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Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría

ASIGNATURA: “KINEFILAXIA”

MATERIAL DIDACTICO

AÑO 2020

Contenido

UNIDAD 8: KINEFILAXIA EN ENFERMEDADES CORONARIAS Y RESPIRATORIAS ................ 2

REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR ................................................................................................ 2

El sedentarismo como principal causa de riesgo cardiovascular ................................................................... 2

Rehabilitación cardiaca OMS Ginebra 1964 ................................................................................................ 4

Actividad física y rehabilitación cardiaca ...................................................................................................... 7

Fases de la rehabilitación cardiaca y recomendaciones de actividad física. .................................................. 8

PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO EN PACIENTES CON CARDIOPATIAS ....................................... 19

Programa para pacientes hospitalizados .................................................................................................. 19

PROGRAMAS PARA PACIENTES AMBULATORIOS ...................................................................... 20

CONCLUSIONES ....................................................................................................................................... 21

2

UUNNIIDDAADD 88:: KKIINNEEFFIILLAAXXIIAA EENN EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS

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Prevención de las enfermedades cardiovasculares

Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las causas más importantes de discapacidad y muerte

prematura en nuestro país y en todo el mundo. El problema subyacente es la aterosclerosis, que progresa a lo

largo de los años, de modo que cuando aparecen los síntomas - generalmente a mediana edad- suele estar en

una fase avanzada. Los episodios coronarios (infarto de miocardio) y cerebrovasculares agudos se producen

de forma repentina y conducen a menudo a la muerte antes de que pueda dispensarse la atención médica

requerida. La modificación de los factores de riesgo puede reducir los episodios cardiovasculares y la muerte

prematura tanto en las personas con enfermedad cardiovascular establecida como en aquellas con alto riesgo

cardiovascular debido a uno o más factores de riesgo.

Aunque hace ya décadas que en la sociedad en la que vivimos la principal causa de muerte en nuestro país

son las enfermedades cardiovasculares (ECV) o circulatorias, todavía hoy, no hemos conseguido suavizar

esta tasa de mortalidad y cada vez más los factores asociados se hacen más patentes.

Las enfermedades cardiovasculares suponen un tercio de las muertes a nivel mundial, llegando a alcanzar

7,22 millones de muertes por enfermedad coronaria en 20021.En Europa las enfermedades de carácter

cardiovascular son la causa más frecuente de muerte suponiendo por ejemplo en Reino Unido una quinta

parte de las muertes en hombres, llegando en las mujeres a alcanzar una sexta parte de muerte.

Todas estas circunstancias, hacen que este sea un tema de interés prioritario de estudio y sobre el cual se han

de proponer soluciones, pues, a parte de suponer la primera causa de mortalidad, suponen un alto coste

sanitario, llegando a ser un problema económico de grandes magnitudes. Este problema se agrava debido al

espectacular aumento que en las últimas décadas ha habido de la esperanza de vida.

Analizando la edad a la que se producen las muertes relacionadas con las enfermedades del sistema

circulatorio, los datos indican un mayor número de muertes relacionadas según avanza la edad de los

sujetos. En varones, el mayor número de muertes se registra a partir de los 65 años de edad. En mujeres

ocurre algo similar. Además podemos observar como la mayor incidencia de muertes causados por estas

enfermedades se dan cuando se llega a la edad de jubilación. Este hecho hace que pensemos que el cese de

actividad de las personas supone un factor de riesgo de gran magnitud para el desarrollo de enfermedades

cardiovasculares. Se hace necesario pues dar una respuesta a este problema. Esta respuesta pasa por

encontrar y optimizar la prevención de la enfermedad (a niveles primario, secundario y terciario) y por

encontrar soluciones de calidad a la rehabilitación cardiaca y de accidentes de carácter cardiovascular.

La presente unidad pretende dar una visión global de como el ejercicio físico puede ser usado como

herramienta en el tratamiento (o co-tratamiento) y prevención/rehabilitación de enfermedades de carácter

cardiovascular.

EEll sseeddeennttaarriissmmoo ccoommoo pprriinncciippaall ccaauussaa ddee rriieessggoo ccaarrddiioovvaassccuullaarr

Riesgo de enfermedad cardiovascular

La sociedad actual acusa un alto índice de desarrollo de enfermedades cardiovasculares con un alto índice de

morbi-mortalidad asociado. (Dentro de los denominados países desarrollados), las enfermedades

cardiovasculares (ECV), suponen la mayor causa de mortalidad. Las ECV comprenden un amplio espectro

de entidades nosológicas, diferenciándose diferentes acepciones de las mismas (enfermedad coronaria,

enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardiaca…). Sin embargo todas estas afecciones podríamos

englobarlas bajo un denominador común: la arterioesclerosis y su principal complicación, la aterotrombosis,

llevando ello a la aparición de los diferentes síndromes clínicos que forman las ECV.

1 WHO publishes definitive atlas on global heart disease and stroke epidemic. Indian J. Med. Sci. 58 (9): 405-6, 2004.

3

Principales componentes de las enfermedades cardiovasculares

Los principales componentes de las enfermedades cardiovasculares son la enfermedad isquémica cardiaca y

la enfermedad cerebrovascular que en su conjunto suponen el 60% de toda la mortalidad cardiovascular.

Además se ha observado como la mayor incidencia de componente cerebrovascular se da en mujeres

mientras que la mayor incidencia de carácter isquémico se da en hombres.

Factores de riesgo Cardiovascular

Al hablar de enfermedad o referirnos a ellas y más en concreto a las ECV, se les reconoce un origen

multicausal. Esto da lugar a que se tengan en cuenta una serie de factores que suponen un aumento de riesgo

potencial de padecer enfermedades relacionadas con el sistema circulatorio. Aunque cada uno de estos

factores puede aumentar significativamente el riesgo de padecer ECV, su presencia no implica que

obligatoriamente el paciente además sufra una ECV. Considerando el término riesgo como un aumento de la

probabilidad de padecer una o varias situaciones adversas2, podemos establecer el factor de riesgo como un

nexo de unión entre causas, que dará lugar a una enfermedad. Por otra parte podemos entender factor de

riesgo como aquellas variables o situaciones que aumentan la probabilidad de sufrir una determinada

enfermedad. Los factores de riesgo cardiovascular o favorecedores de la enfermedad los podemos dividir en

dos bloques: modificables (tabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial, diabetes, estrés, obesidad y

sedentarismo) y no modificables (genéticos, edad y sexo).

