kuesioner penelitian di kua semarang utara
TRANSCRIPT
FORMULIR INFORMED CONSENT
( KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN)
Dengan ini saya :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
No telp / HP :
Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan penelitian yang berjudul :
“Pengaruh Penyuluhan Gizi terhadap Pengetahuan dan Praktek Pasangan Calon Pengantin kaitannya dengan Pencegahan Anemia di Kota Semarang
(Studi di Wilayah Kerja KUA Kecamatan Semarang Utara) “
Dengan prosedur penelitian ini mencakup pengisian kuesioner tentang identitas
diri, pengisian kuesioner pengetahuan anemia kehamilan , pengisian formulir
praktek mengenai pencegahan anemia.
Apabila ada hal – hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak
mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.
Semarang, 2013
Peneliti Responden
Dr.dr. S.A Nugraheni,M.Kes
KUESIONER PENELITIAN
(PRE – TEST)
“Pengaruh Penyuluhan Gizi terhadap Pengetahuan dan Praktek Pasangan Calon Pengantin kaitannya dengan Pencegahan Anemia di Kota Semarang
(Studi di Wilayah Kerja KUA Kecamatan Semarang Utara) “
Tanggal Penelitian :
Nama Pewawancara :
Identitas Responden
1. No. Responden
2. Nama
3. Alamat
4. No.HP
5. Tanggal lahir
6. Umur
7. Jenis kelamin
8. Nama Suami / Istri
9. Berat badan
10. Tinggi badan
11. % lemak tubuh
12. Kadar Hemoglobin
13. Lingkar Lengan Atas
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
/ /
.......... tahun ............. bulan
L / P
..................................................................................
kg
cm
..............................
............................ gr/dl
............................ cm
Berikan tanda untuk pilihan anda
SUMBER INFORMASI
Apakah pernah mendengar tentang anemia kehamilan ?
Ya Tidak
Bila ya, darimana ?
1. Media
a. Televisi e. Leaflet
b. Koran f. Reklame Jalan
c. Internet g. dll, sebutkan ......................
d. Radio
e. Poster
√
2. Suami / istri
3. Orang tua
a. Bapak
b. Ibu
4. Mertua
a. Bapak mertua
b. Ibu mertua
5. Teman
6. Tetangga
7. Saudara
8. Tenaga Kesehatan
a. Bidan
b. Dokter
c. Perawat
d. Lain – lain, sebutkan .............................................
9. Petugas KUA
10. Lain – lain, sebutkan ...............................
PENGETAHUAN Berikan tanda untuk pilihan anda
No Pertanyaan Betul Salah Tidak tahu
1. Anemia ibu hamil adalah apabila kadar hemoglobin darah kurang dari 11 gr/dl
2. Salah satu penyebab anemia adalah kurang gizi pada ibu hamil
3. Kebanyakan asupan zat besi (Fe) dalam makanan dapat menyebabkan anemia
4. Pendarahan / flek selama kehamilan dapat menyebabkan anemia
5. Menstruasi yang lama sebelum hamil dapat menyebabkan anemia pada kehamilan
6. Flek pada paru dapat menyebabkan anemia
7. Malaria tidak dapat menyebabkan anemia
8. Penderita penyakit yang lama sebelum hamil juga dapat menyebabkan anemia
9. Gejala anemia dapat ditunjukkan dengan rasa pusing dan berkunang - kunang
10. 5 L ( Letih, lemah, lesu, lelah, lunglai) bukan gejala anemia
No Pertanyaan Betul Salah Tidak tahu
√
11. Kelopak mata yang pucat adalah gejala anemia
12. Kuku yang pucat bukan gejala anemia
13. Mual muntah terus menerus pada kehamilan muda adalah gejala anemia
14. Berdebar – debar bukan gejala anemia
15. Nafas cepat bukan gejala anemia
16. Anemia kehamilan dapat mengakibatkan keguguran
