T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

ORTODONTİ ANABİLİM DALI

KOPAN SERAMİK BRAKETLERİN “SİLİKA ÖRTME”

YÖNTEMİYLE TEKRAR YAPIŞTIRILMASINDA

BAĞLANMA DAYANIMININ İNCELENMESİ

Dt. Şirin YAYLALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. M. Serdar TOROĞLU

ADANA– 2009

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

ORTODONTİ ANABİLİM DALI

KOPAN SERAMİK BRAKETLERİN “SİLİKA ÖRTME”

YÖNTEMİYLE TEKRAR YAPIŞTIRILMASINDA

BAĞLANMA DAYANIMININ İNCELENMESİ

Dt. Şirin YAYLALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Prof. Dr. M. Serdar TOROĞLU

Bu tez, Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından

DHF2007D4 no’lu proje olarak desteklenmiştir.

Tez No:……….

ADANA– 2009

iii

TEŞEKKÜR

Tez çalıĢmam sırasında yardımını ve desteğini esirgemeyen, doktora eğitimim

süresince teorik ve pratik bilgilerini benimle paylaĢan, sakin ve olgun tavırlarıyla zor

anlarımı kolaylaĢtıran danıĢmanım Sayın Prof. Dr. M. Serdar TOROĞLU’na, en büyük

hayalim olan ortodontinin kapılarını bana açan ve farklı bir dünya görüĢü kazandıran

hocam Sayın Prof. Dr Ġlter UZEL’e, bilgiye ulaĢmayı öğreten ve bilgiyi paylaĢan,

hayata ve mesleğe dair her konuda bana destek olan, “Küçük Kara Balık” olmam için

çabalayan, kolay kolay yerini dolduramayacağım değerli hocam Doç. Dr.Tamer

BÜYÜKYILMAZ’a, tez konumu bulmamda bana yardımcı olan ve hiçbir konuda

desteğini esirgemeyen değerli arkadaĢım ve meslektaĢım Dr. Sevinç KARAN’a, bana

destek olan ve zor günlerimi kolaylaĢtıran çok sevgili bölüm arkadaĢlarıma, çalıĢmamın

istatistik bölümünde yardımcı olan Ç. Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı

öğretim üyesi Sayın Prof. Dr. Nazan ALPARSLAN’a, çalıĢmamda laboratuvar desteği

sağlayan Doç Dr. Mehmet KÜRKÇÜ’ye, her baĢım sıkıĢtığında yardımıma koĢan klinik

ve laboratuvar personeline,

Doktora eğitimimde ve hayatımda, her zaman her konuda benim arkamda olan,

ne zaman baĢım sıkıĢsa o zaman yanımda olacaklarını bildiğim, anlayıĢları ve

sevgileriyle benim vazgeçilmezlerim annem Serap YAYLALI’ya, babam Abdullah

YAYLALI’ya, kardeĢim Kemal YAYLALI’ya ve beni anladığı, her zaman yanımda

olduğu için Ömer ALTUNTAġ’a

TEġEKKÜR EDERĠM.

iv

İÇİNDEKİLER

Kabul ve Onay ii

TEġEKKÜR iii

ĠÇĠNDEKĠLER DĠZĠNĠ iv

ġEKĠLLER DĠZĠNĠ viii

ÇĠZELGELER DĠZĠNĠ ix

SĠMGELER VE KISALTMALAR DĠZĠNĠ x

ÖZET xi

ABSTRACT xii

1. GĠRĠġ 1

2. GENEL BĠLGĠ 5

2.1. Ataçmanların DiĢe YapıĢtırılması 6

2.1.1. DiĢ Yüzeyinin Temizlenmesi ve Nem Kontrolü 6

2.1.2. Asit Uygulanması 6

2.1.3. Sealant-Primer Uygulanması 7

1. Neme Duyarlı Olmayan Primerler 8

2. Self-Etching Primerler 8

2.1.4. YapıĢtırma 9

2.5. YapıĢtırıcı Tipleri 9

2.5.1. Aktivasyon Tiplerine Göre YapıĢtırıcılar 11

1.Kimyasal SertleĢen YapıĢtırıcılar 11

2.IĢıkla SertleĢen YapıĢtırıcılar(ISY) 11

3. Hem IĢık hem de Kimyasal SertleĢen yapıĢtırıcılar 12

2.5.2.Ġçeriğine Göre YapıĢtırıcılar 13

1. Cam Ġyonomer Simanlar 13

2. Rezin Modifiye Cam Ġyonomer Simanlar(Hibrit Ġyonomer) 13

3. Poliasit Modifiye Kompozit Rezinler 14

2.6. IĢık Kaynakları 15

v

2.6.1.Geleneksel ve Hızlı halojen ıĢık kaynakları 15

2.6.2. Argon Lazerler 15

2.6.3. Plazma Ark IĢık Kaynakları(PAK) 16

2.6.4. LED IĢık Kaynakları 17

2.7. Braket Tipleri 18

2.7.1. Plastik Braketler 18

2.7.2. Metal Braketler 18

2.7.2.1. Metal braketlerin yeniden yapıĢtırılması (Rebonding) 19

2.7.3. Seramik Braketler 20

2.7.3.1. Üretim ġekilleri 21

1. Polikristal Alümina Seramik Braketler(PAS) 21

2. Monokristal Alümina Seramik Braketler(MAS) 22

2.7.3.2. Taban Özellikleri ve Retansiyon Mekanizması 22

2.7.3.3. Seramik Braketlerin Çıkarılması 23

1. Mekanik Çıkarma 23

2. Ultrasonik Çıkarma 25

3. Elektrotermal Çıkarma 25

4. Lazerle Çıkarma 25

2.7.3.3. Seramik Braketlerin Yeniden YapıĢtırılması 26

2.8. Kaplayıcı Ajanlar 27

3. GEREÇ VE YÖNTEM

3.1. ÇıkarılmıĢ Seramik Braketlerin Elde Edilmesi 28

3.2. Braket Tabanlarının Hazırlanması 29

3.3. Kumlama 30

3.4. Silika Kaplama 30

3.5. Silan Uygulama 31

3.6. ÇekilmiĢ DiĢlerin Hazırlığı 31

3.7. Braketlerin YapıĢtırılması 32

3.8. Termal Siklus 32

3.9. Koparma (Shear Bond Strength) Testi 32

3.10. Yüzeylerin Ġncelenmesi 33

3.11. Tarayıcı Elektron Mikroskobu (SEM) ÇalıĢması 33

vi

3.12. EDX Analizi (Energy Dispersive X-ray Analysis) 34

3.13. Ġstatistiksel Analiz 34

4. BULGULAR 35

4.1. Singlekristal Inspire-ice Braketler 35

4.1.1. Bağlanma Değerleri 35

4.1.2. Kopma Tipleri 36

4.2.Polikristal Clarity Braketler 37

4.2.1 Bağlanma Değerleri 37

4.2.2. Kopma Tipleri 38

4.3.Polikristal Mystique Braketler 39

4.3.1 Bağlanma Değerleri 39

4.3.2. Kopma Tipleri 40

4.4. Porselen taban tarayıcı elektron mikroskobu(SEM) sonuçları 41

4.4.1. Inspire-ice braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi 41

4.4.2. Clarity braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi 42

4.4.3. Mystique braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi 43

4.5. EDX Analizi ile braket yüzeylerinin incelenmesi 45

4.5.1. Inspire-ice Braketin Ġncelenmesi 45

4.5.2. Clarity Braketin Ġncelenmesi 45

4.5.3. Mystique Braketin Ġncelenmesi 46

5.TARTIġMA 47

5.1. YapıĢtırılmıĢ Braketlerin Suda Bekletilmesi ve Termal Siklus 49

5.2. Bağlanma Değerleri 50

5.3. Basma Dayanımı Testi 51

5.4. Alüminyum Oksit ile Kumlama 51

5.5. Silan 52

5.6. Silika Kaplama 53

5.7. Kopma Tipleri 54

5.8. Braket Kırıkları 54

5.9. Mine Kırıkları 55

5.10. Tarayıcı Elektron Mikroskobu Görüntüleri 55

5.11. EDX Analizi (Energy Dispersive X-ray Analysis) 56

vii

6. SONUÇLAR VE ÖNERĠLER 58

6.1. Sonuçlar 58

6.2. Öneriler 58

7. KAYNAKLAR 59

ÖZGEÇMĠġ 66

viii

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 3.1. ÇalıĢmada kullanılan braketler. 28

Şekil 3.2. Alüminyum trioksitle kumlama 30

Şekil 3.3. Kumlamada kullanılan kumlama cihazı ve 30 µm’lik SiOx kumu 30

Şekil 3.4. Kumlama sonrası braket tabanlarına uygalanan silan(seramik primeri) 31

Şekil 3.5. Plastik borulara alçı doldurularak gömülen üst küçük azı diĢleri 33

Şekil 3.6. Koparma Düzeneği 33

Şekil 4.1. Inspire-ice braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik 36

Şekil 4.2. Clarity braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik 38

Şekil 4.3. Mystique braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik 39

Şekil 4.4. Inspire-Ice braket tabanının SEM görüntüleri 41

Şekil 4.5. Tabanı Al2O3 ile kumlanmıĢ Inspire-ice braket tabanının SEM görüntüleri 41

Şekil 4.6. Tabanı silika ile kumlanmıĢ Inspire-ice braket tabanının SEM görüntüleri 41

Şekil 4.7. Clarity braketin SEM görüntüleri 42

Şekil 4.8. Tabanı Al2O3 ile kumlanmıĢ Clarity braket tabanının SEM görüntüleri 42

Şekil 4.9. Tabanı silika ile kumlanmıĢ Clarity braket tabanının SEM görüntüleri 43

Şekil 4.10. Mystique braketin SEM görüntüleri 43

Şekil 4.11. Tabanı Al2O3 ile kumlanmıĢ Mystique braketin SEM görüntüleri 44

Şekil 4.12. Tabanı silika ile kumlanmıĢ Mystique braketin SEM görüntüsü 44

Şekil 4.13. Inspire-ice braket tabanlarına ait EDX Analizi 45

Şekil 4.14. Clarity braketlerine ait EDX analizi 45

Şekil 4.15. Mystique braketler ait EDX analizi 46

ix

ÇİZELGELER DİZİNİ

Çizelge 3.1. Kullanılan braket tipleri 28

Çizelge 3.2. Kullanılan braket tipleri 29

Çizelge 4.1. Inspire Ice için bağlanma değerleri 35

Çizelge 4.2. Inspire-ice için ARI Skorları 36

Çizelge 4.3. Clarity için bağlanma değerleri 37

Çizelge 4.4. Clarity Braket için ARI Skorları 38

Çizelge 4.5. Mystique için bağlanma değerleri 39

Çizelge 4.6. Mystique Braket için ARI Skorları 40

x

SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ

Al2O3 Alüminyum oksit

ARI Adhesive remnant index

CĠS Cam iyonomer siman

EDX Energy Dispersive X-Ray

HF Hidroflorik Asit

K Kumlama

KS Kumlama+silan

LED Light Emittin Diode

MAS Monokristal Alümina Seramik

MPa Megapaskal

PAS Polikristal Alümina Seramik

QTH Quartz Tungsten Halojen

S Silan

SEM Tarayıcı Elektron Mikroskobu

SiOX Silisyum Oksit

SKS Silika kumlama+silan (Silika Kaplama)

SS Standart Sapma

YB Yeni Braket

xi

ÖZET

Kopan Seramik Braketlerin “Silika Örtme” Yöntemiyle Tekrar Yapıştırılmasında

Bağlanma Dayanımının İncelenmesi

Bu çalışmanın amacı, değişik taban hazırlama teknikleriyle, farklı mekanik

tutuculu seramik braketlerin tekrar yapıştırılma bağlanma dayanımlarını ölçmek

ve tekrar yapıştırılmalarında en güvenilir yöntemi bulmaktır.

