H NG D N D PHÒNG THUYÊN T C HUY T KH I TƾNH M CH B NH NHÂN H I S C TÍCH C C

DANH SÁCH BAN BIÊN SO N KHUY N CÁO

(Thông qua cuộc họp Ban soạn thảo khuyến cáo ngày 22.9.2016)

1. Ch biên:

GS.TS. Nguyễn Gia Bình

2. Ban Biên so n:

TS.BS. Hoàng Bùi Hải

……

…….

3. Ban c v n:

- PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương - GS.TS. Nguyễn Quốc Kính

- PGS.TS. Đ ng Quốc Tuấn

4. Th ký: TS.BS. Hoàng Bùi Hải

M C Đ KHUY N CÁO

Nhóm M c đ khuy n cáo Thu t ng s d ng I Ch ng c và/ho c sự đồng thuận cho thấy việc điều trị mang

lại lợi ích và hiệu quả Khuy n cáo dùng,

Chỉ định

II Ch ng c còn đang bàn cãi và/ho c ý kiến khác nhau về lợi ích/hiệu quả c a việc điều trị

- IIa Ch ng c /ý kiến ng hộ mạnh về tính hiệu quả c a điều trị Nên chỉ định - IIb Ch ng c /ý kiến cho thấy ít có hiệu quả c a điều trị Có thể chỉ định III Ch ng c và/ho c sự đồng thuận cho thấy việc điều trị

không mang lại lợi ích và hiệu quả, trong một vài trư ng hợp có thể gây hại.

Không đ c dùng, Không chỉ định

M C Đ B NG CH NG

A Dữ liệu có từ nhiều nghiên c u lâm sàng ngẫu nhiên ho c các phân tích gộp

B Dữ liệu có từ một nghiên c u lâm sàng ngẫu nhiên ho c các nghiên c u lâm sàng lớn không ngẫu nhiên

C Sự đồng thuận c a các chuyên gia và/ho c các nghiên c u nhỏ, các nghiên c u hồi c u

KHUY N CÁO VÀ B NG CH NG THEO ACCP [17]

Grade 1A: Khuy n cáo m nh, b ng ch ng có ch t l ng cao

Grade 1B: Khuy n cáo m nh, b ng ch ng có ch t l ng vừa

Grade 1C: Khuy n cáo m nh, b ng ch ng có ch t l ng th p hoặc r t

th p

Grade 2A: Khuy n cáo y u, b ng ch ng có ch t l ng cao

Grade 2B: Khuy n cáo y u, b ng ch ng có ch t l ng vừa

Grade 2C: Khuy n cáo y u, b ng ch ng có ch t l ng y u hoặc r t y u

DANH M C CÁC CH VI T T T

TĐMP Tắc động mạch phổi HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch HIT(heparin-induced thrombocytopenia) Giảm tiểu cầu do dùng heparin MDCT (multi-dectector computed tomographic) Chụp cắt lớp vi tính đa dãy MLCT M c lọc cầu thận NOAC (New oral anticoagulants) Thuốc chống đông mới đư ng uống TBMMN Tai biến mạch máu não TDD Tiêm dưới da TLPT Trọng lượng phân tử THA Tăng huyết áp TM Tĩnh mạch YTNC Yếu tố nguy cơ HSTC Hồi s c tích cực

N I DUNG

I. Đ I C NG

1. Khái ni m: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tắc động mạch phổi được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

2. Tình hình thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch các b nh nhân h i s c tích c c:

Tắc động mạch phổi cấp và/ho c huyết khối tĩnh mạch sâu

(TĐMP/HKTMS) là một biến ch ng n ng c a bệnh nhân điều trị các

chuyên khoa khác nhau. Nguy cơ này đ c biệt tăng cao khi bệnh nhân phải

nằm điều trị tại đơn vị hồi s c tích cực. Biến ch ng TĐMP/HKTMS làm

tăng nguy cơ tử vong, tàn phế và chi phí điều trị c a bệnh nhân lên cao hơn.

