kti alen
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. N.P DENGAN
TUBERCULOSIS PARU DI RUANGAN IRINA C3
RSUP Prof. Dr. R. D KANDOU
MANADO
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.N.P
Umur : 44 tahun
Tempat/tgl lahir : Poniki, 22 November 1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku / Bangsa : Minahasa / Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Poniki
Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2008
Tanggal MRS : 26 Agustus 2008
No.Mec.Rec : 01.05.26
Diagnosa Medik : Tuberkulosis Paru
1
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.T.Y
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
c. Genogram
Ket. : = Laki – laki + = Meninggal
= Perempuan ---- = Tinggal serumah
= Pasien
Dalam keluarga hanya pasien yang pernah menderita
penyakit TB Paru dan tidak ada riwayat hipertensi, DM, dan
Stroke.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
2
+
Sesak nafas, batuk, panas.
b. Riwayat Keluhan Utama
Sesak nafas dialami sesak 4 tahun yang lalu, hilang timbul, saat sesak disetai
dengan nyeri dada, batuk +, sesak ± 4 tahun yang lalu bersifat hilang timbul,
saat batuk dada biasa sakit dan menjalar sampai ke punggung.Panas + sesak
± 1 bulan yang lalu, panas bersifat hilang timbul, BAB/Bak : biasa.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Batuk, sesak, sakit kepala, pusing.
- Kesadaran composmentis, TTV. TD : 100/70 mmHg, R : 28x /menit N :
88x /menit SB : 36,8°C terpasang IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/menit.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah lama menderita penyakit ini dan pernah minum obat
6 bulan, ± 1 tahun yang lalu ( pengobatan selesai ) batuk dengan strep darah
+, kadang-kadang masih ada setelah pengobatan.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan hanya pasien yang menderita penyakit seperti ini ( batuk
lama, sesak sejak 4 tahun yang lalu ) dan dalam keluarga tidak ada riwayat
TB, Hipertensi, stroke, dan DM.
f. Riwayat Psikososial
3
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, sesama pasien diruang
irina C3 kamar 205, dokter dan perawat-perawat ruangan, dimana pasien
kooperatif dan bekerja sama dalam perawatan.
g. Riwayat Spiritual
Pasien dan keluarga beragama kristen protestan, pasien rajin melaksanakan
ibadah digereja, saat sakit klien melakukan ibadah walaupun diatas tempat
tidur.
3. Komponen Kebutuhan Dasar Menurut Gordon
a. Persepsi Kesehatan ( Pemeliharaan Kesehatan )
Pasien mengetahui keadaan sakitnya sekarang dan pasien ingin sembuh oleh
karena itu pasien memberikan kepercayaan kepada tim medis untuk
menangani penyakit yang sedang dialami.
b. Pola Nutrisi Metabolik
a. Sebelum sakit :Pasien
makan dengan frekuensi 3 kali/hari dengan menu
nasi, ikan, sayur dan kadang-kadang buah.Pasien
minum air ± 7-8 gelas/hari
b. Saat dikaji : Pasien mengatakan kurang nafsu makan, porsi
makan tidak di habiskan dengan menu makan
sesuai diet rumah sakit ( TKTP ), pasien minum air
putih ± 7-8 gelas/hari.
4
c. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit : BAB 1-2 kali/hari dengan konsistensi
lembek,warna kuning bau khas feses. BAK 6-7
kali / hari dengan urine warana kuning bau khas
amoniak
b. Saat dikaji : BAB 1-2x /hari dengan konsisten lembek, feses
warna kuning, bau khas feses, BAK 6-7x /hari
dengan urine warna kuning, bau khas amoniak.
d. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai buruh untuk menafkahi
keluarga.
b. Saat dikaji : Pasien dapat beraktifitas sendiri tanpa bantuan
orang lain.
e. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit : Pasien tidur malam : 22.00-05.00 Wita
sedangkan tidur siang : 14.00-15.00 Wita
b. Saat dikaji : Tidur malam : 20.00-05.00 Wita sering terbangun
karena sesak dan batuk,tidur siang : 13.00-16.00
Wita.
5
Kemampuan Perawatan Diri
Makan dan minum : 0
Mandi : 2
Berpakaian : 2
Eliminasi : 2
Mobilitasi di tempat tidur : 0
Ambulasi : 2
Skor:
0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan alat
4 : Bantuan penuh
Ket :
1. Dalam memenuhi kebutuhan makan dan minum pasien tidak
membutuhkan bantuan orang lain, pasien cenderung melakukannya
secara mandiri.