Çalışmamızda bir çeşit singlekristal seramik braket(60 adet Inspire-ice) ve

iki çeşit polikristal seramik braket(60 adet Clarity, 60 adet Mystique) olmak üzere

toplam 180 adet üst küçükazı braketi kullanıldı. Her bir braket tipi 15’er dişten

oluşan 4 alt gruba ayrıldı. Her braket tipinden 15 adet braket kontrol grubu

olarak ayrıldı ve herhangi bir taban hazırlığı yapılmadı. Kalan 45’er adet braket

yapıştırılıp çıkarıldıktan sonra farklı taban hazırlıkları yapılmak üzere 3 gruba

ayrıldı. Sırasıyla bu gruplara, kumlama, kumlama+silan ve silika kaplama

yöntemleri uygulandı. Yeni braketler ve taban hazırlığı yapılan braketler ışıkla

sertleşen yapıştırıcı ile yapıştırıldı. Dişler 24 saat süreyle 37°C distile suda

bekletildi ve ardından 5°C ile 55°C arasında 1000 kez termosiklus uygulandı.

Universal test cihazı ile basma dayanıklılığı testi yapıldı. Kopma tipleri Arı

sistemine göre sınıflandırıldı. Her gruptan temsili örnekler üzerinde SEM

incelemesi yapıldı.

En düşük bağlanma değerleri, singlekristal braketlerde kumlama grubu ile

elde edilirken, polikristal braketlerde bu grupta bağlanma sağlanamadı. En yüksek

bağlanma değerleri her 3 braket tipi için de silika kaplama grubunda elde edildi.

Kumlama+silan grubunun bağlanma değerleri de yeni braketlerinki kadar yüksek

bulundu. ARI skorları değerlendirildiğinde, yeni braketlerde braket-yapıştırıcı

arasında olan kopmanın, kumlama+silan ve silika kaplama gruplarında yapıştırıcı-

diş arasına doğru kaydığı görüldü. Ayrıca silika kaplama gruplarında mine kırığına

rastlandı.

Kumlama+silan ve silika kaplama tekniklerinin seramik braketlerin tekrar

yapıştırılmasında kullanımının uygun olduğu sonucuna varıldı. Ancak silika

kaplama tekniğinin mine kırığı oluşturma riski unutulmamalıdır.

Anahtar Sözcükler: Bağlanma Dayanımı, Seramik Braketler, Silan, Silika

kaplama, Tekrar yapıştırma

xii

ABSTRACT

Evaluation of Shear Bond Strength of Failed Ceramic Brackets which are

Rebonded with Silica Coating Technique

The aim of this study is to evaluate rebonding shear bond strength of

different mechanically retantive ceramic brackets and to determine the most

reliable way of rebonding with different base treatment techniques.

In this study, a kind of singlecristal ceramic bracket (60 pieces of Inspire

Ice) and two kinds of policristal ceramic brackets (60 pieces of Clarity, 60 pieces of

Mystique), as a total 180 pieces of upper premolar brackets were used. All type of

brackets divided into 4 subgroups including 15 brackets in each. Fifteen brackets

from each kind of bracket were kept as a control group and nothing was done as a

base treatment. Remaining 45 brackets which were previously bonded and then

debonded, from each bracket group were divided into 3 groups for different base

treatments. Sandblasting, sandblasting+silane and silica coating methods were

applied to the groups respectively. New brackets and treated brackets were

bonded with a light-cured adhesive. All teeth were stored in distilled water for 24

hours in 37°C and then thermocycled for 1000 times between 5°C-55°C. The shear

bond test was performed with a universal testing device. Failure types were

classified according to ARI scores. SEM examination was held on representative

bracket bases from all groups.

While the lowest bond strengths were achieved in sandblasting group with

singlecristal brackets, bonding couln’t achieved with policristal brackets. The

highest bond strengths were achieved in silica coating group for all types of

brackets. Bond strength of sandblasting+silane group was as high as new brackets.

According to ARI scores failure side was between bracket-adhesive interface in

new brackets but it was shifted to the enamel-adhesive interface in

sandblasting+silane and slicacoating groups. Enamel fracture was seen in silica

coating groups.

It’s attained that Sanblasting+silane and silica coating are appropriate

techniques in application of rebonding ceramic brackets but nevertheless enamel

damage risk shouldn’t be ignored.

Key Words: Bond Strength, Ceramic brackets, Silane, Silica coating,

Rebonding,

xiii

1

GİRİŞ

Ortodontik tedavi gören erişkin sayısındaki artış ve özellikle çoğunluğu

kadınların oluşturması1 estetik kaygıları ön plana taşımıştır. Teknolojideki gelişmelerin

de yardımıyla bu estetik kaygılara çözümler aranmaya başlandı. Bant kullanımından

braket kullanımına, metal braketlerden seramik braketlere ve lingual ortodontiye geçiş

estetik kaygıların bir sonucudur.

1955’de, fosforik asitle aşındırılan mine yüzeyinde bağlanma kuvvetlerinin

arttığının Bounocore tarafından gösterilmesi ve sonrasında 1965 yılında epoksi rezin

sistemi ile ortodontik ataçmanları direkt diş yüzeyine yapıştırılabildiğinin Newman

tarafından gösterilmesi ile ortodontide önemli bir değişim başlamıştır2,3

. Böylece hiç de

estetik olmayan bant kullanımından, diş yüzeyine yapıştırılan braket sistemine

geçilmiştir. Geniş bir hasta grubunda tüm ortodontik tedavi süresini içeren, direkt

yapıştırma üzerine yapılmış detaylı değerlendirmenin 1977’de yayınlanmasıyla asit

uygulama ile yapıştırmanın ortodontide kalıcı olduğu gösterilmiştir4. Bağlanma

dirençlerinin gittikçe artması braketlerin ebatlarının küçülmesine olanak tanımış, ancak

ne kadar küçülürse küçülsün metal estetik bir materyal olmadığından estetik kaygılar

devam etmiştir. Çözüm arayışları sonunda, ilk kez 1970’lerde polikarbonat braketler

üretilmiştir1,5

. Ancak bu braketler bükülme kuvetlerine dayanıksız olmaları, çok çabuk

renk değiştirmeleri, su emerek boyutsal stabilitelerini kaybetmeleri gibi olumsuz

özellikleri nedeni ile fazla kullanım alanı bulamamıştır5,6,7

. Metal oluklar ya da seramik

doldurucularla güçlendirilerek olumsuz özellikleri giderilmeye çalışılmıştır. Ancak tüm

bunlara rağmen beklenen yeterli teknik ve estetik performans bu braket tipi ile elde

edilememiştir.

Teknolojideki gelişim ve estetik kaygıların daha da artması üreticileri hem daha

estetik hem de teknik performansı yeterli materyallerin üretimi konusunda harekete

geçirmiş ve bu çerçevede seramik braketlerin üretimi gündeme gelmiştir. Seramik

braketler, metal braketlere göre çok daha estetik olmaları ve yeterli teknik performans

sağlamaları nedeniyle günümüzde oldukça yaygın bir klinik kullanım alanı bulmuştur.

1986 yılında ilk kez gündeme gelmelerinden sonra çeşitli tipleri üretilmiş ve oldukça

geliştirilerek daha da yaygınlaşmışlardır8.

2

Şu an kullanılan seramik braketlerin ana materyali alüminyum oksittir. Ancak

fabrikasyon aşamasındaki temel farklılıklar nedeniyle polikristal ve monokristal olmak

üzere iki ayrı tip olarak üretilmişlerdir. Polikristal braketler bir araya getirilmiş ve

eritilmiş alüminyum oksit(Al2O3) partiküllerinden oluşurlar. Al2O3 partikülleri önce

karıştırılarak kalıplanır ve sonrasında ısıtılır. Isıtılan bu partiküller yapışır ancak

erimezler. Bu sürece ―sinterleme‖ denilmektedir. Sinterleme ile üretilen bu braketlerin

yüzeyi çok düzgün olmamakla beraber maliyeti de diğer tipe göre daha düşüktür8-11

.

Monokristal braketler ise, alüminyum oksit partiküllerinin eritilip, yavaşça soğumaya

bırakılmasıyla elde edilmektedir. Daha sonra frezeleme işlemi ile son şekli

verilmektedir. Bu tip braketlerin yüzeyi daha düzgündür ve maliyeti daha yüksektir8,9,11

.

Ancak kırılganlığı polikristal olanlardan daha fazladır8,10,12

. Bu fabrikasyon süreci

braketlerin klinik performansını oldukça etkilemektedir.

Bu braket tipleri arasında en belirgin farklılık monokristal olanların daha şeffaf

olmasıdır. Polikarbonat braketlerden farklı olarak gerilime, renklenmeye dirençlidirler,

sıvıları emmezler ve kimyasal olarak herhangi bir tepkimeye girmezler1,5,6

. Alüminyum

oksit, bu kimyasal özelliği nedeniyle herhangi bir rezine kimyasal olarak bağlanamaz13

.

