kuesioner iud
DESCRIPTION
iudTRANSCRIPT
Kuesioner Pengetahuan Ibu Tentang Kontrasepsi Dengan Keikutsertaan menjadi
Akseptor KB
Nama :
Alamat :
Petunjuk Pengisian !
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan anda saat ini.
2. Berilah tanda () pada jawaban yang sesuai atau yang dipilih
Data Umum
1. Berapa usia ibu saat ini ?
15 – 25 Tahun
26 – 35 Tahun
36 – 45 Tahun
2. Pendidikan terakhir yang pernah ibu tempuh ?
SD atau sederajat SMP
SMA atau sederajat
Perguruan Tinggi atau Diploma
3. Jumlah anak ibu saat ini ?
1 Orang
2 Orang
Lebih dari 2 orang
Pengetahuan Tentang KB
1. Pengertian dari alat kontrasepsi adalah ….
A. Menambah jumlah angka kelahiran
B. Usaha untuk menjarangkan atau merencanakan jumlah anak
C. Memperbanyak anak
2. Di bawah ini contoh dari metode sederhana yang tidak mengunakan alat atau obat yaitu ….
A. Kondom
B. Diafragma
C. Senggama terputus
3. Di bawah ini contoh dari metode yang mantap adalah ….
A. IUD
B. Susuk
C. MOW dan MOP
4. Di bawah ini yang termasuk kontrasepsi alamiah adalah ….
A. Pil
B. Sistem kalender
C. Suntik
5. Alat kontrasepsi yang untuk pria adalah ….
A. Kondom dan suntik
B. Pil dan kondom
C. MOP dan kondom
6. Yang termasuk alat kontrasepsi efektif adalah ….
A. Sistem kalender dan susuk
B. Suntik dan pil
C. Pil dan pantang berkala
7. Macam-macam pil kontrasepsi, kecuali ….
A. Pil sekuensial
B. Pil pasca senggama
C. Pil norigest
8. Alat kontrasepsi suntik yang baik untuk ibu menyusui yaitu ….
A. Suntik 3 bulan
B. Suntik 2 bulan
C. Suntik 1 bulan
9. Metode kontrasepsi yang digunakan untuk mengakhiri kehamilan ….
A. IUD
B. Susuk
C. Kontap
10. Keuntungan dari alat kontrasepsi kondom adalah ….
A. Merasa kenyamanan saat bersenggama
B. Alergi bila tidak cocok
C. Mudah dipakai dan dapat mencegah penularan penyakit seksual
11. Keuntungan dari penggunaan alat kontrasepsi yang mantap adalah ….
A. Cocok untuk pasangan yang sudah tidak menghendaki kehamilan
B. Praktis dan ekonomis
C. Dapat membunuh beberap penyebab penyakit radang dan penyakit menular seksual
12. Efek samping dari penggunaan IUD adalah ….
A. Terlambat pemulihan kesuburan
B. Timbul jerawat
C. Rasa mulas atau nyeri (kram bawah perut)
13. Bila mengalami pusing, mual, dan timbul jerawat maka sebaiknya ibu ….
A. Dibiarkan saja akan hilang sendiri
B. Ganti alat kontrasepsi dahulu
C. Konsultasi ke petugas kesehatan
14. Kapan ibu mengunakan alat kntrasepsi setelah melahirkan, yaitu ….
A. 2 minggu setelah melahirkan
B. 1 minggu setelah melahirkan
C. 1 bulan setelah melahirkan
15. Tujuan dari KB adalah ….
A. Membentuk keluarga kecil bahagia sejahtera
B. Menambha jumlah anak dengan jarak kehamilan satu tahun
C. Dengan banyak anak banyak rejeki
Keikutsertaan menjadi Akseptor KB
1. Apakah ibu sudah mengikuti program KB saat ini ?
Ya
Tidak
2. Sudah berapa lama ibu menjadi akseptor KB ?
Kurang dari 1 tahun
Lebih dari 1 tahun
http://baharphd.blogspot.com/2012/11/kuesioner-akdr_16.html
Kuesioner AKDR
KUESIONER PENELITIAN PERSEPSI DAN PENGETAHUAN PUS TERHADAP
PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI AKDR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
KECAMATAN SADU
KABUPATEN TANJAB TIMUR TAHUN 2011
A. Identitas Responden Nomor Responden : ……………….
Umur Responden : ………………………………………………………
Jumlah Anak : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………..….