Tỷ lệ HKTMS khoa Hồi s c tích cực (HSTC) từ 28-32% [1], [3], tỷ lệ này

cao hơn nhóm bệnh nhân chấn thương 60% [3], và đ c biệt cao bệnh

nhân đột quị 70% [4], [5], [6]. Việt Nam, tác giả Huỳnh Văn Ân và cs làm

khảo sát HKTMS trên 54 bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Hồi s c tích

cực vì một bệnh lý nội khoa cấp tính, bằng siêu âm Duplex tĩnh mạch 2 chi

dưới, kết quả có 46% bệnh nhân có HKTMS sau 1 tuần nằm viện và thêm

17% bệnh nhân còn lại sau tuần th hai [1]. Tuy nhiên chẩn đoán

TĐMP/HKTMS khoa HSTC rất khó khăn do triệu ch ng bị nhiễu b i các

lí do khác như th máy, an thần, hôn mê...có tới 95% các trư ng hợp

HKTMS khoa HSTC không biểu hiện triệu ch ng lâm sàng [8]. Vì thế dự

phòng HKTMS/TĐMP luôn cần được lưu ý trong thực hành lâm sàng tại

khoa HSTC. Một số nghiên c u nhỏ trong nước cho thấy tỷ lệ sử dụng các

biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch các bệnh nhân Việt

Nam là chưa cao, chưa đúng dù bệnh nhân có m c nguy cơ cao [9], [10],

[11]. Trên thế giới, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch các bệnh

nhân hồi s c tích cực được xem là một trong những biện pháp điều trị

thư ng quy, và nhiều hướng dẫn đã được thống nhất và đăng tải như hội bác

sĩ lồng ngực Mỹ (ACCP), hội tim mạch châu Âu (ESC)...và hội tim mạch

Việt Nam sẽ cho ra khuyến cáo riêng vào tháng 10 năm 2016 [1], [12].

3. CÁC Y U T NGUY C HUY T KH I TƾNH M CH SÂU, T C Đ NG M CH PH I C P B NH NHÂN H I S C TÍCH C C

3.1. Y u t nguy c nói chung

Các y u t nguy c chính c a thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch

Y u t nguy c m c ph i Y u t nguy c tăng đông b m sinh Mới phẫu thuật, đ c biệt là phẫu thuật chỉnh hình Chấn thương: cột sống, t y sống, chi dưới Bất động: suy tim, đột quỵ … Ung thư Có thai

Thiếu hụt protein C Thiếu hụt protein S Thiếu hụt antithrombin III Đột biến yếu tố V Leyden Đột biến gen prothrombin G20210A

Điều trị hormon thay thế, ho c thuốc tránh thai ch a oestrogen Hội ch ng thận hư Hội ch ng kháng phospholipid Bệnh lý viêm ruột Tiền sử HKTM

3.2. Tam ch ng Virchow trong m t s nhóm b nh nhân HSTC

Huyết khối được hình thành trên cơ s sinh lý bệnh mà tác giả Virchow đã

đưa ra, gọi là tam ch ng Virchow: Tổn thương nội mạc mạch máu, trệ

dòng máu và tình trạng tăng đông máu. Khả năng TĐMP/HKTMS càng cao

khi bệnh nhân có càng nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó bệnh nhân hồi s c tích

cực là đối tượng như thế [14].

