Kronik Böbrek Yetmezliği’nde Damar Erişim Yolları ve

AV Fistül

Mustafa Kemal Demirağ

Diyaliz Hasta Sayısı

Diyaliz Kurum Sayısı

Diyaliz Cihaz Sayısı

Sağlık Bakanlıği 15.374 421 4386 Özel 36.219 371 9619 Üniversite 4.491 60 1093

TOPLAM 56.084 852 15.098

Böbrek Kalp Karaciğer Akciğer İnce Barsak

Kalp Kapağı Pankreas Kornea

2013 2.229 45 964 24 0 1 3 2.022

2012 2.906 61 1.002 25 5 5 6 1.850

2011 2.982 96 906 5 2 1 27 1

2011 ÖNCESİ 1.097 0 21 0 0 0 2 0

TOPLAM: 9.214 202 2.893 54 7 7 38 3.873

TÜRKİYE ORGAN VE DOKU BİLGİ SİSTEMİ

TÜRKİYE DİYALİZ BİLGİ SİSTEMİ

İdeal Hemodiyaliz Yolu • En az 200 mL/dk debi sağlayabilmeli (ideal: 300ml/dk) • Kolayca kanüle edilebilir olmalı • Acil bir durumda implantasyon sonrasında hemen

hemodiyaliz uygulanabilmeli • Tekrarlayan kanülasyonlara uygun olmalı (Haftada 3-4

defa) • Uzun süre dayanabilir olmalı • Düşük komplikasyon riski olmalı

Hemodiyaliz Yeri Seçiminde Strateji

• Akut

• Semi-akut

• Uzun Dönem

Akut Girişim • Acil Diyaliz girişimi gerektiren hastalarda

maksimum 3 hf süreyle. • Double-Lumen Kateter (noncuffed veya

cuffed ) • Femoral, Jugüler veya Subklavyan ven

Quinton Permacath Medcomp 400XL

• Sağ internal Jugüler ven (ilk tercih)

• Femoral pozisyonda max 5 gün

• İpsilateral tarafa uzun dönemde fistül

Akut Girişim

planlanıyorsa subklavyan girişimden kaçın (Stenoz ve/veya Tromboz)

Semi-Akut Girişim • Hemodiyaliz ihtiyacı ≥ 3hafta

• Cuffed, Tunnelled, Double Lumen Catheter

• Otolog fistül matürasyonu sırasında

• Tüm diğer diyaliz yöntemleri başarısızsa (Kalıcı Diyaliz Kateteri olarak)

Tercih edilen girişim yeri: • Sağ İnternal Jugüler ven (Kavo-atriyal bileşkeye direkt ulaşım)

• Sol İnternal Jugüler ven (Tromboz, Stenoz, yetersiz akım riski)

Semi-Akut Girişim

• Floroskopi altında implantasyon

• 6-12 ay patensi*

• Girişime ait komplikasyonlar: Hemotoraks,

Am J Kidney Dis 1996;28:379-86

Pnömotoraks, Tamponad, Damar yaralanması

Pre-operatif Hazırlık

• Anamnez: • Santral girişimler, • Pacemaker, ICD mevcudiyeti, • Endokardit • Travma (Kol, Boyun, Göğüs) • Geçirilmiş Operasyonlar (Kol, Boyun, Göğüs) • Radyoterapi, Kemoterapi

• Fizik muayene: • Ödem • Girişim bölgesinde enfeksiyon • Kollateral ven Gelişimi • Mevcut kateterler

• Ultrasonografi/Doppler • Venografi

Uzun Dönem

• Otolog AV Fistül

• AV Greft

• Kalıcı Diyaliz Kateterleri

Otolog AV Fistül

• İlk uygulama 1966 yılında Brescio-Cimino*

• Yüksek patensi (4 yıllık %75)**

• Matürasyonu süresi min:6-8 hf

• Düşük enfeksiyon riski

• Yüksek hasta konforu

• N Eng J Med 1966;275:1089-92 • Rutherfort

Otolog AV Fistül

• Snuffbox AV Fistül: Radial yan dal-Sefalik ven

• Radio Sefalik: Radial arter-Sefalik ven

• Ulnar Sefalik: Ulnar arter-Sefalik ven

• Brakio Sefalik: Brakial arter-Sefalik ven

• Brakio Bazilik: Brakial arter Bazilik ven

• Brakio Antekübital: Brakial arter Antekübital ven

• Alt ekstremite: Post Tibial arter-safen ven

AV Fistül Prensipleri

• İlk tercih üst ekstremite non-dominant kol

• Mümkün olan en distalden başlanır

• 6 ay öncesinde ven koruma

• Diyalizden 3 ay önce açılması (matürasyon)