Bu dezavantajın üstesinden gelebilmek seramik braketi adezive bağlayabilmek için iki

farklı mekanizma geliştirilmiştir. Yöntemlerden biri tabana oluk ya da çentikler

yapılarak tıpkı metal braketlerdeki ağ tabanlar gibi mekanik tutuculuktan

yararlanmaktır. Diğer bir yöntem ise silan bağlayıcılarla seramik taban üzerinde ara bir

cam tabakası oluşturarak kimyasal tutuculuktan yararlanmaktır. Bir üçüncü yöntem

olarak da bu iki yöntemin kombinasyonu sayılabilir1,9

.

Birinci jenerasyon seramik braketler ilk kez 80’li yıllarda piyasaya sürülmüş,

tabanları silan kaplanarak üretilmiş, kimyasal bağlanma özelliğine sahip

braketlerdir8,9,14,15

. Kimyasal bağlanma nedeniyle tutuculuklarının çok yüksek olması

çıkarma sırasında mine kırıklarına neden olduğunu söyleyen9,12,15-17

araştırmacılar

varken, olmadığını gösteren araştırmacılar da vardır18,19

. Bu dezavantajı ortadan

kaldırmak amacı ile 90’lı yıllarda mekanik bağlanma özelliğine sahip ikinci jenerasyon

braketler piyasaya sürülmüştür14,15

. Bunlar mekanik tutuculu tabana sahip braketlerdir.

Bu özellikleri bağlanma dirençlerini düşürmüş olmasına rağmen yine de çıkarma işlemi

sırasında özel aletlere gereksinim duyulmuştur. Ancak bağlanma dirençleri açısından

fark olmadığını söyleyen araştırmacılar da olmuştur20

. Üçüncü jerasyon braketler ise

3

1997 yılında üretilmiş, mekanik tutuculuğa sahip olan ve braketi çıkarmayı

kolaylaştırıcı dikey olukların bulunduğu braketlerdir15

. Bu oluklar çıkarma sırasında

braketin kendi içinde kırılarak dişten daha kolay ayrılmasını sağlarlar. Çıkarma

sırasındaki önemli avantajlarından biri de, metal braketlerden farklı bir çıkarma pensini

gerektirmemesidir13

.

Seramik braketlerde, metal braketlerden farklı olarak tekrar yapıştırılmaları ile

ilgili bazı zorluklarla karşılaşılmaktadır. Seramik braketlerin metal braketlerde olduğu

gibi kırılmadan çıkarılması oldukça zordur. Ancak kendiliğinden, çiğneme gibi ağız içi

kuvvetlere ya da yapıştırma tekniğindeki bazı hatalara bağlı olarak, kırılmadan kopan

seramik braketlerde tekrar yapıştırma söz konusu olabilir. Metal braketlerin tekrar

yapıştırılmasında, yakma ve fırınlama gibi çeşitli termal uygulamalarla, frezle

temizleme ya da kumlama gibi çeşitli mekanik uygulamalar ve bunların bir arada

olduğu farklı teknikler uygulanmaktadır7,21

. Yapılan araştırmalarda Al2O3 ile

kumlamayla yeni metal braketlerde elde edilenden farksız bağlanma dirençleri elde

edildiği gösterilmiştir21,22

. Tüm bu teknikler arasında da kolay ve hızlı uygulanabilir

olması avantajı nedeniyle Al2O3 ile kumlama önerilmektedir7.

Ancak seramik braketlerde tekrar yapıştırma konusu metal braketlerden farklılık

göstermektedir. Porselen yüzeye yapıştırıcı kimyasal olarak tutunamadığından

yapıştırma öncesi bazı yüzey hazırlıkları yapılmaktadır. Porselenlerde yapılan bu yüzey

hazırlıkları, kumlama, kumlama sonrası silan uygulanması, hidroflorik asit uygulanması

ve silika kaplama olarak sıralanabilir23-28

. Kopan braketlerde de bu yöntemler temel

alınarak bazı yüzey hazırlıkları denenmiştir. Yakma, Al2O3 ile kumlama, frezle

temizleme ve silika kaplama bunlardan bazılarıdır. Bu yöntemlerin kopmuş seramik

braketlerin tekrar yapıştırılmasındaki başarıları çeşitli çalışmalarla denenmiştir.

Önerilen yöntemlerden biri braket tabanındaki artık adezivin yakılarak

uzaklaştırılması ve sonrasında silan uygulanasıdır. Yakma işlemi sırasında silan

tabakası tahrip olduğundan silan sürülmesi önerilmektedir29

. Ancak silan uygulaması ile

ilgili literatürde çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Bazı çalışmalar silan uygulamasının

bağlanma direncini artırdığını14,30,31

,anlamlı bir değişiklik oluşturmadığını27

söylerken,

tersini gösterenler de vardır32

. Harris ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise

kopan braketlerin tabanı yıkandıktan sonra braketin direkt yapıştırılması önerilmiştir.

Bu yöntemle elde edilen braketlerin bağlanma direnciyle yeni braketlerin bağlanma

4

direnci arasında fark bulunamamışken, silan uygulamasının bağlanma direncini

düşürdüğü gösterilmiştir32

. Silan, seramik ve adeziv arasında kimyasal bağlanma

sağlayan kimyasal bir ajan olmasına rağmen böyle bir sonucun çıkması seramik braket

içeriğinin restoratif amaçlı kullanılan porselenlerden farklı olması ile açıklanmıştır32

.

Gaffey ve arkadaşları ise silan uygulamasının ve yakma sonrası silan uygulamasının

oldukça yüksek bağlanma dirençleri ortaya çıkardığını göstermişken, hidroflorik asit

uygulamasının oldukça düşük bağlanma dirençleri ortaya çıkardığını göstermiştir30

.

Hidroflorik asit uygulaması ile seramik yüzeylere yapışmanın sağlanması rutin bir

prosedürken32,33

seramik braketlerde başarılı sonuçlar ortaya koyamaması braket

tabanındaki silika tabakasını uzaklaştırması ile açıklanmıştır30

. Yapılan bir diğer

çalışmada ise çıkarılmış braketlerin Al2O3 ile kumlanması sonrasında sealent ve silan

uygulaması ile yüksek bağlanma dirençlerine ulaşılabildiği gösterilmişken, Gaffey ve

arkadaşlarının çalışmasına benzer şekilde hidroflorik asit uygulamasının bağlanma

direncini düşürdüğü gösterilmiştir14

.

Porselen yüzeye braket yapıştırmada kullanılan yöntemlerden bir diğeri de

tribokimyasal silika kaplama yöntemidir24,26,34

. Ancak bu yöntemin seramik braketlerin

tekrar yapıştırılmasında kullanımıyla ilgili literatürde sınırlı bilgiler vardır35

. Bu

yöntemde braket tabanı silisyum oksitle kumlanmakta böylece tabana silika tanecikleri

gömülmektedir. Sonrasında uygulanan silan yapıştırıcı ve gömülmüş silika tanecikleri

arsında kimyasal bir bağ oluşmaktadır35

. Bu çalışmanın amacı bu konuyla ilgili yeterli

bilgiye ulaşabilmek için farklı özellikteki braket tipleri ile bu yöntemi

değerlendirmektir.

5

2. GENEL BİLGİ

Ortodontinin ilk yıllarında, günümüzde rutin olarak kullandığımız ileri teknoloji

ürünü olan braketler ve yapıştırma sistemleri henüz geliştirilmemiş olduğundan kuvvet

aktarıcı olarak kullanımı hiç de kolay olmayan bantlar kullanılmaktaydı. Ancak

bantların, seperasyon gerektirmesi, dolayısıyla hastaya acı vermesi, plak birikimini

kolaylaştırıp çürüklere zemin hazırlaması, dişeti irritasyonuna neden olması ve hiç de

estetik bir görünümü olmayışı gibi olumsuz özellikleri yüzünden aynı amaçla

kullanılabilecek başka materyallerin arayışa neden olmuştur.

Araştırmalar arttıkça daha iyi yapıştırıcılar, daha yüksek bağlanma dirençleri,

daha basit prosedürler ve tükürük varlığında yapışabilecek yapıştırıcılar geliştirildi. İlk

kez 1955 yılında Buonocore tarafından, mine yüzeyinin %85’lik ortofosforik asitle 30

sn aşındırılmasıyla akrilik rezinlerin tutunmasının arttırılabileceğini gösterilmiştir2,36

.

1962 yılında Bowen, bisfenol A-glisidil dimetakrilatın (bis-GMA) patentini alarak içine

inorganik doldurucu eklendiğinde akrilik ve epoksi rezinlere oranla daha iyi bir

bağlanma sağlandığını göstermiştir36,37

. 1964 yılında Newman asitleme ile epoksi rezini

kullanarak plastik braketleri dişler üzerine yapıştırmayı denemiş3, 1965-69 yıllarında

yayınladığı makalelerinde ise braketlerin asitle pürüzlendirilmiş mine yüzeyine metil

metakrilatla yapıştırılabildiğini göstermiştir37

. Kullanılan bu simanların, genellikle

çalışma sürelerinin kısa olması, hazırlanan simanla tek seferde ancak bir ya da iki dişe

braket yapıştırılabilmesi, siman sertleşene kadar braketin diş üzerinden kayarak yanlış

konumlanma riskinin olması ve köşeli tellere geçildiğinde pek çok braketin kopması

araştırmacıları yeni yapıştırıcılar bulmaya yöneltmiştir37

.

Yetmişli yılların başlarında farklı direk ve indirekt yapıştırma sistemleriyle ilgili

birçok çalışma yapılmıştır. İlk kez 1977’de büyük bir hasta grubu üzerinde tüm

ortodontik tedavi süresini içeren, tedavi sonrası değerlendirmeler yayınlanmıştır2,36

.

Bunun ardından çok büyük bir hızla yapıştırıcılar, braketler ve teknik detaylarda gelişim

başlamış, bu gelişmelerin ışığında yapıştırma daha kolay ve güvenilir hale gelmiştir.

Yapıştırılan braketlerdeki kopma oranlarının gittikçe düşmesi yöntemin güvenilirliğini

ve popularitesini arttırmıştır.

Hem hasta konforu, hem çalışma rahatlığı hem de estetik açıdan oldukça tatmin

edici olan bu yeni sistemin oldukça kabul görmesi bu konu üzerine daha da

6

yoğunlaşılmasını sağlamıştır. Estetik kaygılarında artmasıyla daha estetik

materyallerden yapılmış braketlerin üretiminden, lingual ortodonti denen ve dişlerin

lingual tarafına yerleştirilen braketlere kadar birçok yenilik gündeme gelmiştir.

Hangi materyalden yapılmış olursa olsun veya hangi teknikle(direkt, indirekt)

yapıştırılırsa yapıştırılsın ortodontik kuvvet aktarıcıları mine yüzeyine yapıştırmanın

temel yöntemi; diş yüzeyinin temizlenmesi, asit uygulanması, primer uygulanması ve

kuvvet aktarıcının yapıştırılmasıdır.

