l’ esame delle urine: un “ever green” spesso sottovalutato · pratica antichissima nata circa...
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L’ ESAME DELLE URINE:
un “ever green” spesso sottovalutato
Carmine Pecoraro
S.C. di Nefrologia e Dialisi
Dipartimento di Emergenza e Accettazione Santobono-Napoli
Il progresso deriva da un intelligente uso dell’esperienza.
Elbert Hubbard
F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono
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ESAME URINE
Primo vero documento sull’uroscopia è il Fasciculus Medicinae nel Rinascimento
Pratica antichissima nata circa 6000 anni fa
L’UROSCOPIA
• L’osservazione ad occhio nudo dell’urina
(UROSCOPIA) può essere considerata il
precursore dell’esame delle urine.
• Con Ippocrate (460-375 ac) la uroscopia
assunse valore semeiologico con influssi
giunti fino ad un millennio dopo.
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• Galeno (130-200dC) considerò l’urina come
residuo della digestione che veniva attirato nei
reni dalle vene renali e poi attraverso gli
ureteri raggiungeva la vescica..(Studi
anatomici).
• Ancora per 1000 anni la funzione renale
rimase sconosciuta (organi “accessori”).
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• Nell’XI sec Isacco Ebreo in Tunisia descrisse il
contenitore ideale per l’osservazione dell’urina:
• la Matula (a forma di vescica, di vetro bianco sottile
chiaro molto trasparente) che poi divenne il simbolo del
medico soprattutto nel Medioevo.
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7MATULA
• Nei secoli XVII e XVIII gli studi sempre più
attenti di anatomia, fisiologia, istologia e la scoperta
della chimica consentirono di assegnare al rene la
funzione di organo produttore di urina.
• Passando per i primi studi chimici del ‘700-800
(Bellini, Boehaarve, Cotugno) si arriva al XIX sec
dove con la biochimica si definisce la composizione
normale e patologica delle urine.
• Nel 1873 il medico napoletano G. Primavera
pubblica il I° manuale di chimica-clinica su urine e
reni.
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Storia del sedimento urinario
Già con Ippocrate veniva data importanza ad altra caratteristica
delle urine e cioè le “cose contenute”,considerate come le uniche
in grado di giudicare le urine in sicurezza, in quanto superfluo
dell’assimilazione e costituivano il sedimento della matula.
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In tempi moderni il primo a proporre l’associazione dello studio
del sedimento all’esame delle urine fu Rayer nel 1860. Vennero
così sistematizzati e classificati cristalli, cellule epiteliali renali
vescicali uroteliali, cellule di origine ematica e cilindri.
ESAME URINE
1. Raccolta del campione
2. Esame fisico
3. Esame chimico
4. Esame microscopico del
sedimento urinario
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Norme generali per la raccolta delle urine
• Usare recipienti puliti per la raccolta delcampione (sterili se per UC).
• Pulizia preventiva genitali esterni. Evitare secrezioni vaginali,perineali e uretrali. Scartarei primi millilitri di urina.
• Evitare esame urine durante il ciclo mestrualeSegnalare gestazione, allattamento.
• Segnalare diete particolari e farmaci.
