HiperkinezilerHiperkineziler• Tremorlar Tremorlar • Kore Kore • Atetoz Atetoz • HemiballismusHemiballismus • DistoniDistoni • Miyoklonus Miyoklonus • Tikler Tikler • Stereotipiler Stereotipiler

KoreKore• İstem dışı, rastgele ve vücudun farklı İstem dışı, rastgele ve vücudun farklı

kısımlarında ani spazmodik, hızlı, kısa kısımlarında ani spazmodik, hızlı, kısa süreli, düzensiz kas sıçramalarıdırsüreli, düzensiz kas sıçramalarıdır

• Bazen uzuvlarda zorlu hareketler Bazen uzuvlarda zorlu hareketler olabilir olabilir

• Dilde ve yüzde görülebilirDilde ve yüzde görülebilir• El sıkma eylemi aralıklı kesintiye uğrarEl sıkma eylemi aralıklı kesintiye uğrar• Yürüme danseder gibi düzensiz, Yürüme danseder gibi düzensiz,

dengesizdirdengesizdir• Konuşma tonu ve temposu patlayıcı Konuşma tonu ve temposu patlayıcı

olabilirolabilir

• İstemsiz, bir uzuvdan diğerine hızla yayılan, vücudun rastgele her yerinde, kısa süreli ve düzensiz kas kasılmalarıdır, tonus normal/ azalmıştır– Konuşma patlayıcı tarzdadır – Yutma ve solunum kasları etkilenir– Yürüme danseder gibi düzensizdir

• İstemli hareket sürdürülemez, aralıklı kesintiye uğrar– Dil dışarıda tutulamaz, el sıkma,

sabit bakış sürdürülemez • Hastalar aynaya bakarken bile

hareketlerini farketmezler, sadece beceriksizlikten yakınırlar

• Uykuda kaybolur

Jeneralize koreiform Jeneralize koreiform hareketleri olan hareketleri olan

Huntington hastasıHuntington hastası

HızlıHızlı YavaşYavaşMiyoklonus

Miyoklonus

Tik

Tik

Kore Kore

Distoni

Distoni

RasgeleRasgele StereotipikStereotipikMiyoklonus

Miyoklonus

Kore Kore

Distoni

Distoni

Tik

Tik

Kore • Sydenham koresinde daha hızlı • Huntington hastalığı erken evresinde daha yavaş • Tardif diskinezide daha tekrarlayıcı ve stereotipiktir• Sıklıkla distoni / parkinsonizmle birlikte görülebilir

– Distoniyle birlikte ise koreoatetoz adını alır

Ballismus• Büyük amplitüdlü, hızlı, düzensiz, proksimal hareketlerin

baskın olduğu koredir• Sıklıkla jeneralize, ancak fokal, segmental ya da bir

beden yarısında olabilir

Bazal gangliyonlarda motor döngü• Direkt yol korteksten gelen

uyarılar doğrultusunda motor programı aktive eder

• İndirekt yolharekete odaklanır ve uygun hareketleri seçer

• Bu kurallar döngünün her seviyesinde geçerlidir

• Bir yol üzerinde herhangi bir seviyedeki aksama benzer hareket bozukluğuna yol açar

Korenin Oluş Mekanizması

Korteks

kk Direkt

yol

T

Kaudat/subtalamik çekirdeklerin işlev bozukluğu İndirekt yolda striatum- dan GPe üzerine olan inhibitör etki azalır GPe serbestleşir, STN’u aşırı inhibe eder STN veri çıkış merkezle-rini yeterince uyaramaz ve talamus baskılanamaz Talamus istemsiz hareketleri gereği kadar inhibe edemez Korteks aşırı uyarılır

İndirekt yol

Hareket örneği jeneratörü

Kore Nedenleri-I• Kalıtsal nörodejeneratif

– Otozomal dominant• Fahr hastalığı• Huntington hastalığı• Huntington benzeri

hast.1,2,4• Nöroferritinopati• Paroksismal KKA, PDKA • Selim kalıtsal • Spinoserebellar

ataksiler: 1,2,3,17, DRPLD

Beyin demir birikimi Beyin demir birikimi Huntington benzeri hast.3Huntington benzeri hast.3 NöroakantositozNöroakantositoz Nöronal lipofüsinozis Nöronal lipofüsinozis Pantotenat kinaza ilişkinPantotenat kinaza ilişkin

Mc Leod sendromuMc Leod sendromu

Leigh,..Leigh,..