2.1. Ataçmanların Dişe Yapıştırılması

Yapıştırma, dişlerin temizliği, asitlenmesi, primer uygulanması ve yapıştırıcının

sürülmesi işlemlerinin yapılmasıyla sağlanmaktadır.

2.1.1. Diş Yüzeyinin Temizlenmesi ve Nem Kontrolü

Diş yüzeyi pomza yardımı ile temizlenerek, plak ve diş yüzeyini normal olarak

kaplayan pelikül tabakası uzaklaştırılmış olur. Bu işlemin yapıştırmayı etkileyip

etkilemediği araştırılmış ancak olumsuz etkisiyle ilgili bir sonuç bulunamamıştır36

.

Plağı uzaklaştırması yapıştırmanın başarısını arttıracağından önerilen bir işlemdir.

Polisajın, polisaj lastiği, fırça veya pomza aracılığı ile yapılması önerilmektedir36

.

Yıkama işleminden sonra tükürük kontrolü ve kuru bir çalışma alanının

sağlanması şarttır. Nem kontrolü amacıyla yanak dudak retraktörleri, tükürük emiciler,

kapanışı açan dil tutucular, pamuk rulolar, tükürük kanalı tıkayıcılar ve tükürük salgısını

azaltan bazı ilaçlar kullanılabilmektedir. Hangi yöntemin kullanılacağı hekimin

tercihine kalmıştır.

2.1.2. Asit Uygulanması

Nem kontrolü sonrası asitlenecek dişler iyice kurutulur ve %35-50’lik

tamponlanmış fosforik asit diş yüzeyine sürülür2. Kişiden kişiye hatta dişten dişe

minenin çözünürlüğü değişebileceğinden bu durumu kompanse etmek için 15-30 saniye

asitleme süresi uygundur36,38,39

. Süt dişlerinde asitleme öncesi, aprizmatik yüzeyi

uzaklaştırmak için 3 saniye 50µm’lik Al2O3 ile kumlama önerilmektedir. Flor

uygulanmış dişlerde ise daha uzun süre asit uygulamaya gerek yoktur40,41

. Bu sürenin

sonunda diş yüzeyindeki asit, basınçlı su ile iyice yıkanarak uzaklaştırılır, sonra diş

7

nemsiz ve yağsız hava ile kurutulur. Yapıştırma işlemi tamamlanana kadar mine

yüzeyine tükürük teması olmaması sağlanmalıdır. Böyle bir durumla karşılaşılırsa

asitleme tekrarlanmalı ya da su ile tekrar yıkanarak kurutulmalıdır. Asitleme yeterince

yapıldıysa diş yüzeyi tebeşirimsi beyaz, mat bir görünüm alır. Bu görüntü oluşmamışsa

işlem tekrarlanmalıdır. Solüsyon ya da jel formunda olan asitlerin etkinliği açısından

fark olmadığı gösterilmiş36,40,42

, ancak kontrol kolaylığı açısından jel formunda olanlar

daha çok tercih edilmiştir. Asitleme ile mine yüzeyinden 3-10µm tabaka

kaldırılmaktadır36,42,43

. Daha altta bulunan 25µm’lik tabakada ise bazı histolojik

değişiklikler meydana gelmektedir36

. Yapılan çalışmalar minede meydana gelen bu

değişikliklerin büyük ölçüde geri dönüşümlü olduğunu ve asidin zararlı etkisinin

olmadığını göstermiştir36,44

. Demineralize olmuş ya da beyaz nokta lezyonu olan

dişlerde asitlemeden kaçınılmalı mümkün olmuyorsa asitleme süresi mümkün

olduğunca kısa tutulmalıdır. Demineralize bölgeye primer sürülerek yapıştırıcı ile

örtüldüğünden emin olunmalıdır36

.

2.1.3. Sealant-Primer Uygulanması

Kuru ve tebeşirimsi beyaz mine yüzeyi elde edildikten sonra ince bir tabaka

primer sürülür. Tüm asitlenmiş yüzeyler primerle kaplanır kaplanmaz ataçmanlar

yapıştırılır. Asitlenmiş yüzeydeki demineralizasyonu önlemek, minenin tutuculuğunu

arttırmak ve kenar sızıntısını azaltmak için kullanılmaktadırlar. Primerlerin gerekliliği

ile ilgili farklı görüşler bulunmaktadır. Bazı araştırmacılar primerlerin yeterli bağlanma

direnci oluşturmak ve mikrosızıntıyı önlemek için gerekli olduğunu düşünürken, bir

kısım araştırmacı ise gerekli olmadığını söylemektedir45,46

.

Primer uygulandıktan sonra nem kontrolü kritik olmaktan çıkmaktadır36

. Çürüğe

karşı koruyuculuğu olduğu söylenmekte, yine de bu konuyla ilgili kesin bir görüş

bulunmamaktadır45

. Primerin yapıştırıcının ulaşamadığı yerlere akarak dişi çürüğe karşı

koruduğu da söylenmektedir36

. Çürüğe karşı etkinliğini arttırmak için üretilen flor

içerikli primerlerle ilgili daha çok araştırmaya gerek duyulmaktadır47

. Yapılan bir

araştırma ışıkla polimerize olan primerlerin kimyasal olanlara oranla braket kenarındaki

mineyi lezyonlara karşı koruma yönünden daha etkili olduğunu göstermiştir36

.

1. Neme Duyarlı Olmayan Primerler

8

Nem kontrolünün zor olduğu durumlara çözüm bulabilmek amacıyla üretilmiştir.

Laboratuar çalışmalarında nem varlığında sonuçlar oldukça olumlu48

bulunduysa da

hidrofobik primerler kadar güvenilir olmadıkları gösterilmiştir49

. Nem kontrolünün zor

olduğu 2. Molarlar veya kanamalı bölgelerde(tam sürmemiş dişler, gömük kaninler)

kullanımı uygun olabilir36

.Primerin kendisi için üretilen adeziv rezin ile kullanılması

önerilmektedir36

. Bu primerler hafif nem varlığında polimerize olabilir ancak tükürük

kontaminasyonunda olamazlar. Yapılan labaratuar çalışmalarında kuru ortamda

geleneksel primerlerle arasında fark olmadığından, 4 kat daha az güvenilir olduğuna50

kadar uzanan farklı sonuçlar bulunmaktadır. Bu primerlerle ilgili yapılan tek klinik

çalışmada ise geleneksel olanlara oranla iki kat daha fazla problem çıktığı

gösterilmiştir49

.

2. Self-Etching Primerler

Asit ve primer uygulaması tek basamakta yapılmakta olup zaman kazancı

açısından önemlidir. Yıkama ve kurutma işlemleri ile uğraşmak gerekmemektedir. SEP

ler hidroksiapatitteki kalsiyumu çözen metakrilat fosforik asit esterleridir.

Asitleme süreci 3 mekanizma ile durur. Bu mekanizmalardan ilki; monomere

tutunan asit grubunun hidoksiapatitteki kalsiyumla bir kompleks oluşturarak nötralize

edilmesidir. İkinci mekanizmada ise, hava ile temas ettiği sürede primerden uzaklaşan

solvent, bu yoğunluğu azaltarak asit grubunun mineye geçişini yavaşlatır. Son

mekanizma, primere ışık uygulanırken, primerdeki monomerin polimerize olup asit

grubunun geçişinin durdurulması şeklindedir36

. SEP uygulaması sonrası minenin yapısı

klasik asit uygulaması sonrasında oluşan bal peteği görünümünden farklıdır. Düzensiz,

düz bir hibrit yapı oluşmuştur. SEP’le sağlanan bağlanma geleneksel asitleme

yöntemindeki mekanik yapışmadansa kimyasal bağlanma şeklindedir36

.

Yapılan bazı labaratuar çalışmalarında geleneksel yöntemlerle arasında

bağlanma direnci açısından fark bulunamamışken48,51

bazı çalışmalarda ise daha yüksek

olduğu bulunmuştur52-56

. Ancak bunun daha düşük olduğunu gösteren çalışmalar da

mevcuttur57,58

. Ayrıca nemli ortamlarda geleneksel primerlerden daha yüksek neredeyse

neme duyarlı olmayan primerlere yakın bağlanma dirençleri elde edilmiştir48,59

. Yapılan

klinik çalışmalarda ise SEP’lerin başarısı ile ilgili çelişkili sonuçlar bulunmuştur. Klinik

başarı açısında SEP’lerle geleneksel primerler arasında anlamlı bir fark olmadığını

9

söyleyen bir çalışma varken60

, SEP’lerin başarısızlık oranını daha fazla bulan çalışmalar

da vardır61-63

.

Her hekim kendi kopma oranlarıyla beraber yapıştırma ve çıkarma süresini de

dikkate alarak kendine uygun sisteme karar vermelidir.

2.1.4. Yapıştırma

Primer uygulaması tamamlandıktan sonra, ataçmanın arkasına bir miktar

yapıştırıcı sürülerek diş yüzeyine yapıştırılır. Önerilen braket yapıştırma prosedürü şu

şekildedir; braketin dişe konulması, pozisyonlandırılması, uyumlanması ve fazla

yapıştırıcının uzaklaştırılmasıdır4,64

.

Hekim tutucu yardımıyla ataçmanı tutar ve arka yüzeyine bir miktar yapıştırıcı

sürerek yaklaşık olarak en doğru pozisyonuna braketi hemen koyar. Daha sonra braketin

mezyodistal ve insizogingival yöndeki konumu ve dişin uzun aksına göre angulasyonu

belirlenir36

. Yatay yöndeki konumu için ağız aynasından, dikey yöndeki konumu için

rehber araçlardan faydalanılır. Daha sonra bir küret yardımı ile hekim ataçmana tek

noktadan bastırır65

. Ne kadar sıkı bastırılırsa o kadar yüksek bağlanma kuvveti, çıkarma

sırasında temizlenecek artık yapıştırıcının miktarında azalma, braketin tabanına optimal

yapıştırıcı penetrasyonu ve taşan yapıştırıcının temizlenmesi sırasında ataçmanın kayma

riski azalma meydana gelir. Ataçman bastırılarak yerleştirildikten sonra küret

uzaklaştırılmalı ve ataçmanın pozisyonu ile daha fazla oynanmamalıdır. Çünkü yeterli

bağlanma direnci elde edebilmek için braket uygun konumda bastırıldıktan sonra

sertleşmesinin kesintiye uğratılmaması gerekmektedir64

.