Raccolta del Campione
CAMPIONE IDEALE
• Prime urine del mattino
• 10 -12 ml
• Mitto intermedio
Conservazione e Trasporto
• Molte componenti stabili per 2 ore• Urocultura: entro 1 ora dalla raccolta• Refrigerare se non analizzato entro 2 ore• La stabilità dipende da:
– Intensità della luce– Temperatura– pH– Peso Specifico– Specifiche caratteristiche chimico-fisiche
Conservazione e trasporto
Col passare del tempo:
• I batteri ed i lieviti iniziano a moltiplicarsi
• I batteri ureasici producono NH3 che aumenta il pH
• I batteri utilizzano glucosio diminuendone la concentrazione
• I cilindri e le cellule si deteriorano
• Avvengono modificazioni chimico-fisiche:– Degradazione di bilirubina e urobilinogeno– Formazione di cristalli e sedimenti amorfi
Esame fisico
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COLOREFisiologici• GIALLO-PAGLIERINO• GIALLO-AMBRA ( urocromo e uroeritrina)• GIALLO-ARANCIOPatologici• ROSSO SCURO sangue e HB,Febbre;Farmaci: fenacitina, fenotiazine, rifampicinaAlimenti: barbabietole, more, bacche,coloranti alimentari• LAVATURA DI CARNE• MARSALA in genere per aumento di urobilina Malattie infettive, itteri• GIALLO-VERDASTRA in genere per aumento della bilirubina coniugata• NERE SCURE metaemoglobina-acido omogentisinico Anemie emolitiche conemoglobinuria, sangue, melanomi
Esame fisicoAspetto e caratteristiche:
– Normale: limpido
– Anormale: torbido
– Materiale amorfo
– Pus
– Sangue
– Cellule epiteliali
– Batteri
– Cristalli
– Cilindri
ASPETTO• Appena emesse : Limpide• Torbidità dopo raffreddamento dovuta a:-deposizione Sali sul fondo per sedimento spontaneo (Fosfati-biancastro,Urati -rossastro)• Torbidità già all’emissione dovuta a:- muco (malattie renali)- pus (leucociti)- grassi- sangue (se Hb-uria le urine sono scure ma limpide)- renella (sabbia finissima costituita da sali minerali)
Trasparenza
• Torbidità con pH alcalino
• Torbidità con pH acido
• Sedimento con pH alcalino
• Sedimento con pH acido
• Lattescenza: piuria ,lipuria
Esame fisicoOdore
– Normale: odore caratteristico provocato da acidi volatili
– Anormale:
• Acetone odore di frutta
• Batteri odore di ammoniaca
ODORE• Aromatico
– Foul due to bacterial growth
– Frutta: chetoni
– Maple Syrup Urine Disease
– Altri dovuti a alimenti o farmaci
Esame fisico
Peso specifico o indice refrattivo
Indica il peso dell’urina confrontato con il peso di un uguale volume di H2O
Misurato :
• Con mezzi chimici
• Otticamente (refrattometro)
• Urinometro
Peso Specifico
• Normale 1.015 - 1.025 , ma variabile in ampiorange in bambini
• Urinometro: legge il vero P.S.
• Refrattometro: rifrazione della luce da parte delle sostanze in soluzione
• Strisce reattive: concentrazione ioni
• Osmometro: misurazione più accurata dellesostanze in soluzione
Altre Informazioni…..
• Schiuma: bianca che sidissolve
– Gialla: bile - Epatite
– Eccessiva e persistente: proteinuria
Esame chimico
• Glucosio
• Bilirubina
• Chetoni
• Peso specifico
• Sangue
• pH
• Proteine
• Urobilinogeno
• Nitrati
• Leucociti
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Esame chimico
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TestGlucoseBilirubinKetoneBloodProteinNitriteLeukocytespHSpecific GravityUrobilinogen
Sensitivity_– 4 to 7 mmol/L– 7 to 14 mmol/L– 0.5 to 1.0 mmol/L (Aced.Ac)– 150 to 620 mg/L (Hemoglobin)– 0.15 to 0.3 g/L (Albumin)– 13 to 22 mmol/L– 5 to 15 cells/ mL– pH 5.0 to 8.5– 1.000 to1.030– 0.2 to 8 mmol/L
TIPICA STRISCIA REATTIVA
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Variazioni possono dipendere da farmaci,infezioni,alimenti.• L’urina concentrata del mattino è generalmente acida, l’urina dei bambini è frequentemente alcalina;
• I batteri che metabolizzano l’urea in ammoniaca possono anche portare ad un aumento del pH nelle urine;
• In condizioni patologiche:
-urine nettamente acide ( Ph < 5.0):Calcolosi delle vie urinarie,Acidosi diabetica,ATD
- urine alcaline:Assunzione di farmaci a base di bicarbonato di sodio o
citrato di potassio, infezioni.
pH : v.n. 5.5-6.5
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Glucosio
• Meno dello 0.1% del glucosio filtrato compare nell’urina (< 130 mg/24 hr).
