kritische schritte d - swissmedic...sop, kontrollen, visum, audits verwechslung ->...
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Schritte im Transfusionsprozess –
Kritische Schritte
Bern, 31. März 2011
M. Rüesch, M. JutziClinical Reviewer Haemovigilance, Swissmedic
Workshop 31. März 2011 2
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Schritte im Transfusionsprozess
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Kritische Schritte –Chancen der Haemovigilance
• Transfusions-Indikation
• Patienten-Betreuung bei Transfusionen
• Near Miss Ereignisse –Erkenntnisse, Umsetzung von Verbesserungen
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Schritte im Transfusionsprozess
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Transfusionsentscheid / Verordnung
Indikationsstellung
PräventionRisikoArbeitsschritt
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Transfusionsentscheid / Verordnung
Über- / Untertransfusion
Indikationsstellung
PräventionRisikoArbeitsschritt
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Beispiel 1
Eine ältere Patientin mit Kaffeesatz Erbrechen und Melaena um 02.00 Uhr hat um 04.30 ein Hb von 14.3g/l (Hb am Vortag 14.7g/l) und erhält iv-Flüssigkeit. Um 05.50 Uhr, bei nicht messbarem Blutdruck, werden 2 EK transfundiert. Um 6.10 Uhr, nach erneutem Bluterbrechen werden weitere 2 EK transfundiert.
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Eine Laborfachperson fordert zu diesem Zeitpunkt Blutentnahmen an, welche aufgrund schwieriger Venenverhältnisse nicht entnommen werden. Nach weiteren 2 h und bei stabilem Blutdruck werden 2 weitere EK transfundiert. Um 17 Uhr wird ein Hb-Wert von 16.6 g/l festgestellt. Um 22.30 beträgt das Hb18.3 g/l. Am Folgetag um 15 Uhr 20.8 g/l. Die Patientin verstirbt um 18.30 Uhr.
Beispiel 1
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Zitat:
„Dieser Fall illustriert, dass die Beurteilung des Schweregrades einer Blutung für wenig erfahrene Ärzte schwierig sein kann. Die Beunruhigung über klinische Erscheinungen kann dazu führen, dass eine gründliche klinische Untersuchung und genaue Überprüfung der Laborresultate nicht rechtzeitig stattfinden“
Beispiel 1
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Beispiel 2: Pauschalverordnung
Aus der Behandlunsgrichtlinie einer CH-Klinik:« … Patienten mit einem postoperativgemessenen Hb-Wert < 10 g/dl erhalten 1 EK transfundiert ohne Verordnung. WeitereEK-Transfusionen bedürfen einerindividuellen Verordnung duch denzuständigen Arzt… »
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Transfusionsentscheid / Verordnung
Kenntnisse / Guidelines
Über- / Untertransfusion
Indikationsstellung
PräventionRisikoArbeitsschritt
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Workshop 31. März 2011 14
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• Fontana S, Müller U, Perler M, Staub L, Eberle B, Regli B, Carrel TP, Schmidli J, Schmid P, Mansouri Taleghani B. Red blood cell (RBC) use in elective cardiacand vascular surgery: a prospective assessment prior to the implementation of transfusion guidelines in a Swiss university hospital. Transfusion. 2009.;49(Suppl):166A.
• Fontana S, Müller U, Perler M, Lädrach A, Krummen L, de la Cuadra C, Luginbühl M, Mansouri Taleghani B. A simple guideline reduces the need for red blood cell (RBC) transfusions: a prospective, multicenter, before-and-after study in elective hip and knee replacement. Transfusion. 2009.;49(Suppl):170A.
• Fontana S, Müller U, Perler M, Krummen L, Lädrach A, de la Cuadra C, Luginbühl M, Mansouri Taleghani B. Effects of a simple guideline for transfusion of red blood cells (RBC) in elective hip and knee replacement on blood supply and costs. Transfusion. 2009.;49(Suppl):169-170A.
