28/05/2015

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Massimo Turrini Centro Studi Erickson Trento

Inquadramento clinico e caratteristiche tipiche del Deficit di Attenzione, Iperattività e Impulsività

• Cos'è l'ADHD

• Quali sono i sintomi e i sottotipi

• Riconoscimento e diagnosi

• Eziologia e statistiche

• La normativa sull'ADHD: cosa può fare la scuola

A D H D

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Disturbo da Deficit di Attenzione / Iperattività Impulsività

Disturbo evolutivo dell'autocontrollo di origine neurobiologica che interferisce significativamente con il normale svolgimento delle comuni attività quotidiane:

- andare a scuola, - giocare con i coetanei, - convivere serenamente con i genitori, - inserirsi normalmente nella società, - etc

DISATTENZIONE IPERATTIVITÁ

IMPULSIVITÁ

CARATTERISTICHE DI: compromissione, pervasività, durata

- Evita di impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto;

- Difficoltà nell’organizzare

compiti o attività varie; - Perde il materiale necessario

per compiti o altre attività; - Spesso è facilmente distratto

da stimoli estranei; - Spesso è sbadato nelle attività

quotidiane

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- Difficoltà nel prestare attenzione ai dettagli (attenzione focale);

- Frequenti errori di disattenzione nei compiti a scuola o in altre attività;

- Difficoltà nel sostenere l’attenzione nei compiti o in attività di gioco;

- Sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente;

- Difficoltà nel terminare i compiti di scuola;

- filtrare stimoli irrilevanti;

- mantenere l’attenzione nel tempo;

- affrontare compiti lunghi;

- Muove mani o piedi con irrequietezza o si dimena sulla sedia (attività incongrua e afinalistica);

- Lascia il proprio posto a sedere in

classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto;

- Gioco rumoroso e afinalizzato; - Parla eccessivamente; - Sensazione di irrequietezza:

“sembra spinto da un motorino!”

- essere sempre in movimento;

- eseguire movimenti maldestri o scoordinati;

- avere una condotta motoria imprudente;

- Una caratteristica tipica della componente iperattiva del disturbo è la grande “capacità” delle persone iperattive a farsi del male.

- Spesso, infatti, scatti repentini e movimenti decisamente inconsulti si trasformano in lividi e a volte anche in fratture.

- Da non confondere con deficit motori!

- Incapacità di inibire risposte automatiche;

- “Spara” delle risposte prima che venga completata la domanda;

- Comportamento invadente verso gli altri (es. irrompe nei giochi o nelle conversazioni degli altri);

- Azioni pericolose senza considerare le possibili conseguenze negative

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Difficoltà a:

• aspettare il proprio turno;

• attendere prima di parlare;

• restare tranquilli nei tempi d’attesa;

• posticipare le gratificazioni;

• rispettare i ruoli assegnati;

Non è come il diabete, l‘epilessia o la malaria (categoriale)....

… è piuttosto come l’ipertensione o l’essere in sovrappeso (dimensionale)

QUINDI

Si può esserne affetti in misura maggiore o minore e i confini sono indistinti

MA

la sua classificazione è di tipo CATEGORIALE

Sintomi secondari:

una costellazione di

difficoltà autoregolative

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3 diversi sottotipi - ADHD tipo prevalentemente disattentivo

(ADHD-I) - ADHD tipo prevalentemente Iperattivo

impulsivo (ADHD-HI) - ADHD tipo Combinato (A1+A2) (ADHD-C)

DISATTENZIONE

IPERATTIVITÁ

IMPULSIVITÁ

ADHD sottotipo disattento: Prevale la disattenzione

IPERATTIVITÁ

IMPULSIVITÁ DISATTENZIONE

ADHD sottotipo iperattivo/impulsivo: Prevalgono impulsività/iperattività

ADHD sottotipo combinato: Coesistono i tre sintomi principali

DISATTENZIONE

IPERATTIVITÁ

IMPULSIVITÁ

Il DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual Of Mental

Disorders, APA, 2000) descrive l’ADHD delineando i sintomi di disattenzione e iperattività/impulsività e i criteri necessari alla diagnosi: un bambino deve presentare almeno 6 sintomi tra quelli descritti relativi alla disattenzione e/o all’iperattività/impulsività, per un minimo di sei mesi e in almeno due contesti di vita; inoltre, è necessario che tali manifestazioni siano presenti prima dei 7 anni di età e soprattutto che compromettano in maniera significativa il rendimento scolastico e/o sociale dell’individuo.