• La glicosuria indica : Iperglicemia
• Significato clinico: Diabete Mellito o Glicosuria normoglicemica: Diabete renale,Sindrome di Fanconi, Nefrite Interstiziale Acuta o Cronica, IRC
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Chetoni
I chetoni (acetone,acido acetacetico, acido betaidrossibutirrato) si formano o per chetosi diabetica o carenza nutrizionale e calorica
Significato clinico: Acidosi diabetica, digiuno e iponutrizione, freddo, stress, vomito gravidico, glicogenosi, vomito e diarrea in età pediatrica.
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Nitriti
Nitriti positivo indica Batteriuria
La positività sarà più probabile in caso di Gram Neg: E.coli, Proteus, Klebsielle, Aerobacter, Stafilococchi, Pseudomonas.
Significato clinico: Su campione fresco alta probabilità di IVU .
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Urobilinogeno• Normalità fino a 0,5mg/die
↑ : Emolisi, danno epatocellulare, stipsi,
↓ : Ostruzione biliare, pH acido,ridotta funzionalità renale, antibiotici, accelerato transito intestinale
Bilirubina• La bilirubina compare nelle urine in caso di ittero ostruttivo.
EMATURIA
Definizioni
• Microematuria: visibile solo al microscopio
• Normalmente, 104 to 105 GR eliminati in 12 hrs.
• Working definition: > 4 - 5 GR ad alto ingrandimento (40x) nel sedimento di urine centrifugate
CAUSE di URINE ROSSE EME-Negative
• PIGMENTI DI FARMACI: rifampicina, clorochina, paraaminosalicilati, nitrofurantoina, vit B12, sostanze iodate, desferioxamina
• PIGMENTI ALIMENTARI: : barbabietola, more, mirtilli, coloranti Alimentari
• METABOLITI ENDOGENI: urati, pigmenti biliari, porfirina, acido omogentisico,
Ematuria Isolata:
“NON ACCOMPAGNATA” DA NESSUN SEGNO
E/O SINTOMO:
CLINICO e/o
DI LABORATORIO e/o
STRUMENTALE
CHE INDICHI LA PROVENIENZA
GLOMERULARE (renale) O NON GLOMERULARE
(vie urinarie) DEL SANGUE PRESENTE NELLE
URINE
Glomerulus or not Glomerulus
EMATURIA MACROSCOPICA
ISOLATA
Nefrologo Urologo
Step iniziale
Ematuria glomerulare Ematuria non glomerulare
(Fairley and Birch, 1982) (Tomita et al, 1992)
Tipizzazione Emazie Urinarie
EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO A CONTRASTO DI FASE
EMAZIE NON GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO INGRANDIMENTO (100 X)
Definizioni
• Microematuria Persistente: > 6 mesi ( 3 esamiurine positivi)
• Microematuria Intermittente: > 6 mesi (esamiurine positivi < 50%)
• Microematuria Transitoria: < 6 mesi ( 3 esamiurine negativi)
I dipsticks e gli screening: prevalenza della microematuria nella popolazione
• I dipsticks urine rilevano ≥ 2 GR(40x)
– Sono almeno sensibili come il sedimento, ma danno molti più falsi positivi
• Il sedimento urinario è il “gold standard” per confermare un dipstick positivo
I dipsticks e gli screening: prevalenza dellamicroematuria nella popolazione
• Popolazione generale: problema non molto frequente, ma non eccezionale
• Adulti– Hiatt, 1994: 3% di 20.000 (volunteers bias)
– Messing, 1987: 10% di M ≥ 50 anni