Tam chứng Virchow trong một số nhóm bệnh nhân HSTC [14]

Tổn thương nội

mạc mạch máu

trệ tuần hoàn Tình trạng

tăng đông

máu

Phẫu thuật lớn X X X

Chấn thương X X X

Nhồi máu cơ tim cấp X

Suy tim sung huyết X

Đột quị X

Bỏng X

Nhiễm khuẩn X X

Đ t catheter tĩnh mạch X X X

Chưa có mô hình phân tầng nguy cơ HKTMS/TĐMP các bệnh nhân

HSTC được phê chuẩn. Một số yếu tố nguy cơ TĐMP/HKTMS khi nằm

viện bao gồm lớn tuổi > 75 tuổi, bất động kéo dài do dùng thuốc an thần,

làm th thuật hồi s c như đ t catheter, bệnh lý khác đi kèm như suy tim

sung huyết, nhiễm khuẩn cấp, ho c bệnh ung thư, dùng thuốc co mạch...[15],

bệnh nhân HSTC có thể có cả những yếu tố nguy cơ khác như bảng 2 dưới

đây [16].

Bảng 2: Những yếu tố nguy cơ TĐMP/HKTMS mắc phải ở bệnh nhân HSTC

[16]

Y u t nguy c TĐMP/HKTMS

chung

Y u t nguy c m c ph i b nh

nhân HSTC

Tuổi cao Bất động

Ung thư Đột quị

Mới phẫu thuật Chấn thương

Tiền sử TĐMP/HKTMS Thông khí nhân tạo

Có thai Th thuật chẩn đoán/ điều trị xâm

nhập

Béo bệu Catheter tĩnh mạch trung tâm

Dùng thuốc tránh thai đư ng uống Nhiễm khuẩn

Hội ch ng thận hư Suy tim

Ch ng dễ đông máu bẩm sinh/mắc

phải

Dùng thuốc co mạch

Bệnh viêm ruột Suy tim/phổi

II. Các nghiên c u d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch b nh

nhân h i s c tích c c

Có 5 nghiên c u ngẫu nhiên có đối ch ng (RCT) được dẫn ch ng trong

khuyến cáo c a ACCP 2012 về dự phòng TĐMP/HKTMS bệnh nhân

HSTC. Một nghiên c u so sánh vai trò dự phòng và an toàn c a heparin

chuẩn liều thấp (5000 đơn vị tiêm dưới da 2 lần/ngày) với giả dược [1], một

nghiên c u so sánh heparin trọng lượng phân tử thấp với giả dược [3], và 3

nghiên c u so sánh giữa heparin liều thấp với heparin trọng lượng phân tử

thấp [18], [19], [20]. Kết quả cho thấy, heparin chuẩn liều thấp giúp làm

giảm tỷ lệ HKTMS có triệu ch ng (13% với 29%, RR: 0,46 (0,22-0,99, CI

95%)), tỷ lệ chảy máu, TĐMP và tỷ lệ tử vong không được ghi nhận. Thử

nghiệm so sánh heparin trọng lượng phân tử thấp (nadroparin) với giả dược

cho thấy có xu hướng giảm tỷ lệ HKTMS nhóm bệnh nhân dùng thuốc

(16% với 28%, RR: 0,55 (0,3-1,0, CI 95%) nhưng không thể chỉ ra ho c loại

trừ ảnh hư ng đối với chảy máu lớn (RR: 2,09 (0,54-8,16, CI 95%) ho c tử

vong (RR: 1,01 (0,4-2,57, CI 95%), TĐMP không được đánh giá một cách

hệ thống. Hai thử nghiệm khác trong nhóm này sàng lọc thư ng qui

HKTMS có triệu ch ng (nếu dương tính thì điều trị), không khảo sát TĐMP,

một nghiên c u đánh giá hiệu quả trực tiếp trong dự phòng HKTMS/TĐMP

có triệu ch ng cho thấy số lượng biến cố ít. Khi so sánh heparin liều thấp

với giả dược, nghiên c u cũng không kết luận được lợi ích c a việc dự

phòng HKTMS có triệu ch ng (RR: 0,89; 0,57-1,41; CI 95%) ho c TĐMP

(RR: 0,48; 0,1-2,26; CI 95%). Tương tự khi so sánh heparin TLPTT với giả

dược, kết quả cũng không kết luận được hiệu quả dự phòng HKTMS có triệu

ch ng (RR: 0,82; 0,51-1,32; CI 95%), TĐMP (RR: 1,01; 0,31-3,31 CI 95%),

chảy máu (RR: 2,09; 0,54-8,16; CI 95%), tử vong (RR: 1,01; 0,4-2,57 CI

95%). Tổng hợp dữ liệu c a tất cả các nghiên c u trên đây, việc sử dụng

heparin nói chung (TLPTT ho c không phân đoạn) khi so sánh với giả dược