Esordio prima dei 7 anni (12 nel DSM-5) di età: Disturbo presente in almeno 2 situazioni (scuola, casa, lavoro,

gioco, etc.)

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Condizioni di aggravamento

(presenza di familiari con ADHD, con aumento del peso della genetica e del modeling; struttura familiare disorganizzata; stile educativo punitivo).

Fattori di miglioramento

(stile educativo funzionale, riconoscimento del disturbo e delle difficoltà correlate, collaborazione con la scuola ed i servizi)

ma anche…

I fattori ambientali possono essere: I SINTOMI CARDINE DEL DISTURBO: - disattenzione – impulsività - iperattività

devono essere presenti in almeno 2 CONTESTI (casa, scuola, ambienti di gioco), nella gran parte delle situazioni QUOTIDIANE (lezione, compiti a casa, a tavola, con i genitori e i coetanei, ecc.) e COSTITUISCONO LA CARATTERISTICA COSTANTE DEL BAMBINO.

Sono causati da difficoltà oggettive dell’autocontrollo e nella capacità di pianificazione.

La diagnosi è sempre clinica e si basa su:

osservazione clinica;

raccolta di informazioni fornite da fonti multiple diversificate quali genitori, insegnanti, educatori;

somministrazione di test neuropsicologici.

- COLLOQUIO ANAMNESTICO E/O QUESTIONARI

- VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA e COGNITIVA

- OSSERVAZIONE e COLLOQUIO CLINICO

- CONSIDERAZIONE di eventuali COMORBILITÁ

- EVENTUALE APPROFONDIMENTO NEUROPSICHIATRICO

IMPORTANTE

La diagnosi rimane clinica, ma descrive il

disturbo, non il bambino, che non può essere definito unicamente dall’applicazione di una o più etichette diagnostiche (“É un iperattivo, un ADHD”)

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• In situazioni non strutturate • Durante attività ripetitive • In situazioni noiose • In presenza di molte

distrazioni • Con sorveglianza minima • Quando si richiede attenzione

sostenuta o sforzo mentale • Durante attività al proprio

ritmo

• In situazioni altamente strutturate

• In situazioni nuove • Quando il bambino è impegnato

in attività interessanti • Quando il bambino viene

seguito individualmente • In un contesto controllato e

sorvegliato • Quando vengono elargite

frequenti ricompense

L’ADHD peggiora particolarmente

L’ADHD può non essere facilmente distinguibile

ADHD

40% Disturbo

oppositivo-provocatorio (DOP)

14% Disturbo della

condotta

34% Disturbi d’ansia

11% Tic

4% Umore

42% DSA

É un disturbo neurobiologico, dovuto alla

disfunzione di alcune aree e di alcuni circuiti del

cervello ed allo squilibrio di alcuni

neurotrasmettitori (come noradrenalina e

dopamina), responsabili del controllo di attività

cerebrali come l’attenzione e il movimento.

L’ADHD è un disturbo ad eziologia multifattoriale e

i fattori responsabili della sua manifestazione sono diversi:

• A causa di questa eterogeneità, nessun singolo fattore può

essere considerato la causa, e quindi non esiste tuttora un marker biologico e un test psicologico che può conferire validità alla descrizione comportamentale del bambino affetto da ADHD

UN'IPOTESI CONDIVISA:

Complessa combinazione di fattori biologici, genetici e comportamentali (Spencer, 2002), che possono agire sia individualmente che di concerto, manifestandosi come una alterazione nell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali

• Studi di Brain Imaging evidenziano come, nei bambini con ADHD, il SNC maturi in modo normale, ma con un ritardo medio di 3 anni. Tale ritardo è più pronunciato nelle regioni deputate a funzioni complesse come la riflessività, l’attenzione, la pianificazione, il movimento, l’espressione emotiva.

• Nello strato più esterno della corteccia si evidenzia un ritardo maturativo globale (Shaw 2007, 2012)

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Esempio: PET che evidenzia l'attivazione di reti neuronali diverse

Stroop task negli adulti con ADHD

Bush et al. - 1999 Society of Biological Psychiatry

Studi sul modo con cui il

cervello utilizza la

dopamina e la

noradrenalina,

neurotrasmettitori che

trasportano i segnali

chimici da una cellula

nervosa a un’altra.