B. Pengguna AKDR Alat Kontrasepsi yang digunakan saat ini adalah …..
a. AKDR
b. Pil
c. Suntik
d. Kondom
e. MOW
f. Implan
g. Lain-lain………………………….
sebutkan. Jika menggunakan AKDR, Jenis yang ibu pakai adalah....
a. Lippes Loop
b. Cooper AKDR
c. AKDR yang Mengandung Hormon
d. Lain-lain…………………………sebutkan.
Sudah berapa lama ibu menggunakan AKDR sebagai alat kontrasepsi......
Alasan apa yang membuat ibu menggunakan AKDR sebagai alat kotrasepsi saat ini.................
C. Persepsi
Petunjuk : Berilah tanda check list (√) pada kolom SS, S, TS, STS sesuai dengan pilihan Ibu.
Keterangan : SS : Sangat Setuju S : Setuju TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju No
Pernyataan Jawaban SS S TS STS
1 AKDR adalah alat kontrasepsi dalam rahim yang tidak mengganggu produksi ASI
2 AKDR adalah alat kontrasepsi yang paling baik diantara kontrasepsi yang lain
3 AKDR dapat dibuka sendiri oleh ibu
4 AKDR dapat menimbulkan komplikasi yang membahayakan ibu
5 AKDR boleh dipasang oleh tenaga yang belum terlatih
6 AKDR dapat dibuka kapan saja
7 Saat AKDR dicabut maka kesuburan ibu dapat kembali pulih dengan cepat
8 AKDR kontrasepsi yang masih asing atau tabu bagi aseptor
9 AKDR kontrasepsi yang banyak diminati oleh akseptor
10 AKDR tidak menimbulkan cacat pada bayi apabila ibu hamil
11 AKDR merupakan alat kontrasepsi jangka panjang
12 AKDR adalah alat kontrasepsi yang aman dan efektif
13 AKDR bekerja langsung efektif setelah pemasangan
14 Tidak ada rasa sakit saat pemasangan AKDR
15 AKDR adalah alat kontrasepsi yang harganya terjangkau oleh masyarakat
D. Pengetahuan
Petunjuk :Lingkarilah jawaban a,b dan c sesuai dengan apa yang ibu ketahui.
1. Apa yang ibu ketahui tentang alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) ?
a. Alat kontrasepsi yang terbuat dari bahan plastik dan tembaga yang ditempatkan dibawah kulit.
b. Alat kontrasepsi yang terbuat dari bahan plastik dan tembaga yang ditempatkan didalam rahim
c. Alat kontrasepsi yang mengandung hormon yang dapat menghambat pembuahan di dalam