– Di Paolo, 1991: 4.2% (81% età < 40 anni)
• Bambini– Vehaskari, 1979; Dodge, 1976: 4% - 0.5% dopo
6-12 mesi 35% positivi per Microematuria
PROTEINURIA:Alcune Certezze
• La Proteinuria Persistente indica, nella maggior parte dei casi, danno glomerulare
• Ha un ruolo centrale nella progressione delle nefropatie verso ESRD
• Consensus attuale: la riduzione del grado di proteinuria è imperativa nella terapia “Renoprotettiva”
• Lo scopo dei farmaci renoprotettivi (ACE-I e/o ARB) è di attenuare la Iperfiltrazione
FOCUS DELLA PRESENTAZIONE
• Proteinuria Isolata nel bambino in apparente benessere, in cui la proteinuria è, spesso, scoperta
incidentalmente in corso di esami effettuati per ragioni diverse da una
valutazione per una sospetta malattia renale
Prevalenza della proteinuria
in età pediatrica
Autore Casistica Primo esame Esami ripetuti
Wagner, 1968 4807 5,4% 1,1% (1 volta)
Vehaskari, 1982 8954 10,7% 0,1% (4 volte)
PREVALENZA*
• In un solo esame: 5-15%• Il test va ripetuto, almeno 3 volte, ad
una settimana di distanza• Urina della prima minzione del mattino
per verificarne la persistenza• Dopo 4 tests: 10.7% positivo 1 su 4• Solo 0.1% positivo in 4 su 4
*PARADE: Panel on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection
and Elimination. Consensus of NKF. Pediatrics, 2000
Proteine nelle urine normali in età
pediatrica Vehaskari & Robson 1992
• Tamm-Horsfall 50 % IgA 1 %
• Albumina 20 % IgM 0,5 %
• IgG 10 % Lisozima 0,5 %
• Catene leggere 7 % Aptoglobulina 0,3 %
• Alfa1Glico 2 % Beta2Micro 0,07 %
• Transferrina 2 %
Proteinuria normale
• Proteinuria nelle 24 ore
– adulti: 150 mg
– bambini: 140 mg/mq
• Proteinuria/creatininuria
– adulti e bambini: 0,2 mg/mg
• Albuminuria
– adulti e bambini: 20 mg/die (15 ug/min)
• Albuminuria/creatininuria
– adulti: 0,03 (mg/mg)
– bambini: 0,014-1,17 (g/mol)
Proteinuria nelle urine delle
24 ore Vehaskari & Robson 1992
Età mg/mq/24h range
• Prematuri 182 88-377
• Neonati 145 68-309
• 2-12 mesi 109 48-244
• 2-4 anni 91 37-223
• 4-10 anni 85 31-234
• 10-16 anni 63 22-181
•Metodo più frequente e
più conveniente
•Albumina prevalente (no
proteine BPM)
•Tetrabromofenolo Blu
reagente
•Verde Chiaro-Scuro
TESTS per PROTEINURIAIl dipstick dà una stima
semiquantitativa della concentrazione delle proteine:
• Tracce = 5-20 mg/dL • 1+ = 30 mg/dL • 2+ = 100 mg/dL • 3+ = 300 mg/dL • 4+ = > 2000 mg/dL
Limiti del Dipstick• Urina molto diluita può mascherare proteinuria
significativa (sottostima-Falso Negativo)
• Urina molto concentrata può indicare proteinuria significativa falsa (sovrastima).
• Falsi-positivi: pH urina alcalino (pH >8) o contaminazione da disinfettanti di superficie: Clorexidina o Cloruro di Benzalconio.
• Difficoltà di lettura per colorazione anomala: Nitrofurantoina, Riboflavina Antibiotici sulfonamidi.
• Stima più affidabile: UProt/Ucreat (V.N. <0.20)
PREPARAZIONE DEL SEDIMENTO URINARIO
•10 ml urina miscelata in provetta fondo conico
•Centrifugare a 1500-2000 rpm x 5/10 min.
