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Kopf-Hals-Tumorzentrum des Universitären Cancer Center Hamburg
Neck dissection im Kontext nicht-chirurgischer Behandlungskonzepte
Jochen A. Werner
Univ.-HNO-Klinik Marburg
Kopf-Hals-Tumorzentrum des Universitären Cancer Center Hamburg
Ist die Neck dissection zeitgemäß ?
Kopf-Hals-Tumorzentrum des Universitären Cancer Center Hamburg
Kim EY et al. Head Neck 33: 768-773 (2011)
Untersuchung der Entwicklung der Neck dissection hinsichtlich Anzahl, Indikationen und Durchführung in bestimmten Zentren im Laufe der Zeit (Daten des „Nationwide Inpatient Sample“)
die Anzahl der durchgeführten Neck dissections stieg in dem untersuchten Zeitraum von 18.112 auf insgesamt 22.918
3/4 des gesamten Zuwachses standen dabei mit malignen Tumoren der Schilddrüse, der Nebenschilddrüsen und der Haut in Verbindung
kein Rückgang der Operationszahlen für Karzinome, welche zunehmend einer primären Radio-Chemotherapie zugeführt werden
Im zeitlichen Verlauf Zentralisierung der Behandlung in spezialisierten Kliniken mit höheren Patientenzahlen
Ist die Neck dissection noch aktuell ?
Kopf-Hals-Tumorzentrum des Universitären Cancer Center Hamburg
Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals
Neck dissection beim N+ Hals
Neck dissection beim N0 Hals
Klassifikation, Terminologie
Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen
Kopf-Hals-Tumorzentrum des Universitären Cancer Center Hamburg
Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals
Neck dissection beim N+ Hals
Neck dissection beim N0 Hals
Klassifikation, Terminologie
Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen
Kopf-Hals-Tumorzentrum des Universitären Cancer Center Hamburg
Neck dissection
Zentrale chirurgische Maßnahme im Behandlungskonzept von Kopf-Hals-Karzinomen
> 100 Jahre altes Verfahren
- standardisierte Nomenklatur ?
- standardisierte Indikationen ?
Kopf-Hals-Tumorzentrum des Universitären Cancer Center Hamburg
Klassifikation nach Robbins (2000)
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2000Robbins KT et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128: 751-758
Klassifikation nach Robbins
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Klassifikation
Radikale Neck dissection (RND)
Modifiziert radikale Neck dissection (MRND)
Selektive Neck dissection (SND)
Kopf-Hals-Tumorzentrum des Universitären Cancer Center Hamburg
Haben wir belastbare Ergebnisse dafür, dass die Neck dissection gerechtfertigt ist ?
Standardisierte Klassifikation der ND bei den Chirurgen:
Standardisierte Indikation der ND bei den Chirurgen:
Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N+-Hals:
Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N0-Hals:
Nein
Nein
Kopf-Hals-Tumorzentrum des Universitären Cancer Center Hamburg
Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals
Neck dissection beim N+ Hals
Neck dissection beim N0 Hals
Klassifikation, Terminologie
Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen
Kopf-Hals-Tumorzentrum des Universitären Cancer Center Hamburg
• RND und MRND wurden über viele Jahrzehnte zu Standardverfahren der Kopf-Hals-Chirurgie entwickelt, unter stetiger Reduktion der Morbidität und unter Aufrechterhaltung der onkologischen Sicherheit.
• Die Etablierung von RND und MRND erfolgte nicht über multizentrische Studien, sondern auf Basis des klinischen Erfolges, der Vermeidung schwerster, metastaseninduzierter Komplikationen, des Lebenserhaltes und zumindest evtl. unter Hemmung der generalisierten Tumorausbreitung
Neck dissection beim N+ Hals
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• Ein nachträglicher, studienbasierter Wirksamkeitsnachweis von RND und MRND beim N+ Hals verbietet sich bereits aus ethischen Gründen.
• Künftig wird zu klären sein, ob und in welchem Ausmaß moderne Radiochemotherapiekonzepte den Stellenwert der Neck dissection beim N+ Hals verändern werden
Neck dissection beim N+ Hals
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Jones AS et al. Otolaryngol Head Neck Surg 144: 29-35 (2011)
Das Vorliegen einer N3-Metastasierung bei Diagnosestellung eines PEC des Kopf-Hals-Bereichs ist mit einer sehr schlechten Prognose verbunden
Das optimale Management des N3-Halses ist Gegenstand kontroverser Diskussionen
Retrospektive Analyse von 275 Patienten mit PEC des Kopf-Hals-Bereichs und N3-Metastasen, die zwischen 1975 und 2005 behandelt wurden
Eine radikale Therapie wurde signifikant häufiger bei Frauen und bei oralen Karzinomen durchgeführt
Der Hauptgrund, die Patienten keiner aggressiven Therapie mehr zuzuführen, war ein fortgeschrittener Primärtumor
Ist die Neck dissection bei N3 noch indiziert ?