Yapıştırıcının biraz fazla olması braket tabanında boşluk kalmasını önlediği gibi

morfolojisi normal olmayan dişlerde yapışmayı kolaylaştıracaktır. Fazla yapıştırıcı

sertleşme öncesi bir küret yardımı ile temizlenebileceği gibi sertleşme sonrasında bir

frez yardımı ile de temizlenebilir. Bu işlem dişeti irritasyonunu önlemek ve braket

çevresindeki plak birikimini durdurmak açısından önemlidir36

.

2.5. Yapıştırıcı Tipleri:

Rezin kompozitler esas olarak 3 ana komponentten oluşurlar. Bunlar, organik

polimer matrix, inorganik doldurucu partiküller ve kaplayıcı ajandır. Bu ana yapılar

10

dışında kompozit, yumuşak formdan katı forma geçebilmesini sağlayan başlatıcı ve

aktive edici sistemler içerir.

Organik matrix aromatik ya da üretan diakrilat oligomerden oluşur. En yaygın

kullanılan oligomerler dimetakrilat(Bis-GMA), üretan dimetakrilat(UDMA) ve trietilen

glikol dimetakrilattır(TEGDMA). Oligomerler visköz sıvılardır ve dilüe monomerle

viskositesi azaltılabilir66

. Genelde viskositeyi azaltmak için Bis-GMA’ya TEGDMA

eklenmektedir67

. Her iki oligomerde de reaktif karbon bağları vardır ve polimerize

olabilirler. Bazı kompozitlerde ise hem Bis-GMA hem de UDMA kullanılmaktadır66

.

Doldurucu kısım matriks içinde dağılmış güçlendirici parçacıklardır, cam, quartz

ya da silika gibi farklı moleküllerden oluşabilir66

. Doldurucu partiküllerin asıl amacı

kompoziti güçlendirmek ve matriks materyalinin miktarını azaltmaktır. Ayrıca

polimerizasyon büzülmesini azaltması, viskositeyi arttırarak çalışmayı kolaylaştırması

ve su emilimini azaltması önemli yararlarıdır. Bu inorganik doldurucunun partikül

büyüklüğü, şekli ve dağılımı kompozitlerin özelliğini belirler, sınıflandırılması da buna

göre yapılır66,67

.

Kaplayıcı ajan olan organosilan(silan) oligomerle karıştırılmadan önce inorganik

partiküllere üretici firma tarafından uygulanır. Silanın fonksiyonel grupları organik ve

inorganik grup arasında bir bağ kurduğundan bağlayıcı ajan olarak adlandırılır.

Kimyasal, ışıkla ya da her iki şekilde birden sertleşen kompozitlerin hepsinde

başlatıcı ve hızlandırıcılar vardır. Işıkla sertleşenlerde mavi ışığı absorbe eden foto-

başlatıcı vardır ve bu genelde kamforkinondur. Hızlandırıcı ise karbon bağları olan

organik amindir. Kimyasal sertleşenlerde ise organik aminle organik peroksitin

reaksiyonu başlatıcıdır66

.

Bunlar dışında kompozitin içeriğinde durdurucular da vardır, bunlar rezinin raf

ömrünü uzattığı gibi çalışma zamanını da yeterli hale getirmektedir. En yaygın

kullanılanı bütilated hidroksitoluendir(BHT). Bunlar monomerin kendiliğinden

polimerizasyonunu önlemek ya da en aza indirmek amacıyla eklenmektedir.

Durdurucuların serbest radikallerle reaksiyon kabiliyeti vardır. Örneğin kompozit oda

ışığına maruz kaldığında serbest radikaller monomerle reaksiyona girmeden

durdurucuyla reakiyona girerler. Böylece polimerizasyon başlamadan durdurulmuş olur.

Durdurucular tükendiğinde polimerizasyon başlar66,67

.

11

2.5.1. Aktivasyon Tiplerine Göre Yapıştırıcılar

Yapıştırıcılar aktivasyon tiplerine göre üç farklı grupta incelenebilirler.

1.Kimyasal Sertleşen Yapıştırıcılar

Kimyasal aktivasyonla polimerizasyon süreci ―soğuk sertleşme‖ ya da

―kendiliğinden serleşme‖ olarak da adlandırılır. Kimyasal sertleşen yapıştırıcılar(KSY)

iki pasta sisteminden ya da bir primer ve bir pasta sisteminden oluşurlar. Birinde

başlatıcı olarak benzoil peroksit(BP) vardır. Diğerinde ise aktivatör olarak aromatik

üçüncül amin(N-dimetilipitoluidin) vardır. Bu iki pasta sistemi karıştırıldığında amin,

BP ile serbest radikaller oluşturmak üzere reaksiyona girer ve polimerizasyon başlar67

.

Bu yapıştırıcılar genelde özel şırınga ya da tüplerde muhafaza edilmektedirler66

.

KSY’da asitlenmiş, kuru diş yüzeyine ve braket tabanına primer sürülür,

yapıştırıcı pasta ise braket tabanına yerleştirilir. Sonra braket hafif bir kuvvetle dişe

bastırılır. İki pasta sistemi kullanılıyorsa primer sisteminde olduğu gibi pastalardan biri

asitlenmiş, kuru diş yüzeyine, diğeri braket tabanına sürülür ve aynı şekilde bastırılır.

Yapıştı rıcı pasta ile primerin ya da diğer pastanın teması polimerizasyonu başlatır36

.

Braket bastırıldıktan sonraki 30-60 saniye içinde sertleşme olmaktadır. Ancak

yapıştırıcı karıştırılırken karışımda hava kabarcığı kalma olasılığı yüksektir ve bu da

yapıyı güçsüzleştirdiği gibi içeride sıkışan oksijen de sertleşme sırasında

polimerizasyonu engeller67

. Bu sistemlerde yapıştırıcı içinde ne kadar polimerize

olmamış artık monomer kaldığı ve bunun toksisitesi ile ilgili kesin bilgiler

bulunmamaktadır36

. Bu yapıştırıcılarla ilgili hem hastalarda hem de hekimlerde alerjik

reaksiyonlar rapor edilmiştir36

. Bu yapıştırıcılarla ilgili bir diğer problem çalışma

süresinin kısıtlılığıdır. İki pasta birbiri ile karıştırıldıktan sonra serleşme süreci başlar ve

süre üzerinde artık kontrol şansı yoktur.

2.Işıkla Sertleşen Yapıştırıcılar(ISY)

Kimyasal sertleşen yapıştırıcılardaki zorlukların üstesinden gelebilmek için

karıştırma gerektirmeyen bu sistemler geliştirildi. Bunlar günümüzde en fazla kullanılan

yapıştırıcılar olmuştur. İlk geliştirilen ISY’ler, serbest radikalleri oluşturabilmek için

ultraviyole(UV) ışığından yararlanılacak şekilde üretildi. Günümüzde UV sistemlerin

yerine görülebilir mavi ışık kullanılan sistemler geliştirilmiştir67

. Bu yeni sistemle

12

sertleşme derinliğinin arttırılması, çalışma zamanının kontrol edilebilmesi kimyasal

olanlara oranla daha fazla tercih edilmelerini sağladı. Çalışma zamanın uzunluğu ve ışık

olmadan polimerizasyonun başlamaması braketin konumunda değişiklik yapabilmeye

olanak tanımıştır. KSY’deki porozite riskinin olmaması ve oksijen inhibisyonuna

duyarlı olmaması önemli avantajlarıdır. ISY’de sertleşme derinliği kompozitin

içeriğine, kullanılan ışık kaynağına ve ışınlama süresine göre değişmektedir36

.

Bu yapıştırıcılarda serbest radikal başlatıcı sistemi olarak ışığa duyarlı yapı ve

amin başlatıcı vardır. Bu iki komponent ışık görmediği sürece reaksiyona girmez.

Yapıştırıcının yaklaşık 468 nm dalga boyundaki mavi ışığa maruz kalması ile ışığa

duyarlı yapı uyarılır ve serbest radikalleri oluşturmak üzere aminle reaksiyona girer,

böylece polimerizasyon başlamış olur67

. En sık kullanılan ışığa duyarlı yapı, 400-500

nm dalga boyundaki mavi ışığı abzorbe edebilen kamforkinondur(CQ). Pasta içinde az

miktarda(0,2 wt%) CQ ve amin olarak da yine az miktarda(0,15 wt%) dimetilaminoetil

metakrilat (DMAEMA) yeterlidir67

.

Tek bir pastadan oluşmakta ve ışıktan korumak amacıyla opak plastikten

yapılmış şırınga ya da kapsüllerde bulunmaktadırlar. Günümüzde metal ve seramik

braketlerin tabanında hazır yapıştırıcı olanları üretilmiştir. Bunlar özel koruyucu

kaplarda muhafaza edilmektedirler. Yapıştırıcının braket tabanına eşit dağılmış olması,

fazla artık yapıştırıcı kalmaması, çapraz enfeksiyon riskinin ortadan kalkması ve yeterli

bağlanma dirençleri olması bu tip önceden yapıştırıcılı braketlerin avantajlarıdır36

.

3. Hem Işık hem de Kimyasal Sertleşen yapıştırıcılar

Bu kompozitler hem kimyasal hızlandırıcılar hem de foto-başlatıcılar içerir,

böylece polimerizasyon ışıkla başlayıp kimyasal olarak devam eder. İçeriğinde iki ayrı

pasta vardır, birinde BP diğerinde aromatik üçüncül amin bulunmaktadır. Bu iki pasta

karıştırılıp ışığa maruz bırakıldığında ışıkla sertleşen kısım amin, CQ kombinasyonuyla

aktive olurken kimyasal kısım ise amin, BP reaksiyonu ile sertleşmeye başlar66

.

Işığın ulaşmasının zor olduğu bölgelerde kullanılması tercih edilen bir yapıştırıcı

türüdür. Ortodonti pratiğinde çok fazla kullanım alanı yoktur.

2.5.2.İçeriğine Göre Yapıştırıcılar

13

1. Cam İyonomer Simanlar

İlk kez 1972’de kullanılmaya başlanmıştır36,68

. Temel olarak silika cam tozu ile

poliakrilik asitin içeriğini oluşturduğu materyaller karışımının jenerik ismidir. İsmi

içeriğindeki cam tozlarından ve karboksilik asitteki iyonomerlerden gelmektedir.