•Allontanare il sopranatante
•Sedimento risospeso in max 0.5 ml
•Preparazione vetrino (porta e coprioggetto)
ESAME MICROSCOPICO
•Globuli Rossi•Globuli Bianchi•Muco e cilindroidi•Cellule tubulari•Macrofagi•Cilindri•Cellule epiteliali•Lipidi•Cristalli•Batteri•Spermatozoi
Analisi microscopica
• Analisi del sedimento “a fresco” per identificare elementi significativi
• Analisi a basso ingrandimento: 100-150 x (LP)
• Analisi ad alto ingrandimento (HP) 400-450x
• Indicazione numerica (Elementi / HPMF)
• Possibile colorazione di Sternheimer-Malbin
Cellule
• Globuli rossi (GR):
– possono originare da ogni parte del rene e delle vie urinarie
• Globuli bianchi (WBC):
– Possono entrare nelle urine in ogni punto, dal glomerulo all’uretra
• Cellule epiteliali:
– possono originare da ogni parte del tratto genito-urinario• Cellule epiteliali squamose
• Cellule dell’epitelio di transizione
• Cellule dell’epitelio tubulare renale
Globuli rossi
Globuli rossi
Globuli bianchi (leucocituria, piuria)
• La loro presenza suggerisce:– Processi infiammatori del tratto urinario
• Cistiti
• Pielonefriti
– Infezioni genitali• Prostatiti
• Cerviciti
• Vaginiti
– Possono anche trovarsi in condizioni non infettive• Glomerulonefriti
• Disidratazione
• Stress
• Febbre
Globuli rossi e globulo bianco
Globuli rossi e globuli bianchi
Globuli bianchi
Globuli bianchi
Cellule epiteliali
• Cellule epiteliali squamose– Origine uretrale o vaginale scarso significato
• Cellule dell’epitelio di transizione – 2-4 volte più grandi dei leucociti– Tonde o piriformi– Originano da:
• Pelvi renale Uretere Vescica Uretra
• Cellule dell’epitelio tubulare renale– Poco più grandi dei leucociti– Piatte, cuboidali o colonnari– La loro presenza suggerisce un danno tubulare
• Necrosi tubulare Rigetto trapianto Pielonefrite
Cellule epiteliali squamose
Cellule epiteliali di transizione
Cellule epiteliali tubulari
Cilindri
• Si formano nel lume tubulare• Mucoproteina di Tamm-Horsfall: ritenuta
la matrice di tutti i cilindri• Sono chiamati ed identificati in base alle
loro caratteristiche morfologiche• Riportati come n°/ campo microscopico a
basso ingrandimento (LPMF)
Tipi di cilindri
• Cilindri ialini: – I più comuni
– Rinvenuti spesso dopo esercizio fisico o stress
• Cilindri granulari:– La loro presenza indica normalmente patologie renali
significative
– A volte sono presenti pure dopo esercizio fisico estremo o iperpiressia
Cilindro ialino
Materiale ialino
Cilindro granulare
Cilindro granulare con inclusi eritrocitari
Tipi di cilindri
• Cilindri eritrocitari:
– Indicativi di ematuria di genesi renale
– Sempre indicativi di una glomerulonefrite
• Cilindri leucocitari
– Formati da PMN neutrofili
– Osservati in glomerulonefriti a più intensa attività flogistica (ad es. Nefrite lupica)
Cilindro eritrocitario
Cilindro eritrocitario
Cilindro eritrocitario
Cilindro eritrocitario
Cilindro leucocitario
Cilindro leucocitario nel tubulo renale
Cilindro leucocitario nel tubulo renale
Tipi di cilindri
• Cilindri di cellule epiteliali– Derivano da
• Stasi urinaria• Degenerazione tubulare• Necrosi tubulare
• Cilindri cerei– Derivano dalla degenerazione dei cilindri granulari– Osservati in
• Insufficienza renale cronica severa• Ipertensione maligna• Amiloidosi renale• Patologie renali acute (fase di sblocco)• Infiammazione e degenerazione tubulare