cho thấy nguy cơ HKTMS có triệu ch ng, TĐMP có triệu ch ng, chảy máu

lớn, tỷ lệ tử vong là như nhau [17].

Không có nghiên c u ngẫu nhiên nào so sánh phương pháp dự phòng cơ học

(tất chun áp lực, bơm hơi áp lực ngắt quãng) với không dự phòng

HKTM/TĐMP cho bệnh nhân HSTC. Dù cũng đã có nghiên c u bệnh

nhân HSTC ngoại khoa kết luận rằng kết hợp dự phòng bằng biện pháp cơ

học và bằng thuốc cho thấy làm giảm tỷ lệ HKTMS/TĐMP có triệu ch ng,

không triệu ch ng hơn là chỉ dùng biện pháp cơ học đơn thuần. Kết luận này

còn đúng bệnh nhân HSTC nội khoa hay không thì chưa biết [17].

III. KHUY N CÁO D PHÒNG THUYÊN T C HUY T KH I

TƾNH M CH B NH NHÂN H I S C TÍCH C C

1. Nguyên t c chung trong d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch

Các b c ti n hành

B c 1 Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM c a các bệnh nhân nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý c a bệnh nhân

B c 2 Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định c a điều trị chống đông

B c 3 Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích c a việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đ c biệt chú ý tới ch c năng

thận, bệnh nhân cao tuổi B c 4 Lựa chọn biện pháp dự phòng, và th i gian dự phòng phù hợp

1.1. Đánh giá nguy c ch y máu và ch ng chỉ định khi điều trị thu c ch ng đông

1.1.1. M t s nguy c ch y máu b nh nhân n i khoa nh p vi n [17].

Y u t nguy c S b nh nhân (tỷ l %), n =

10 866

OR (CI 95%)

Loét dạ dày tá tràng hoạt động 236 (2,2) 4,15 (2,21-7,77) Chảy máu 3 tháng trước khi nhập viện

231 (2,2) 3,64 (2,21-5,99)

Tiểu cầu < 50 G/l 179 (1,7) 3,37 (1,84-6,18) Tuổi ≥ 85 (so với < 40 tuổi) 1,178 (10,8) 2,96 (1,43-6,15) Suy gan (INR > 1,5) 219 (2,0) 2,18 (1,10-4,33) Suy thận n ng (MLCT < 30 ml/ph/m2)

1084 (11,0) 2,14 (1,44-3,20)

Bệnh nhân nằm tại khoa HSTC chung ho c khoa HSTC tim mạch

923 (8,5) 2,10 (1,42-3,10)

Đ t catheter TMTT 820 (7,5) 1,85 (1,18-2,90) Bệnh khớp 740 (6,8) 1,78 (1,09-2,89) Đang bị bệnh ung thư 1166 (10,7) 1,78 (1,20-2,63) Nam giới 5367 (49,4) 1,48 (1,10-1,99)

1.1.2. Các ch ng chỉ định c a thu c ch ng đông

Ch ng chỉ định tuy t đ i Ch ng chỉ định t ng đ i (th n trọng)

Suy thận n ng Suy gan n ng Xuất huyết não Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD:

Chọc dò tuỷ sống Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…) Số lượng tiều cầu <100.000/µl

xuất huyết do lot dạ dày tá tràng) Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT Dị ng thuốc chống đông Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải

Tăng huyết áp n ng chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 180 mmHg, và/ho c HA tâm trương > 110 mmHg) Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học

Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm

1.2. Khuy n cáo chung d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch

b nh nhân h i s c tích c c

Chúng tôi xin đưa ra đây khuyến cáo c a Hiệp hội bác sỹ lồng ngực Mỹ

năm 2012 (ACCP 9) về quản lý dự phòng HKTS/TĐMP bệnh nhân hồi

s c tích cực [17]:

1. bệnh nhân HSTC, đề nghị không làm siêu âm thư ng qui để sàng lọc

HKTMS (Grade 2C).