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Guidelines, ZusatzkriterienTab. 1.5.1.2.1: Klinische Symptome, die bei laborchemisch gesicherter Anämie und erhaltener Normovolämie auf eine anämische Hypoxie hinweisen können (Physiologische Transfusionstrigger). Kardio-pulmonale Symptome
• -Tachykardie• -Hypotension• -Blutdruckabfall unklarer Genese • -Dyspnoe
Ischämietypische EKG-Veränderungen• -neu auftretende ST-Senkungen oder -Hebungen • -neu auftretende Rhythmusstörungen
Neu auftretende regionale myokardiale Kontraktionsstörungen im Echokardiogramm Globale Indices einer unzureichenden Sauerstoffversorgung
• -Anstieg der globalen O2-Extraktion > 50% • -Abfall der O2-Aufnahme > 10% vom Ausgangswert • -Abfall der gemischtvenösen O2-Sättigung < 50%
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Transfusionsentscheid / Verordnung
Verordnung (schriftlich!) und Dokumentation
Kenntnisse / Guidelines
Über- / Untertransfusion
Indikations-stellung
PräventionRisikoArbeitsschritt
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Transfusionsentscheid / Verordnung
Missverständnisse, Verwechslungen,Falsches Produkt, falsch dosiert
Verordnung (schriftlich!) und Dokumentation
Kenntnisse / Guidelines
Über- / Untertransfusion
Indikations-stellung
PräventionRisikoArbeitsschritt
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Beispiel 3: mündliche Verordnung
• AA Anästhesie bestellt telefonisch 2 EK für Pat „F.K.“ unter Angabe von Name, Vorname und Geburtsdatum
• BSZ liefert 2 EK, BG-Karte und Lieferschein für Pat „Ö.K.“ (gleicher Nachname, aber Vorname und Geb. Datum unterschiedlich)
• Im OP erfolgt durch OA und Anästhesie-Pflegefachkraft Kontrolle von EK, Lieferschein und BG-Karte
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Beispiel 3: mündliche Verordnung• Nach Überprüfung des Nachnamens des Pat erfolgt
die als klinisch dringlich beurteilte Transfusion (ohne Komplikation)
• 2 weitere EK werden bestellt• Nach Schichtwechsel im OP wird von der
Pflegefachkraft festgestellt, dass Vorname und Geburtsdatum Pat vs Blutprodukte nicht identisch sind
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Transfusionsentscheid / Verordnung
Klare Regelung (inkl. Ausnahme-situationen), Besonderheiten spezifizieren
Missverständnisse, Verwechslungen,Falsches Produkt, falsch dosiert
Verordnung (schriftlich!) und Dokumentation
Kenntnisse / Guidelines
Über- / Untertransfusion
Indikations-stellung
PräventionRisikoArbeitsschritt
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Transfusionsentscheid / Verordnung
Kenntnisse (Nutzen / Risiken!) informed consent?
Aufklärungspflicht missachtet / nicht dokumentiert
Patienten-information
Klare Arbeits-anweisung, Besonderheiten spezifizieren
Missverständnisse, Verwechslungen,Falsches Produkt, falsch dosiert
Verordnung (schriftlich!) und Dokumentation
Kenntnisse / Guidelines
Über- / Untertransfusion
Indikations-stellung
PräventionRisikoArbeitsschritt
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Schritte im Transfusionsprozess
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Beispiel 5
• Blutproben für T&S werden „in Reserve“entnommen und im Kühlschrank aufbewahrt.
• Die diensthabende Hebamme bittet eine Kollegin, die Proben für ihre Patientin zu ihr in den Gebärsaal zu bringen
• Die Kollegin bringt die Blutprobe einer anderen Patientin
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Beispiel 5
• Die zuständige Hebamme stellt eine Diskrepanz der Unterschriften auf der Blutprobe und dem Auftragsformular fest.
• Ohne die Patientendaten zu überprüfen druckt sie ein neues Auftragsformular für ihre Patientin und beklebt die vorliegende Blutprobe mit dem Namen ihrer Patientin
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Beispiel 5
•Im Labor wird aus dieser Blutprobe die BG B+ nachgewiesen, der mit ins Labor geschickte BG-Ausweis der Patientin lautet auf BG B-
•Anhand zweier zusätzlicher, unabhängig voneinander entnommener Blutproben wird die Blutgruppe der Patientin als B- bestätigt
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KorrektePat-ID, Visum
Patienten- bzw. Probenverwechslung
BE für T&S
PräventionRisikoArbeitsschritt
Blutentnahme / Bestellung
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Near Miss Daten 2010
337 Near Miss Ereignisse gemeldet• 87% betreffen « Vorbereitungsphase » > 90% Blutentnahme 2/3 Etikettier- / Beschriftungsfehler
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KorrektePat-ID, Visum
Patienten- bzw. Probenverwechslung
BE für T&S
Beschriftung Probe / Auftrag
PräventionRisikoArbeitsschritt
Blutentnahme / Bestellung
Workshop 31. März 2011 31
KorrektePat-ID, Visum
Patienten- bzw. Probenverwechslung
BE für T&S
Verwechslung -> Fehltransfusion!