17. Anemia kehamilan dapat mengakibatkan gangguan tumbuh kembang anak dalam kandungan
18. Anemia kehamilan dapat menyebabkan bayi lahir prematur
19. Anemia kehamilan tidak menyebabkan pendarahan pada saat melahirkan
20. Anemia kehamilan dapat menyebabkan bayi lama lahir pada saat persalinan
21. Anemia tidak menyebabkan ketuban pecah awal
22. Anemia menyebabkan bayi berat lahir rendah
23 Anemia kehamilan tidak mengganggu kecerdasan bayi
24. Anemia tidak dapat dicegah dengan pemberian tablet besi pada calon pengantin
25. Anemia dapat dicegah dengan meningkatkan makan makanan yang mengandung sumber zat besi
26. Anemia dapat dicegah dengan pemeriksaan kadar Hemoglobin
27. Makanan sumber zat besi lebih banyak pada makanan hewani daripada nabati
28. Anemia tidak dapat dicegah dengan makan makanan sumber hewani
29. Anemia bisa dicegah dengan makan makanan mengandung zat besi yang mudah diserap
30. Anemia dapat dicegah dengan mengurangi makanan yang menghambat penyerapan zat besi
PRAKTEK Berikan tanda untuk pilihan anda
No Pertanyaan Ya Kadang Tidak Pernah
1. Sebelum hamil selalu mengkonsumsi sumber zat besi dengan teratur (sangobion, zat besi dari bidan atau tenaga kesehatan lain)
2. Secara rutin memeriksakan kadar Hemoglobin darah minimal 3 bulan sekali
3. Selalu memakan makanan sumber zat besi dari hewani (hati, daging, telur,ikan, ayam, dan sebagainya) minimal seminggu tiga kali (boleh salah satu)
4. Secara teratur makan sayur dari sumber zat besi nabati (tahu, tempe, bayam, kangkung)
5. Secara teratur mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin C tinggi (buah-buahan) pada saat makan
6. Mengurangi teh dan kopi yang diminum pada saat makan
7. Tidak mengkonsumsi obat / makanan yang mengandung kalsium selama mengonsumsi tablet besi (Fe)
8. Tidak mengkonsumsi obat / makanan yang mengandung kalsium bersamaan dengan makan
9. Meningkatkan asupan makan yang mengandung kalori tinggi yang berasal dari karbohidrat dan lemak untuk mempersiapkan kehamilan
10. Meningkatkan asupan makan yang mengandung protein tinggi
√
KUESIONER PENELITIAN
(POST – TEST)
“Pengaruh Penyuluhan Gizi terhadap Pengetahuan dan Praktek Pasangan Calon Pengantin kaitannya dengan Pencegahan Anemia di Kota Semarang
(Studi di Wilayah Kerja KUA Kecamatan Semarang Utara) “
Tanggal Penelitian :
Nama Pewawancara :
Identitas Responden
1. No. Responden
2. Nama
3. Alamat
4. No.HP
5. Tanggal lahir
6. Umur
7. Jenis kelamin
8. Nama Suami / Istri
9. Berat badan
10. Tinggi badan
11. % lemak tubuh
12. Kadar Hemoglobin
13. Lingkar Lengan Atas
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
/ /
.......... tahun ............. bulan
L / P
..................................................................................
kg
cm
..............................
............................ gr/dl
............................ cm
Berikan tanda untuk pilihan anda
SUMBER INFORMASI
Apakah pernah mendengar tentang anemia kehamilan ?
Ya Tidak
Bila ya, darimana ?
1. Media
a. Televisi e. Leaflet
b. Koran f. Reklame Jalan
c. Internet g. dll, sebutkan ......................
d. Radio
e. Poster
√
2. Suami / istri
3. Orang tua
c. Bapak
d. Ibu
4. Mertua
c. Bapak mertua
d. Ibu mertua
5. Teman
6. Tetangga
7. Saudara
8. Tenaga Kesehatan
e. Bidan
f. Dokter
g. Perawat
h. Lain – lain, sebutkan .............................................
