KUISIONERNama

:

Jenis kelamin:

Usia

:

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda checklist ( ) pada jawaban yang benar

1. Apakah Anda mengkonsumsi minuman suplemen?

a. Ya

Tidak

2. Sudah berapa lama Anda mengkonsumsi minuman suplemen?

3 tahun

< 3 tahun

3. Apakah Anda mengkonsumsi minuman suplemen 1 kali sehari ? Ya

Tidak 4. Jika ya , berapa banyak Anda mengkonsumsi minuman suplemen?

.... bungkus sehari.5. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit seperti berikut:

a. Gagal ginjal

Ya

Tidakb. Hipertensi

Ya

Tidakc. Diabetes Melitus

Ya

Tidakd. Jantung

Ya

Tidake. Tidak menderita penyakit apapun

Ya

Tidak

PenelitiResponden