• Cilindri lipoidei– derivano da
• Degenerazione lipoidea dell’epitelio tubulare• Sindrome nefrosica
Cilindro di cellule epiteliali
Cilindro cereo
Cilindro lipoideo
Reperti vari
• Batteri– Le urine sono normalmente sterili
– Un grande numero di batteri e WBC è indicativo di infezione del tratto urinario (UTI)
– La presenza di soli batteri, senza WBC, all’esame diretto può indicare una contaminazione
• Lieviti– Possono riscontrarsi nelle infezioni e nei diabetici
• Sperma
• Muco
• Corpi grassi ovalari
Batteri
Lieviti
Lieviti
Muco
Muco – microscopio di fase
Corpi grassi ovalari
Corpi grassi ovalari – microscopio polarizzatore
Parassiti
• Trichomonas vaginalis:– Il parassita più frequente
• Schistosoma haematobium:– Diffusione ematogena localizzazione nelle vene pelviche deposito uova nella parete muscolare di vescica, ureteri ed uretra
• Enterobius vermicularis:– Contaminante
– È possibile vedere delle uova nelle femmine adulte
• Pediculosis pubis – Contaminante che origina dai peli pubici
Trichomonas
Cristalli in urine acide
• Cristalli di acido urico– Anche nelle urine normali– 16% dei pz con gotta
• Cristalli di ossalato di calcio– Alte concentrazioni di acido ossalico in:
• Vegetali a foglia verde• Pomodori• Bibite gassate• The• Cioccolato
• Urati amorfi
–
Acido urico
Acido urico
Acido urico al microscopio polarizzatore
Ossalato di calcio
Ossalato di calcio
Ossalato di calcio
Urati amorfi
Cristalli in urine basiche
• Carbonato di calcio• Fosfato di calcio• Biurato d’ammonio• Fosfati amorfi
Fosfati amorfi
Cristalli sempre patologici
• Cristalli di triplofosfato– Infezioni del tratto urinario
• Cristalli di cistina: – Patologie metaboliche
congenite
• Cristalli di tirosina– Patologie degenerative
tissutali, incluse le epatiti e le leucemie
• Cristalli di leucina– Patologie degenerative
tissutali, incluse le epatiti e le leucemie
Cristalli di colesterolo– Patologie renali– Sindrome nefrosica– Condizioni che portano
alla formazione o deposizione di lipidi nel rene
Cristalli di bilirubina– Ittero clinico
Cristalli di emosiderina– Emolisi severa
Anemie emolitiche Reazioni trasfusionali
Triplo fosfato
Cristalli di cistina
Cristalli di tirosina
Cristalli di leucina
Cristalli di colesterolo
Altri cristalli
• Sulfonamidi– I sulfamidici possono formare calcoli e provocare
danni tubulari
• Mezzo di contrasto Rx– In seguito a pielografia endovenosa
Sulfonamidi
e…..poi……….
American Academy of Pediatrics, 2008Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of
Infants, Children and Adolescents
• No longer advises routine screening of healthy children for kidney disease using urinalysis at any age (Recommendations for Preventive Pediatric Health Care) AAP web site
• Detection of Proteinuria as an incidental finding will be markedely reduced
• The limited cost-effectiveness of nontargeted urine screening of the well-child population has driven this revision
• The impact of failing to detect significant kidney disease in a asymptomatic child remains to be determined
Grazie per l’attenzione
PROTEINURIA:Alcune Certezze
• La Proteinuria Persistente indica, nella maggior parte dei casi, danno glomerulare
• Ha un ruolo centrale nella progressione delle nefropatie verso ESRD
• Consensus attuale: la riduzione del grado di proteinuria è imperativa nella terapia “Renoprotettiva”