Aree del cervello e neurotrasmettitori coinvolti:

• Studi familiari - Alta prevalenza di ADHD e di altri disturbi mentali nei parenti dei pazienti • Studi sulle adozioni - Maggiore prevalenza di ADHD nei genitori biologici rispetto ai genitori adottivi • Studi su gemelli - Concordanza dei sintomi ADHD: MZ > DZ - Coefficienti di ereditarietà: 0,65-0,91

Bambini ADHD con un particolare versione di un gene presentano uno strato tissutale cerebrale più sottile nelle aree cerebrali deputate ai network attentivi. La differenza tra soggetto normali e ADHD NON è permanente, e con lo sviluppo, viene raggiunto un normale spessore. I sintomi ADHD migliorano. (Shaw 2007)

modulano

l’effetto dei fattori biologici • Instabilità familiare, Conflitto genitoriale • Disturbi psicologici dei genitori, Basso Status SE • Ridotta / inadeguata competenza dei genitori • Rapporto negativo bambino-genitori • Rapporto negativo bambino/famiglia-scuola • Esposizione a stress/traumi/istituzionalizzazione

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Quanti bambini ci sono con ADHD ?

• Secondo alcune ricerche la frequenza del disturbo è tra il 3-5% della popolazione infantile, anche se questi valori possono variare molto da Paese a Paese (3% Italia, 1% della popolazione scolastica secondo fonti I.S.S. 2010, 5 % USA).

• E più frequente nei maschi che nelle femmine con un rapporto di 3:1.

• L'età di insorgenza è molto precoce. Solitamente si fa diagnosi dai 7 anni in poi, ma si possono avere evidenze della presenza del disturbo già dai 3 anni

0

1020

3040

50

6070

8090

100

Femmine con ADHD

(n=140)

Maschi con ADHD

(n=140)

Percentualele

Combinato

Iperattivo/impulsivo

Inattentivo

• I primi sintomi di iperattività si manifestano a tre anni

• Le difficoltà aumentano con l’ingresso a scuola per l’aumento delle richieste cognitive e comportamentali

• Momenti importanti sono quelli di TRANSIZIONE

• Verso i 10 anni l’iperattività tende a diminuire, ma persiste il deficit attentivo

• Con il passare del tempo e le esperienze possono sopraggiungere problemi di autostima, di costruzione dell'identità personale, del tono dell'umore, etc.

• In età adolescenziale e adulta possono rimanere difficoltà sociali e professionali dovute all’impulsività e alle scarse abilità attentive, organizzative e di pianificazione

L'ADHD non “passa” con la crescita ma ci sono alcuni indici che aiutano a predire gli esiti futuri:

assenza di comorbidità

ambiente familiare e scolastico favorevole

atteggiamento degli adulti di riferimento (modellamento)

abilità cognitive di base

interventi psico-educativi effettuati

eventuale intervento farmacologico

INTERVENTO MULTIFOCALE

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La scuola

Circolare Miur ADHD

(15/06/2010, prot. 4089)

FINALITÁ:

Fornire indicazioni e accorgimenti didattici volti ad agevolare il percorso scolastico di detti alunni alla luce del documento sottoscritto da Airipa, Sinpia, Aidai, Aifa e pubblicato sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità

Punto 1: descrizione degli alunni con ADHD

Difficoltà in:

- resistere ad elementi distraenti presenti nell'ambiente o a pensieri divaganti

- regolare il comportamento che si caratterizza per irrequietezza motoria

- controllare, inibire o differire risposte o comportamenti

- autoregolare le emozioni

- gestire il livello di motivazione ETC

Circolare Miur ADHD (15/06/2010,

prot. 4089)

DISATTENZIONE IPERATTIVITÁ IMPULSIVITÁ

SINTOMI SECONDARI (autoregolazione emotiva,

motivazione....)