Otozomal resessifOtozomal resessif

X-e bağlı resessifX-e bağlı resessif

MitokondriyelMitokondriyel

hastalıklarhastalıklar

• Striatal, pallidal, dentat, talamik, kapsüler ve

subkortikal kalsifikasyon• 1/3 asemptomatik • Semptomatiklerin yarısında hareket bozukluğu• Herediter veya sporadik• Normallerin %1’inde de olan, MSS enfeksiyonları

sonrası, bazı genetik ve metabolik durumlarda

kalsifikasyon

Fahr hastalığı

Huntington Hastalığı Belirtileri• Kognitif Yıkım

– Subkortikal demans– Epilepsi

• Psikiyatrik belirtiler – İrritabilite ve agresyon– Apati, depresyon – Anksiyete, panik bozukluk – Psikozaile ilişkileri bozulur

• Hareket bozuklukları – Kore, miyoklonus, distoni– Serebellar ataksi– Parkinsonizm (Westphal)– Disfaji, boğulma tehlikesi,

kilo kaybı, dizartri– Sakkadik göz küresi hareket-

lerini başlatma güçlüğü Aminoff, Greenberg, Simon. Clin Neurol,1996Aminoff, Greenberg, Simon. Clin Neurol,1996

i (1993)

Huntington HastalığıHuntington Hastalığı

Huntingtin proteini toksik işlev kazanır

(IT15)

4p16.3 loküsünde

tekrarı

(1872)

Huntington Huntington HastalığıHastalığı

• OD geçişli, OD geçişli, 4p16.3 loküsünde CAG tekrarı4p16.3 loküsünde CAG tekrarı• Prevalans 5/100 binPrevalans 5/100 bin• Hastalık başlangıcıHastalık başlangıcı: 30-50 yaşları, CAG : 30-50 yaşları, CAG

tekrar sayısı arttıkça erken yaşta başlartekrar sayısı arttıkça erken yaşta başlar• Serebral kortekste ve striatumda atrofiSerebral kortekste ve striatumda atrofi• GABA ve sentezini yapan GADGABA ve sentezini yapan GAD • Kore, psikoz, demans, epilepsi, serebellar Kore, psikoz, demans, epilepsi, serebellar

ataksi, parkinsonizm (Westphal variantı)ataksi, parkinsonizm (Westphal variantı)

Aminoff, Greenberg, Simon. Clin Neurol,1996Aminoff, Greenberg, Simon. Clin Neurol,1996

Huntington hastalığı tedavisiHuntington hastalığı tedavisi

Yavaşlatılamaz / durdurulamaz Coenzim Q10, 600 mg/gün yararlı Koreyi azaltan ilaçlarparkinsonizmKore tedavisi Beyin dopamin düzeyini

Tipik, atipik nöroleptikler Rezerpin, tetrabenazin

Antikonvulsanlar Levetirasetam, valproik asit, karbamazepin

Glutamat antagonistleri Amantadin riluzol, remasemid etkisiz

Cerrahi tedavi: olgu bildirileri GPi derin beyin stimülasyonu Fötal kök hücrelerin bazal

gangliyonlara nakli üzerinde çalışılıyor (YE:subdural hem.!)DepresyonSSRIPsikozNöroleptiklerYutma sorunuJejunostomiGenetik bilgilendirme: Genetik bilgilendirme: İn vitro İn vitro fertilizasyonfertilizasyonimplantasyon öncesi tanıimplantasyon öncesi tanıFaz II çalışmaları: Kreatin, minosiklin, etil eikosapentanoat

Paroksismal Kinezijenik Diskinezi

• Kore, atetoz, distoni ve ballismus atakları• Uzuvları, gövde ve yüzü tek/çift taraflı tutar, dizartri/mutizm olabilir • Bilinç: korunur • Harekete başlamak, ağır egzersiz, ürkme, hiperventilasyon ile tetiklenir• Sıklık: günde 100 – ayda 1 Süre: saniyeler- 5 dakika• Refrakter periyod: ~ 5 - 20 dakika • Duysal “aura”: karıncalanma hissi, kas gerginliği, baş dönmesi • Cinsiyet: 2 - 7 E / 1K• Başlangıç yaşı: 6 -16 yaş ailevi / sporadik• Klinik seyir: Ataklar zamanla azalır veya tamamen kaybolur • Genetik heterojenite: 16p11q12; 16q13-22.1

infantil konvülsiyonların eşlik ettiği (ICCA) 16. kr. perisentromeri

16 yaş, erkek hasta, 6 yıldan beri günde 20 kez tekrarlayabilen, hareketle tetiklenen, istemsiz hareketleri mevcut

Paroksismal Kinezijenik Olmayan DiskineziDYT8; 2q33-35

• Distoni, kore, atetoz ve ballismusu kapsar• Uzuvlar, yüz, boyun ve gövde tek veya çift taraflı tutulabilir,

bilinç korunur, ± dizartri • Sıklık: günde 20 – yılda 1 Süre: 5 dakika-16 saat • Duysal“aura”: kas gerginliği, parestezi, katılık • Cinsiyet: E > K• Başlama yaşı

– Erken başlangıçlı form: 2 ay<– Geç başlangıçlı form: 50 yaş< – Genellikle çocukluk veya büyüme çağı