Otolog AV Fistülde Pre-operatif Hazırlık Anamnez:

• Diabetes mellitus, Periferik Arter hastalığı, Ciddi Konjestif

kalp Yetmezliği, ileri yaş, kadın cinsiyet, Obezite • Santral girişimler, • Pacemaker, ICD mevcudiyeti • Travma (Kol, Boyun, Göğüs) • Radyoterapi, Kemoterapi

Fizik muayene:

• Ödem • Girişim bölgesinde enfeksiyon • Kollateral ven Gelişimi • Mevcut kateterler • Arteriyel muayene:Allen testi • Venöz muayene

Pre-operatif Vasküler Doppler USG

Fizik Muayene Supin pozisyonda Non-dominant kol önce ven mapping ile başlanır (min ven lümen çapı 2,5 mm) arterler (min Çap 2 mm)

VEIN MAPPING

Venlerin Görünümü Dirseğin Proksimalinde Tansiyon aletinin manşonu 70-80 mmHg şişirilir. Önkol distal kısmından kübital fossaya doğru sefalik ven izlenir Anatomi, boyut ve üst kol sefalik ven uygunluğu değerlendirilir Bazilik ven bilekten brakial veya aksillar vendeki bileşkesine kadar izlenir Bu yöntem santral venler için uygun değil

Tüm venlerin major aksesuar dallarıyla birlikte devamlılığı, intramural, intralüminal trombüs veya stenoz yönünden incelenir. Venlerin değişik kısımlarında duvar kalınlıkları ve lümen çapları ölçülür. Turnike açılarak lümen çapları ve distansibilite ölçülür.

50 mmHg2 minutes

A

B

IID (%)= [Bx100/A] -100

VEIN MAPPING

Snuffbox AV Fistül

• En distaldeki fistül • İlk tercih? • Yetersiz akım

olabilir

Radio Sefalik AV Fistül

• En sık kullanılan anostomoz • Venöz anevrizma riski az • Steal riski az • Yüksek hasta konforu

Ulnar Sefalik AV Fistül

• Ulnar arter radiale göre derin seyirlidir

• Sık tercih edilmez

Brakio Sefalik AV Fistül

• Arter anostomozu küçük olmalı • Yüksek akım hızı • Matürasyon kabiliyeti yüksek • Yüksek anevrizma gelişme oranı • Yüksek steal riski

Brakio Bazilik AV Fistül

• Sefalik ven kullanılamadığı durumlarda

• Tek veya iki aşamalı yüzeyelleştirme

AV Fistül Komplikasyonları • Fistülün olgunlaşmaması

• Proksimal venöz bacakta darlık (48%).

• Tromboz (9%)

• Anevrizma (7%)

• Kalp yetmezliği

• Arterial Steal Sendromu ve takip eden iskemi (%1.6) ağrı, güçsüzlük, parestezi, kas atrofisi ve tedavi edilmezse gangren.

• Fistül distalinde Venöz Hipertansiyon: Distal dokuda ödem, hiperpigmentasyon, deride endurasyon ve ülserasyon.

Steal

• Venin uzunlamasına eksize edilerek daraltılması (a) • W/ Mattress veya devamlı dikişle venin plikasyonu (b,c) • PTFE Band ile venin daraltılması (d) • 4 mm PTFE greft interpozisyonu

Steal Tedavisi

DRIL Procedure

Distal Revascularization-interval Ligation

Steal Tedavisi

Anevrizma

Venöz Hipertansyon

Venöz Fistül Komplikasyonlarının Tedavisi

AV Greft

• Proksimal seviyedeki greftler yüksek akım hızı

ve düşük tromboz insidansına sahiptir.

• Kanülasyon için geniş alan

• Kanülasyon kolaylığı

• Kısa matürasyon süresi (2 hf yeterli)

•Tamemen enfeksiyona dirençli greft yoktur.

•PTFE Greftler ilk tercihtir

•Elde yüksek iskemi insidansı

•Endotelial Hiperplaziye sekonder yüksek stenoz riski.

•1 yıllık dayanıklılık %65-75

AV Greft

GORE® Hybrid Vascular Graft

GORE® Hybrid Vascular Graft

Radial Deployment

The nitinol reinforced section should be introduced into the vessel by at least 2.5 cm

GORE® Hybrid Vascular Graft