Beschriftung Probe / Auftrag
PräventionRisikoArbeitsschritt
Blutentnahme / Bestellung
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Blutentnahme / BestellungID-Armband
• Ein Spital hat vor einiger Zeit als Massnahme zurVerbesserung der Patienten-ID rund um Transfusionen dasAusstellen von roten ID-Armbändern bei jederBlutentnahme zur prätransfusionellen Testung eingeführt
• Das Armband wird mit einer Patienten-Etikette (Namen,Vornamen, Geburtsdatum) versehen und hat abziehbare, Identifikationsnummern, die nach Vorschrift als Bestätigungfür die erfolgte Patienten-ID auf Proberöhrli undAuftragsformular geklebt werden müssen
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Blutentnahme / BestellungID-Armband
• Proben werden mit Namen, Vornamen, Geb-Datum, Datum und Zeit der Entnahme sowie demroten ID-Kleber versehen.
• Auf die Vorderseite des Auftragsformulars kommt ebenfallsein roter ID-Kleber, die restlichen Nummernkleber werdenans Formular geheftet und mit ins Labor geschickt.
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Sicherheit in der Pat.Identifikation
FYE1644
FYE1644
Pat. mit ID-Armband Labor BSZAusgabe Blutprodukt
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Fehltransfusion verhindert dank ID-Armband
Pat. mit ID-Armband
CBT8515
Labor BSZAusgabe Blutprodukt
CBT8515
Pat. ohne ID-Armbandodermit anderer ID-Nummer
FYE1644
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Blutentnahme / BestellungID-Armband
• ABER…….
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KorrektePat-ID, Visum
Patienten- bzw. Probenverwechslung
BE für T&S
SOP, Kontrollen, Visum, Audits
Verwechslung -> Fehltransfusion!
Beschriftung Probe / Auftrag
PräventionRisikoArbeitsschritt
Blutentnahme / Bestellung
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KorrektePat-ID, Visum
Patienten- bzw. Probenverwechslung
BE für T&S
SOP, Kontrollen, Visum, Audits
Verwechslung -> Fehltransfusion!
Beschriftung Probe / AuftragBestellung Blutprodukte
PräventionRisikoArbeitsschritt
Blutentnahme / Bestellung
Workshop 31. März 2011 39
KorrektePat-ID, Visum
Patienten- bzw. Probenverwechslung
BE für T&S
SOP, Kontrollen, Visum, Audits
Verwechslung -> Fehltransfusion!
Beschriftung Probe / Auftrag
Missverständnissefalsches Produkt, falscher Patient, etc.
Bestellung Blutprodukte
PräventionRisikoArbeitsschritt
Blutentnahme / Bestellung
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Bsp. 6 Fallbeschreibung• Für die Operation des Patienten A.A., geb.22.11.1932,
BG AB+ ist im OP kein Blut vorhanden• Telefonische Bestellung von 2 EKs im BSZ• Dabei Verwechslung der Auftragsformulare zweier
gleichnamiger Patienten und Auslieferung von 2 EK der BG 0 neg. für A.B.,11.8.1946
• Ein EK wird intraoperativ transfundiert, Fehler wird nicht bemerkt.
• Erst bei Transfusion des 2.EK auf der Intensivstation wird die Verwechslung entdeckt: unterschiedlicher Vorname,Geburtsdatum und Blutgruppe!
• Fehltransfundiertes Produkt zufällig kompatibel !!
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KorrektePat-ID, Visum
Patienten- bzw. Probenverwechslung
BE für T&S
SOP, Kontrollen, Visum, Audits
Verwechslung -> Fehltransfusion!
Beschriftung Probe / Auftrag
Bestellungen immer schriftlich!!Kontrolle ID
Missverständnissefalsches Produkt, falscher Patient, etc.