• Klinik seyir: yaşla beraber kaybolabilir veya tedaviye yanıtsız olarak devam eder

• Tetikleyen unsurlar: Uykusuzluk, alkol, kafein, yorgunluk, sıcak, soğuk, mens, heyecan, stres, çikolata

• Sıklıkla ilk 10 yılda başlar• Gelişim basamakları gecikebilir, dizartri olabilir• Kognisyon ve davranış korunur • İlerleyici değil• Ergenlik ve erken erişkin çağda kaybolabilir• Bazı durumlarda HH, miyoklonik distoni, primer distoni

ve miyoklonuslu hastalar yanlışlıkla bu tanıyı alabilirler• Genetik olarak heterojen: OD bazı ailelerde kr. 14’teki TITF-1 geninde mutasyon

Kleiner-Fisman 2003

Dentato-rubro-pallido-luysien atrofi (DRPLA - Haw River sendromu)

• Japonya’da sık; Haw River Amerikan siyah ailesi• Kore, ataksi, miyoklonus, nöbetler, distoni, parkinsonizm, psikoz ve demans• Başlangıç 3. onyıl, sağkalım 20 yıl• 12. kr.’da atrofin 1’i kodlayan gende kararsız artmış “CAG” trinükleotid tekrarı• Tipik intranükleer nöronal inklüzyonlar ubikütin ve atrofin-1 histokimya boyanması gösterirler

Nöroakantositoz

• Orobukkal koreiform ve distonik hareket bozukluğu, nöbetler, demans ve davranış değişiklikleri, nadiren miyopati, aksonal nöropati, periferik yaymada dikensi akantositler

• OR, 9q21 yerleşimli ChAc geni mutasyonu(VPS13A)korein proteini

• Başlangıç 4. onyılda, CPK kardiyomiyopati, hepatosplenomegali

McLeod sendromu • X-K geni mutasyonu, X’e bağlı resesif, 6.

onyılda başlar • Aksonal nöropati, uzuvlarda ve ağızda

kore, geç demans • Bazen kardiyomiyopati/hemolitik anemi

Kore Nedenleri-II

• Otoimmün– Sydenham, PANDAS– Enfeksiyon sonrası kore– SLE– Antifosfolipid antikor s. – Gebelik koresi – Henoch-Schönlein – Behçet hastalığı– Poliarteritis nodoza– Multipl skleroz

• Neoplazi– Bazal gang. tutulumu – Paraneoplastik, lenfoma,

metastaz• Vasküler: AVM, SVH• Çeşitli: Kalp cerrahisi, elektrik

çarpm., serebral felç

Nörometabolik bozukluklarNörometabolik bozukluklar Amino asit metabolizma bozuklukları Lipid metabolizma boz. (Niemann- Pick, lizozomal depo hastalıkları) Polisitemia vera Porfiri, kernikterus, purin met. boz. (Lesch-Nyhan sendromu) Tiamin / niasin eksikliği Wilson hastalığı

Sistemik metabolik Sistemik metabolik Addison, Na, Ca, Mg Böbrek yetmezliği, üremi, Hepatik ansefalopati, hepatoserebral dejenerasyon Hipertiroidi, hiperparatiroidi Hipertiroidizm, hipoparatiroidi Hipo / hiper -glisemi veya –natremi, hipokalsemi

Sydenham KoresiSydenham Koresi A grubu hem. streptokoklara karşı gelişen antikorlar beyin korteksi, bazal gangliyonlar ve serebellum dokusuyla çapraz reaksiyon yapar Nöronlarda kalmodulinin eşlik ettiği kinazların işlevi bozulur

1686

Major: Major: KarditKardit ( (valvülit ve mitral stenoza yol açabilirHer olguda ekoHer olguda eko) ) PoliartritPoliartrit ( (gezici), ), KoreKore, , Eritema marginatumEritema marginatum, , Subkütan nodüllerSubkütan nodüller

Minör:Minör: EKGEKG ( (Uzamış R-R mesafesi), ), ArtraljiArtralji, , akut faz reaktanları akut faz reaktanları, , Geçirilmiş RA’in kanıtıGeçirilmiş RA’in kanıtı ( (Kızıl, Boğaz kültürü, ASO),, AteşAteş

2 major veya 2 major veya 1 major 2 minör + enf. kanıtı 1 major 2 minör + enf. kanıtı TanıTanı{

ARA tanısıARA tanısı

Sydenham Koresi ARA’te %10-30 sıklıkta; Kızlarda 2 kat daha sık 5-15 yaşlarında görülür; jeneralize / hemikore İrritabilite ve OKB gibi kişilik değişiklikleri Romatizmal ateş-kore arası 2-9 ay Kore 4-6 hafta sürer %20 olguda tekrarlar, gebelik, doğum kontrol hapı ile geç

tekrarlama Sedimentasyon, CRP, bazen ASO Antistreptokinaz, antinöronal, anti bazal gangliyon antikorlar Romatik B hücresi allojeni D8 / 17 (+)

Gilroy. Basic Neurology, 2000

Sydenham Koresi Tedavisi

• Kendiliğinden düzelebilir, ancak kore özürlülük yaratacak şiddette ise tedavi edilir

• Antikonvulsan ilaçlar: sodyum valproat• Dopamin antagonistleri: haloperidol, pimozid,...