CİS’deki karboksil asit, mine, dentin ve metalle şelasyon yaparak kimyasal bağlanmayı

sağlamaktadır. Sertleşme mekanizması asit-baz reaksiyonu ile olup ve yaklaşık 24 saat

boyunca devam etmektedir. Asitlerle temas ettiğinde flor iyonlarının salınması çürük

profilaksisi açısından önemlidir. Ayrıca CİS’lerde kalsiyum, stronsiyum ve diğer

iyonların hareketini destekleyici hidrojel vardır. Hidrojel sertleşme tamamlandıktan

sonra da varlığını devam ettirerek hem siman içinde hem de simanla çevresi arasında

iyon alışverişinin gerçekleşmesini sağlar. Böylece topikal flor uygulamalarından aldığı

flor iyonlarını geri verir69

.

CİS’lerı karıştırmak hassas bir tekniktir, çünkü hidrojeller kuru ortamlarda kurur

ve kırılırlar. Toz-likit oranındaki değişiklikler bağlanma dirençlerini de etkiler, bu oran

arttırıldığında bağlanma direnci de artar70

. Düşük kırılma dirençleri ortodontideki

kullanımlarını bant tatbikiyle sınırlamıştır. Ancak braket yapıştırmada kullanıldıkları da

rapor edilmiştir68,69,71

. Rezin kontrolleri ile yapılan çalışmalarda bağlanma dirençlerinin

daha düşük olduğu gösterilmiştir69,71

. Kapsüller halindeki CİS’lerın üretilmesi,

karıştırılmayla ilgili problemlerin ortadan kalkmasını sağlamıştır. Dişe kimyasal olarak

bağlanabilmeleri ve neme çok duyarlı olmamaları asitleme ve kurutma işlemlerinin

gerekliliğini ortadan kaldırmıştır. Yapılan çalışmalarda nemsiz ortamda sertleşmenin

sağlanmasının bağlanma direncini çok etkilemediği görülmüştür70

. Çinkofosfat ve

polikarboksilat simanlardan daha güçlü olmaları, demineralizasyonu önlemeleri, metale

ve mineye kimyasal olarak tutunabilmeleri, böylece bandın retansiyonunu arttırmaları

ortodontik amaçlı kullanımda en çok tercih edilen yapıştırıcı olmalarına neden

olmuştur36,69

.

2. Rezin Modifiye Cam İyonomer Simanlar(Hibrit İyonomer)

Rezin Modifiye Cam İyonomer Simanların (RMCİS) geliştirilmesiyle CİS’lerin

ortodontide kullanımı oldukça artmıştır. CİS’e %10-20 oranında rezin monomerinin

eklenmesi ile simanın sertleşmesi, başlangıçta ışıkla ya da kimyasal aktivatörlerin

monomeri polimerize etmesi ile başlar. Bu simanların fiziksel özellikleri CİS’lere oranla

14

daha iyi olduğu gibi, hidrojel de daha stabildir. Polialkenoikasit solüsyonuna sınırlı bir

miktar rezin eklenmiş olsa da, monomerin polimerzasyonu, asit baz reaksiyonunu, flor

salınımını ve karboksil gruplarının diş ve metale şelasyonunu önlemeden, RMCİS’in

sertleşmesini hızlandırır69

. Kimyasal bağlanmanın dışında rezin, yüzeydeki

düzensizliklere penetre olarak mekanik bağlanmayı da sağlar. Bağlanma dirençleri ve

kopma dirençleri geleneksel CİS’lerden daha yüksektir67

. Bu elastiklik modüllerinin

düşük olmasına kırılma olmadan önce büyük miktar plastik deformasyon olabilmesine

bağlanmaktadır. Sertliği, flor salınımı ve çürük oluşumunu engelleme özellikleri

açısından CİS’lerle arasında fark yoktur. Ve yine CİS’lerden farksız olarak nem

varlığında kimyasal olarak bağlanabilirler. RMCİS’lerde, CİS’lerdeki yavaş

polimerizasyon dezavantajının da önüne geçilmiştir67

.

3. Poliasit Modifiye Kompozit Rezinler

CİS’lerdeki flor salınımı ve karboksil şelasyonunu özelliklerini kompozit

rezinlere kazandırmak amacıyla üretilmişlerdir. Literatürde ―kompomerler‖ olarak da

bilinirler. Kompomerler, doldurucuların yerine iyon filtreleyebilen aluminosilika cam

partikülleri konulmuş olan rezin matrix kompozitlerdir36

. Alkalin cam ve asidik

karboksil komponentler aynı yerde olsa da karışımda su olmadığından asit baz

reaksiyonu olmaz. Kompomer ışıkla aktive olduktan sonra su, kompomerce emilir ve

gecikmiş asit-baz reaksiyonu başlar. Böylece flor ve diğer remineralizasyon iyonlarının

alimünosilikadan salınımı sağlanır69

. Bu asit-baz reaksiyonu fazla güçlü olmadığından

kompomerin fiziksel özelliklerini çok fazla geliştirmez. Hidrojellerin olmayışı iyon

alışverişini kısıtlamaktadır, ancak yine de su emme ve verme dinamiklerine bağlı olarak

kompomerlerin tekrar flor alımından bahsedilmektedir69

. Kompomerler kullanılmadan

önce asitleme ve diğer yüzey işlemleri gerekmektedir, ayrıca yapıştırılacak yüzey

mutlaka kuru olmalıdır. Mine, dentin ve metalde pozitif iyonlu karboksil şelasyonu

kompomerlerde olmamaktadır. Polimerizasyonu ile kazanılan fiziksel özellikleri ve

erken dönem sertleşme dirençleri RMCİS’lere göre daha iyidir ancak rezin adezivlerden

düşüktür69

.

2.6. Işık Kaynakları:

15

2.6.1.Geleneksel ve Hızlı halojen ışık kaynakları:

Ortodontide son zamanlara kadar en çok kullanılan ışık kaynakları quartz

tungsten halojenlerdi(QTH)72,73

. Halojen ışık kaynağı geniş spektrumlu lamba(75W),

birçok filtre, reflektör, fan, güç kaynağı ve ışık yönlendiriciden oluşmaktadır74

. Halojen

ışık kaynaklarının dalga boyu genelde 40—520 nm, ışık yoğunluğu ise yaklaşık 400

mW/cm2

civarındadır2. Halojen ışık kaynaklarında, tungsten fitilin yüksek ısılara kadar

ısıtmasıyla üretilen çok geniş dalga boyundaki ışık, sadece mavi ışığı geçiren filtrelerce

süzülür ve ışık yönlendiriciye iletilir. Işıkla sertleşen yapıştırıcılarda sertleşme süreci

foto-başlatıcı aktive olduğunda başlar. Bu sistemlerin çoğunda 470 nm dalga boyunda

soğrulan kamforkinon kullanılır. Kamforkinon mavi ışık dalga boyu dışında aktive

olmaz. QTH’de mavi ışığı süzen filtre kullanılmasının amacı budur. Ampul fazla ısı

ürettiğinden soğutmak için fan gereklidir36,74

.

Ancak tükettikleri elektrik enerjisinin %1’inden bile daha az ışık üretmeleri ve

lambanın ısınmasıyla ışık fltresinin çabuk bozulması nedeniyle ömürlerinin yaklaşık

100 saatle sınırlı olması dezavantajlarındandır36

. Devamlı kullanıldıklarında zamanla

performansları düşmektedir. Bu nedenle performansı değerlendirebilmek için

kalibrometre bulundurulmalıdır. Bu ışık kaynakları, ışıktan maksimum verimle

faydalanabilmek için polimerize edilecek materyale oldukça yakın tutulmalıdır çünkü

ışık yoğunluğu geometrik olarak hedeften uzaklaştıkça azalmaktadır2,67,75

. Ortodontik

kompoziti 20 sn’de, ışıkla sertleşen cam iyonomer simanı ise 40 sn’de serleştirmesi

çalışma zamanını çok uzattığından ışık kaynakları ile ilgili farklı çözümler aranmaya

başlanmıştır. Bunun üzerine ışığı daha küçük bir bölgeye odaklayan ya da daha yüksek

performanslı lambalar, hızlı halojenler üretilmiş böylece çalışma zamanları neredeyse

yarıya inmiştir36

. Ancak ısı ve filtre sistemi ile ilgili problemler bu ışık kaynaklarının

çok fazla tercih edilmemesine neden olmuştur.

2.6.2. Argon Lazerler:

1980’lerin sonlarında ışık uygulama süresini oldukça azaltan argon lazerler

piyasaya sürülmüştür. Argon lazerler dalga boyu 454-496(yaklaşık 490) nm aralığında

ışık üretmektedir ve ışık yoğunlukları çok fazladır. Bu dalga boyu kamforkinonun

aktivasyonu için en uygun dalga boyudur ve ışık hiç boşa gitmeden

kullanılabilmektedir75

. Ayrıca ışık demetinin paralel olması her mesafede sabit

16

yoğunlukta ışık olmasını sağlamaktadır. Böylece QTH’de olduğu gibi, sertleştirilecek

materyalle ışık kaynağı arasındaki mesafenin artması etkinliği azaltmaz. Lazer

uygulanan mine yüzeyinin dekalsifikasyona dirençli olması da bu ışık kaynağının

önemli bir özelliğidir. Yapılan çalışmalar braketler etrafındaki demineralizasyonu da

azalttığını göstermiştir36,76

. Argon lazerlerle kompozitin serleşme zamanı dolduruculu

olanlarda 5 sn, doldurucusuz olanlarda ise 10 sn’dir. Ancak fiyatının pahalı olması ve

taşınabilme zorluğu nedeni ile ortodontide çok yaygın bir kullanım alanı bulamamıştır.

2.6.3. Plazma Ark Işık Kaynakları(PAK)

1990’ların ortalarında yüksek yoğunluklu xenon plazma ark ışık kaynakları

geliştirilmiştir. Xenon gazı ile dolu quartz tüpün içinde tungsten anot ve katot vardır.

Eletrik akımı bu gazın içinden geçerken xenon gazı iyonlarına ayrılır, negatif ve pozitif

partiküllerden oluşan plazma beyaz yoğun bir ışık oluşturur36

. Oluşan beyaz ışık dalga

boyu 430-490 nm’dir ve yoğunluğu 900 mW’dır. Bu ışık kaynağında da QTH’lerdeki

gibi üretilen ışık filtrelenerek mavi ışık elde edilmektedir. PAK’lar daha düşük dalga

boylarında da yüksek yoğunlukta ışık elde edilebildiğinden CQ dışındaki bazı foto-

başlatıcıları da aktive ederek farklı içerikteki kompozitlerde de sertleşmeyi

sağlamaktadır67

. Yoğunluğunun fazla olması sayesinde polimerizasyon için gerekli

enerjiyi daha kısa sürede verebilmektedir36

. Işık kaynağının polimerize olacak

materyalden uzaklaşması holojen ışık kaynaklarında olduğu gibi daha düşük bağlanma

dirençlerine neden olmamaktadır77

.