La inactividad física como factor de riesgo y recomendaciones para prevenir la aparición de ECV

Ya, en 1994 la Organización Mundial de la Salud informo acerca de que el sedentarismo constituía un riesgo

independiente de cardiopatía isquémica y en general de padecer enfermedades cardiovasculares. Se afirmó

entonces que las personas que no seguían las recomendaciones de actividad física establecidas tenían el

doble de posibilidades de riesgo de padecer o sufrir una cardiopatía isquémica. A ello añadimos que la

población en muchos países se está haciendo cada vez más sedentaria3. Son numerosos y muy estudiados los

beneficios que la práctica regular de actividad física tiene sobre la salud, destacando los relativos a las

asociaciones entre actividad física y enfermedades de carácter cardiovascular. La cardiopatía isquémica,

junto con la enfermedad cerebrovascular y otras enfermedades cardiovasculares, causan el mayor número de

muertes en países industrializados.

Por este motivo, la prevención de este tipo de enfermedades es un elemento importante de los programas de

salud y en este contexto, la práctica de actividad física debe es una pieza clave en la prevención y promoción

de la salud.

A nivel general, como prevención primaria de problemas cardiovasculares, se recomienda que las

actividades físicas moderadas (4-5.5 equivalentes metabólicos MET) e intensas (6 MET) producen un

efectos beneficioso sobre la salud cardiovascular, pero no existe consenso sobre el efecto que provocan las

actividades ligeras como caminar (<4 MET)4. Aun así, varios estudios han demostrado que, en mujeres

mayores de 65 años, caminar se asocia con un menor riesgo de cardiopatía isquémica. Por tanto, al menos en

este subgrupo de individuos que, además, es el que más casos de cardiopatía isquémica aporta a la

población, hay datos que apoyan la recomendación de caminar como una actividad saludable5.

Las recomendaciones que encontramos en los estudios se centran en varios aspectos, y así por ejemplo se

recomienda ejercicio aeróbico con una intensidad moderada-alta combinado con ejercicios de fuerza

resistencia para la mejora de la salud general; grandes volúmenes de entrenamiento para el control de peso;

entrenamiento de alto impacto y entrenamiento de fuerza para la osteoporosis y ejercicio de moderada

intensidad para las enfermedades cardiovasculares.

2 Murthy, V. L.; et al. Improved Cardiac Risk Assessment With Noninvasive Measures of Coronary Flow Reserve. Circulation.

124 (20): 2215-24, 2011. 3 Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. World Health Organ. Tech. Rep. Ser. 916: i-viii, 1-149, backcover, 2003.

4 Kesaniemi, Y. K.; et al. Dose-response issues concerning physical activity and health: an evidence-based symposium. Med.

Sci. Sports Exerc. 33 (6 Suppl): S351-8, 2001. 5 Manson, J. E.; Martin, K. A. Clinical practice. Postmenopausal hormone-replacement therapy. N. Engl. J. Med. 345 (1): 34-40,

2001

4

Actividad física para la prevención del riesgo cardiovascular

Existe suficiente evidencia científica que soporta la idea de que la actividad física es beneficiosa para la

disminución del riesgo cardiovascular tanto en hombres como en mujeres, y también en niños. Un meta

análisis relativamente reciente indica que los programas de ejercicio en pacientes diabéticos disminuyen la

hemoglobina glicada en más de un 0,8%76. Otro meta análisis indica que los programas de actividad física

pueden incrementar los niveles de HDL en 2,5 mg/dL y reducir la presión sanguínea en 3,4/2,4 mmHg7. Por

otro, diferentes programas de ejercicio físico han mostrado su efectividad en la reducción de la obesidad y

más concretamente de la obesidad descrita como de riesgo independiente. Además el ejercicio físico ha

mostrado tener influencia sobre los factores de riesgo asociados a hábitos comportamentales como el

tabaquismo. De hecho, un programa de ejercicio de 12 meses mostro altos niveles de abstinencia a los 3 y 12

meses de comienzo del programa8. Además el ejercicio físico es beneficioso sobre otros factores de carácter

psicosocial que se asocian al riesgo cardiovascular como depresión, ansiedad, hostilidad, somatización o

estres119. Ahora bien, no con todo el ejercicio físico se pueden alcanzar tales beneficios. La Asociación

Americana del Corazón y otros organismos de reconocido prestigio como la ACSM establecen que las

recomendaciones de ejercicio deberían darse en conjunto con la modificación del comportamiento para la

adquisición de hábitos de vida más saludable. En este sentido se recomienda que al menos se realicen 5 días

a la semana de ejercicio de carácter aeróbico (andar, subir escaleras, bailar, bicicleta elíptica, nadar de forma

suave o bicicleta estática) a una intensidad moderada.

Al menos 30 minutos de ejercicio físico de estas características debe ser realizado pudiendo este ser

sumativo y en no menos de bloque de 10 minutos. Al menos 3 días a la semana de actividad física aeróbica a

intensidad vigorosa (running, natación, tenis). Al menos 20 minutos con estas características deben ser

realizados por los sujetos. Al menos 2 días por semana se debería realizar ejercicio de resistencia muscular

con implicación de grandes grupos musculares- un ejemplo lo podemos ver en los gimnasios con las

diferentes maquinas existentes o en las nuevas instalaciones de parques urbanos-. La intensidad debería ser

moderada con una variación de 8 a 12 repeticiones por serie, comenzando con una serie dos veces a la

semana. Todas estas recomendaciones o prescripciones tienen un carácter general pero depende de la edad y

del nivel inicial de actividad física de los individuos.

RReehhaabbiilliittaacciióónn ccaarrddiiaaccaa

OOMMSS GGiinneebbrraa 11996644

“conjunto de actividades requeridas para asegurar a los cardiópatas la mejor condición física, mental y

social posible, que le permita ocupar por sus propios medios recuperar un lugar en la comunidad llevando

una vida activa”

Concepto: Es un conjunto de actividades médicas aplicadas sobre los pacientes cardiovasculares con el fin

de llevarlos al mejor estado físico / psíquico / social / racional, ayudándolos a valerse por sí mismos y a

recuperar o mantener un rol activo dentro de la comunidad.

Se caracterizan por ser muy temerosos y depresivos.