• Lo scopo dei farmaci renoprotettivi (ACE-I e/o ARB) è di attenuare la Iperfiltrazione
FOCUS DELLA PRESENTAZIONE
• Proteinuria Isolata nel bambino in apparente benessere, in cui la proteinuria è, spesso, scoperta
incidentalmente in corso di esami effettuati per ragioni diverse da una
valutazione per una sospetta malattia renale
Prevalenza della proteinuria
in età pediatrica
Autore Casistica Primo esame Esami ripetuti
Wagner, 1968 4807 5,4% 1,1% (1 volta)
Vehaskari, 1982 8954 10,7% 0,1% (4 volte)
PREVALENZA*
• In un solo esame: 5-15%• Il test va ripetuto, almeno 3 volte, ad
una settimana di distanza• Urina della prima minzione del mattino
per verificarne la persistenza• Dopo 4 tests: 10.7% positivo 1 su 4• Solo 0.1% positivo in 4 su 4
*PARADE: Panel on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection
and Elimination. Consensus of NKF. Pediatrics, 2000
Proteine nelle urine normali in età
pediatrica Vehaskari & Robson 1992
• Tamm-Horsfall 50 % IgA 1 %
• Albumina 20 % IgM 0,5 %
• IgG 10 % Lisozima 0,5 %
• Catene leggere 7 % Aptoglobulina 0,3 %
• Alfa1Glico 2 % Beta2Micro 0,07 %
• Transferrina 2 %
Proteinuria normale
• Proteinuria nelle 24 ore
– adulti: 150 mg
– bambini: 140 mg/mq
• Proteinuria/creatininuria
– adulti e bambini: 0,2 mg/mg
• Albuminuria
– adulti e bambini: 20 mg/die (15 ug/min)
• Albuminuria/creatininuria
– adulti: 0,03 (mg/mg)
– bambini: 0,014-1,17 (g/mol)
Proteinuria nelle urine delle
24 ore Vehaskari & Robson 1992
Età mg/mq/24h range
• Prematuri 182 88-377
• Neonati 145 68-309
• 2-12 mesi 109 48-244
• 2-4 anni 91 37-223
• 4-10 anni 85 31-234
• 10-16 anni 63 22-181
•Metodo più frequente e
più conveniente
•Albumina prevalente (no
proteine BPM)
•Tetrabromofenolo Blu
reagente
•Verde Chiaro-Scuro
TESTS per PROTEINURIAIl dipstick dà una stima
semiquantitativa della concentrazione delle proteine:
• Tracce = 5-20 mg/dL • 1+ = 30 mg/dL • 2+ = 100 mg/dL • 3+ = 300 mg/dL • 4+ = > 2000 mg/dL
Limiti del Dipstick
• Urina molto diluita può mascherare proteinuria significativa (sottostima-Falso Negativo)
• Urina molto concentrata può indicare proteinuria significativa falsa (sovrastima).
• Falsi-positivi: pH urina alcalino (pH >8) o contaminazione da disinfettanti di superficie: Clorexidina o Cloruro di Benzalconio.
• Difficoltà di lettura per colorazione anomala: Nitrofurantoina, Riboflavina Antibiotici sulfonamidi.
• Stima più affidabile: UProt/Ucreat
Dipstick superiore a tracce: Determinazione Quantitativa della Proteinuria
• Nel bambino Grande: può essere fatta la Raccolta Urine delle 24 ore
• La escrezione urinaria di proteine è, generalmente, più elevata nei bambini che negli adulti: fino a 200 mg/die.
• E’, però, più corretto rapportare la Proteinuria/24 ore alla Superficie Corporea
• Range: < 100 mg/m2/die. Valori relativi ai metodi comunemente usati nei laboratori
Dipstick superiore a tracce: Determinazione Quantitativa della Proteinuria
• Nel bambino piccolo: singolo campione (mattino)
• Protein-to-creatinine ratio: Uprot/Ucreat. (mg/mg)
Valori di Riferimento:• Età > 2 anni: Uprot/Ucreat < 0.2• Età 6 - 24 mesi: Uprot/Ucreat < 0.5 • Limite: bambini malnutriti Uprot/Ucreat
normali basati su masse muscolari medie . • Dipstick per Uprot/Ucreat (analizzatore
ottico)
EMATURIA
Definizioni
• Microematuria: visibile solo al microscopio
• Normalmente, 104 to 105 GR eliminati in 12 hrs.