Son yıllarda yapılan randomize kontrollü klinik çalışmalar, metal braketler için

3-5 sn78

, porselen braketler için ise daha kısa olan ışık uygulama sürelerinin, QTH’lerle

20 sn olan ışık uygulama süresi ile benzer kopma oranlarına sahip olduğunu

göstermiştir79,80,81

. Kullanılan yapıştırıcının sertliği açısından da geleneksel halojenler

ve hızlı halojenler arasında fark bulunamamıştır82

. Ayrıca yapılan bir klinik çalışmada

12 ay sonunda kopma oranları arasında fark bulunamamıştır83

.

Ancak oluşan ısının pulpaya zararlı olabileceği ile ilgili çalışmalar varken diğer

yandan pulpadaki ısı artışının QTH’ye göre daha az olduğunun gösterildiği çalışmalar

da vardır36

. Yine yapılan bir çalışmada ışık kaynaklarının pulpa için kritik olan 5-

6C°’lik değişim miktarını aşmadığı gösterilmiştir84

.

17

Plazma ark ışık kaynakları en kısa zamanda sertleşmeyi sağlar ancak çok pahalı

olmaları ve fazla ısı üretmeleri klinisyenler tarafından çok fazla tercih edilmemelerine

neden olmuştur.

2.6.4. LED Işık Kaynakları

İlk kez 1995 yılında halojen ışık kaynaklarındaki yetersizliklerin üstesinden

gelebilmek için kullanılmıştır. LED’lerde (Light emitting diodes) yarı iletkenler

kullanılarak ışık üretilir. Üretilen ışık 450-490 nm dalga boyundadır67

. Bu dalga boyu

CQ için çok uygun olduğundan QTH’lerden daha etkili oldukları söylenmektedir66

. İlk

üretilen modelleri uygun dalga boyunda ışık üretememiş ancak son modellerinde bu

sorun tamamen ortadan kalkmıştır65

. 10000 saatin üzerinde ömrü olup ve bu süreyi

aştıktan sonra da performansında çok büyük bir değişiklik olmaz36

. Mavi ışık üretmek

için filtreye ihtiyacının olmaması, QTH’ler gibi çok fazla ısı üretmemeleri, vibrasyona

dayanıklı olmaları ve çalışmaları için fazla güce ihtiyaç duymamaları önemli

avantajlarındandır. Isı üretmediklerinden fana da ihtiyaç kalmamıştır. Pille

çalışabilmeleri, küçük olmaları, şarj edilebilmeleri ve kablosuz olmaları hekime çok

büyük çalışma kolaylığı getirmektedir.

En fazla sertleşmenin sağlanması için %50 ila 60 oranında monomerin

dönüşümü gereklidir. Bu da 2mm kalınlığındaki bir rezinde yaklaşık 16 joules/cm2

dir.

Bu miktar 400 mW/cm2’lik bir enerjiyle 40 sn ışınlamayla, 800 mW/cm

2’lik bir

enerjiyle 20 sn ışınlamayla ya da 1200 mW/cm2’lik bir enerjiyle 13 sn ışınlamayla elde

edilebilir. Işık kaynağının gücünün artması sertleşme oranını arttırır. Yapılan

çalışmalarda LED’le 20 ve 40 saniye ışık uygulamasıyla, QTH’lerle 40 saniye ışık

uygulanmasının aynı bağlanma dirençlerini ortaya çıkardığı gösterilmiştir85

. Ancak 10

sn süreyle LED ile ışık uygulamanın düşük bağlanma dirençleri ortaya çıkardığı

bulunmuştur85

. Yapılan bir çalışmada plazma ark, halojen ışık kaynakları ve LED

arasında bağlanma dirençleri açısından fark bulunamamıştır86

. Yeni jenerasyon

LED’lerde daha yoğun iletkenlerle serleşme zamanı daha da azalmıştır. Yapılan bir

klinik çalışmada kopma oranları açısından QTH’lerle arasında anlamlı bir fark

bulunamamıştır87

.

2.7. Braket Tipleri:

18

İhtiyaçlar ve teknolojinin gelişimi farklı materyallerden ataçmanların yapımına

neden olmuştur. Bunlar, metal, plastik ve seramik olarak sıralanabilir.

2.7.1. Plastik Braketler:

Estetik kaygıların artması ve teknolojik gelişmeler bu braketlerin 1969’da

kullanım alanı bulmasına neden olmuştur. Tüm dişlere yapılan bantlamadan bu

braketlere geçiş başlangıçta çok cazip bulunmuş, özellikle de ön dişler için tercih

edilmeye başlanmıştır. Polikarbonattan yapılmış olup, distorsiyon ve kırılmaya karşı

dirençleri oldukça azdır. Zamanla braket oluğunda aşınma ortaya çıkar ve diş

kontrolünü güçleştirir5,6,36

. Uygulanan tork kuvvetinin artmasıyla plastik braketteki

deformasyonun da arttığı gösterilmiştir88

. Su emmeleri, renklenmeleri ve

yapıştırılabilmeleri için uyumlu yapıştırıcının seçilmesi gerekliliği en büyük

dezavantajlarındandır36

. Plastik braketin polimer içeriği, doldurucu içeriği ve yüzey

pürüzlülüğü boyanma miktarını etkiler. Ağız hiyeni, su emilimi, diyet ve ultraviyole

plastik braketlerin boyanmasına neden olur89

. İlk üretilen plastik braketlerin

tutuculukları kimyasaldır ve ancak akrilik yapıştırıcılarla yapıştırılabilmekteydiler.

Daha sonraları diakrilatlarla kullanılabilmeleri için özel primerler üretilmişitir90

. Plastik

braketin kaidesine metil metakrilat monomeri gibi bir primer uygulanarak şişmesi ve

yapıştırıcının tutunması sağlanır2.

Sürtünmeyi azaltmak amacıyla oluk kısmı metalle güçlendirilmiş, tutuculuğu

mekanik hale getirilmiş74

tipleri olduğu gibi fiber cam ve cam partikülleriyle

güçlendirilmiş olanları, polioksimetilenden(POM) üretilenleri de vardır. POM’ların

mekanik özellikleri iyileştirilmiş olmasına rağmen doku irritanı bir madde olan

formaldehit açığa çıkarmaları91

ve renklenmeleri önemli dezavantajlarıdır89

. Cam

partikülleri eklenenlerin dirençlerinin arttığı gösterilmiştir92

. Plastik braketler ancak

minumum kuvvet gerektiren ve kısa süreli tedaviler için uygun olabilir.

2.7.2. Metal Braketler:

İlk kez 1967’de kullanılmaya başlanmıştır93

. Ortodontistler tarafından en sık

kullanılan braket tipidir.

Metal braketlerin üretiminde kullanılan materyaller büyük oranda ostenitik tipte

paslanmaz çelik alaşımlardır. Bunlar %8-12 nikel ve %17-22 krom içermektedirler2,94

.

19

Üretimlerinde krom, nikel ve molibden daha fazla oranda kullanılırken, sülfür ve karbon

korozyona neden olmamak için daha düşük seviyelerde kullanılmaktadır94

. Daha

sonraları korozyonu azaltmak ve mekanik özelliklerini daha da geliştirmek için

martensitik fazda çelik kullanılmıştır2,36

. Oldukça sık görülen nikel alerjisi nedeniylede

nikelsiz kobalt-krom alaşımından yapılan braketler üretilmiştir94

.

Metal braketlerde tutuculuk ise özel tabanları sayesinde mekanik olarak

sağlanmaktadır. Temel olarak bu braketlerde iki farklı taban çeşidi vardır. Birincisi

lehimlenmiş tabandır. Bu tabanlar metal brakete sonradan lehimlenerek yapılır. Burada

kullanılan tabanlar delikli, ağ örgülü ya da fotoetch olabilir. Diğeri ise bütün olarak

üretilmiş metal brakettir, bu tipte taban ayrı değildir, braketin kalan kısmı ve taban bir

bütün halinde üretilmiştir. Bu gruptaki tabanlar ise tutucu oluklu, ağ örgülü, ızgara

şeklinde ya da lazerle şekillendirilmiş olabilir93

.

Dişeti rahatsızlığını önlemek için ne kadar küçük taban olursa o kadar iyidir. Bu

nedenle taban formları dişeti konturu takip edecek şekildedir. Ayrıca kuvvetin

azalmaması ve braket tabanının kenarlarında demineralizasyona neden olmaması için

braket tabanı kanat kısmından da daha dar olmamalıdır36

. Metal korozyonu bu braketler

için önemli bir problemdir. Metal braketin yapısında kullanılan alaşım tipine bağlı

olarak bu braketlerin iyi yapıştırılmamış bölgelerinde yarık korozyonu

oluşabilmektedir36

. Fakat bunun dışında galvanik akım, braket taban tipi ve yapısı, ağız

ortamı ve metal braketlerin termal geri dönüşümüne bağlı olarak da korozyon ortaya

çıkabilmektedir95

. Paslanmaz çelik braketlerde korozyonu önleyen asıl mekanizma

yüzeyinde oksijenle teması kesen kromoksit ve kromhidroksit tabakasıdır. Braketlerde

yakma yöntemiyle geri dönüşüm yapıldığında kromkarbid tabakası oluşur bu da metali

korozyona yatkın ve yapısal olarak zayıf hale getirir. Paslanmaz çelik braketlerdeki bu

korozyon şüphesi nedeniyle daha biyouyumlu olan titanyum braketlere doğru

kayılmıştır36

.

2.7.2.1. Metal braketlerin yeniden yapıştırılması (Rebonding)

Yapıştırılan ataçmanların tedavi sırasında kopmaları halinde ya da

pozisyonlarının beğenilmediği durumlarda, yenileri ile değiştirmek veya bunları tekrar

yapıştırmak gerekebilir. Yenisi ile değiştirmek fazladan masraf olacağından aynı

ataçmanı tekrar kullanmak daha sık tercih edilen bir yöntemdir.

20

Yeniden yapıştırabilmek için öncelikli hedef brakete zarar verip

güçsüzleştirmeden, braket oluğunun boyutsal stabilitesini bozmadan braket tabanındaki

yapıştırıcıyı tamamen temizleyebilmektir. Bu amaçla birçok farklı yöntem

kullanılmaktadır ancak önemli olan en hızlı ve etkili olanı tercih etmektir. Frezle

temizleme ya da kumlama gibi mekanik uygulamalarla, yakma ya da fırınlama gibi

termal uygulamalar bunlar arasında sayılabilir2,21

. Bu yöntemlerden en sık kullanılanı

bağlanma direnci açısından yeterli olması ve pratik olması açısından kumlamadır.