rahim
2. Menurut ibu dimana AKDR di pasang ?
a. Rahim
b. Bokong
c. Alat kemaluan
3. Menurut ibu apa keunggulan alat kontrasepsi AKDR dari kontrasepsi lainya.?
a. Waktu penggunaannya yang lama sejak dari pemasangan
b. Peluang gagal lebih kecil dibading dengan kontrsepsi lain
c. Tidak memiliki efek samping
4. Pemasangan AKDR sebagai alat kontrasepsi digunakan untuk jangka waktu berapa tahun?
a. 1- 10 tahun
b. 11 – 15 tahun
c. Lebih dari 15 tahun
5. Menurut ibu, apa kekurangan alat kontrsepsi AKDR dari alat Kontrasepsi lain?
a. Tidak dapat mencegah keluarnya sel telur pada wanita
b. Tidak dapat digunakan oleh wanita yang belum pernah melahirkan
c. Tidak dapat mencegah penyakit menular seksual (HIV/AIDS)
6. Menurut ibu, kapan AKDR dapat dipasang?
a. Setelah persalinan dan dalam masa nifas
b. Sedang menderita infeksi alat genitalia
c. Setelah keguguran, mengalami kurang darah (anemia)
7. Apa saja efek samping kontrasepsi AKDR yang ibu ketahui?
a. Perdarahan yang bukan perdarahan haid
b. Berpengaruh terhadap hubungan suami istri
c. Merusak dinding uterus
8. Ibu yang tidak boleh menggunakan kontrasepsi AKDR ?
a. Ibu yang memiliki riwayat infeksi panggul
b. Setelah abortus yang tidak aman
c. Tidak dalam masa haid
9. Menurut ibu, kapan alat kontrasepsi AKDR dapat dilepas ?
a. Ketidak harmonisan rumah tangga
b. Berat badan yang tidak bertambah
c. Mengalami perdarahan
10. Setelah ibu memakai AKDR kapan ibu harus melakukan kunjungan ulang ?
a. Seminggu setelah pemasangan atau bila ada keluhan
b. Dua minggu setelah pemasangan atau bila ada keluhan
c. Tiga minggu setelah pemasangan atau bila ada keluhan
http://harizsastrawinata.blogspot.com/2011/10/kuesioner-penelitian.html
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEENGANAN
AKSEPTOR KB UNTUK MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI IUD
DI PUSKESMAS GOWA 2011
Hal : kuesioner penelitian
Kepada
Yth. Ibu Pengguna Kontrasepsi non IUD
Dengan hormat,
Sehubungan dengan penelitian kami yang berkaitan dengan penggunaan KB IUD pada peserta
KB non IUD, maka dengan ini kami mohon kesediaan dan bantuan Ibu untuk dapat menjawab/
mengisi kuesioner berikut ini.
Kami melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui pengetahuan, persepsi biaya,
persepsi rasa aman, persepsi nilai, persepsi informasi tentang KB IUD, dan persepsi kualitas
pelayanan KB pada peserta KB non IUD di Kecamatan Pedurungan Kota Semarang. Untuk
menjaga kerahasiaan, Ibu dapat Mengisi atau tidak mengisi identitas nama pada lembar jawaban
yang ada. Kami mengharapkan kesediaan ibu untuk mengisi/menjawab dengan jujur semua
pertanyaan didalam kuesioner
tersebut. Atas kesediaan dan bantuan Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya ,
Suharni Supu
Tanggal wawancara
No. Responden
Jenis KB
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Nama
.................................
Tanggal lahir / Umur ............./............tahun
Pendidikan terakhir
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D1 - D3
5. D4 - S1
6. S2
Pekerjaan
1. PNS / TNI / Polri
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. buruh tani/nelayan
5. ibu rumah tangga
6. tidak bekerja
Pendapatan/bulan Rp ................................................
Petunjuk Pengisian :
Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan pengetahuan ibu dengan memberikan tanda ()
pada kolom Benar (B) / Salah (S).
B. PENGETAHUAN TENTANG KB IUD
1. Sepengetahuan ibu, apakah alat kontrasepsi IUD itu ?
a. IUD termasuk alat kontrasepsi jangka panjang
b. IUD termasuk alat kontrasepsi yang tidak mempengaruhi hormon
2. a. Alat kontrasepsi IUD ada yang berbentuk seperti huruf T
b. Alkon IUD ada yang berbentuk seperti huruf S
3. a. IUD mencegah kehamilan dengan cara mencegah sperma dan sel telur bertemu
b. IUD mencegah kehamilan dengan cara membunuh hasil pembuahan.