9. Petugas KUA
10. Lain – lain, sebutkan ...............................
PENGETAHUAN Berikan tanda untuk pilihan anda
No Pertanyaan Betul Salah Tidak tahu
1. Anemia ibu hamil adalah apabila kadar hemoglobin darah kurang dari 11 gr/dl
2. Salah satu penyebab anemia adalah kurang gizi pada ibu hamil
3. Kebanyakan asupan zat besi (Fe) dalam makanan dapat menyebabkan anemia
4. Pendarahan / flek selama kehamilan dapat menyebabkan anemia
5. Menstruasi yang lama sebelum hamil dapat menyebabkan anemia pada kehamilan
6. Flek pada paru dapat menyebabkan anemia
7. Malaria tidak dapat menyebabkan anemia
8. Penderita penyakit yang lama sebelum hamil juga dapat menyebabkan anemia
9. Gejala anemia dapat ditunjukkan dengan rasa pusing dan berkunang - kunang
10. 5 L ( Letih, lemah, lesu, lelah, lunglai) bukan gejala anemia
No Pertanyaan Betul Salah Tidak tahu
√
11. Kelopak mata yang pucat adalah gejala anemia
12. Kuku yang pucat bukan gejala anemia
13. Mual muntah terus menerus pada kehamilan muda adalah gejala anemia
14. Berdebar – debar bukan gejala anemia
15. Nafas cepat bukan gejala anemia
16. Anemia kehamilan dapat mengakibatkan keguguran
17. Anemia kehamilan dapat mengakibatkan gangguan tumbuh kembang anak dalam kandungan
18. Anemia kehamilan dapat menyebabkan bayi lahir prematur
19. Anemia kehamilan tidak menyebabkan pendarahan pada saat melahirkan
20. Anemia kehamilan dapat menyebabkan bayi lama lahir pada saat persalinan
21. Anemia tidak menyebabkan ketuban pecah awal
22. Anemia menyebabkan bayi berat lahir rendah
23 Anemia kehamilan tidak mengganggu kecerdasan bayi
24. Anemia tidak dapat dicegah dengan pemberian tablet besi pada calon pengantin
25. Anemia dapat dicegah dengan meningkatkan makan makanan yang mengandung sumber zat besi
26. Anemia dapat dicegah dengan pemeriksaan kadar Hemoglobin
27. Makanan sumber zat besi lebih banyak pada makanan hewani daripada nabati
28. Anemia tidak dapat dicegah dengan makan makanan sumber hewani
29. Anemia bisa dicegah dengan makan makanan mengandung zat besi yang mudah diserap
30. Anemia dapat dicegah dengan mengurangi makanan yang menghambat penyerapan zat besi
PRAKTEK Berikan tanda untuk pilihan anda
No Pertanyaan Ya Kadang Tidak Pernah
1. Sebelum hamil selalu mengkonsumsi sumber zat besi dengan teratur (sangobion, zat besi dari bidan atau tenaga kesehatan lain)
2. Secara rutin memeriksakan kadar Hemoglobin darah minimal 3 bulan sekali
3. Selalu memakan makanan sumber zat besi dari hewani (hati, daging, telur,ikan, ayam, dan sebagainya) minimal seminggu tiga kali (boleh salah satu)
4. Secara teratur makan sayur dari sumber zat besi nabati (tahu, tempe, bayam, kangkung)
5. Secara teratur mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin C tinggi (buah-buahan) pada saat makan
6. Mengurangi teh dan kopi yang diminum pada saat makan
7. Tidak mengkonsumsi obat / makanan yang mengandung kalsium selama mengonsumsi tablet besi (Fe)
8. Tidak mengkonsumsi obat / makanan yang mengandung kalsium bersamaan dengan makan
9. Meningkatkan asupan makan yang mengandung kalori tinggi yang berasal dari karbohidrat dan lemak untuk mempersiapkan kehamilan
10. Meningkatkan asupan makan yang mengandung protein tinggi
√
Recall Makanan
Nama Responden/Subjek : (L/P)No HP :Tanggal Lahir/Umur : BB/TB : Nama Pewawancara : Hari/ tanggal wawancara :
Nama Makanan Bahan Makanan URT Berat (gram)
Makan Pagi
Selingan
Makan Siang
Selingan
Makan malam