Potansiyel yan etki tardif diskinezi olabilir • Gerekirse kortikosteroidler, ya da IV IgG veya plazmaferez

İkincil koruyucu tedavi • 21 günde bir benzatin penisilin G, i.m. (penisilin alerjisi

varsa eritromisin)– Artrit veya kore geçirmişse 18 yaşına kadar– Romatizmal valvulopati gelişmişse ya da sağlıkçı, öğretmen gibi

kalabalıkla temas içinde yaşıyor ve tekrar enfeksiyon -bilhassa endokardit- geliştirme olasılığı varsa ömür boyu

AAntintiffososffolipid antiolipid antikkoorr s seendromndromuuSLESLEgeç Syndenhamgeç Syndenham22.-.-55. aylar. aylar,, bazen bazen postpartumpostpartum

KKognitiognitif df deeğişiklik ğişiklik SSeemptommptomlarlar haftalar-aylar içinde haftalar-aylar içinde kendiliğinden sonlanırkendiliğinden sonlanır

Kore Nedenleri-III SporadikSporadik selimselim

Fizyolojik süt çocukluğu Senil

Sporadik nörodejeneratifSporadik nörodejeneratif Olivopontoserebellar

İlaçlara bağlıİlaçlara bağlı Antiepileptikler Dopaminerjik ilaçlar Kokain, amfetamin,.. Östrojen, lityum, steroid, digoksin Trisiklik antidepresanlar Nöroleptikler

Ani kesme, acil durumlar Tardif

EnfeksiyözEnfeksiyöz Creuzfeldt-Jacob hast. AIDS Difteri Nörosifiliz Lyme Ansefalit, lejiyoner hast.,.. Sarkoidoz, apse

Toksinlere bağlıToksinlere bağlı Etanol (zehirlen./ani kesme) Karbon monoksit Manganez Civa Talyum Toluen (yapıştırıcı)

Nöroleptiklere bağlı Tardiv Diskinezi

7 aylık bebek7 aylık bebekHerpes simpleks ansefalitiHerpes simpleks ansefaliti

Uzuv proksimalinde, yüksek amplitüdlü, döndürücü/savurucu, şiddetli hareketler Uykuda kaybolurSubtalamik nükleus lezyonları: İndirekt yol üzerinde globus pallidus interna/substansiya nigra retikulata yeterince uyarılamaz talamus gereği kadar inhibe olamaz ve serebral korteks aşırı uyarılır karşı beden yarısında hemiballismus Orta-ileri yaşlarda, sıklıkla

beyin-damar hastalıkları ketozsuz hiperosmolar hiperglisemi hipertansiyona bağlı gelişir

HemiballismusHemiballismus

Jancovic&Tolosa,1998

Sağ STN’ta hematomu olan 66 y, KSol hemiballismusSağ GPi pallidotomi

5 yıllık bir süre boyunca ardışık 51 kore olgusu: Piccolo ve ark. 2003

– % 40 vasküler (akut başlar, fokal bulgu verir)– % 20 Borelliozis, hiperglisemi, hipoksi, hiponatremi, nöroakantositoz, Sydenham, SLE– % 14 ilaçla tetiklenen– % 10 HIV ilişkili– % 10 Huntington hastalığı (aile öyküsü)– % 6 bilinmeyen

• Tam kan sayımı polisitemia rubra vera • Periferik kan yayması • Kreatin fosfokinaz• Eritrosit sedimentasyon hızıvaskülit• Hiperkoagulasyon eğilimi

– aPTT, lupus antikoagulanı – Antinükleer antikor – Antikardiolipin antikorlarAntifosfolipid sendromu, SLE

• Kan biyokimyasınon-ketotik hiperozmolar hiperglisemi• Tiroid fonksiyon testleritirotoksikoz• Serum kalsiyum, parathormonhipokalsemi,..• Bakır, seruloplazmin ve 24 st’lik idrarda bakırWilson hastalığı• ASO, CRP, anti-DNAaz B titreleriSydenham koresi, 10%(-)

• Soy ağacıDNA analiziHuntington, SCA1,2,17 ve DRPLA,...