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Ein aggressives Therapieregime zeigte gegenüber einem Palliativregime eine deutliche Verlängerung des Überlebens (1,45 Jahre vs. 3,18 Monate)
Die Durchführung einer radikalen Neck dissection war signifikant mit einer Verbesserung der Prognose assoziiert
Methodische Schwäche der Studie: unterschiedliche Patientenkollektive: Patienten, die palliativer
Therapie zugeführt wurden, hatten im Durchschnitt größere Primärtumoren
Jones AS et al. Otolaryngol Head Neck Surg 144: 29-35 (2011)
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• RND und MRND sind also etablierte Verfahren beim N+ Hals.
• SND wurde zur elektiven Behandlung des N0 Halses beschrieben.
• Die SND wird verstärkt für selektionierte Patienten mit einem N+ Hals eingesetzt
Neck dissection beim N+ Hals
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Gibt es Argumente für einen Ersatz der MRND durch die SND beim N+ Hals?
Wertigkeit der SND beim N+ Hals
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Seltene Metastasierung ins Level I beim N+ Larynx-
und/oder Hypopharynxkarzinom
Buckley JG et al. Head Neck 2000; 22: 380-385
Mercante G et al. J Otolaryngol. 2006; 35: 108-111
Lim YC et al. Acta Otolaryngol. 2009; 129: 57-61
Bestimmte Hals-Level sind selten von Metastasen befallen
Level I
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•Beim Oropharynxkarzinom findet sich selten eine Metastasierung in Level I bei elektiver and therapeutischer Neck dissection.•Das Level IV ist beim Oropharynxkarzinom zu 4.6% bei elektiver und zu 30.5% bei therapeutischer Neck dissection befallen
Da Mosto MC et al. Oral Oncol. 2008
Level I und Level IV
Bestimmte Hals-Level sind selten von Metastasen befallen
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Inzidenz von Metastasen im Level IIb ist bei Larynx- und Hypopharynxkarzinomen sehr gering
Level IIb
Lim YC et al. (2006) Laryngoscope 116:268-272
Bestimmte Hals-Level sind selten von Metastasen befallen
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Jede Primärtumorlokalisation im Bereich des oberen Aerodigestivtraktes hat Level mit geringer
Metastasierungsfrequenz
So gibt es Argumente zum Verzicht auf Ausräumung bestimmter Level auch in der N+ Situation (z.B. Level I beim laryngohypopharyngealen Karzinom)
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Gibt es Hinweise zur Wirksamkeit der SND beim N+ Hals mit kurativer Intention?
Wertigkeit der SND beim N+ Hals
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• 1989 publizierten Medina und Byers Ergebnisse zu 114 N+ Patienten, von denen die meisten N1 waren.
• SND alleine hatte eine „Halsrezidivrate“ von 10% bei pN1 ohne ECS; die „Halsrezidivrate“ stieg auf 24% bei multiplen Metastasen oder bei ECS.
• Postoperative Strahlentherapie reduzierte die 24% regionäre Rezidivrate auf 15 %.
Medina JE et al. Head Neck Surg. 1989; 11: 111-122
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Santos AB et al. (2006) Selective neck dissection for node-positive necks in patients with head and neck squamous cell carcinoma: a word of caution.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 132:79-81
SND beim N+ Hals
• Akzeptable regionäre Rezidivrate bei T1/2 Karzinomen und / oder pN1.
• Hohe regionäre Rezidivrate bei T3/T4 Karzinomen und / oder pN2b.
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Haben wir belastbare Ergebnisse dafür, dass die Neck dissection gerechtfertigt ist ?
Standardisierte Klassifikation der ND bei den Chirurgen:
Standardisierte Indikation der ND bei den Chirurgen:
Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N+ Hals:
Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N0 Hals:
Nein
Nein
Ja
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Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals
Neck dissection beim N+ Hals
Neck dissection beim N0 Hals
Klassifikation, Terminologie
Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen
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Zentrale Fragen:
Was ist ein N0-Hals ?Was gehört zum Staging eines
N0-Halses ?
Neck dissection beim N0 Hals
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• Palpation
• Ultraschall
• FNAC ?
• CT / MRT ?
• PET ??
Klinischer N0 Hals - Staging
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ist unverändert ein individualisiertes Vorgehen hinsichtlich Definition und Strategie bei Kopf-Hals-Karzinomen
cN0-Hals
2012
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• Keine Standards beim Staging
cN0 Hals2012
• Keine belastbaren Kriterien zur Erkennung von Hochriskopatienten
• Keine belastbaren Selektionskriterien für eine Wait + See - Strategie
• Kein Konsens zum Ausmaß der SND
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Sentinel Node Navigierte Chirurgie
SND
MRND
„Superselektive ND“
cN0 Hals: zunehmend reduzierte Selektive Lymphknotendissektion
RND
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Evidenz zur Durchführung einer Neck dissection beim N0 / N1 Hals
Neck dissection beim N+ Hals
Neck dissection beim N0 Hals
Klassifikation, Terminologie
Pro und Contra der zervikalen Lymphknotendissektion bei Kopf-Hals-Tumoren aus Sicht des Chirurgen
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Wie ist die Evidenz zur Durchführung einer Neck
dissection beim N0 / N1 Hals ?
