la cartilagine in modo da

favorire la guarigione della ferita per seconda intenzione. Purtroppo nella maggior

parte dei casi si perde il contorno del modello con una diminuzione della qualità del

risultato.

Le complicanze minori sono: cicatrici evidenti, retraenti, cheloidi appiattimento dei

solchi dovuto a creazioni di tessuto fibrotico, verticalizzazione del padiglione , aree di

alopecia nella sede del prelievo cutaneo, riaccollamento dell’angolo auricolo cefalico.

Le complicanze minori vengono corrette con ritocchi chirurgici generalmente poco

invasivi.

CONCLUSIONI

La chirurgia ricostruttiva del padiglione auricolare nella microtia da generalmente dei

buoni risultati estetici se ben eseguita. E’ molto importante la valutazione pre-

operatoria del paziente per decidere l’accesso cutaneo più adatto. Nella valutazione

del risultato finale bisogna considerare la forma del padiglione, le dimensioni il giusto

posizionamento con la corretta inclinazione, la proiezione dei rilevi cartilaginei.

Generalmente durante i mesi successivi all’intervento la qualità del padiglione

migliora in quanto i rilievi saranno più evidenti per il riassorbimento dell’edema e

l’adattamento della cute alla cartilagine sottostante. E’ sempre da tener presente che

il padiglione ricostruito non sarà mai perfettamente identico al controlaterale sano. I

risultati scadenti possono rendere difficile la chirurgia di revisione, e talvolta può

essere necessario eseguire più interventi. Una scelta alternativa è l’utilizzo della

epitesi (protesi artificiale) che richiede l’intervento di impianto di viti in titanio

nell’osso mastoideo. La chirurgia di ricostruzione del padiglione è molto complessa e

delicata per cui dei risultati deludenti possono creare delle conseguenze psicologiche negative specie sui giovani pazienti.

Il Gruppo Otologico ha elevata esperienza per ogni tipo di malformazione auricolare

sopra elencate; tale esperienza è stata maturata grazie alla frequenza e

collaborazione della Dott.ssa F. Firmin esperta di fama mondiale in questo campo.

Grazie ai risultati ottenuti, il nostro gruppo è stato invitato ad illustrare la propria

esperienza chirurgica presso i più importanti congressi nazionali ed internazionali

come: SIO 2011 -Udine 26-Oct: 13° International Meeting of Mediterranean

Society of Otology and Audiology, 6th Instructional Workshop and Consensus in

Auditory Implants EAONO Agosto 2012 e parteciperà all’ EAONO - European Academy of Otology & Neuro-Otology Nizza Aprile 2013.

Grazie ai rapporti intercorsi negli anni con i colleghi dell’università di Tunisi i membri

del Gruppo Otologico eseguono annualmente presso la loro sede interventi di

ricostruzione del padiglione auricolare.