Bestellung Blutprodukte
PräventionRisikoArbeitsschritt
Blutentnahme / Bestellung
Workshop 31. März 2011 42
Schritte im Transfusionsprozess
Workshop 31. März 2011 43
Prätransfusionelle Untersuchung (z.B. Type & Screen)
Produktfreigabe
Besonderheiten
Analysen
Definierte AnnahmekriterienRückmeldung / Schulung an Klinik
Annahme fehl-identifizierter Proben
Eingangskontrolle im Labor
PräventionRisikoArbeitsschritt
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Prätransfusionelle Untersuchung Beispiel 7: NM Meldung
Sehr geehrter Herr NWir möchten Sie auf einen Vorfall aufmerksam machen.Datum 13.5.09Betroffene Patienten: G.A. geb. 20.10.32 und T.F.Am 13.5.09 haben wir gleichzeitig zwei Aufträge um 20:25 von G.A. erhalten. Es wurden zwei Erythrozytenkonzentrate bestellt. Die Röhrchen waren visiert und der Entnahme-Zeitpunkt mit 19:30 und 20:00 angegeben.Die mitgelieferten Röhrchen waren mit der Etikette von T.F. beklebt worden.
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Was ist hier vorgefallen?
Prätransfusionelle Untersuchung Beispiel 7: NM Meldung
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Ich habe telefonisch Rücksprache gehalten und gefragt ob die Röhrchen gleichzeitig abgenommen wurden.
Man hat zuerst gesagt, dass schon einigeMinuten dazwischen lagen.
Prätransfusionelle Untersuchung Beispiel 7: NM Meldung
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Erst als ich darauf aufmerksam gemacht habe, dassdie Röhrchen mit der Etikette von T.F. beklebt worden waren hat man gemeint, dass man wohl einen Fehler gemacht hat.
Die zuständige Pflegende wollte unbedingt die Röhrchen neu etikettieren, was wir jedoch nicht akzeptieren können.
Prätransfusionelle Untersuchung Beispiel 7: NM Meldung
Workshop 31. März 2011 48
Blutentnahmen im Doppel, die als unabhängig abgegeben werden, unterlaufen eine wichtige Sicherheitskontrolle. Dies ist grob fahrlässig.
Prätransfusionelle Untersuchung Beispiel 7: NM Meldung
Workshop 31. März 2011 49
Wir bekommen sicher tagtäglich „Doppelentnahmen", die aber soweit so gut verdeckt sind, da die Entnahmezeiten verschieden angegeben werden. Aber es ist - aus Sicht der Blutbank - nur eine Frage der Zeit, wann es aufgrund von fehlerhaften Doppelentnahmen zu einem Transfusionszwischenfall kommt. Wir bitten Sie daher Ihr Personal darauf zu sensibilisieren, dass eine Fehltransfusion tödlich sein kann.
Prätransfusionelle Untersuchung Beispiel 7: NM Meldung
Workshop 31. März 2011 50
Was können wir aus diesen Beispielen lernen?
Prätransfusionelle Untersuchung Beispiel 7: NM Meldung
Workshop 31. März 2011 51
Kommunikation Blutbank – Pflegeabteilungen
Wie erfolgen Rückmeldungen
Wie werden Rückmeldungen aufgenommen
Was lösen solche Rückmeldungen ausauf der Abteilungin der Pflegedienstleitungin der Spitaldirektion
Prätransfusionelle Untersuchung Beispiel 7: NM Meldung
Workshop 31. März 2011 52
Rolle des / der Haemovigilance-Verantwortlichen
Sicherstellen, dass:
derartige Rückmeldungen erfolgen, sie beachtet werden und zu Verbesserungen führen
Prätransfusionelle Untersuchung Beispiel 7: NM Meldung
Workshop 31. März 2011 53
Prätransfusionelle Untersuchung (z.B. Type & Screen)
Produktfreigabe
AuslieferungBesonderheiten
Analysen
Definierte AnnahmekriterienRückmeldung / Schulung an Klinik
Annahme fehl-identifizierter Proben
Eingangskontrolle im Labor
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 54
Prätransfusionelle Untersuchung (z.B. Type & Screen)
Produktfreigabe
falsches Produkt, für falschen Patienten, an falschen Ort
Auslieferung
Besonderheiten
Analysen
Definierte AnnahmekriterienRückmeldung / Schulung an Klinik
Annahme fehl-identifizierter Proben
Eingangskontrolle im Labor
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 55
Prätransfusionelle Untersuchung (z.B. Type & Screen) Beispiel 8 IBCT
• Für eine 1948 geborene Patientin werden postoperativ 2 EK der BG 0+ bestellt.
• Es werden ein EK 0+ und versehentlich ein EK A+ mit je einem (manuell erstellten) Transport-Schein lautend auf 0+ ausgeliefert
• 10 Minuten nach Beginn der 2. EK-Transfusion erleidet die Patientin Hitzegefühl, Schüttelfrost und Kreuz- sowie Kopfschmerzen.