6 Snowling, N. J. Hopkins, W. G. Effects of different modes of exercise training on glucose control and risk factors for

complications in type 2 diabetic patients: a meta-analysis. Diabetes Care. 29 (11): 2518-27, 2006. 7 Kodama, S.; et al., Effect of aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis.

Arch. Intern. Med. 167 (10): 999-1008, 2007. 8 Haskell, W. L.; et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of

Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation. 116 (9): 1081-93, 2007. 9 Milani, R. V.; Lavie, C. J. Reducing psychosocial stress: a novel mechanism of improving survival from exercise training.

Am. J. Med. 122 (10): 931-8, 2009.

5

OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA:

o Mejorar la capacidad funcional y la autonomía del paciente.

o Disminuir la mortalidad (personas que mueren en una población determinada y tiempo determinado)

y la morbilidad (cantidad de personas que se enferman en un sitio y tiempo determinado) de causas

cardiovasculares.

o Disminuir la incidencia del infarto y de síntomas de origen cardiovascular (evitar recidivas)

o Reconocer, controlar y reducir los factores de riesgo cardíaco y fundamentalmente coronario.

o Detener, retrasar la enfermedad coronaria

o Abandonar hábitos y conductas nocivas para la salud

o Mejorar la calidad de vida

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES CLINICAS PARA LA REHABILITACIÓN

CARDÍACA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Y PACIENTES AMBULATORIOS

Indicaciones

Post-infarto agudo de miocardio médicamente estable

Post-cirugía cardíaca

o By-pass coronario

o Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP)

o Cualquier otra intervención quirúrgica del corazón, entre las que se incluye la inserción de

una válvula o un marcapasos (que incluye el cardioversor-desfibrilador automático

implantable)

o Trasplante de corazón u otro órgano

Angina crónica estable

Isquemias silenciosas

Insuficiencia cardíaca y/o Insuficiencia cardiaca congestiva compensada

Claudicación intermitente de miembros inferiores, previo a un trasplante cardíaco y posterior a un

trasplante.

Miocardiopatía

Enfermedad vascular periférica

Enfermedad cardiovascular de alto riesgo que no puede ser intervenida quirúrgicamente

Síndrome de la muerte cardiaca súbita

Estadio terminal de una enfermedad renal

Riesgo de CAD, (enfermedad de las arterias coronarias) con diagnóstico de diabetes, hiperlipidemia,

hipertensión, etc.

Otros pacientes que puedan beneficiarse de ejercicios programados y/o con formación (que se basa en

lo que dice el médico y el consenso del equipo de rehabilitación)

HTA controlada

Control de la obesidad

Control de las lipidemias (colesterol alto)

Diabetes Mellitus

Pacientes longevos

6

Contraindicaciones

Angina inestable

Infarto agudo en evolución

Angina de pecho refractaria al tratamiento

Si la TAS en reposo es >200 mm Hg. o la TAD en reposo es >110mm Hg., éstas deben valorarse

basándose en una base establecida caso por caso

Un descenso de la tensión arterial ortostática de >20 mmHg. con síntomas

Estenosis aórtica crítica (la pendiente máxima de la tensión arterial sistólica >50 mm Hg., con un

tamaño medio entre los adultos del área del orificio de la válvula aórtica de < 0,75 cm2)

Enfermedad o fiebre sistémicas graves

Arritmias auriculares o ventriculares incontroladas

Taquicardia sinusal incontrolada (>1 20 latidos/min)

ICC descompensada

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado (sin marcapasos)

Pericarditis o miocarditis activas

Endocarditis infecciosa

Trombo embolismo pulmonar

Trombosis venosa profunda

HTA grave

Estenosis mitral y aórtica moderada y grave

Aneurismas ventricular extenso

Sospecha de disección de aorta

Embolia reciente

Tromboflebitis

Desplazamiento (>2 mm) del segmento ST en reposo

Diabetes incontrolado (glucemia en reposo >400 mg/dl)

Problemas ortopédicos graves que impiden la realización de ejercicio

otros problemas metabólicos, como tiroiditis aguda, hipo o hipercaliemia, hipovolemia, etc.

BENEFICIOS

• Mejoría de la tolerancia al ejercicio

El entrenamiento físico logrado con la RC, mejora la tolerancia al ejercicio, de una manera segura y sin

efectos adversos significativos. Se observó un aumento del VO2máx del 11 al 66 % luego de 3 a 6 meses de

entrenamiento, con una gran mejoría en los menos aptos. Una apropiada prescripción y seguimiento del

entrenamiento físico debe ser parte de un programa integral de RC, beneficiando particularmente a aquellos

pacientes con disminución de la capacidad física. Se debe mantener el entrenamiento físico a través del

tiempo, para mejorar la aptitud física en forma permanente.

• Mejoría de los síntomas

El entrenamiento físico de la RC disminuye la intensidad y la frecuencia de la angina de pecho en pacientes

con enfermedad coronaria, y atenúa los síntomas de insuficiencia cardíaca en pacientes con disminución de

7

la función ventricular izquierda. Esto se debería a una reducción de la demanda de O2 del miocardio por

disminución del doble producto. La angina de pecho también puede ser controlada por un programa

multifactorial de RC que incluye, educación, consejos, e intervenciones en la conducta.

• Mejoría de los niveles lipídicos

La RC multifactorial que incluye entrenamiento físico, educación y dieta, produce una mejoría del perfil

lipídico. La actividad física moderada o intensa, baja el nivel de triglicéridos y eleva el nivel del colesterol

de las HDL; este efecto no se produce cuando se usa aisladamente y en baja intensidad. Por lo que es

importante asociar a la actividad física a adecuado control nutricional y terapia farmacológica cuando sea

necesario.

• Abandono del hábito de fumar

La RC multifactorial con un buen componente educacional, reduce la incidencia de tabaquismo. Del 16 al

26% de los pacientes en RC, dejan de fumar. Los programas para dejar el hábito de fumar y prevenir las

recaídas, deben ser ofrecidos a los pacientes que son fumadores con el objetivo de reducir nuevos eventos

coronarios.

• Mejoría del bienestar psicosocial y reducción del estrés

Educación, consejos, y o intervenciones psicosociales, como un componente de la RC multifactorial dan

como resultado una mejoría del bienestar psicológico y una mejor adaptación social. También se reduce el

estrés emocional y los patrones de conducta del tipo A de la personalidad.