2. Đề nghị sử dụng heparin TLPPT ho c heparin chuẩn liều thấp để dự

phòng hơn là không dùng thuốc (Grade 2C).

3. Nếu bệnh nhân HSTC đang bị chảy máu, ho c có nguy cơ chảy máu cao,

đề nghị dùng phương pháp dự phòng cơ học bằng tất chun áp lực (Grade 2C)

ho c bơm hơi áp lực ngắt quãng (Grade 2C) đến khi nguy cơ chảy máu đã

giảm, hơn là không dùng biện pháp dự phòng cơ học nào. Khi nguy cơ chảy

máu đã giảm, đề nghị dự phòng bằng thuốc thay cho biện pháp dự phòng cơ

học (Grade 2C).

1.3. Các bi n pháp d phòng

1.3.1. Các bi n pháp d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch

Bi n pháp BN n i khoa c p tính BN ngo i khoa chung BN ph u thu t chỉnh hình

Bi n pháp chung BN được khuyến khích ra khỏi giư ng bệnh vận động sớm và thư ng xuyên

Bi n pháp c học Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng Tất/Băng chun áp lực y khoa (áp lực

16 – 20 mmHg)

Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, ho c chống chỉ định dùng chống đông Cần phối hợp ho c chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm

Heparin TLPT th p

Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút)

Enoxaparin 30 mg x 2 lần/ngày TDD ho c Enoxaparin 40 mg x

1 lần/ngày TDD

Fondaparinux 2,5 mg x 1 lần/ngày TDD 1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút)

Thay thế heparin TLPT thấp ho c heparin không phân đoạn bệnh nhân bị HIT.

Heparin không phơn đo n

5000 UI x 2 lần/ngày TDD Chỉ định với BN suy thận n ng (MLCT < 30 ml/phút)

Kháng vitamin K Không Không Liều hiệu chỉnh sao cho INR từ 2 – 3

Không khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong

th i gian ngắn

Rivaroxaban Không Không 10 mg x 1 lần/ngày

Dabigatran Không Không 110 mg x 1 lần trong ngày đầu, sau đó 110 mg x 2 viên/ngày uống 1 lần

1.3.2. B nh nhân n i khoa điều trị t i khoa h i s c tích c c

Các hội nghề nghiệp lâm sàng châu Âu và Mỹ sử dụng thang điểm PADUA (Padua Prediction Score : PPS) để phân tầng nguy cơ thuyên tắc huyết khối

tĩnh mạch cho các bệnh nhân nội khoa cấp tính nhập viện. Bên cạnh đó, nguy cơ chảy máu được khuyến cáo sử dụng thang điểm IMPROVE. Từ đó lựa chọn được phương pháp dự phòng phù hợp.

