X_B330 Leitstelle Bezügeabrechnung Stand 05/2018 Seite 1 von 2

An die Bezügestelle Eingang bei der Bezügestelle

KV-Erklärung zur Erstattung der Beiträge für eine Kranken- und Pflegeversicherung (§ 26 Abs. 1 Bayerische Urlaubs- und

Mutterschutzverordnung)

Name, Vorname des Bezügeempfängers Geburtsdatum Geschäftszeichen (siehe Bezügemittteilung)

Ich übe während der Elternzeit keine Tätigkeit aus.

Ich übe während der Elternzeit in der Zeit vom bis eine Tätigkeit als

Beamter/Beamtin, Richter(in) oder Arbeitnehmer(in) aus.

Ich nehme in der Zeit vom bis die Elternzeit gemeinsam mit dem anderen Elternteil in Anspruch.

Bei Zugehörigkeit zu den Besoldungsgruppen A3 bis A8 (für Beamte auf Widerruf im Vorbereitungs-dienst ist das Eingangsamt ihrer Qualifikationsebene maßgebend):

Ich beantrage die Erstattung der Beiträge für meine beihilfekonforme Kranken- und Pflegeversicherung, soweit diese 80,- EUR monatlich übersteigen

Bitte teilen Sie Beitragsänderungen bei Kranken- und/oder Pflegeversicherung während der Elternzeit durch Vorlage einer Kopie des ab dem Änderungszeitpunkts gültigen Versicherungsscheins unverzüg-lich mit.

Anmerkungen:

Für Aufwendungen für eine ruhend gestellte Versicherung besteht kein Anspruch auf Beitragserstattung.

Nicht erstattungsfähig im Rahmen einer beihilfekonformen Kranken- und Pflegeversicherung sind die Bei-träge für sog. Beihilfe-Ergänzungstarife (z.B. Zahnersatz) und für Krankenhaustagegeld, soweit die Versi-cherungsleistung 35,- EUR täglich übersteigt.

Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede während meiner Elternzeit

eintretende Änderung in den vorstehend dargelegten Verhältnissen unverzüglich der Bezügestelle anzu-zeigen und dass ich alle Bezüge, die ich wegen unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Mitteilung zu viel erhalten habe, zurückzahlen muss.

Kopien der ab Beginn der Elternzeit gültigen Versicherungsscheine meiner Kranken- und Pflege-versicherung (ggf. mit Erläuterungen der Tarifschlüssel) füge ich bei.

„Hinweise zum Datenschutz nach Art. 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

Verantwortlich für die Verarbeitung dieser Daten ist das Landesamt für Finanzen, Rosenbachpalais, Resi-denzplatz 3, 97070 Würzburg (Telefon: 0931-4504-6770; E-Mail: servicedesk@lff.bayern.de). Die Daten werden erhoben, um Ihre Bezüge entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen und einschlä-gigen Vorschriften festzusetzen, zur Zahlung anzuordnen und abzurechnen. Hiervon ist auch die Erfüllung

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der Pflichten erfasst, die dem Freistaat Bayern als Arbeitgeber in lohnsteuerrechtlicher und sozialversiche-rungsrechtlicher Hinsicht obliegen. Rechtsgrundlage der Verarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 S. 1 Buchstabe a), c) und e), Abs. 3 S. 1 Buchstabe b), Art. 9 Abs. 2 Buchstabe a), b) DSGVO i. V. m. Art. 4 Bayerisches Datenschutzgesetz (BayDSG). Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung Ihrer Daten finden Sie im Internet unter http://www.lff.bayern.de/formularcenter/allgemein/index.aspx#info_datenschutz. Alternativ erhalten Sie diese Informationen auch unter obigen Kontaktdaten. Unseren behördlichen Daten-schutzbeauftragten erreichen Sie unter Landesamt für Finanzen, – Datenschutzbeauftragter – , Rosen-bachpalais, Residenzplatz 3, 97070 Würzburg (Telefon: 0931-4504-6767; E-Mail: datenschutzbeauftrag-ter@lff.bayern.de).“

Datum Unterschrift des Bezügeempfängers telefonisch erreichbar unter Nr.