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Metastasierung
• Tumorwachstum, das extravasal entsteht und auf migrierte Tumorzellen des Primärherdes zurückzuführen ist
• Klassische Unterscheidung:• lymphogene Metastasierung• hämatogene Metastsierung
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Bisheriges, die Therapie bestimmendes Konzept
Entstehung des PrimärTumors (Noxen, HPV)
Entstehung der LymphkNotenmetastasen
Entstehung der FernMetastasen
OP
Primärtumor + Neck dissection
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Bisheriges, die Therapie bestimmendes Konzept
Entstehung des PrimärTumors (Noxen, HPV)
Entstehung der LymphkNotenmetastasen
Entstehung der FernMetastasen?
Metastasieren Lymphknotenmetastasen ?
Kann eine Neck dissection das Risiko für
Fernmetastasen rezuzieren ?
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Regionäres Tumorwachstum ist bisher bei keinem Karzinom als Ursache für eine Fernmetastasierung belegt worden.
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Es gibt zu keinem Tumor LoE 1A-Studien (Metaanalysen konsistenter randomisierter
Studien), die den Nutzen der elektiven Lymphknotendissektion (LKD) aufzeigen
(Siewert JR: Chirurg 2007; 78:181)
Es mehren sich die Anzeichen aus klinischen und epidemiologischen Studien sowie aus der
Molekularpathologie, dass die ausgedehnte LKD keinen Nutzen hat (Gervasoni JE et al.:
Ann. Surg. Oncol. 14: 2443-2462)
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- Es scheinen ausreichende Evidenz-nachweise zur Sinnhaftigkeit der elektiven Neck dissection bei Kopf-Hals-Karzinomen zu fehlen.
- Aber:
noch fehlen Begründungen, auf die elektive Neck diss. beim Kopf-Hals-Karzinom zu verzichten, denn …
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Feststellungen und Fragen I
- Die Neck dissection liefert gegenwärtig unvermindert den Goldstandard des Staging
- Basierend auf diesem histologischen Staging werden die Therapieentscheidungen beim Kopf-
Hals-Karzinom getroffen
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- Es ist bekannt, dass die regionäre Rezidivrate nach Neck dissection beim N0-Hals
vernachlässigbar gering ist. Ohne Neck dissection beim N0-Hals treten Spätmetastasen
in bis zu 20 % auf.
- Einzelne Arbeiten zu diesen Spätmetastasen geben Hinweise auf eine dadurch
verschlechterte Prognose.
Feststellungen und Fragen II
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- Es ist bekannt und hinreichend belegt, dass das extrakapsuläre Tumorwachstum (ECS) ein bedeutender prognostischer Parameter ist
- Ist dies ein Zeichen für die höhere Aggressivität des Karzinoms mit einhergehender distanter Metastasierung ?
- Ist eine durch Zuwarten die LK-Kapsel penetrierende Metastase gleich „gefährlich“ wie der frühe ECS-Nachweis bei Diagnosestellung, was das Risiko für eine Fernmetastasierung betrifft ?
Feststellungen und Fragen III
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- Es ist bekannt, dass der Nachweis auch isolierter Lymphknotenmetastasen in Level IV von einer fatalen Prognose begleitet ist.
- Wenn die Level IV – Level VII Metastasen für die distante Metastasierung keine Rolle spielen, warum ist die Prognose bei dieser
Lokalisation so schlecht ?
Feststellungen und Fragen IV
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Haben wir belastbare Ergebnisse dafür, dass die Neck dissection gerechtfertigt ist ?
Standardisierte Klassifikation der ND bei den Chirurgen:
Standardisierte Indikation der ND bei den Chirurgen:
Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N+-Hals:
Nachgewiesene Wirksamkeit der ND beim N0-Hals:
Nein
Nein
Ja
Ja
* * *
Regionäre -Kontrolle
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Der chirurgische Behandlungsansatz ist ein
exzellentes Verfahren, wenn damit Strahlentherapie
und/oder Chemotherapie vermieden werden kann !
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Die Diskussion im Tumorboard sollte immer die Möglichkeit der sog. Single
Shot Procedure hinterfragen
Halslymphknotenstatus: zentrale Schaltstelle bei Single Shot Diskussion
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Vielen Dank !
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Der Lymphknotenstatus ist der wichtigste Parameter für die Festlegung des therapeutischen
Vorgehens !
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Die elektive Operation der regionären Lymphknoten gehört seit mehr als einem Jahrhundert zum Standard der
Tumorchirurgie bei Karzinomen
George Washington Crile, 1905