• Die Überprüfung ergibt, dass ein Abgleich der BG auf der Beutel-Etikette mit der BG-Karte der Patientin nicht stattgefunden hatte.
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Prätransfusionelle Untersuchung (z.B. Type & Screen)
Produktfreigabe
Kontrolle bei Auslieferung und Annahme, Visum
falsches Produkt, für falschen Patienten, an falschen Ort
Auslieferung
Besonderheiten
Analysen
Definierte AnnahmekriterienRückmeldung / Schulung an Klinik
Annahme fehl-identifizierter Proben
Eingangskontrolle im Labor
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 57
Schritte im Transfusionsprozess
Workshop 31. März 2011 58
Annahme / Umgang mit Blutkomponenten auf Station
Annahme- / Eingangskontrolle (Lieferschein, Beschriftung Produkt, Unversehrtheit)
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 59
Annahme / Umgang mit Blutkomponenten auf Station
Annahme falscher Produkte
Annahme- / Eingangskontrolle (Lieferschein, Beschriftung Produkt, Unversehrtheit)
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 60
Annahme / Umgang mit Blutkomponenten auf Station
Beispiel 9 IBCT• Station 1 bestellt im BSZ eine Kopie der
Blutgruppenkarte für Pat. A.R.• Kurz darauf bestellt Station 2 ein EK für Pat. A.S.• BSZ schickt das korrekte EK für A.S.
versehentlich auf Station 1• Dort nimmt man an, das EK sei für A.R. bestimmt,
dessen BG-Karte man gerade angefordert hatte.• Ohne Kontrolle /Pat.-ID wird das EK angehängt. Erst
nach Beginn der Transfusion schaut die Pflegekraftauf die Konservenetikette und bemerkt, dass der Name nicht mit dem der Pat. übereinstimmt
Workshop 31. März 2011 61
Annahme / Umgang mit Blutkomponenten auf Station
Beispiel 9 IBCT
• Die Transfusion wird gestoppt, keine Reaktion, da die Konserve zufällig kompatibel ist (0+, Pat. A+).
2 Fehler:• Lieferung der Konserve an die falsche Station• dort keine Überprüfung der Konserve bei Annahme
und der Patientenidentität vor Transfusion
• Kontrolle wurden wegen hohem Arbeitsaufkommenund Hektik „vergessen“
Workshop 31. März 2011 62
Annahme / Umgang mit Blutkomponenten auf Station
Kontrolle & Dokumentation Inkl. Zeitpunkt (z.B. anhand Begleitschein)
Annahme falscher Produkte
Annahme- / Eingangskontrolle (Lieferschein, Beschriftung Produkt, Unversehrtheit)
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 63
Schritte im Transfusionsprozess
Workshop 31. März 2011 64
Durchführung der Transfusion
Kontrolle vor Transfusion(anhand Patienten-ID, BG-Karte, Begleitschein, Blutkomponente; immer Name, Vorname, vollst. Geburtsdatum, BG Rh-Faktor, Produktenummer,Verfall des Produktes)
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 65
Durchführung der Transfusion
falscher Patient für Produkt
falsches Produkt für Patient
Kontrolle vor Transfusion(anhand Patienten-ID, BG-Karte, Begleitschein, Blutkomponente; immer Name, Vorname, vollst. Geburtsdatum, BG Rh-Faktor, Produktenummer,Verfall des Produktes)
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 66
Durchführung der TransfusionBsp. 10 ERA-Kurs
Patient C.D. blutet
Beizug Dienstarzt wegen Aggravation des klinischen Zustandes von C.D.
Blutentnahme für T+S bei A.B, Bestellung FGP
Schriftliche Verordnung eines Gerinnungsstatus für C.D., mündliche Erklärung, dass evtl. FGP-Transfusion erforderlich sei falls Gerinnungsstatus nicht „in Ordnung“
Blutentnahme bei C.D. für T+S, Bestellung EK, Gerinnungsstatus etc.
Dienstarzt telefoniert um EK-Lieferung zu beschleunigen
FGP für A.B. treffen eben auf Station ein (Annahme das Produkt sei für C.D.)
Dienstarzt verlässt Abteilung
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2. Pflegefachperson übernimmt Vorbereitung des Produktes
Transfusionsbereites Produkt wird durch Türe ins Isolationszimmer gereicht
Transfusion des für A.B. bestimmten FGP an C.D.