• Gebelik testi, HIV, 24 st’lik idrar-BOS/organik amino asitler• EEG, BT, MRG

Laboratuvar İncelemeleri

NöroakantositozNöroakantositoz

}

} SLESLE

DistoniDistoni

Parkinson Parkinson hastalığından sonrahastalığından sonra en en sık sık görülen görülen hareket hareket bozukluğudur bozukluğudur

İstemsiz gelişen İstemsiz gelişen sürekli kas kasılmalarısürekli kas kasılmaları etkiledikleri vücut etkiledikleri vücut bölgesini döndürür, bölgesini döndürür, tekrarlayıcı tekrarlayıcı hareketlerehareketlere / / anormal anormal duruş şekline yol açarduruş şekline yol açar

Agonist ve antagonist Agonist ve antagonist kaslar aynı anda kasılırkaslar aynı anda kasılır

Distonik Distonik KasılmalarKasılmalar Yavaş veya hızlıdır ancak Yavaş veya hızlıdır ancak

hareketi oluşturunca sürekli hal alır hareketi oluşturunca sürekli hal alır

Yönü sabittir ya da Yönü sabittir ya da bir bir

duruş biçimine yol açarduruş biçimine yol açar

Bir ya da çok vücut bölgesini etkilerBir ya da çok vücut bölgesini etkiler

İstemli hareket, stres İstemli hareket, stres && yorgunlukla artar yorgunlukla artar

Dinlenme Dinlenme && uykuda azalır uykuda azalır

Dokunma veya proprioseptif hilelerle Dokunma veya proprioseptif hilelerle

azalırazalır

Distoninin Distoninin FizyopatolojisiFizyopatolojisi

PET çalışmalarıPET çalışmaları

*DYT1 taşıyıcılarında*DYT1 taşıyıcılarında

lentiform nükleuslentiform nükleus

serebellumserebellum

suplemanter suplemanter motor motor kortekste kortekste

artmış metabolikartmış metabolik

*DYT1 *DYT1 hastalarındahastalarında

talamustalamus

serebellumserebellum

mezensefalondamezensefalonda

aktivite gösteriraktivite gösterir

Distoninin Distoninin FizyopatolojisiFizyopatolojisi

PETPET*DYT1*DYT1

taşıyıcılarındataşıyıcılarında lentiform lentiform

nüknük.. serebellumserebellumsuplemanter suplemanter

motormotor kortekste kortekste

artmış artmış a aktivite ktivite

*DYT1*DYT1hastalarındahastalarında

talamustalamus serebellumserebellum

mezensefalomezensefalondanda

metabolikmetabolikgösterirgösterir

çalışmalçalışmalarıarı

DİSTONİDE HAREKET DİSTONİDE HAREKET TİPLERİTİPLERİ

• MiyoritmiMiyoritmi• AtetozAtetoz• Torsiyon Torsiyon

spazmıspazmı• Distonik Distonik

tremortremor• MMiiyoklonik yoklonik

distonidistoni

Distonilerin Distonilerin SınıflandırılmasıSınıflandırılması

Merrit’s Neurology, 2000Merrit’s Neurology, 2000

• Başlangıç yaşına göreBaşlangıç yaşına göre - Çocukluk: 0-12 yaş- Çocukluk: 0-12 yaş - Gençlik : 13-20 yaş- Gençlik : 13-20 yaş - Erişkin : 20 < yaş- Erişkin : 20 < yaş• Etyolojiye göreEtyolojiye göre - Primer - Primer - Distoni “artı”- Distoni “artı” - Sekonder (semptomatik)- Sekonder (semptomatik) - Heredodejeneratif hastalıklar- Heredodejeneratif hastalıklar

CTF HAREKET BOZUKLUKLARI BİRİMİCTF HAREKET BOZUKLUKLARI BİRİMİDİSTONİ SERİSİDİSTONİ SERİSİ

Hülya Apaydın, Sibel Özekmekçi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

çocuk/genç eriskin

jeneralize

fokal

diger

Distonilerin Distonilerin SınıflandırılmaSınıflandırılma

sısıVücut dağılımına göreVücut dağılımına göre

- Fokal- Fokal

- Segmental - Segmental

*Kraniyal*Kraniyal *Aksiyal *Aksiyal

*Brakiyal *Krural *Brakiyal *Krural

- Mültifokal- Mültifokal

- Jeneralize- Jeneralize

- Hemidistoni- Hemidistoni

Primer Primer DistonilerDistoniler Primer jeneralizePrimer jeneralize Primer fokalPrimer fokal

“ “Zirve” yaşlarıZirve” yaşları 12.5 12.58.2 8.2 45 45

BaşlangıçBaşlangıç %95 bir kol/bacak Üst taraf %95 bir kol/bacak Üst taraf

SeyirSeyir Jeneralize (%50-90) Fokal/segmental Jeneralize (%50-90) Fokal/segmental

Progresyon Progresyon Hızlı Hızlı Yavaş Yavaş

Spontan remisyonSpontan remisyon Seyrek Sık Seyrek Sık

Kalıtım şekliKalıtım şekli OD OD OD OD

Penetrans Penetrans %30-40 ~%25 %30-40 ~%25

Gen MutasyonuGen Mutasyonu DYT1 DYT2, DYT4 DYT1 DYT2, DYT4 (9q34,GAG delesyonu) DYT6 ( (9q34,GAG delesyonu) DYT6 (8p21q22) DYT7( DYT7(18p)