Punto 2: Protocollo operativo

Opportuno e utile che:

1. il Dirigente Scolastico venga contattato dalla famiglia che presenta l’evidenza della problematica del proprio figlio/a. Tutta la documentazione dovrebbe essere inserita nel protocollo riservato;

2. il Dirigente Scolastico allerti i docenti prevalenti o i coordinatori di classe in merito all’evidenza del caso;

3. Tutti i docenti della classe in cui è presente un alunno con ADHD dovrebbero prendere visione della documentazione clinica dell’alunno rilasciata da un servizio specialistico (caratteristiche del Disturbo, diagnosi e indicazioni di trattamento, suggerimenti psico-educativi);

Circolare Miur ADHD (15/06/2010,

prot. 4089)

Punto 2: Protocollo operativo

Opportuno e utile che:

4. gli insegnanti tengano contatti con i genitori del bambino e con gli specialisti che lo seguono, per un opportuno scambio di informazioni e per una gestione condivisa di progetti educativi appositamente studiati;

5. I docenti, di concerto con gli operatori clinici che gestiscono la diagnosi e cura dell’alunno, dovrebbero a questo punto definire le strategie metodologico-didattiche per favorire un migliore adattamento scolastico e sviluppo emotivo e comportamentale.

6. Si raccomanda che ciascun insegnante che opera con il bambino abbia cura di attenersi all’utilizzo di tecniche educative e didattiche di documentata efficacia nell'ambito dei disturbi da deficit dell'attenzione e iperattività (vedi link allegati)

Circolare Miur ADHD (15/06/2010,

prot. 4089)

Alcune tecniche educative contenute nel documento:

- prevedere l’utilizzo di tecniche educative di documentata efficacia (es. aiuti visivi, introduzione di routine, tempi di lavoro brevi o con piccole pause, gratificazioni immediate, procedure di controllo degli antecedenti e conseguenti);

- poche e chiare regole di comportamento;

- Organizzare prove scritte suddivise in più parti e invitare lo studente ad effettuare un accurato controllo del proprio compito prima di consegnarlo.

- Comunicare chiaramente i tempi necessari per l’esecuzione del compito (tenendo conto che l’alunno con ADHD può necessitare di tempi maggiori rispetto alla classe o viceversa può avere l'attitudine di affrettare eccessivamente la conclusione)

- Valutare gli elaborati scritti in base al contenuto, senza considerare esclusivamente gli errori di distrazione, valorizzando il prodotto e l’impegno piuttosto che la forma.

- Evitare di comminare punizioni mediante: un aumento dei compiti per casa, una riduzione dei tempi di ricreazione e gioco, l'eliminazione dell'attività motoria, la negazione di ricoprire incarichi collettivi nella scuola, l'esclusione dalla partecipazione alle gite.

Circolare Miur ADHD (15/06/2010,

prot. 4089)

Circolare Miur ADHD (15/06/2010,

prot. 4089)

INFINE: É auspicabile che i docenti considerino i fattori presenti nella diagnosi ADHD prima di procedere alla valutazione dell’alunno/a. Si sottolinea l'importanza e delicatezza della valutazione periodica del comportamento dell'alunno (voto di condotta). Occorre infatti tenere conto del fatto che il comportamento di un alunno con ADHD è condizionato fortemente dalla presenza dei sintomi del disturbo. Sarebbe pertanto auspicabile che la valutazione delle sue azioni fosse fatta evitando di attribuire valutazioni negative per comportamenti che sono attribuibili a fattori di tipo neurobiologico.

Testi utili e scaricabili gratuitamente:

(Es. www.aidaiassociazione.com/documents/Training_per_Insegnanti.pdf )

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La scuola

Circolare ministeriale

“Strumenti di intervento per

alunni con Bisogni Educativi

Speciali (27/12/12)“

FINALITÁ:

La legge 170/2010 rappresenta un punto di svolta poiché apre un diverso canale di cura educativa, concretizzando i principi di personalizzazione dei percorsi di studio enunciati nella legge 53/2003, nella prospettiva della “presa in carico” dell’alunno con BES da parte di ciascun docente curricolare e di tutto il team di docenti coinvolto.

“Circolare dei

BES (27/12/12)”

IN PARTICOLARE:

“...vi sono moltissimi ragazzi con ADHD che, in ragione della minor gravità del disturbo, non ottengono la certificazione di disabilità, ma hanno pari diritto a veder tutelato il loro successo formativo. Vi è quindi la necessità di estendere a tutti gli alunni con bisogni educativi speciali le misure previste dalla Legge 170 per alunni e studenti con disturbi specifici di apprendimento”

Strumenti compensativi, dispensativi e PDP