6
2. Dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene seperti mandi, pasien
cenderung membutuhkan bantuan orang lain berupa waslap
3. Dalam memenuhi kebutuhan berpakaian, pasien memerlukan
bantuan orang lain dalam menggunakan pakaian
4. Dalam memenuhi kebutuhan BAB dan BAK, pasien memerlukan
bantuan orang lain.
5. Dalam memenugi kebutuhan mobilisasi di tempat tidur berupa
miring kiri/ kanan, dapat dilakukan secara mandiri.
6. Dalam memenuhi kebutuhannya, pasien memerlukan pertolongan
orang lain.
f. Pola Kognitif – Perseptual
a. Sebelum sakit :Kesadaran baik, komunikasi jelas, orientasi baik,
pengecapan dan perabaan baik, pendengaran dan
penglihatan baik.
b. Saat dikaji :Kesadaran baik, komunikasi jelas, berbicara baik,
orientasi baik, pengecapan dan perabaan baik,
pendengaran dan penglihatan baik
g. Pola Konsep Diri
a. Sebelum sakit : Pasien mampu memenuhi kebutuhanya secara
mandiri tanpa bantuan orang lain.
7
b. Saat dikaji : Pasien mampu memenuhi kebutuhannya secara
mandiri tapi kadang memerlukan bantuan
orang lain seperti berpakaian.
h. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama
a. Sebelum sakit : Pasien berperan sebagai suami atau kepala
keluarga dan memiliki hubungan yang baik
dengan anggota keluarga maupun
masyarakat disekitarnya.
b. Saat dikaji : Pasien tidak dapat berperan sebagai kepala
keluarga yang menafkahi keluarga karena
sakit.
i. Pola Reproduksi – Seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki, pasien memiliki istri dengan 2 orang anak
perempuan dan 1 orang laki-laki.
j. Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila mempunyai masalah
pasien dapat mengatasi sendiri masalahnya
tanpa bantuan orang lain.
b. Saat dikaji : Pasien mengatakan cemas dengan keadaan
sakitnya sekarang.
k. Pola Nilai Kepercayaan
8
a. Sebelum sakit : Pasien beragama Kristen protestan dan pasien
tidak oercaya dengan ha;-hal yang berbau gaib.
b. Saat dikaji : Pasien percaya TUHAN akan membantu
kesembuhannya lewat tim medis dan pasien
percaya dengan hal-hal gaib yang dapat
menyembuhkan penyakit.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : Cukup
b. Kesadaran : Compos Mentis
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik : 6
Respon Bicara : 5
Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
c. Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 Kali / menit
Respirasi : 28 Kali / menit
Suhu Badan : 36,8 0C
d. Tinggi Badan : 160 cm
e. Berat Badan
Sebelum Sakit : 50 Kg
9
Saat Dikaji : 41 Kg
f. Head to Toe
a. Kepala
Inspeksi : Warna rambut hitam, bentuk wajah lonjong, rambut
tidak berketombe.
Palpasi : Nyeri tekan pada kepala tidak ada, Lesi tidak ada
b. Mata
Inspeksi : Simetris kiri/kanan, sclera tidak ada icterus,
konjungtiva tidak anemis.
Palpasi : Nyeri tekan pada bola mata tidak ada
c. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri/kanan, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik.
d. Hidung
Inspeksi : Simetris kiri/kanan, nasal septum di tengah, tidak
ada secret, tidak ada obstruksi
Palpasi : Sinus frontalis dan sinus maksilaris tidak ada nyeri
tekan.
e. Mulut
10
Inspeksi : Mukrosa lembab, warna merah muda, caries tidak
ada.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan gusi.
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
Palpasi : Nyeri tekan pada leher tidak ada.
g. Thorax
Inspeksi : Simetris kiri/kanan.
Palpasi : Vokal premitus baik.
Auskultasi : Wheezing -/-, Rhonki -/+.
Perkusi : Sonor.
h. Jantung
Palpasi : Detak jantung teraba
Auskultasi : Bunyi jantng I dan II kesan murni
Perkusi : Batas-batas jantung normal
i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, umbilicus letak
tengah
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Peristaltik normal
Perkusi : Tympani
j. Genetalia
11
Inspeksi : Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan,
Anus tidak ada hemoroid.
k. Ekstermitas
Ekstermitas Atas
1 Kanan
Inspeksi : Simetris kiri/ kanan, tidak edema, N : 88 x/menit.