YaşlarYaşlar 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60>

1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59

60>YaşlarYaşlar

Askenazi Yahudisi olan (AJ) ve olmayan (NJ) bireylerde DYT1Askenazi Yahudisi olan (AJ) ve olmayan (NJ) bireylerde DYT1

-% 82 Erken-başlangıçlı DYT1% 82 Erken-başlangıçlı DYT1

- DYT1 atalardan kalıtılmışDYT1 atalardan kalıtılmış

-- % 53 Erken başlangıçlı DYT1% 53 Erken başlangıçlı DYT1 DYT1 vericiden çok çoğul DYT1 DYT1 vericiden çok çoğul DYT1 mütasyonlarımütasyonları- Yüksek oranda erken başlangıçlı Yüksek oranda erken başlangıçlı olgular DYT1 GAG eksilmesine olgular DYT1 GAG eksilmesine bağlı değilbağlı değil- Erken başlangıçlı DYT1 Erken başlangıçlı DYT1 olmayanlar DYT1 gibi davranıp olmayanlar DYT1 gibi davranıp yaygın distoniye dönüşebiliryaygın distoniye dönüşebilir

#●: primer

Loküs Kalıtım Fenotip Gen ürünü

DYT1DYT1 9q34 OD Erken uzuv başlangıçlı PTD Torsin A

DYT2DYT2 - OR Erken başlangıçlı

DYT3DYT3 Xq13.1 XR Filipin-distoni parkinsonizm -

DYT4DYT4 - OD Fısıltılı (adduktor) disfoni -

DYT5DYT5 14q22.1 OD DRD / parkinsonizm GCH1

DYT6DYT6 8p OD Karışık -

DYT7DYT7 18p OD Erişkin servikal -

DYT8DYT8 2q33-35 OD PDC/PNKD -

DYT9DYT9 1p21 OD Epizodik koreoatetoz / ataksi +spastisite

-

DYT10DYT10 16 OD PKK / PKD (EKD1 & 2) -

DYT11DYT11 7q21 OD Miyoklonus distoni Sarkoglikan

DYT12DYT12 19q OD Hızlı başlangıçlı distoni parkinsonizm

-

DYT13DYT13 1p36 OD Servikal / kraniyal / brakiyal

-

DYT14DYT14 14q13 OD DRD -

LubagLubag

ÇingenelerdeÇingenelerde

Kranioservikal Distoniler Spazmodik tortikollis

Anterokollis Retrokollis Laterokollis Blefarospazm Oromandibüler distoni Meige sendromu Larenjeal distoni

k k k k

Birçok hastada bu postürler birarada Birçok hastada bu postürler birarada görülürgörülür

Boyun Anatomisi:Boyun Anatomisi: ““Ön Ön üçgen”üçgen”

Boyun Anatomisi: “Arka Üçgen”

Boyun Anatomisi: Arka Grup Boyun Anatomisi: Arka Grup KaslarKaslar

Sekonder Distoni İşaretleri Merrit’s Neurology, 2000Merrit’s Neurology, 2000

• Etiyolojik faktör öyküsü : Etiyolojik faktör öyküsü : travma (kafa/periferik), ansefalit, toksine maruz travma (kafa/periferik), ansefalit, toksine maruz

kalma, doğumda anoksi kalma, doğumda anoksi • Nörolojik anormallik bulgusu:Nörolojik anormallik bulgusu: demans, nöbetler, demans, nöbetler,

ataksi, parezi, spastisite, amiyotrofi, göz bulgusu, ataksi, parezi, spastisite, amiyotrofi, göz bulgusu, parkinsonizmparkinsonizm

• İstirahatte başlamaİstirahatte başlama• Konuşma bozukluğunun erken başlamasıKonuşma bozukluğunun erken başlaması• Hemidistoni / Erişkinde bacak distonisiHemidistoni / Erişkinde bacak distonisi• Anormal beyin görüntülemesi/Lab. bulgusuAnormal beyin görüntülemesi/Lab. bulgusu• Yalancı güçsüzlük vs. gibi psikojen etyolojiYalancı güçsüzlük vs. gibi psikojen etyoloji

Distoniye Yol Açan Heredodejeneratif Distoniye Yol Açan Heredodejeneratif HastalıklarHastalıklar

Weiner WJ, Lang AE. Mov. Disord 1989Weiner WJ, Lang AE. Mov. Disord 1989

• Metabolik Bozukluklar Wilson hastalığı Aminoasidüriler Metakromatik lökodis. Seroid lipofüsinozis Jüvenil distonik lipidoz Gangliyosidozlar Lesch-Nyhan sendr. Leigh hastalığı Mitokondriyel hastl. Ailevi bazal gang.kal.