1.3.2.1. Thang điểm PADUA d báo nguy c thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch

Y u t nguy c Điểm

Ung thư tiến triển 3

Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) 3

Bất động (do hạn chế c a chính bệnh nhân ho c do chỉ định c a BS) 3

Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết 3

Mơi bị chấn thương và/ho c phẫu thuật (≤ 1 tháng) 2

Tuổi cao (≥ 70 tuổi) 1

Suy tim và/ho c suy hô hấp 1

NMCT cấp ho c nhồi máu não cấp 1

Nhiễm khuẩn cấp và/ho c bệnh cơ xương khớp do thấp 1

Bo phì (BMI ≥ 30) 1

Đang điều trị hormone 1

PPS < 4: Nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng

PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng

1.3.2.2. Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy c ch y máu

Y u t nguy c Điểm

Loét dạ dày tá tràng tiến triển 4,5

Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện 4

Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l 4

Tuổi ≥ 85 3,5

Suy gan (INR > 1,5) 2,5

Suy thận n ng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2) 2,5

Đang nằm điều trị tại khoa hồi s c tích cực. 2,5

Catheter tĩnh mạch trung tâm 2

Bệnh thấp khớp 2

Đang bị ung thư 2

Tuổi 40 – 84 1,5

Giới nam 1

Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m2) 1

T ng điểm ≥ 7: Nguy c ch y máu nặng, hoặc ch y máu có ý nghƿa lơm sƠng

1.3.2.3. Khuy n cáo d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch b nh nhân n i khoa điều trị t i khoa h i s c tích c c

Khuyến cáo M c độ

Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp, Heparin không phân đoạn ho c Fondaparinux (1)

IB

Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng ho c tất chun áp lực.

IIC

- Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài th i gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, ho c có thể đi lại được. Với một số đối tượng như bệnh nhân cai th máy, bất động đang trong giai đoạn phục

hồi ch c năng, có thể kéo dài th i gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày.

- Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch: Khuyến cáo dự phòng bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng với bệnh nhân nhập viện trong vòng 72 gi kể từ khi bắt đầu triệu ch ng, và có liệt vận động. Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 gi sau khi bị đột quỵ, và kéo dài trong vòng 2 tuần, ho c tới khi bệnh nhân có thể vận động (nhưng không quá 6 tuần).

- Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não: Khuyến cáo dự phòng bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem xét dự phòng bằng chống đông sau 1 – 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động).

1.3.3. B nh nhân ngo i khoa chung điều trị t i khoa h i s c tích c c

1.3.3.1. Phân tầng nguy c và chi n l c d phòng thuyên t c huy t kh i tƿnh m ch b nh nhân ngo i khoa chung

M c độ nguy cơ Chiến lược điều trị dự phòng Nguy cơ thấp

Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân < 40 tuổi, không kèm YTNC*

Không điều trị dự phòng bằng thuốc Khuyến khích đi lại sớm

Nguy cơ trung bình Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân có kèm YTNC HO C Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân 40-60 tuổi không kèm YTNC

Biện pháp dược lý: Heparin không phân đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux Biện pháp cơ học (s n có) nếu chống chỉ định dùng chống đông ho c nguy cơ chảy máu cao Th i gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi lại được

Nguy cơ cao

Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân > 60 tuổi HO C Phẫu thuật lớn trên bệnh nhân 40-60 tuổi không kèm YTNC

Biện pháp dược lý: Heparin không phân đoạn, Heparin TLPT thấp, Fondaparinux Biện pháp cơ học (s n có) nếu chống chỉ định dùng chống đông ho c nguy cơ chảy máu cao Th i gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi lại được

Nguy cơ rất cao Phẫu thuật lớn trên bệnh nhân > 40 tuổi kèm theo nhiều YTNC HO C Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình (xem dưới)

Heparin TLPT thấp (enoxaparin 30 mg x 2 lần/ngày ho c enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày) Th i gian dự phòng có thể ko dài đến 28 ngày. Biện pháp cơ học (s n có) phối hợp

Phẫu thuật nhỏ: Thời gian thực hiện < 45 phút; Phẫu thuật lớn: Thời gian thực

hiện ≥ 45 phút. YTNC gồm: ung thư, tiền sử thuyên tắc HKTM, béo phì, suy tim,

liệt, nhiễm trùng quanh phẫu thuật, có tình trạng tăng đông (thiếu hụt protein C,

S, Antithrombin III, hội chứng kháng phospholipid…)