• Reducción de la mortalidad

Estudios metanalíticos de trabajos de investigación controlados, en pacientes en periodos post-IAM, tratados

con RC, mostraron reducción de la mortalidad del 25%, en seguimiento a tres años. Esta importante

reducción en la mortalidad se observó como resultado de una RC multifactorial, como la actividad física,

educación, consejos y modificaciones del estilo de vida, lo que disminuyó la progresión de aterosclerosis

coronaria y la recurrencia de eventos.

AAccttiivviiddaadd ffííssiiccaa yy rreehhaabbiilliittaacciióónn ccaarrddiiaaccaa

El uso de la actividad física como método de rehabilitación cardiaca tiene su origen en los años 50. En 1951

Levine y Lown indicaron los beneficios de la movilización precoz en pacientes con infarto de miocardio. En

los años 70, en EE.UU aparecieron las primeras unidades de cuidados del corazón, comenzando entonces lo

que hoy conocemos como rehabilitación cardiaca. En la actualidad, los servicios de rehabilitación cardiaca

mantienen el objetivo de facilitar la recuperación física, fisiológica y emocional y posibilitar el

mantenimiento de una buena salud en pacientes que han sufrido un ataque al corazon1210

. Este logro se

puede conseguir mediante el ejercicio físico, el asesoramiento y la educación, la relajación, la terapia

farmacológica y la ayuda específica a pacientes que tienen alguna secuela de carácter psicológico11

,12

,13

. La

rehabilitación cardiaca es llevada a cabo por un equipo multidisciplinar y puesto que el ejercicio físico se

halla como parte fundamental dentro de estas fases, en este equipo es necesaria la participación de un

experto en actividad física que además se encuentre en coordinación con el equipo médico.

Ahora bien, previo al ingreso del paciente en un programa de rehabilitación cardiaca hemos de tener en

cuenta una serie de indicaciones pues es necesario establecer los posibles riesgos o síntomas inestables que

el paciente puede tener ante la práctica de ejercicio físico. Por lo tanto hemos de establecer el nivel de riesgo

potencial, clasificar y establecer el nivel de seguimiento del mismo. Las fases por las que un paciente debe

pasar antes de su inclusión en un programa de rehabilitación cardiaca son:

10

Taylor, R. S.; et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am. J. Med. 116 (10): 682-92, 2004. 11

Campbell, N. C.; et al. Outpatient cardiac rehabilitation: are the potential benefits being realised? J. R. Coll. Physicians Lond. 30 (6): 514-9, 1996. 12

Thompson, D. R.; et al. Cardiac rehabilitation services in England and Wales: a national survey. Int. J. Cardiol. 59 (3): 299-304, 1997. 13

Campbell, N. C.; et al. Cardiac rehabilitation in Scotland: is current provision satisfactory? J. Public Health Med. 18 (4): 478-80, 1996.

8

Monitorización

Se trata de realizar una evaluación inicial de los pacientes. Tradicionalmente esta evaluación o

monitorización se ha hecho en función de los factores de riesgo cardiovascular (identificados anteriormente).

Pero debido a los problemas que se han desarrollado con este método (pues pacientes clasificados de bajo

riesgo han sufrido algún episodio cardiovascular), diversos autores han propuesto otro método de evaluación

por el cual estratificar a pacientes. En este caso los médicos especialistas realizan las pruebas necesarias y

derivan al paciente al profesional de actividad física encargado de elaborar el programa de ejercicios

ajustado al paciente indicando el nivel de riesgo y posibles contraindicaciones que puede variar según su

evolución.

Cribaje o estratificacion

Una vez evaluado y monitorizado al paciente son necesarios unos criterios de estratificacion o clasificación

para ubicar a este en un determinado riesgo. Si bien pueden usarse diferentes métodos por parte del equipo

profesional, y con el fin de ajustarnos a los límites de este documento, nos basaremos en una de ellas,

concretamente en la clasificación establecida por Cohn et al.14

, que criba a los pacientes en riesgo alto,

moderado y leve.

Seguimiento

Tras el cribaje y estratificacion por riesgo ante la práctica de actividad física en el proceso de recuperación

cardiaca, el programa de rehabilitación cardiaca debe estar ajustado a las necesidades del sujeto o paciente

en cuestión. Es importante que el paciente sea seguido en el programa pues de lo contrario este puede

abandonar y recaer en hábitos de vida no cardiosaludables y prejuiciosos para su salud. Además, tras la fase

aguda e inmediata tras sufrir un evento cardiovascular la evolución del paciente puede sugerir la

modificación del nivel de riesgo así como, por ejemplo, una progresión en el esfuerzo una vez adaptado el

paciente a una determinada carga de trabajo físico, especialmente en aquellas personas previamente poco

activas físicamente.

FFaasseess ddee llaa rreehhaabbiilliittaacciióónn ccaarrddiiaaccaa yy rreeccoommeennddaacciioonneess ddee aaccttiivviiddaadd ffííssiiccaa..

Normalmente la rehabilitación cardiaca se lleva a cabo en tres fases que presentamos a continuación.

Fase 1: Fase hospitalaria

Es intra hospitalaria o de cuidado máximo. Se extiende hasta el alta hospitalaria. Los objetivos son: Evitar

los efectos indeseados de un reposo prolongado, la participación kinésica es mínima, el resto del equipo

debe estratificar estudios como son la ergometría de esfuerzo y la ecocardiografía. Esta fase dura desde unos

pocos días a 12 semanas. El kinesiólogo hará más consejos sobre el reposo prolongado, los ejercicios que se

podrán hacer en ese momento, como movilizaciones para evitar las complicaciones de decúbito prolongado.

Los pacientes con alto riesgo o fase aguda suelen tratarse en la fase hospitalaria o centros altamente

especializados para un seguimiento detallado del paciente. Esta fase es controlada directamente por el

especialista en cardiología, aunque la recomendación es de intensidad muy leve, en torno a 4 METs. Por

ejemplo dar un paseo de 30 minutos.