• Working definition: > 4 - 5 GR ad alto ingrandimento (40x) nel sedimento di urine centrifugate
CAUSE di URINE ROSSE EME-Negative
• PIGMENTI DI FARMACI: rifampicina, clorochina, paraaminosalicilati, nitrofurantoina, vit B12, sostanze iodate, desferioxamina
• PIGMENTI ALIMENTARI: : barbabietola, more, mirtilli, coloranti Alimentari
• METABOLITI ENDOGENI: urati, pigmenti biliari, porfirina, acido omogentisico,
Ematuria Isolata:
“NON ACCOMPAGNATA” DA NESSUN SEGNO
E/O SINTOMO:
CLINICO e/o
DI LABORATORIO e/o
STRUMENTALE
CHE INDICHI LA PROVENIENZA
GLOMERULARE (renale) O NON GLOMERULARE
(vie urinarie) DEL SANGUE PRESENTE NELLE
URINE
Glomerulus or not Glomerulus
EMATURIA MACROSCOPICA
ISOLATA
Nefrologo Urologo
Step iniziale
Ematuria glomerulare Ematuria non glomerulare
(Fairley and Birch, 1982) (Tomita et al, 1992)
Tipizzazione Emazie Urinarie
EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO A CONTRASTO DI FASE
EMAZIE NON GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO INGRANDIMENTO (100 X)
Definizioni
• Microematuria Persistente: > 6 mesi ( 3 esamiurine positivi)
• Microematuria Intermittente: > 6 mesi (esamiurine positivi < 50%)
• Microematuria Transitoria: < 6 mesi ( 3 esamiurine negativi)
I dipsticks e gli screening: prevalenza della microematuria nella popolazione
• I dipsticks urine rilevano ≥ 2 GR(40x)
– Sono almeno sensibili come il sedimento, ma danno molti più falsi positivi
• Il sedimento urinario è il “gold standard” per confermare un dipstick positivo
I dipsticks e gli screening: prevalenza dellamicroematuria nella popolazione
• Popolazione generale: problema non molto frequente, ma non eccezionale
• Adulti– Hiatt, 1994: 3% di 20.000 (volunteers bias)
– Messing, 1987: 10% di M ≥ 50 anni
– Di Paolo, 1991: 4.2% (81% età < 40 anni)
• Bambini– Vehaskari, 1979; Dodge, 1976: 4% - 0.5% dopo
6-12 mesi 35% positivi per Microematuria
Valutazione Iniziale
• Storia Clinica
• Esame Clinico
• Esame Urine
• Esami Ematici
• Diagnostica per Immagini
Microematuria Persistente
Individuazione della fonte della Ematuria
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE
Esame Urine
Anamnesi
Esame Clinico
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA
NON GLOMERULARE
The – coca cola
Rosso vivo
Coaguli
Proteine
Cilindri
Cristalli
Glomerulare
+ +
+
-
+
+ +
-
Non glomerulare
+
+ +
+ +
-
-
+
ESAME URINE
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA
NON GLOMERULARE
Familiarità IR
Malattia sistemica
Urolitiasi
Trauma
Sintomi minzionali
Glomerulare
+
+
-
-
-
Non glomerulare
-
-
+
+
+
ANAMNESI
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA
NON GLOMERULARE
Segni sistemici
Ipertensione
Edema
Massa addominale
Arrossamento genitali
Glomerulare
+
+ +
+
-
-
Non glomerulare
-
+ -
-
+
+
ESAME CLINICO
MicroematuriaGlomerulare vs Non Glomerulare
SEGNI
– Cilindri Eritrocitari
– Proteinuria >500 mg/die in assenza dimacroemturia
– Edemi
– Ipertensione
– Insufficienza Renale
Microematuria Persistente
Categorie
Microematuria con Sintomi Clinici e/o di Laboratorio
MicroematuriaIsolata
Microematuria Persistente
MICROEMATURIA ISOLATANon associata, preceduta o
seguita da nessuna altra sintomatologia clinica o di
laboratorio
Microematuria Isolata
Cause
Prerenalio
Internistiche
Postrenalio
Urologiche
RENALI
Microematuria Renale
Cause
Glomerulari• IgAN• Alport’s Syndr.•Thin Bas.Mem.Dis.• GN Others
Non Glomerulari•Pielonefrite•Nefrolitiasi•Polycistic Kidney Dis.•Ipercalc./Iperuricuria•Trauma Renale•Infarto renale/FAV•TBC renale
Step iniziale
Ematuria glomerulare Ematuria non glomerulare
(Fairley and Birch, 1982) (Tomita et al, 1992)(Lettgen et al, 1994)
Tipizzazione Emazie Urinarie
EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO A CONTRASTO DI FASE
EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO INGRANDIMENTO (100 X)
EMAZIE NON GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO INGRANDIMENTO (100 X)
(Lettgen et al, 1994)
American Academy of Pediatrics, 2008Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of
Infants, Children and Adolescents
• No longer advises routine screening of healthy children for kidney disease using urinalysis at any age (Recommendations for Preventive Pediatric Health Care) AAP web site
• Detection of Proteinuria as an incidental finding will be markedely reduced
• The limited cost-effectiveness of nontargeted urine screening of the well-child population has driven this revision
• The impact of failing to detect significant kidney disease in a asymptomatic child remains to be determined
Grazie per l’attenzione