2 Kiri
Inspeksi : Simetris kiri/kanan, terpasangan IVFD Nacl 0,9%
gtt/menit.
Ekstermitas Bawah
1 Kanan
Inspeksi : Simetris kiri/kanan, Oedem tidak ada,tungkai dapat
digerakkan.
2 Kiri
Inspeksi : Simtris kiri/kanan, Oedem tidak ada, tungkai dapat
digerakkan.
l. Kulit
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat
Palpasi : Turgor kulit kembali dengan cepat
5. Data Penunjang
12
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil
HB
Leukosit
Trombosit
GDS
HGB
NaCv
NaCh
NaCHc
6,8 g / dL
11.000 103 / m3
409.000 106 / m3
93 mmol / L
6,8 mmol / L
65
19,3
29,7
b. Foto Rontgen.
- Bayangan berawan atau nodular disegmen apical dan posterior lobus atas.
- Hasil sputum BTA +
6. Pengobatan
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit
Codein 3x 20 gr
Ranitidin 2x1 tab
Cefriaxone 2x1 gr
ANALISA DATA
13
Data Etiologi MasalahDs : Pasien mengatakan
sesak nafasDo : - Frekuensi nafas 28
x/ menit-Pasien nampak
lemah-Pasien nampak
sesak- Jenis pernapasan
cuping hidung
Invasi kuman mycrobacterium
tuberculosis melalui saluran nafas
Menyebar pada bagian paru
jika tuberkel-tuberkel ini pecah menyebabkan
eksukdasi
Fibrosis jaringan
Jumlah total jaringan paru menurun
Oksigenisasi darah menurun
Pola nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Ds : Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan
Do : - Pasien makan tidak dihabiskan
-pasien nampak lemah
-Terpasang
invasi mycrobacterium tuberculosis dalam tubuh
meningkatkan metabolisme berlebihan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
14
IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/ menit
-BB sebelum sakit 50 kg
-BB saat di kaji 41 kg
pemecahan karbohidrat lemak dan protein
Berat badan menurun
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
15
Ds : Pasien mengatakan sesak bila beraktivitas dan pusing
Do : - Pasien tampak lemah-Terpasang Ivfd
pada tangan kiri NaCl 0,9 % 20 gtt/ menit
-Pasien dalam memenuhi ADLnya di bantu setiap hari.
DS : -Do : - batuk
- leukosit 11.000
invasi mycrobacterium tuberculosis dalam tubuh
masuk ke dalam paru-paru
batuk-batuk
sesak saat bernafas
aktivitas terganggu
Kurangnya informasi
Ketidakmampuan pasien dan keluarga mengenal
proses penyakit, penyebaran, dan bahaya
yang ditimbulkan
Tidak memperhatikan teknik pencegahan penyebaran infeksi
Penyebaran infeksi dapat terjadi
Intoleransi aktivitas
Resiko penyebaran infeksi
16
17
CATATAN PERKEMBANGANHari / tanggal : Jumat, 29 Agustus 2008
Hari / tanggal
Dx Implementasi Evaluasi
18
Jumat 29-08-2008
I Jam 08.50 Wita Mengkaji TTV TD: 100/70 mmHg
N : 88 kali/menit R : 28 kali/menit
Sb: 36,8 0C
Jam 09.20 WitaMengauskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi misal: mengi dan ronchiJam 10.00 WitaMengkaji/ pantau frekuensi pernapasan, hasil R : 28 x/ menitJam 11.00 WitaMemberi pasien untuk posisi yang nyaman misalnya: peninggian kepala dengan bantalan di tempat tidur, atau duduk pada sandaran tempat tidur.Jam 13.00 WitaKolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi pengobatan.
Ranitidin 2x1 tab Cefriaxone 2x1 gr
Jumat 29-08-2008Jam 22.00 WitaS : Pasien mengatakan
masih sesak nafas
O: - Pasien sudah nampak gelisah
- R : 28 x/menit
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi / tindakan keperawatan.
Jumat 29-08-2008
II Jam 14.00 WitaMengkaji kebiasaan diet, catat derajat kesulitan makan.Jam 15.00 WitaMemberikan perawatan oral sesering mungkin, buang secret , berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tissue.Jam 16.00 WitaMenganjurkan pada pasien untuk hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin.