A continuación presentamos como ejemplo de buena práctica la actuación hospitalaria que tendría su

continuidad en unidades de tratamiento (por ejemplo clínicas o centros de salud unas 12 semanas) y luego en

programas comunitarios para su mantenimiento. Así, en la fase hospitalaria su modelo preconiza:

・ Emplazamiento: Habitación/UCI. Se trata al paciente en la propia habitación o en la UCI, y quizás

también en la sala de terapia grupal. Lo importante es que el tratamiento en esta primera fase debe ser en el

hospital

・ Recomendaciones: Se recomienda el tratamiento del paciente en la habitación, UCI, o en la sala de

terapia grupal. La realización y enseñanza de la respiración diafragmática y los efectos de la misma.

14

Cohn, J. N.; Duprez, D. A. Time to foster a rational approach to preventing cardiovascular morbid events. J. Am. Coll. Cardiol. 52 (5): 327-9, 2008.

9

・ Recomendación de Actividad física: se recomienda la realización de ejercicios suaves, sentado, con

movilización de las grandes articulaciones. Pocas repeticiones y vigilando los posibles signos de cansancio y

fatiga. Es importante saber que no podemos cansar al paciente. Así, no se recomienda el uso de bicicletas ni

tapices rodantes. El paciente se encuentra en fase aguda y es considerado de alto riesgo.

Fase 2: Fase de tratamiento o de convalecencia

Se extiende desde el alta hospitalaria hasta la incorporación socio laboral. Los objetivos son: Aumentar la

capacidad funcional del paciente, proporcionarle apoyo psicológico, educarlo sobre la enfermedad y

controlar todos los factores de riesgo (FR) cardiovasculares.

La duración media de esta fase es de 2-3 meses. El paciente se encuentra en riesgo moderado o leve (según

criterio de estratificacion). Se recomiendan las conferencias semanales para el paciente y su familia

relacionados con el cuidado y la prevención de la enfermedad. Estas reuniones son impartidas por los

diferentes profesionales integrantes del equipo multidisplinar de trabajo.

Actividad física: Es necesaria la realización de una prueba de esfuerzo submaxima y se monitoriza al

paciente para su posterior cribaje y selección de los ejercicios físico a realizar en función del riesgo del

mismo.

En esta fase el sujeto tiene que llegar a alcanzar el 80% de su máxima capacidad llegando el primer mes a

alcanzar el 70% de la misma siempre en función de su tolerancia al ejercicio y su adaptación al mismo.

Durante todo el desarrollo, el paciente deberá prestar atención a sus sensaciones y ante cualquier dolor,

cansancio desproporcionado, mareo o síntoma anormal, se valorara inmediatamente y se propondrá una

modificación de la intensidad de ejercicio físico. La intensidad de trabajo puede variar entre 8 a 12 METs.

Por ejemplo paseo en bicicleta, paseo intenso, correr…a modo de estructura: calentamiento (paseo ligero),

desarrollo (al menos 30 minutos de ejercicio moderado (paseo ligero, paseo por la montaña, jogging.) o 20

minutos de actividad vigorosa (nadar a 3km/h) y vuelta a la calma.

De todas maneras, se pueden observar grandes mejoras y reducción de reingresos hospitalarios con

programas de actividad física con muy poca carga semanal combinados con información de autocuidado al

paciente.

Estos programas pueden ser útiles cuando se dispone de recursos humanos escasos. Como ejemplo de

actividad física para pacientes con riesgo leve de cardiopatía presentaremos el programa “The HeartBeat

programme”.

Fase 3: Fase de consolidación: (De mantenimiento)

Se extiende desde la reinserción laboral y dura toda la vida. Los objetivos son: Provocar un cambio

definitivo en su estilo de vida y estos cambios van a ser medidos y cuantificables en todos los exámenes

médicos posteriores que se realicen.

Como sabemos los efectos del ejercicio no son permanentes y por lo tanto en esta fase lo que se busca es la

adherencia del paciente al ejercicio físico, Para ello se recomienda el seguimiento del paciente y esto a su

vez hace necesario la participación del mismo en programas de ejercicio físico y el uso de los recursos

comunitarios para la realización de actividades de carácter físico.

Un ejemplo de buena práctica usando recursos comunitarios con interacción con los servicios de atención

primaria para la realización de actividad física como prevención primaria o para pacientes con riesgo leve-

moderado de cardiopatía lo podemos ver en el Ejercicio te Cuida, Extremadura que se presenta más

adelante.

Ejemplos de buenas prácticas de programas comunitarios basados en actividad física

La re-hospitalización– definida como la admisión de pacientes en un hospital de forma temprana tras la alta

médica- es común entre los pacientes que han sufrido un ataque agudo de enfermedad cardiovascular y

supone un impacto económico muy alto. En la mayoría de las situaciones, la re-hospitalización es necesaria

y adecuada. Sin embargo, uno de cada 5 pacientes de edad avanzada que es dado de alta en el hospital es re-

10

hospitalizado en menos de 30 días15

. Muchas de estas hospitalizaciones son evitables, sugiriendo por tanto

un fallo en los sistemas de cuidados de la salud en la provisión de la estabilidad y seguridad de los pacientes

tras un episodio de enfermedad cardiovascular. De esta forma, disminuir hospitalizaciones evitables es una

oportunidad única tanto para los proveedores de salud como para los contribuyentes, familiares y los propios

pacientes, estableciéndose un sistema win-to-win en el que todos ganan. En este sentido, la literatura

científica sugiere la formación de equipos multidisciplinares y la creación de unidades de rehabilitación

cardiaca que permitan tratar y seguir al paciente durante todas las fases de la rehabilitación cardiaca. Así

mismo ponen de manifiesto la utilidad del ejercicio físico como pilar fundamental de funcionamiento de

dichas unidades16

.

Aprovechar los recursos y estructuras ya existentes en la comunidad (por ejemplo, parques, caminos,

gimnasios, clubs deportivos, instalaciones municipales deportivas o asociaciones) parece ser un recurso

lógico ante la falta de unidades de rehabilitación cardiaca en nuestro país. En este sentido, los programas

comunitarios, en el plano internacional, han mostrado su efectividad ,utilidad y aplicabilidad en el

seguimiento de pacientes tras la fase aguda de rehabilitación cardiaca en hospitales, aunque dicha

efectividad depende de la posibilidad de acceso a dichos programas, de la adecuación a las características

individuales de cada paciente y de la especificidad de dichos programas así como de la adherencia a los

mismos, factores que además han de tenerse en cuenta para la toma de decisiones acerca de su

implantación17

. Tener personal cualificado para una correcta implementación de este tipo de programas se

hace pues indispensable.