Rückfrage im BSZ wann FGP für Patientin A.B. geliefert werde
Erkenntnis, dass FGP für A.B. an C.D. transfundiert wurde
Durchführung der TransfusionBsp. 10 ERA-Kurs
Workshop 31. März 2011 68
Fehlerhafte Vorgänge
Fehlerhafter Vorgang 1Patienten-Namen auf Lieferschein der beiden FGP für A.B. wird nicht überprüftFehlerhafter Vorgang 2FGP das für A.B. bestimmt ist wird C.D. transfundiert.
Kommentar Die Ausführung einer Transfusion ohne schriftliche Verordnung widerspricht den Pflegerichtlinien und
stellt in diesem Sinne einen fehlerhaften Vorgang dar.
In der täglichen Arbeit werden – insbesondere in Notfall-Situationen - oft Verordnungen ausgeführt bevor diese schriftlich vorliegen. Manchmal kommt das nachträgliche schriftliche Festhalten der Verordnung nicht mehr zustande.
Deshalb wurde dies hier nicht als fehlerhafter Vorgang bewertet, hingegen werden zu dieser Praxis im Sinne eines fehlerbegünstigenden Faktors Massnahmen zur Risikoreduktion vorgeschlagen.
Durchführung der TransfusionBsp. 10 ERA-Kurs
Workshop 31. März 2011 69
Notfallsituation: Transfusions-Indikation aufgrund klinischer Situation zwingend und dringlich (Patient blutet akut und sein klinischer Zustand verschlechtert sich)
Patientenfaktoren
Fehlerbegünstigende Faktoren
Öfter werden mündliche Verordnungen ausgeführt und eine schriftliche Dokumentation erfolgt später (manchmal dann auch gar nicht mehr...)
Teamfaktoren
Durchführung der TransfusionBsp. 10 ERA-Kurs
Workshop 31. März 2011 70
Dienstarzt hat eben Telefongespräch mit Blutspendezentrum beendet und Station gerade verlassen als FGP eintrifft.
Mündliche Kommunikation und schriftliche Kommunikation gemischt (Verordnung Gerinnungsstatus schriftlich, zusätzlich Erklärung Indikationsstellung FGP-Transfusion mündlich); Eventual-Indikation zur FGP-Transfusion wird unpräzis formuliert („falls der Gerinnungsstatus nicht in Ordnung ist“); Keine klare Handlungsanweisung bezüglich FGP-Transfusion (z.B. Warten auf explizite Transfusionsanweisung oder selbständig transfundieren in Abhängigkeit der Testergebnisse des Gerinnungsstatus mit expliziter Angabe von Grenzwerten)
Therapie der Wahl (EK) steht noch nicht zur Verfügung
Aufgaben und Verfahrensfaktoren
Persönliche Prozessoptimierung (Verzicht auf bzw. Verschieben einfordern schriftliche Verordnung, unterlassen Zuordnungsüberprüfung Produkt / Patient, denn „es pressiert und das FGP ist grad gekommen“)
Wissen, dass bei FGP-Transfusionen die Blutgruppen berücksichtigt werden müssen ist nicht vorhanden.
Individuelle Faktoren
Durchführung der TransfusionBsp. 10 ERA-Kurs
Workshop 31. März 2011 71
Es existiert kein Transfusionsprotokoll auf dem alle Schritte von der Auslieferung bis zur klinischen Beurteilung des Patienten nach der Transfusion des Produktes dokumentiert werden.
Es ist nicht ungewöhnlich, dass Blutkomponenten zur Transfusion von Ärzten, insbesondere Hämatologen, direkt bestellt werden und die Pflege erst verzögert und oft auch nur telefonisch informiert und mit der Transfusion beauftragt wird.
Einheit A und B der medizinischen Bettenstation 1 teilen sich eine gemeinsame Rohrpost-Station
Über die Anpassungen von Richtlinien wird per Rundschreiben informiert, Umsetzung, Dokumentation?
Gültige Version der Pflegerichtlinie regelt die FGP-Transfusion nicht explizit (Ein Identitätsvergleich von Produkt, Verordnung und Patient muss laut gültiger Richtlinie bei FGP nicht zwingend nach dem 4-Augen-Prinzip erfolgen.)