4. Keuntungan memakai IUD :
a. Tidak harus mengingat seperti kontrasepsi pil
b. Tidak membuat gemuk dan pusing
c. Mengurangi kunjungan ke klinik, dokter / bidan
d. Dapat dipasang segera setelah melahirkan
e. Hanya perlu satu kali pasang untuk jangka waktu yang lama
f. IUD tidak sebabkan bayi cacat
5. Berikut ini adalah kelemahan peggunaan IUD ?
a. Haid menjadi lebih lama dan banyak, saat haid lebih sakit.
b. Sebelum IUD dipasang, perlu pemeriksaan rahim terlebih dahulu
c. IUD dapat keluar sendiri dari rahim
d. IUD dapat berjalan-jalan sendiri dalam perut
e. Harus sering memeriksakan posisi benang IUD
f. Jika IUD dilepas tidak dapat langsung punya anak
g. IUD tidak aman bagi ibu yang sedang mengkonsumsi obat-obat tertentu
h. Dapat mengganggu pemberian ASI
i. Tidak dapat mencegah penyakit menular seksual termasuk HIV/AIDS
6. Waktu penggunaan IUD :
a. < 1 tahun
b. 2 – 10 tahun
7. Waktu yang tepat untuk memasang IUD adalah
a. Waktu haid sedang berlangsung
b. Setelah menstruasi selesai
c. Setelah melahirkan
8. IUD harus dikontrol / diperiksa pada waktu :
a. Satu bulan setelah pasang IUD
b. Tiga bulan setelah kontrol pertama
c. Setiap 6 bulan berikutnya
d. Bila ada perdarahan atau keluhan
9. Efek samping dari pemakaian IUD adalah :
a. Keputihan
b. Perdarahan lebih banyak dan lebih lama
pada masa menstruasi
c. IUD dapat menembus rahim
d. Dapat menyebabkan kehamilan diluarkandungan / hamil anggur
e. Keluar bercak-bercak darah setelah satu / dua hari pasang IUD
f. Infeksi
g. Nyeri selama menstruasi
Petunjuk Pengisian :
Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan pendapat ibu dengan memberikan
tanda (��) pada kolom :
(1) Sangat Sesuai (SS)
(2) Sesuai (S)
(3) Kurang Sesuai (KS)
(4) Tidak Sesuai (TS)
C. PERSEPSI BIAYA KB IUD
Pernyataan Skala
No.
Persepsi Biaya KB IUD SS S KS TS
1. Biaya pelayanan KB IUD yang meliputi alat, pemasangan dan pencabutan adalah mahal
2. Biaya pelayanan KB IUD di bidan praktek mahal
3. Biaya pelayanan KB IUD di dokter praktek mahal
4. Biaya pelayanan KB IUD termasuk murah bila dibandingkan dengan lama pemakaiannya
D. PERSEPSI RASA AMAN TERHADAP KB IUD
Pernyataan Skala
No. Persepsi Rasa Aman
Terhadap KB IUD
SS S KS TS
1. Ibu merasa takut dengan cara pemasangan IUD
2. Ibu merasa takut menggunakan IUD karena setelah dipasang akan keluar bercak-bercak darah
3. Ibu merasa kuatir karena IUD dapat keluar sendiri jika ukuran IUD tidak cocok dengan ukuran
rahim ibu
4. Ibu merasa takut menggunakan IUD karena saat haid darah menjadi lebih banyak dan lama
5. Ibu merasa takut menggunakan IUD karena dapat menyebabkan nyeri selama menstruasi
6. Ibu merasa takut menggunakan IUD karena mendengar pengalaman teman/keluarga yang
mengalami efek samping / keluhan karena menggunakan IUD
7. Jika IUD dilepas, tidak dapat segera punya anak
8. IUD dapat menyebabkan cacat pada bayi ketika IUD masih berada di rahim
9. IUD dapat menembus rahim
10. IUD dapat menembus tempat lain di dalam tubuh, misalnya perut.
E. PERSEPSI NILAI TENTANG KB IUD
Pernyataan Skala
No.