A continuación se presentan dos ejemplos de buenas prácticas en entornos comunitarios; uno desde el punto

de vista preventivo (prevención primaria) y el otro desde el punto de vista terapéutico (prevención

secundaria y terciaria) tras un episodio de enfermedad cardiovascular.

Innovación para la prevención de enfermedades cardiovasculares: “El ejercicio te cuida”

“El Ejercicio te Cuida” (www.ejerciciotecuida.es), liderado científicamente por el grupo AFYCAV

(www.afycav.com) y a nivel de gestión por las por las Direcciones Generales de Deporte y de Salud Pública

(Servicio Externo de Salud, Consejería de Sanidad y Política social) constituye un ejemplo de programa

comunitario aplicado a nivel local que ha mostrado su efectividad y coste-efectividad en la disminución de

los principales factores de riesgo cardiovascular en más de 7.000 mayores de Extremadura. El programa “El

ejercicio Te Cuida”, basado en caminar y ejercicio físico sencillo, aplicable (no requiere de instalaciones

deportivas ni material complejo) y seguro para población tanto general como de riesgo leve-moderado

cardiovascular, ha mostrado disminuir el sobrepeso y la obesidad, dislipemia, diabetes e hipertensión,

además del sedentarismo en la población atendida.

Así mismo, el grupo intervención logro incrementar de forma significativa la calidad de vida relacionada

con la salud. De esta forma, este programa constituye un innovador y efectivo ejemplo de buenas prácticas

para la prevención de enfermedades cardiovasculares. Quizás, gran parte del éxito de este programa se deba

a los altos niveles de adherencia que los pacientes muestran ante el mismo, y es que el refuerzo social (por el

grupo de iguales) y la calidad de las sesiones (llevadas por un licenciado en ciencias de la actividad física y

el deporte, aplicables, seguras y especificas) han hecho que más de un 85% de pacientes permanezcan en

este programa durante el tiempo de intervención18

.

Innovación terapéutica basada en ejercicio físico para enfermedades cardiovasculares:

“The HeartBeat programme”

“The HeartBeat programme” es un programa comunitario desarrollado en Australia que se basaba en la

realización de una sesión semanal durante 7 semanas orientada a la rehabilitación de enfermedades

cardiovasculares.

15

Straube, B. M.; McGann, P.E. Rapp, M. T. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N. Engl. J. Med. 361 (3): 311; author reply 312, 2009. 16

Holland, R.; et al. Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failure. Heart. 91 (7): 899-906, 2005. 17

Davies, P.; et al. Promoting patient uptake and adherence in cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst. Rev. (7): CD007131, 2010. 18

Gusi, N.; et al. Cost-utility of a walking programme for moderately depressed, obese, or overweight elderly women in primary care: a randomised controlled trial. BMC Publ. Health. 8: 231, 2008.

11

Las sesiones, de dos horas de duración, se organizaron de la siguiente forma:

1h. Ejercicio basado en caminar, circuito de estiramientos, estabilidad de tronco, ejercicios posturales y

fuerza muscular adaptada y 1h. Educación para la salud: condiciones cardiacas, y estilo de vida saludable

(nutrición, ejercicio, etc.); donde dietistas, farmacéuticos, fisiólogos del deporte, “compañeros educadores”

y asesores de la Fundación Nacional del Corazón participaron según el tema de la sesión. El programa fue

efectivo desde el punto de vista de la re-hospitalización, que disminuyo tanto en hombres como en mujeres

en todas las edades que se incluyeron en el estudio, demostrando equidad en cuanto a su aplicabilidad y

efectividad.

Veremos estrategias sobre cómo reducir la incidencia de primeros y sucesivos episodios clínicos de

cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular y vasculopatía periférica en dos categorías de personas:

1. Personas con factores de riesgo que aún no han presentado síntomas de enfermedad cardiovascular:

prevención primaria.

2. Personas con cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular o vasculopatía periférica establecidas:

prevención secundaria.

Las tablas de predicción del riesgo de la OMS/ISH que veremos permiten estimar el riesgo cardiovascular

global en la primera categoría.

Las personas incluidas en la segunda categoría tienen un riesgo cardiovascular alto y requieren

intervenciones de cambio intensivo de su modo de vida, así como un tratamiento farmacológico adecuado

según se muestra en el apartado del “Manejo de las personas con cardiopatía coronaria, enfermedad

Cerebrovascular o vasculopatía periférica establecidas (prevención secundaria)”. En este último grupo no

es necesario usar las tablas de estratificación de riesgo para tomar decisiones terapéuticas.

Población destinataria

El diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes o de enfermedades cardiovasculares, pueden servir como

puntos de acceso para aplicar estas recomendaciones.

¿Qué objetivos persigue la implementación de estas recomendaciones?

El objetivo es prevenir los episodios coronarios y cerebrovasculares reduciendo el riesgo cardiovascular.

Estas recomendaciones ayudan a la población a:

Abandonar el tabaco o no empezar a hacerlo y evitar el tabaquismo pasivo.

Adquirir y mantener un plan alimentario saludable.

Realizar actividad física

12

Tener un peso adecuado, reduciendo -si fueran elevados- el índice de masa corporal (IMC) y

el perímetro de cintura.

Reducir la tensión arterial si fuera superior a lo normal.

Alcanzar y mantener los valores recomendados de concentración de colesterol total y

colesterol LDL en sangre.

Controlar la glucemia en personas con intolerancia a la glucosa o con diabetes.

Tomar antiagregantes plaquetarios cuando fuera necesario.

Estimación y manejo del riesgo cardiovascular en las personas con factores de riesgo que aún no han

presentado síntomas de enfermedad cardiovascular (prevención primaria)

Algunos individuos tienen un elevado riesgo cardiovascular porque ya sufren una enfermedad

cardiovascular establecida o presentan niveles muy altos de algún factor de riesgo. En estos casos no es

necesario estratificar el riesgo mediante tablas para adoptar decisiones terapéuticas, pues esas personas

pertenecen a la categoría de alto riesgo. Todas ellas requieren intervenciones de cambio intensivo de su

modo de vida y un tratamiento farmacológico adecuado

A estas personas se las clasifica de la siguiente manera:

Con enfermedad cardiovascular establecida;

Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con un colesterol total ≥ 310 mg/dl, un colesterol

LDL ≥ 230 mg/dl o una relación CT/CHDL > 8;

Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con cifras de tensión arterial permanentemente

elevadas (> 160–170 de sistólica/100–105 mmHg de diastólica);

Con diabetes tipo 1 o tipo 2,

con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal importante;

Con insuficiencia renal o deterioro de la función renal.