FGP ist nicht mit Patienten-ID beschriftet, nur mit BG und Nummer. Die Patienten-ID ist „nur“ auf dem Lieferschein (wegen Sicherheitsverpackung der „Octaplas“ die nach Transport aber vor Transfusion entfernt wird)
Personalbestand ungenügend für spezifische Situation (Vorwache; 15 – 23.30 h; 2 ausgebildete Pflegefachpersonen, 1 Pflege-Assistenz für 17 Patienten); in 9 Zimmern muss wegen Norovirus-Epidemie unter Isolationsbedingungen gearbeitet werden
Faktoren des Arbeitsumfeldes
Durchführung der TransfusionBsp. 10 ERA-Kurs
Workshop 31. März 2011 72
Durchführung der Transfusion
falscher Patient für Produkt
Kontrolle & Dokumentation Zuordnung Produkt / Patient, Patienten-ID
falsches Produkt für Patient
Kontrolle vor Transfusion(anhand Patienten-ID, BG-Karte, Begleitschein, Blutkomponente; immer Name, Vorname, vollst. Geburtsdatum, BG Rh-Faktor, Produktenummer,Verfall des Produktes)
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 73
Durchführung der Transfusion
Workshop 31. März 2011 74
Durchführung der Transfusion
Workshop 31. März 2011 75
Durchführung der Transfusion
Workshop 31. März 2011 76
Durchführung der Transfusion
Workshop 31. März 2011 77
Durchführung der Transfusion
Workshop 31. März 2011 78
Durchführung der Transfusion
AB
0
Workshop 31. März 2011 79
Durchführung der Transfusion
Workshop 31. März 2011 80
Durchführung der Transfusion
Falschen Patient für Produkt
Ggf. Bed Side Test
Transfusionsprotokoll
Fehlinterpretation möglicher Reaktion
Vitalparameter vorher
Standard-AA, Einzelverordnung
Volumen-überlastung
Transfusions-geschwindigkeit
Kontrolle & Dokumentation Zuordnung Produkt / Patient, Patienten-ID
falsches Produkt für Patient
Kontrolle vor Transfusion(anhand Patienten-ID, BG-Karte, Begleitschein, Blutkomponente; immer Name, Vorname, vollst. Geburtsdatum, BG Rh-Faktor, Produktenummer,Verfall des Produktes)
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 81
Durchführung der TransfusionBeispiel 11
• 71j Patient mit biventrikulärer Dekompensation bei Sternuminfekt, KHK-3, erhält EK
• Nach Transfusion von 200 ml innert 25 Min. isolierter Blutdruckanstieg von 165/85 auf 190/85 mm Hg
• Transfusionsgeschwindigkeit 8 ml/min !!!!
• Beurteilt als TACO / wahrscheinlich
Workshop 31. März 2011 82
Schritte im Transfusionsprozess
Workshop 31. März 2011 83
Überwachung 1
BD, Puls, AF(Temperatur)HautAllgemeinzustand / Wohlbefinden
5 Minuten nach Transfusionsbeginn
BD, Puls, AF(Temperatur)HautAllgemeinzustand / Wohlbefinden
15 Minuten nach Transfusionsbeginn
Die ersten 10-15 Minuten beim Patienten bleiben
BD, Puls, AFTemperatur (>37°C Rücksprache Arzt)HautAllgemeinzustand / Wohlbefinden
Vor TransfusionsbeginnParameterZeitpunkt
Workshop 31. März 2011 84
Überwachung 2
Kontrolle TransfusionswirkungHb / Gerinnung / Tc-Zahl
Nach der Transfusion
BD, Puls, AF(Temperatur)HautAllgemeinzustand / Wohlbefinden
Bis Transfusionsende
BD, Puls, AFTemperatur (>37°C Rücksprache Arzt)HautAllgemeinzustand / Wohlbefinden
Bei Transfusionsende
BD, Puls, AFTemperatur (>37°C Rücksprache Arzt)HautAllgemeinzustand / Wohlbefinden
In den ersten 60 Minuten (ab Transfusionbeginn)
ParameterIntervall?
Workshop 31. März 2011 85
Nach der Transfusion
Richtlinien zum Management
Untersuchung von Reaktionen nicht möglich, fehlende „Traceability“
Umgang mit leeren Beuteln, Rückmeldung über erfolgte Transfusion an „Blutbank“
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 86
Transfusionsreaktion
Vorgehen bei Reaktion (Stopp Transfusion, Info Dienstarzt, Produkt & Proben sicherstellen)
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 87
Transfusionsreaktion
Verpassen TR, inadäquates Management, Tod des Patienten,evtl. weitere Patienten gefährdet!