Persepsi Nilai tentang KB IUD SS S KS TS
1. Ibu merasa malu dengan cara pemasangan IUD yang harus memperlihatkan aurat (vagina)
2. Pemakaian IUD tidak sesuai dengan nilai dari agama yang ibu anut
3. Tokoh agama yang ibu anut tidak memperbolehkan menggunakan IUD sebagai
alat kontrasepsi
4. Ada beberapa tokoh masyarakat yang menyarankan untuk menggunakan KB IUD
5. Ada beberapa kader / petugas kesehatan yang menyarankan untuk menggunakan KB IUD
F. PERSEPSI INFORMASI KB IUD
Pernyataan Skala
No.
Persepsi Informasi KB IUD SS S KS TS
1. Di tempat pelayanan kontrasepsi yang ibu
gunakan (bidan/dokter/puskesmas) diberikan
informasi tentang KB IUD dengan lengkap
2. Di tempat pelayanan kontrasepsi yang ibu
gunakan, diberikan informasi tentang lama
penggunaan IUD dengan jelas
3. Di tempat pelayanan kontrasepsi yang ibu
gunakan diberikan informasi tentang jenis-jenis /
bentuk IUD dengan lengkap
4. Di tempat pelayanan kontrasepsi yang ibu
gunakan diberikan informasi tentang
keuntungan penggunaan IUD lengkap & jelas
5. Di tempat pelayanan kontrasepsi yang ibu
gunakan diberikan informasi tentang kelemahan
penggunaan IUD dengan lengkap dan jelas
6. Di tempat pelayanan kontrasepsi yang ibu
gunakan diberikan informasi tentang efek
samping penggunaan IUD jelas
7. Ibu banyak mendapatkan informasi tentang KB
IUD dari majalah / tabloid / televisi
G. PERSEPSI KUALITAS PELAYANAN KB
Pernyataan Skala
No.
Persepsi Kualitas Pelayanan KB SS S KS TS
1. Di tempat pelayanan KB yang ibu gunakan
tersedia lengkap berbagai jenis KB termasuk
IUD
2. Ibu mendapatkan informasi dengan lengkap dan
jelas tentang metode-metode kontrasepsi dari
pemberi pelayanan KB
3. Petugas menanyakan status kehamilan dan
riwayat persalinan
4.
Petugas menanyakan apakah ada
permasalahan pada menstruasi
5. Petugas menanyakan riwayat penyakit ibu
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit menular
seksual
7. Petugas menanyakan KB yang pernah
digunakan sebelumnya
8. Petugas menanyakan alasan berhenti pada KB
yang dipilih dulu
9. Petugas menyarankan beberapa metode KB
yang paling sesuai dengan kondisi ibu
10. Petugas mampu memberi pelayanan KB yang
sesuai dengan pilihan ibu
11. Penjelasan petugas tentang cara pakai alat KB
pilihan ibu mudah dipahami
12. Petugas memberikan informasi dengan jelas
keuntungan dan kerugian jenis KB pilihan ibu
13. Petugas memberikan informasi tentang efek
samping jenis KB pilihan ibu dengan jelas
14. Petugas menggunakan alat peraga / boklet
dalam memberi informasi tentang jenis-jenis KB
15. Petugas memberikan pelayanan KB dengan
trampil
16. Petugas memberikan pelayanan KB dengan
cepat dan tepat
17. Petugas memberitahukan kapan dan dimana
ibu dapat memperoleh persediaan KB pilihan
ibu
18. Petugas menjelaskan apa yang harus dilakukan
ibu jika mendapat masalah dalam pemakaian
alat KB yang dipilih
19. Petugas bersikap ramah dan murah senyum
20. Petugas bersikap sopan
21. Penjelasan petugas seputar masalah KB mudah
dimengerti oleh ibu
22. Petugas memberikan waktu konsultasi KB yang
cukup pada ibu
23. Petugas memberikan kesempatan yang cukup
pada ibu untuk bertanya
24. Petugas memberikan jawaban yang
memuaskan pada ibu
https://kuesionerpenelitian.wordpress.com/2013/07/29/kuesioner-faktor-faktor-yang-
mempengaruhi-keikutsertaan-wus-dalam-penggunaan-kb-iud-kode029/
Kuesioner Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keikutsertaan WUS dalam Penggunaan KB
IUD (kode029)
29 Juli 2013
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEENGGANAN
PASANGAN USIA SUBUR DALAM PENGGUNAAN KB IUD DI DESA
………….. KECAMATAN …………..