Antes de usar la tabla para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años de un individuo, se debe recopilar la

siguiente información:

● Presencia o ausencia de diabetes

● Sexo

● Fumador o no fumador

● Edad

● Presión arterial sistólica (PAS)

● Colesterol total en sangre en mgr/dl (CT)

Una vez obtenida esta información, se procede a la estimación del riesgo cardiovascular a 10 años de la

siguiente manera:

Paso 1: Elegir la tabla adecuada según la presencia o ausencia de diabetes.3

Paso 2: Elegir el cuadro del sexo en cuestión.

Paso 3: Elegir el recuadro fumador o no fumador (se considerará fumador a todo aquel que lo sea en el

momento de la estimación y a los que hayan dejado de fumar en el último año)

Paso 4: Elegir el recuadro del grupo de edad (elegir 50 si la edad está comprendida entre 50 y 59 años, 60

para edades entre 60 y 69 años, etc.). Si el paciente tiene menos de 40 años se elige este grupo etáreo,

sabiendo que se puede estar sobre-estimando el riego.

Paso 5: En el recuadro finalmente elegido, localizar la celda correspondiente al cruce de los niveles de

presión arterial sistólica (mmHg) y de colesterol total (mg/dl).

13

El color de la celda resultante indica el riesgo cardiovascular a 10 años.

Consideraciones prácticas

-Hay que tener en cuenta que el riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser mayor que el indicado en las

tablas, especialmente en los siguientes casos:

• Personas ya sometidas a tratamiento antihipertensivo;

• Menopausia prematura;

• Personas que se aproximan a la siguiente categoría de edad o a la siguiente categoría de presión

arterial sistólica;

• Obesidad (en particular obesidad central);

• Sedentarismo;

• Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria o accidente cerebrovascular prematuros en familiar

de primer grado (hombre < 55 años, mujer < 65 años);

• Concentración elevada de triglicéridos (> 180 mg/dl);

• Concentración baja de colesterol HDL (< 40 mg/dl en los hombres, < 50 mg/dl en las mujeres);

• Concentraciones elevadas de proteína C-reactiva, fibrinógeno, homocisteína, apolipoproteína B ó

Lp(a), hiperglucemia en ayunas o intolerancia a la glucosa;

• Presencia de microalbuminuria (aumenta el riesgo a 5 años de los diabéticos en un 5%

aproximadamente);

• Frecuencia cardíaca aumentada en reposo;

• Bajo nivel socioeconómico.

14

Recomendaciones para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en las personas con

factores de riesgo cardiovascular

15

16

Manejo de las personas con cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular o vasculopatía

periférica establecidas (prevención secundaria).

Las personas con enfermedad cardiovascular establecida (angina, cardiopatía coronaria, infarto de

miocardio, accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular o antecedente de revascularización

coronaria o endarterectomía carotidea) tienen un riesgo muy alto de presentar episodios cardiovasculares

recurrentes. Con estos pacientes no es necesario usar tablas de riesgo para tomar decisiones terapéuticas.

El objetivo de la aplicación de las siguientes recomendaciones es prevenir la aparición de episodios

cardiovasculares recurrentes reduciendo el riesgo cardiovascular.

Recomendaciones para la prevención de los episodios coronarios (infarto de miocardio) y

cerebrovasculares recurrentes

17

h. Una unidad (de bebida) equivale a 250 ml de cerveza/cerveza rubia (5% de alcohol), 100 ml de

Vino (10% de alcohol), 25 ml de bebidas fuertes o licores (40% de alcohol)

18

PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA PACIENTES CON CARDIOPATIAS

Beneficios:

1. Contrarresta los efectos dañinos psicológicos y fisiológicos del reposo en cama

2. Proporciona vigilancia médica adicional a los pacientes

3. Identifica a los pacientes con deterioros físicos o cardiovasculares significativos que pueden afectar

la seguridad

4. Permite a los pacientes volver a las actividades de la vida diaria con los límites que impone su

enfermedad.

5. Prepara tanto al paciente como el sistema de soporte en casa para facilitar la recuperación una vez

que se la ha dado el alta.

ROL DEL KINESIOLOGO EN LA REHABILITACION CARDIACA:

Tenemos 3 herramientas para trabajar:

1. EDUCACIÓN SANITARIA: Es la información que va a actuar sobre los conocimientos que él ya

tenga, pero que no va a cambiar ningún estilo de vida, porque el paciente va a confrontar esta

información con las creencias previas que tenía, por lo tanto habrá que sumarle la motivación. El

objetivo será proporcionarle al enfermo una combinación de conocimientos, actitudes y habilidades,

para que pueda alcanzar sus propios objetivos en materia de salud. El punto clave es que el paciente

conozca todos los factores de riesgo coronario, con qué hábitos se vinculan y signos físicos y

biológicos cuando se encuentran estos factores.

2. ACTIVIDAD FÍSICA: El diseño y el control del programa de ejercicios es 100 % responsabilidad de

kinesiólogo. La actividad física en sí representa riesgos y beneficios, y será función del kinesiólogo,

reducir los primeros y aumentar los segundos.

a. Dosificación de la carga: Debe ser aeróbico o de resistencia general, con una fuerza

dinámica. La intensidad viene determinada por la FC de trabajo. Se dice que la FC óptima de

trabajo oscila entre el 60-80 % de la FC máxima o del consumo máximo de O2 (VO2

max).La FC máxima se saca en la prueba de ergometría; está encargado de buscarla el

médico. Hay muchos métodos para calcularla, uno de ellos es el “método de Karbonen”:

i. FC máx – FC rp = X Luego saco el 60-80 %

ii. 60-80 % + FC rp = me da el margen mínimo (60 %) y máximo (80%) en el cual me

puedo mover en una sesión de trabajo.

b. Frecuencia: 3 estímulos por semana es lo ideal, más los consejos de ejercicios para la casa.

c. Volumen: Entradas en calor de 10 – 15 minutos, con sesiones de trabajo de 40-50 minutos, y

enfriamiento de 10 – 15 minutos nuevamente.