• Dejeneratif Bozukluklar

Parkinson hastalığı Mültipl sistem atrofi Huntington hastalığı PSF Kortikobazal gang.dej.

Lubag Pallidal dejenerasyon Hallervorden Spatz Nöroakantositoz Ataksi telanjiektazi Hızlı baş.distoni-Pizm

Hallerworden-SpatzHallerworden-Spatz

Sekonder Distoni Sekonder Distoni NedenleriNedenleri Perinatal beyin

hasarı: Atetoid beyin felci, geç başlay.distoni, pakigiyri

Ansefalit,enfeksiyonl. postenf: Reye sendr, SSPE, arı sokması, HIV, Creutzfeldt-Jacob,

Kafa travması Talamotomi Pr.antifosfolipid send. Fokal beyin

dam.hasarı AVM

Hipoksi Beyin tümörü Arka çukur tümörleri Beyin sapı lezyonu

(pontin miyelinoz) Servikal med.sp

lezy. Lomber kanal

stenozu Periferik hasar Elektrik çarpması Mültipl skleroz İlaç/toksinlere bağlı Metabolik/psikolojik

Nöroleptiklere bağlı Tardiv Diskinezi Distoni

Dopamin Reseptörlerini Bloke Ederek Dopamin Reseptörlerini Bloke Ederek Sekonder Distoni Yapan İlaçlarSekonder Distoni Yapan İlaçlar

AsetofenazinAsetofenazin AmoksapinAmoksapin KlorpromazinKlorpromazin FlufenazinFlufenazin HaloperidolHaloperidol LoxapinLoxapin MezoridazinMezoridazin MetaklopramidMetaklopramid Molindon Molindon PerfenazinPerfenazin

PiperasetazinPiperasetazin ProklorperazinProklorperazin PromazinPromazin PrometazinPrometazin TietiylperazinTietiylperazin TioridazinTioridazin TiotiksenTiotiksen TrifluoperazinTrifluoperazin TriflupromazinTriflupromazin

wemove.org, wemove.org, 20012001

Çocukluk ÇağıÇocukluk Çağı Erişkin Erişkin DönemiDönemi

AkutAkut KronikKronik AkutAkut KronikKronik

İlaçlarİlaçlar Keiser-FleischerKeiser-Fleischer SimetrikSimetrik AsimetrikAsimetrik LokalizasyonLokalizasyon BlefarospazmBlefarospazm OMD OMD VarVar YokYok SpazmodikSpazmodik

disfonidisfoni Wilson Hast. Wilson Hast. Aile ÖyküsüAile Öyküsü

Yazıcı krampıYazıcı krampı

SpazmodikSpazmodik VarVar YokYok tortikollistortikollis

Diğer nörolojik bulguDiğer nörolojik bulgu Perinatal Perinatal PosttravmatikPosttravmatik

VarVar YokYok AnsefalitikAnsefalitik İTD İTD İlaçlar İlaçlarMR (+)MR (+) MR (-)MR (-) Fokal distoni Fokal distoni Kafa travmasıKafa travması

Dopa yanıtlı distoni Dopa yanıtlı distoni Toksinler Toksinler Juvenil ParkinsonizmJuvenil Parkinsonizm OR Parkinsonizm*OR Parkinsonizm*

i.v.Akineton i.v.Akineton ile ile düzelirdüzelir

İlaçlar İlaçlar Wilson Wilson HuntingtHuntingtonon

VasküleVaskülerr

DYT5: DYT5: Dopa-yanDopa-yanııtltlıı Distoniler Distoniler

Jancovic, Tolosa. PD&Mov Disord,1998Jancovic, Tolosa. PD&Mov Disord,1998• OD geçişli, 14q, GTP-CH1 geni• En sık 4-8 yaşında (kız/erkek: 2-3/1) • Distoni alt ekstremiteden başlar erişkin

çağda parkinsonizm gelişir• Diurnal variyasyon: sabah semptomsuz • DA nöronları sağlam,sentezi bozuktur• L-dopa yarar sağlar/uyku yarar sağlar• OR, 11p15, Tirozin hidroksilaz (TH) geni• Ayak distonisi, 40 yaş >parkinsonizm• L-dopa ihtiyacı giderek diskinezi gelişir

DOPA-YANITLI DİSTONİLER DOPA-YANITLI DİSTONİLER

TİROZİNTİROZİN

Tirozin hidroksilazTirozin hidroksilaz (11p15),OR (11p15),OR

kofaktörükofaktörü BH4BH4 LEVODOPA LEVODOPA BH4 (tetrahidrobiyopterin) biyosentezindeBH4 (tetrahidrobiyopterin) biyosentezinde

