KUESIONER

Silahkan dijawab pertanyaan di bawah ini dengan cara melingkari dan mengisi jawaban yang telah disediakan.

Apakah jenis kelamin anda? PRIA / WANITA

Kapan tanggal lahir anda ? ___/___/___ (tanggal/bulan/tahun)

Apa pendidikan terakhir anda? 1.Tidak mendapat pendidikan formal sama sekali

2.Sekolah dasar (SD)

3. Sekolah menengah pertengahan (SMP)

4. Sekolah menengah atas (SMA)

5. Perguruan tinggi

Status pernikahan anda? Belum menikah

Menikah

Bercerai

Janda/duda karena pasangan meninggal

Apa perkerjaan anda? 1. Pensiunan

2. PNS

3. Pegawai swasta

4. Lainnya :

Apakah anda menderita penyakit tekanan darah tinggi ? YA / TIDAK

Jika YA, berapakah tekanan darah anda?_______________________________________

Apakah anda menderita penyakit kencing manis? YA / TIDAK

Jika YA, berapakah BB dan TB anda?_________________________________________

Apakah anda menderita penyakit nyeri sendi? YA / TIDAK

Apakah anda mengkonsumsi obat tekanan darah tinggi secara rutin? YA / TIDAK

Jika YA, berapa macam jenis obat yang anda konsumsi?___________________________

Apakah anda mengkonsumsi obat kencing manis secara rutin ? YA / TIDAK

Jika YA, berapa macam jenis obat yang anda konsumsi?___________________________

Apakah anda mengkonsumsi obat nyeri sendi secara rutin? YA / TIDAK

Jika YA, berapa macam jenis obat yang anda konsumsi?___________________________

Apakah anda merasa ada gangguan kesehatan atau tidak pada diri anda? YA / TIDAK

Keterangan parameter penyakit kronis :

0 tidak terdapat penyakit kronis

1 ringan

2-3 berat

KUESIONER EQ-5D

Jawab pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda (√) yang menggambarkan status kesehatan anda di saat ini.

Pergerakan

Saya tidak bermasalah untuk berjalan keliling

Saya ada masalah untuk berjalan keliling

Saya hanya terbaring di kasur

Mengurus diri

Saya tidak bermasalah untuk mengurus diri sendiri

Saya bermasalah untuk membersihkan dan memakai pakaian sendiri

Saya tidak dapat sama sekali dalam membersihkan dan memakai

pakaian sendiri

Aktivitas harian

Saya tidak bermasalah menjalankan aktivitas harian

Saya bermasalah menjalankan aktivitas harian

Saya tidak dapat menjalankan akivitas harian sama sekali

Nyeri/sakit

Saya tidak ada keluhan nyeri atau sakit

Saya ada keluhan nyeri atau sakit yang sedang

Saya ada keluhan nyeri atau sakit yang hebat

Gelisah / Cemas / Sedih

Saya tidak gelisah maupun depresi

Saya mengalami gelisah/depresi yang sedang

Saya mengalami gelisah/depresi yang berat

Pilihlah dan lingkari angka yang terdapat pada gambar di bawah ini, yang menggambarkan kondisi kesehatan anda menurut apa yang anda rasakan pada saat ini.

Tingkat kesehatan buruk Tingkat kesehatan baik

KUESIONER

TEST STATUS MENTAL SINGKAT (AMTS)

No. Pertanyaan Skor 0 atau 1

1 Berapakah umur anda?

2 Jam berapakah sekarang ini?

3 Alamat rumah? Diulang oleh pasien diakhir tes

4 Tahun berapa sekarang?

5 Apakah nama tempat ini?

6 Apakah pasien mengenali 2 orang ini (dokter/perawat)

7 Kapan tanggal lahir?

8 Kapan perang dunia ke-2?

9 Siapa presiden Republik Indonesia yang sekarang?

10 Sebutkan dari 20 sampai dengan 1, secara terbalik.

Total skor

Skor < 7 Gangguan fungsi kognitif

Skor > 7 Tidak ada gangguan fungsi kognitif