Existe una escala para el control y registro de la Intensidad de ejercicios que realiza el paciente (Escala

de BÖRG), es subjetiva y de percepción, o sea que se lo interroga al paciente acerca de la sensación del

esfuerzo que está realizando, y él mismo le otorga una puntuación a su esfuerzo, de acuerdo a esta

escala

19

PPRREESSCCRRIIPPCCIIÓÓNN DDEELL EEJJEERRCCIICCIIOO EENN PPAACCIIEENNTTEESS CCOONN CCAARRDDIIOOPPAATTIIAASS

PPrrooggrraammaa ppaarraa ppaacciieenntteess hhoossppiittaalliizzaaddooss

Si durante la hospitalización y una vez que se ha dado de alta, se ha prescripto algún ejercicio correctamente,

ello proporcionará a los pacientes numerosos beneficios, por ejemplo:

Contrarresta los efectos dañinos psicológicos y fisiológicos del reposo en cama

Identifica a los pacientes con deterioros físicos o cardiovasculares significativos que puedan afectar

la seguridad

Permite a los pacientes volver a las actividades de la vida diaria con los límites que impone su

enfermedad.

Lógicamente, se deben restringir las actividades que se realizan durante las primeras 48 hs. Que siguen a un

infarto de miocardio y/o a una intervención quirúrgica en el corazón, que no han de ser otras que mejorar el

grado de movilidad de brazos y piernas, y otras actividades que impliquen poca resistencia. La postura en

que se deben realizar estas actividades debe ir en progresión: Tendido, sentado y de pie.

FACTORES QUE CAUSAN COMPLICACIONES DESPUÉS DE UN INFARTO DE MIOCARDIO

1. Pacientes con poco riesgo

a. Ningún factor de complicación durante los 4 primeros días

2. Pacientes con riesgo moderado:

a. Mala función ventricular (FE <30%), o

b. Isquemia significativa con un nivel bajo de actividad (2-3 METS.) a partir del día 4

3. Pacientes con alto riesgo:

a. Isquemia continuada

b. Insuficiencia del ventrículo izquierdo

c. Un episodio de shock

d. Arritmias graves

20

PPRROOGGRRAAMMAASS PPAARRAA PPAACCIIEENNTTEESS AAMMBBUULLAATTOORRIIOOSS Objetivos:

Según el estado del paciente, éste debe volver a realizar las actividades vocacionales o recreativas

que hacía antes del evento, modificándolas si es necesario o buscando actividades alternativas.

Ayudar al paciente a que desarrolle en casa, el programa de ejercicio con seguridad y efectividad, así

como a reiniciar el estilo de vida recreativa que llevaba antes.

Dar al paciente y a su familia la adecuada formación para que lleven a cabo la apropiada prevención

secundaria.

Siempre que sea posible, hay que animar a los pacientes a que realicen múltiples actividades con las que

logren una recuperación física total, de la cual forma parte un entrenamiento contrarresistencia adecuado.

Asimismo, hay que animar a usar los distintos aparatos (cinta ergométrica, cicloergómetro y ergómetro de

brazos, simuladores de escalera y remos), para aumentar los beneficios que aporta el entrenamiento a las

actividades de la vida diaria.

RITMO DE PROGRESIÓN:

La progresión se divide en una fase inicial de acondicionamiento, a las que siguen las fases de mejora y

mantenimiento.

A. Incremento del ejercicio, según lo que tolere el paciente

B. Cada 1-3 semanas

C. Para alcanzar 20 a 30 minutos de ejercicio continuado, antes de prescribir aumentos adicionales de

intensidad.

D. La intensidad debe ser baja, hasta que se logre una duración del ejercicio continuada de 10 a 15

minutos.

E. La progresión debe marcarse unos objetivos de acuerdo a las necesidades vocacionales y recreativas,

y “siempre dentro de los límites que marca la enfermedad”.

F. Como regla general, el paciente que participe en un programa de rehabilitación debe ser supervisado

clínicamente por lo menos durante 3 meses

G. El aumento de la fuerza y la resistencia musculares son complementos importantes del fitness

aeróbico para la rehabilitación de cardiopatías.

H. El ejercicio contrarresistencia puede no ser apropiada para:

1. Insuficiencias cardíacas congestivas

2. Enfermedades valvulares graves, arritmias incontroladas

3. Disfunciones del ventrículo izquierdo significativas

I. Aunque la Tensión Arterial puede ser mayor y la FC menor durante el ejercicio contrarresistencia,

se producen menos isquemias de miocardio y menos arritmias durante el ejercicio aeróbico.

J. Se pueden emplear bandas elásticas, mancuernas y gomas, siempre que se controle la TA y se hagan

electrocardiogramas continuos.

21

CCOONNCCLLUUSSIIOONNEESS

El ejercicio prescripto y supervisado como parte de un programa de RC es un método bien aceptado en todo

el mundo para el tratamiento de pacientes cardíacos, en particular para aquellos con IAM o con cirugía de

RM. Hay suficientes trabajos científicos que demuestran la importancia de la RC como prevención

secundaria, disminuyendo de manera significativa la morbimortalidad coronaria. En la República Argentina,

desafortunadamente, pocos pacientes participan de programas de RC; por diferentes razones, estos

programas no son accesibles para la mayoría de los pacientes que se beneficiarían con ellos. Los hospitales

públicos carecen de centros de RC, las obras sociales no suelen cubrir estos programas, y cuando lo hacen

los magros aranceles no cubren los gastos operativos. Recientemente en Estados Unidos se han desarrollado

programas en el hogar del paciente, están dirigidos a grupos de bajo riesgo y con supervisión telefónica

regular, o comunicaciones a través de fax, internet o el monitoreo electrocardiográfico transtelefónico.

Esta alternativa atractiva y económica, facilita la participación del paciente y su familia, y sería una opción

adecuada para nuestro país.

El desafío para el nuevo milenio es desarrollar centros de RC en todo el país. Esta estrategia debe incluir la

formación de postgrado de recursos humanos, especialistas en RC, y recomendaciones para concientizar a

las autoridades de Salud Pública, médicos y pacientes, en relación a la necesidad de implementar estos

programas. Esto permitiría conseguir una relación costo-beneficio de gran importancia para el tratamiento de

estos enfermos, con pocos recursos económicos para encarar procedimientos de mayor costo.