Jam 16.10 WitaMenimbang BB sesuai indikasi.Jam 17.30 Wita
Jumat 29-08-2008, Jam 22.00 WitaS : Pasien mengatakan
nafsu makan berkurang
O: Porsi makan tidak dihabiskan, pasien masih nampak lemah.
A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi /
tindakan keperawatan.
19
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diet makanan.
Jumat 29-08-2008
Jumat, 29-08-2008
III
IV
Jam 08.00 WitaMengkaji tingkat kemampuan pasien dalam beraktivitas, pasien masih memerlukan bantuan orang lain dalam beraktivitas.Jam 09.00 WitaMemberikan lingkungan dan batasi pengunjung fase akut sesuai indikasi.Jam 10.00 WitaMembantu pasien memilih posisi nyaman untuk isthirahat dan tidur.Jam 11.00 WitaMembantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktifitas selama fase penyembuhan.Jam 12.00 Wita Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi pada pasien.
Jam 13.00 WitaMengkaji tipe keluarga pasien.Jam 13.30 WitaMenganjurkan semua peralatan makan, pakaian pasien disendirikan.Jam 14.00 Wita Menganjurkan pada pasien cara buang secret yang benar.Jam 15.00 WitaMemberi penjelasan tentang cara kepatuhan dalam pengobatan.
Jumat,29-08-2008, Jam 22.00 WitaS : Pasien mengatakan
aktivitas masih dibantu
O: ADL dibantu.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi / tindakan.
Jumat, 29-08-2008Jam 22.00 WitaS : Pasien dan keluarga
mengatakan sudah mengetahui cara pencegahan, perawatan, pengobatan TB Paru.
O : - Pasien tampak mengerti dengan apa yang dijelaskan
- Pasien sudah bisa batuk efektif sesuai dengan apa yang dianjurkan.
O : Masalah teratasi.P : -
20
CATATAN PERKEMBANGANHari / tanggal : Sabtu, 30-08- 2008
Hari / tanggal
Dx Implementasi Evaluasi
Sabtu, 30-08- 2008
I Jam 08.50 Wita Mengkaji TTV TD: 100/70 mmHg
N : 88 kali/menit R : 24 kali/menit
Sb: 36,8 0C
Jam 09.20 WitaMengauskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi misal: mengi dan ronchiJam 10.00 WitaMengkaji/ pantau frekuensi pernapasan, hasil R : 28 x/ menitJam 11.00 WitaMemberi pasien untuk posisi yang nyaman misalnya: peninggian kepala dengan bantalan di tempat tidur, atau duduk pada sandaran tempat tidur.Jam 13.00 WitaKolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi pengobatan.
Ranitidin 2x1 tab Cefriaxone 2x1 gr
Sabtu, 30-08- 2008, Jam 21.00 WitaS : Pasien
mengatakan sesak nafas sudah berkurang.
O: - Pasien tampak tenang.
- R : 24x/menit.
A: Masalah teratasi.
P: -
Sabtu, 30-08- 2008
II Jam 14.00 WitaMengkaji kebiasaan diet, catat derajat kesulitan makan.Jam 15.00 WitaMemberikan perawatan oral sesering mungkin, buang secret , berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tissue.Jam 16.00 WitaMenganjurkan pada pasien untuk hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin.
Sabtu, 30-08-2008, Jam 21.00 WitaS : Pasien
mengatakan sudah ada peningkatan nafsu makan.
O: - Porsi makan dihabiskan
-Pasien tampak tidak lemah.
21
A: Masalah teratasi.
P: -Sabtu, 30-08- 2008
III Jam 16.30 WitaMengkaji tingkat kemampuan pasien dalam beraktivitas, pasien masih memerlukan bantuan orang lain dalam beraktivitas.Jam 17.00 WitaMemberikan lingkungan dan batasi pengunjung fase akut sesuai indikasi.Jam 17.30 WitaMembantu pasien memilih posisi nyaman untuk isthirahat dan tidur.Jam 18.00 WitaMembantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktifitas selama fase penyembuhan.Jam 21.00 Wita Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi pada pasien.
Sabtu, 30-08-2008 2008, Jam 22.00 WitaS : Pasien
mengatakan sudah dapat beraktivitas secara mandiri
O: ADL tidak dibantu
A: Masalah teratasi.
P: -
22