1.3.3.2. B nh nhân ph u thu t chỉnh hình

Khuy n cáo d phòng thuyên t c HKTM b nh nhân ph u thu t chỉnh hình

Khuyến cáo M c độ

Bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng ho c thay khớp gối được khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thư ng quy bằng một trong các biện pháp sau:

- heparin TLPT thấp, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh (1)

- ho c biện pháp ép bằng áp lực hơi ngắt quãng

IB

IC

Bệnh nhân phẫu thuật gãy xương đùi được khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên tắc HKTM thư ng quy bằng một trong các biện pháp sau:

- heparin TLPT thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh (1)

- ho c biện pháp ép bằng áp lực hơi ngắt quãng

IB

IC

Th i gian duy trì điều trị dự phòng trung bình là 10 – 14 ngày kể từ khi phẫu thuật

IB

Có thể kéo dài th i gian điều trị dự phòng sau khi bệnh nhân ra viện tới 35 ngày kể từ khi phẫu thuật

IIB

(1) Thời gian bắt đầu điều trị dự phòng:

- Heparin TLPT thấp: bắt đầu trước phẫu thuật 12 gi , ho c sau phẫu thuật 18 – 24 gi .

- Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 24 gi - Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 10 gi

1.3.3.3. M t s nhóm b nh nhân h i s c tích c c khác

- B nh nhân ch n th ng

- B nh nhân b ng

- B nh nhân h i s c thần kinh

- B nh nhân có thai

- B nh nhơn ung th

Các thuốc được khuyến cáo dự phòng là heparin ho c heparin trọng lượng

phân tử thấp.

Th i gian dùng thuốc phụ thuộc vào sự tồn tại c a các yếu tố nguy cơ, vào

lợi ích/nguy cơ, dự phòng huyết khối/ chảy máu.

1.3. Bi n ch ng c a thu c ch ng đông vƠ cách x trí

Chảy máu và hạ tiểu cầu liên quan đến heparin là hai biến ch ng thư ng g p

nhất c a thuốc chống đông dùng trong dự phòng và điều trị cho bệnh nhân

HSTC. Biến ch ng chảy máu c a heparin chuẩn và heparin trọng lượng phân

tử thấp liên quan đến c chế anti-thrombin III, trong khi biến ch ng giảm tiểu

cầu do heparin g p 0,1-5% các trư ng hợp, liên quan đến hiện tượng hình

thành kháng thể IgG kháng lại ph c hợp Yếu tố tiểu cầu 4 (PF4)-heparin trên

bề m t tiểu cầu. Dùng heparin không phân đoạn nguy cơ hạ tiểu cầu cao hơn

10 lần so với heparin trọng lượng phân tử thấp. Tiểu cầu thư ng giảm < 150

G/l, ho c sụt 30-50% so với m c bình thư ng, xuất hiện sau 5 ngày dùng

heparin, có một số trư ng hợp xuất hiện sau 24h dùng thuốc, thậm chí xuất

hiện th i điểm 3 tuần sau khi đã dừng heparin (thể kh i phát muộn).

1.4.1. Ch y máu

Xử trí chảy máu do thuốc chống đông có thể bằng phẫu thuật, th thuật, bằng

thuốc tuỳ vào vị trí và m c độ xuất huyết.

Có thể sử dụng các thuốc đối kháng trong trư ng hợp chảy máu lớn. Xin xem

bảng sau đây (đã được dịch):

1.4.2. Gi m tiểu cầu do heparin

Dừng heparin

Dùng thuốc chống đông mới: lepirudin, argatroban, danaparoid, bivalirudin

(thuốc c chế trực tiếp thrombin đư ng tĩnh mạch).

TÀI LI U THAM KH O

1. Hội tim mạch học Việt Nam (2016), Dự thảo “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự

phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”.