Vorgehen bei Reaktion (Stopp Transfusion, Info Dienstarzt, Produkt & Proben sicherstellen)
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 88
Transfusionsreaktion
Leitfaden & Schulung zu Risiken, Reaktionen und Massnahmen
Verpassen TR, inadäquates Management, Tod des Patienten,evtl. weitere Patienten gefährdet!
Vorgehen bei Reaktion (Stopp Transfusion, Info Dienstarzt, Produkt & Proben sicherstellen)
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 89
Transfusionsreaktion
Leitfaden & Schulung zu Risiken, Reaktionen und Massnahmen
Verpassen TR, inadäquates Management, Tod des Patienten,evtl. weitere Patienten gefährdet!
Vorgehen bei Reaktion (Stopp Transfusion, Info Dienstarzt, Produkt & Proben sicherstellen)
Untersuchung, Meldeweg intern
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 90
Transfusionsreaktion
Leitfaden & Schulung zu Risiken, Reaktionen und Massnahmen
Verpassen TR, inadäquates Management, Tod des Patienten,evtl. weitere Patienten gefährdet!
Vorgehen bei Reaktion (Stopp Transfusion, Info Dienstarzt, Produkt & Proben sicherstellen)
Wiederholung Reaktion bei Patient bzw. Fehler
Untersuchung, Meldeweg intern
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 91
Transfusionsreaktion
Leitfaden & Schulung zu Risiken, Reaktionen und Massnahmen
Verpassen TR, inadäquates Management, Tod des Patienten,evtl. weitere Patienten gefährdet!
Vorgehen bei Reaktion (Stopp Transfusion, Info Dienstarzt, Produkt & Proben sicherstellen)
Zuverlässiger Ablauf „Abklärung und Meldung TR“
Wiederholung Reaktion bei Patient bzw. Fehler
Untersuchung, Meldeweg intern
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 92
Transfusionsreaktion
Leitfaden & Schulung zu Risiken, Reaktionen und Massnahmen
Verpassen TR, inadäquates Management, Tod des Patienten,evtl. weitere Patienten gefährdet!
Vorgehen bei Reaktion (Stopp Transfusion, Info Dienstarzt, Produkt & Proben sicherstellen)
Info Blutbank(Meldeweg extern)
Zuverlässiger Ablauf „Abklärung und Meldung TR“
Wiederholung Reaktion bei Patient bzw. Fehler
Untersuchung, Meldeweg intern
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 93
Transfusionsreaktion
Leitfaden & Schulung zu Risiken, Reaktionen und Massnahmen
Verpassen TR, inadäquates Management, Tod des Patienten,evtl. weitere Patienten gefährdet!
Vorgehen bei Reaktion (Stopp Transfusion, Info Dienstarzt, Produkt & Proben sicherstellen)
Gefährdung weiterer Patienten durch „Parallel-Produkte“
Info Blutbank(Meldeweg extern)
Zuverlässiger Ablauf „Abklärung und Meldung TR“
Wiederholung Reaktion bei Patient bzw. Fehler
Untersuchung, Meldeweg intern
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 94
Transfusionsreaktion
Leitfaden & Schulung zu Risiken, Reaktionen und Massnahmen
Verpassen TR, inadäquates Management, Tod des Patienten,evtl. weitere Patienten gefährdet!
Vorgehen bei Reaktion (Stopp Transfusion, Info Dienstarzt, Produkt & Proben sicherstellen)
Info-Fluss sicherstellen (z.B. via Labor)
Gefährdung weiterer Patienten durch „Parallel-Produkte“
Info Blutbank(Meldeweg extern)
Zuverlässiger Ablauf „Abklärung und Meldung TR“
Wiederholung Reaktion bei Patient bzw. Fehler
Untersuchung,/ Meldeweg intern
PräventionRisikoArbeitsschritt
Workshop 31. März 2011 95
Kritische Schritte –
• Transfusions-Indikation
• Patienten-Betreuung bei Transfusionen
• Near Miss Ereignisse –Erkenntnisse, Umsetzung von Verbesserungen
Workshop 31. März 2011 96
Kritische Schritte –Chancen der Haemovigilance
• Transfusions-Indikation• Transfusionsrichtlinien Indikations-Stellung
• Patienten-Betreuung bei Transfusionen• Richtlinien Überwachung der Transfusion
• Near Miss Ereignisse –Erkenntnisse, Umsetzung von Verbesserungen
• Beteiligte und Verantwortliche einbeziehen