1. basamağı katalize eden 1. basamağı katalize eden GTPCH1GTPCH1 “guanozin trifosfat siklohidrolaz 1” “guanozin trifosfat siklohidrolaz 1” geninde heterozigot mutasyonlar (14q) ODgeninde heterozigot mutasyonlar (14q) OD2. basamağı katalize eden 2. basamağı katalize eden 6-piruvoyl-6-piruvoyl-tetrahidropterin sentaztetrahidropterin sentaz eksikliği eksikliği

Fenilalanin Yükleme Fenilalanin Yükleme TestiTesti

• TTiirorozzinin hhiidrodroksiksilalazz• TTrriiptoptoffan han hiidrodroksiksilalaz &z &• FFeneniilalaninlalanin hhiidrodroksiksilalaz’ın z’ın

kofaktörü olan kofaktörü olan tetrahtetrahiidrobiopterindrobiopterin kusurunu kusurunu belirlemek üzere yapılırbelirlemek üzere yapılır

• DDYYD D olan hastalarda anlamlı olan hastalarda anlamlı derecede yüksekderecede yüksek ffeneniilalaninlalanin//ttiirorozzinin oranı oranı vardırvardır

PKD PNKD PED

Başlama yaşı 5-15 (1-35) <5 (0-25) 2-20

Kalıtım OD, sporadik OD, sporadik OD

Atak süresi <5 dakika Dakika-saatler 5-30 dakika

Atak sıklığı 100/gün; 1/ay 3/gün; 2/ yıl 1/gün; 1/ay

Eşlik eden özellikler Distoni, kore, epilepsi Kore, distoni, ataksi

Distoni, kore

Asimetri ++ +

Atakları baskılayabilme +++ +++

Tetikleyici, kolaylaştırıcı unsur

Ani hareket, irkilme, hipervantilasyon, yorgunluk, stres

Alkol, kafein, egzersiz, heyecan

Uzamış egzersiz, stres, kafein, yorgunluk

Tıbbi tedavi DFH, KMZ, FB, Asetazolamid

Klonazepam, oksazepam

Kadın / Erkek 4:1 3:2 1:2 ?

DİSTONİ TEDAVİSİ DİSTONİ TEDAVİSİ GENEL YAKLAŞIMLARGENEL YAKLAŞIMLAR

• Primer DT : semptomatikPrimer DT : semptomatik• Sekonder DT: altta yatan nedene Sekonder DT: altta yatan nedene

yönelikyönelik• Medikal tedavide deneme-yanılma Medikal tedavide deneme-yanılma

yöntemi uygulanır yöntemi uygulanır • Tedavi Tedavi seçiminde yaş, anatomik seçiminde yaş, anatomik

dağılım, DT şiddetidağılım, DT şiddeti belirleyicidir belirleyicidir• Cerrahi tedavi son seçenektirCerrahi tedavi son seçenektir

DİSTONİ TEDAVİSİDİSTONİ TEDAVİSİ Dopaminerjik ilaçlar:Dopaminerjik ilaçlar: DYD’de etkili, DYD’de etkili,

Jeneralize DT’li çocuklarda ilk Jeneralize DT’li çocuklarda ilk ilaç ilaç Erişkin DT’lerinde denenebilirErişkin DT’lerinde denenebilir

• Antidopaminerjik ilaçlar: Yan etki tardif diskinezi • Antikolinerjikler Jeneralize DT ilk 5 yıl/diğer DT Jeneralize DT ilk 5 yıl/diğer DT

biperiden 40mg/gün,triheksifenidil 80-120 mg/gün biperiden 40mg/gün,triheksifenidil 80-120 mg/gün

i.v.akut yarar varsa oral ted’den yarar görecektiri.v.akut yarar varsa oral ted’den yarar görecektir • Benzodiazepinler• Baklofen: 40-180 mg/gün ,seçilmiş olgularda i.t.• Lidokain/Meksiletin• Antikonvülsanlar• Botulinum A toksini

Antidopaminerjik ilaçlarAntidopaminerjik ilaçlar

• Atipik nöroleptikler: klozapin, ketiapinAtipik nöroleptikler: klozapin, ketiapin• Dopamin depletörleri: tetrabenazin, Dopamin depletörleri: tetrabenazin,

rezerpinrezerpin• NöroleptiklerNöroleptikler :: haloperidol, pimozid vb.haloperidol, pimozid vb.

Distoni CerrahisiDistoni Cerrahisi

Ablasyon ameliyatları:Ablasyon ameliyatları:• Talamotomi: Talamotomi: VİM VİM

nükleusuna/DYT1 mutasyonu nükleusuna/DYT1 mutasyonu varsa iyi sonuçlarvarsa iyi sonuçlar

• PallidotomiPallidotomi:: Gpi, PV kısmına, Gpi, PV kısmına, bilateral. Yararlı etki 3. ay başlar, bilateral. Yararlı etki 3. ay başlar, zamanla artarzamanla artar

Periferik cerrahi:Periferik cerrahi:

BFS, tortikollis, spazmodik BFS, tortikollis, spazmodik disfonidedisfonide