2. Cade JF. High risk of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med

1982;10:448–450

3. Fraisse F, Holzapfel L, Couland JM, et al; The Association of Non-University

Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France. Nadroparin in the

prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. Am J Respir Crit

Care Med 2000;161(4 Pt 1):1109–1114

4. McCarthy ST, Turner JJ, Robertson D, Hawkey CJ, Macey DJ. Low-dose heparin as

a prophylaxis against deep-vein thrombosis after acute stroke. Lancet 1977;2:800–

801

5. Kelly J, Rudd A, Lewis R, Hunt BJ. Venous thromboemb- olism after acute stroke.

Stroke 2001;32:262–267

6. McCarthy ST, Turner J. Low-dose subcutaneous heparin in the prevention of deep-

vein thrombosis and pulmonary emboli following acute stroke. Age Ageing

1986;15:84–88

7. Huỳnh Văn Ân, Ngô Văn Thành (2009) Huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nội

khoa tại khoa săn sóc đ c biệt (ICU) bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Y Học TPHCM

13, 127-134.

8. Crowther MA, Cook DJ, Griffith LE, et al. Deep venous thrombosis: clinically silent

in the intensive care unit. J Crit Care 2005;20:334–340.

9. Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Khắc Điệp (2016), “Tình hình dự phòng thuyên tắc huyết

khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa cấp tính mới nhập viện tại bệnh viện đại học y

Hà Nội”, Y học Việt Nam, Y học Việt Nam – tập 446 – tháng 9, số 1, tr.121-6.

10. Hai Hoang Bui, Phuc Do Giang, Vu Kim Van, “Venous thromboembolism prophylaxis

in at-risk postoperative patients: a problem in Vietnam?”, Vietnam Journal of

Medcicine and Pharmacy, Volume 4, no1, 4/2014, pp: 10-14.

11. Phuc Do Giang, Anh Duy Nguyen, Hai Hoang Bui (2015), “Venous thromboembolism

prophylaxis in at-risk inpatients with cancer in Hanoi Medical University Hospital,

Vietnam”, Vietnam Journal of Medcicine and Pharmacy, VJMP 6 (3), p 31-5.

12. Sarah M Adriance and Claire V Murphy (2013), Prophylaxis and treatment of

venous thromboembolism in the critically ill, Int J Crit Illn Inj Sci. 2013 Apr-

Jun; 3(2): 143–151.

13. Attia J, Ray JG, Cook DJ, Douketis J, Ginsberg JS, Geerts WH. Deep vein

thrombosis and its prevention in critically ill adults. Arch Intern Med

2001;161:1268–1279

14. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural

history, pathophysiology, and diagnosis Chest 2002;122:1440–1456

15. Chee M. Chan, Andrew F. Shorr, Venous Thromboembolic Disease in the Intensive

Care Unit, Seminars in respiratory and critical care medicine/ Volume 31, number 1,

2010.

16. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al; American College of Chest Physicians.

Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6,

Suppl):381S–453S

17. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients, Antithrombotic Therapy and Prevention of

Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines, CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S

18. Shorr AF, Williams MD. Venous thromboembolism in crit- ically ill patients.

Observations from a randomized trial in sepsis. Thromb Haemost. 2009;101(1):139-

144.

19. The PROTECT Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group and the

Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Dalteparin

versus unfractionated heparin in critically ill patients. N Engl J Med.

2011;364(14):1305-1314

20. De A, Roy P, Garg VK, Pandey NK. Low-molecular-weight heparin and

unfractionated heparin in prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill

patients undergoing major surgery. Blood Coagul Fibrinolysis. 2010;21(1): 57-61.

21. Hoàng Bùi Hải*, Mai Đức Thảo*, Lương Quốc Chính**, Đỗ Ngọc Sơn**, Đặng

Quốc Tuấn*, Nguyễn Gia Bình** (2015), “Dự phòng Huyết khối tĩnh mạch

sâu/Tắc động mạch phổi ở bệnh nhân hồi sức tích cực - Nhân một trường

hợp tắc động mạch phổi cấp”, Tim mạch học Việt Nam, số 70, tr75-80.