Nomor Kuisioner
tanggal Pengisian
DATA UMUM RESPONDEN
1. Nama Ibu
2. Umur
3. Pendidikan terakhir :
4. Jumlah anak yang hidup :
5. Pengguna KB : 1 = IUD
2 = bukan IUD
6. Alat kontrasepsi apa yang pernah ibu gunakan :
a. Pil
b. Suntik
c. IUD
d. Susuk
e. Kondom
f. Lain-lain, sebutkan…
7. Berapakah biaya yang ibu keluarkan dalam penggunaan/pemasangan alat kontrasepsi yang ibu
pergunakan? Sebutkan Rp…
8. Berapa lamakah ibu menggunakan alat kontrasepsi yang sekarang ? sebutkan…
Petunjuk : Berilah tanda centang (✓) pada jawaban yang benar menurut anda !
A. PENGETAHUAN
1 Apakah yang ibu ketahui tentang KB ?
Perencanaan kehamilan sehingga kehamilan hanya terjadi pada waktu yang diinginkan.
Peningkatan kesejahteraan keluarga untuk mewujudkan keluarga kecil bahagia dan sejahtera
Proses penetapan jumlah dan jarak anak yang diinginkan dalam keluarga seseorang dan
pemilihan cara yang tepat untuk mencapai keinginan tersebut
dst…..
B. Sikap ibu
1 KB IUD merupakan alat kontrasepsi jangka panjang Alasan :
2 KB IUD adalah alat kontrasepsi yang aman dan efektif Alasan :
3 KB IUD bekerja langsung efektif setelah pemasangan Alasan :
4 KB IUD lebih praktis dari pada alat kontrasepsi lainnya dalam hal penggunaan
Alasan :
5 IUD adalah alat kontrasepsi yang tepat digunakan mat menyusui.
Alasan :
dst…..
C. Efek Samping
Setelah pemasangan IUD, apakah ibu mengalami keputihan ?
Apakah siklus haid/menstruasi ibu menjadi lebih lama ?
Selama menggunakan IUD, apakah ibu pernah merasakan senggugut disaat haid ?
dst…..
D. Partisipasi Suami
1 Apakah suami ibu setuju dengan alat kontrasepsi yang ibu gunakan?
Alasan :
2 Apakah suami ibu mendukung sepenuhnya dalam penggunaan alat kontrasepsi IUD?
Alasan :
3 Apakah suami ibu juga ikut mengantarkan ibu ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan
alat kontrasepsi yang ibu gunakan?
Alasan :
dst…..
E. Pelayanan KB
1 Apakah didesa ibu tinggal menyediakan tempat untuk mendapatkan pelayanan KB ?
2 Apakah jaraknya jauh dari rumah ibu?
3 Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang KB IUD, termasuk keuntungan dan
kerugiannya?
dst…..
https://www.scribd.com/doc/112399408/kuesioner#scribd
http://www.academia.edu/7024246/
HUBUNGAN_TINGKAT_PENGETAHUAN_IBU_TENTANG_KONTRASEPSI_IUD_DENG
AN_MINAT_PEMAKAIAN_KONTRASEPSI_IUD_DI_DES_HARJOBINANGUN_KECAM
ATAN_GRABAK_KABUPATEN_PURWOREJO_TAHUN_2011