Kumlama tekniği restoratif diş hekimliğinde yapıştırıcı ve metal arasındaki

mekanik tutuculuğu arttırmak için kullanılmaktadır. Yüksek hız ve basınçla alüminyum

oksit partiküllerinin püskürtülmesi ile yapılmaktadır. Yüzeyi daha pürüzlü hale

getirerek alanı genişletmekte olup, kumlama sonrası bağlanma direncinin arttığı

gösterilmiştir. Bu konuyla ilgili yapılan bir in-vivo çalışmada yeni braketlerle

kumlanmış braketler arasında klinik performans açısından fark bulunamamıştır96

.

Yapılan in-vitro çalışmalar da aynı sonucu desteklemektedir21,22

.

Kopan ya da çıkarılan braketi tekrar yapıştırmak amacıyla rutinde klinikte

uygulanan prosedür şu şekildedir; Çıkarılan braketin tabanı alüminyum oksit tozu ile

yapıştırıcı tamamen uzaklaşana kadar kumlanır. Sonra braket basınçlı su ile yıkanır ve

kurutulur. Diş üzerinde kalan yapıştırıcı artıkları düşük turla tungsten karbid frezle

temizlenir. Yüzeyde kalan tüm yapıştırıcı bu şekilde temizlendikten sonra diş %35lik

fosforik asitle 15 saniye asitlenir, yıkanıp kurutur ve primer sürülerek temizlenmiş

braket yeniden yapıştırılır36

.

2.7.3. Seramik Braketler

Erişkin hasta sayısının gittikçe artması ortodontistleri daha estetik arayışlara

itmiştir. Bu arayışın sonucu olarak üretilen plastik braketler gerek teknik performans

gerekse estetik açıdan ihtiyaca beklenen cevabı verememiştir. Bunun üzerine

teknolojideki gelişmelerin de desteği ile ilk kez 1986 yılında seramik braketler

üretilmiştir.

Seksenli yıllarda üretilen ve piyasaya sürülen bu ilk seramik braketler ―birinci

jenerasyon seramik braketler‖ olarak da adlandırılmaktadır. Bunlar ilk kez 80’li yıllarda

piyasaya sürülmüş ve tabanları silan kaplanarak üretilmişlerdir. Bu nedenle kimyasal

olarak bağlanma özelliğine sahiptirler14,15,8,9

. Bu braketler yapıştırıcıya kimyasal olarak

21

tutunduklarından bağlanma dirençleri çok yüksektir. Bu da braketlerin çıkarılması

sırasında mine kırıklarına neden olmuştur9,12,15-17

. Bu dezavantajı ortadan kaldırmak

amacı ile 90’lı yıllarda mekanik bağlanma özelliğine sahip ―ikinci jenerasyon braketler‖

piyasaya sürülmüştür14,15

. Bunlar yapıştırıcıya mekanik olarak bağlanma özelliğine

sahiptirler. Bu özellikleri bağlanma dirençlerini kimyasal tutuculuğa sahip olanlara

oranla düşürmüş olmasına rağmen yine de çıkarma işlemi sırasında özel aletlere

gereksinim duyulmuştur. Üçüncü jerasyon braketler ise 1997 yılında üretilmiş, mekanik

tutuculuğa sahip olan ve braketi çıkarmayı kolaylaştırıcı dikey olukların bulunduğu

braketlerdir15

. Bu oluklar çıkarma sırasında braketin kendi içinde kırılmasını ve dişten

daha kolay ayrılmasını sağlar. İkinci jenerasyon braketlere göre önemli bir avantajı

çıkarma sırasında metal braketlerde kullanılandan farklı bir çıkarma aleti

gerektirmemesidir.

2.7.3.1. Üretim Şekilleri

Seramik braketlerin hepsinin temel yapısı alüminyum oksitten oluşmaktadır8.

Ancak üretim aşamasındaki farklılıklar nedeniyle polikristal alümina ve singlekristal

alümina olmak üzere iki ayrı tip seramik braket çeşidi bulunmaktadır. Bu üretim süreci

braketin klinik performansında önemli rol oynamaktadır.

1. Polikristal Alümina Seramik Braketler(PAS)

Sinterleme ya da eritip kaynaştırılarak yapılmışlardır. Seramik partikülleri

karıştırıldıktan sonra braket kesilebilecek şekilde kalıplanır. Daha sonra bu kalıp ateşe

tutularak erimeden alimünyum oksit partiküllerinin kaynaşması sağlanır. Bu yakma

sürecine ―sinterleme‖ ya da ―kalıplama‖ denilmektedir9.

Sinterleme fazla pahalı bir teknik olmadığından üreticiler tarafından daha çok

tercih edilen bir yöntemdir. Ancak porselen taneciklerinin kenarları yapısal olarak çok

düzgün değildir. Bu kusurlar ve düzensizlikler 0.001% düzeyinde olsa da stres altında

kırılmaya neden olabilecek bir odak oluşturabilmektedir9.

Bu braketin taneciklerinin büyüklüğü ve düzensiz yapısı ışığı yansıtımakta ve

braketin opak görünmesini sağlamaktadır.

2. Monokristal Alümina Seramik Braketler(MAS)

22

Alüminyum oksit partikülleri eritilip ve yavaşça soğutularak kristalizasyonuna

izin verilir ve bu kütle işlenerek şekillendirilir. Bu üretim süreci polikristal seramik

braketlerdeki stres kaynağı olabilecek düzensizliklerin oluşumunu önler. Seramik

materyalinin sertliği nedeniyle daha uzun ve pahalı bir süreçtir. Keskin köşelerin

işlenmesi braket üzerinde stres yaratır ve kırılması için zemin hazırlar9. Yapısal

dayanıklılık seramiğin yüzeyine bağlıdır, bu nedenle MAS braketler PAS’lara göre daha

güçlüdür9. Ancak MAS braketlerin kırılma dayanıklılığı PAS’lardan daha düşüktür.

Seramik braketin yüzeyindeki herhangi bir çentik bu braketin kırılması için gerekli olan

kuvveti çok düşürmektedir. Taneciklerin küçülmüş olması ve daha az düzensizliğin

olması bu braketlerin daha şeffaf olmasını sağlar. Tanecik büyüklüğü arttıkça braket

güçsüzleşmektedir8.

Seramik braketlerde kırılmadan önceki uzama %1’ken, bu paslanmaz çelik

braketlerde yaklaşık %20’dir ki bu durum seramik braketleri daha kırılgan yapar.

2.7.3.2. Taban Özellikleri ve Retansiyon Mekanizması

Seramikler tepkimeye girmeyen materyallerdir bu nedenle herhangi bir

yapıştırıcı ajanla kimyasal olarak bağlanmazlar. Bu nedenle seramik braketlerin

tutuculuğunu sağlamak amacıyla iki temel mekanizma geliştirilmiştir9.

Bunlardan birincisi kimyasal tutuculuktur. Bu tutuculuk, braket tabanına silan

uygulayarak ince bir ara cam tabakası oluşturulmasıyla sağlanmaktadır. Böylece braket

ile yapıştırıcı arasında kimyasal bir bağlanma sağlanır19,15,99

. 1986 yılında üretilerek

piyasaya sürülen, tabanları silan kaplanarak üretilmiş, kimyasal bağlanma özelliğine

sahip olan bu ilk seramik braketler ―birinci jenerasyon seramik braketler‖ olarak da

adlandırılmaktadır.

İkinci mekanizma ise mekanik tutuculuktur. Braketlerin tabanındaki, oluk,

çentik ya da tutuculuk için eklenmiş özel parçacıklar yardımıyla sağlanmaktadır. Bu

yapılar sayesinde braket yapıştırıcıya mekanik olarak tutunmaktadır19,15,97

. Doksanlı

yıllarda ise mekanik bağlanma özelliğine sahip ―ikinci jenerasyon braketler‖ piyasaya

sürülmüştür14,15

. Bunlar yapıştırıcıya mekanik olarak bağlanma özelliğine sahiptirler.

Ayrıca bir diğer mekanizma da her iki sistemin beraber olduğu tutuculuk şeklidir.

İlk üretilen seramik braket tipi olan kimyasal tutuculu braketlerin bağlanma

direncinin, geleneksel braketlerle karşılaştırıldığında oldukça yüksek olduğunu söyleyen

23

araştırmacılar varken9,16,97,98

, fark olmadığını da söyleyenler vardır18

. Bu yüksek

bağlanma direnci nedeniyle kopma, metal braketlerde olduğu gibi güvenli olan

yapıştırıcı-braket arasından yapıştırıcı-mine arasına kaymıştır. Bu da mine kırığı

açısından risk oluşturmaktadır9,99-103

. Araştırmacılar kırılmanın sadece yüksek bağlanma

dirençlerine değil seramik braketlerin çıkarılma sırasında esnememesine de bağlı

olduğunu söylemektedirler17

. Bu riski ortadan kaldırmak amacıyla sonraki yıllarda

mekanik tutuculu tabana sahip seramik braketler üretilmiş ve mekanik olukların içine

kimyasal tutuculuktan da yararlanmak için silan kaplayıcı ajanlar eklenmiştir. Bunun

bağlanma direncini daha da arttırdığını söyleyen araştırmacılar varken9,99

,

değiştirmediğini9,18,20

, hatta düşürdüğünü söyleyen araştırmacılar da vardır9. Ancak tüm

bu gelişmelere rağmen mine kırığı riski tamamen ortadan kalkmadığından ve braketi

çıkarmak zor bir işlem olduğundan bu zorlukların üstesinden gelebilmek amacıyla

braketi çıkarmayı kolaylaştırıcı dikey olukların bulunduğu mekanik tutuculu üçüncü

jerasyon braketler 1997 yılında üretilmiştir15

. Bu oluklar çıkarma sırasında braketin

kendi içinde kırılmasını ve dişten daha kolay ayrılmasını sağlamaktadır.

2.7.3.3. Seramik Braketlerin Çıkarılması

Seramik braketlerin çıkarılması için farklı yöntemler önerilmiştir. Bunlar hem

çıkarma işlemini kolaylaştırmak hem de çıkarma sırasında ortaya çıkabilecek yan

etkileri azaltmak amacıyla önerilmiştir.

1. Mekanik Çıkarma

Seramik braketlerin kullanıma girmesiyle beraber mine kırığı ve braket kırığı

kavramları gündeme gelmiştir. Braket materyallerindeki farklar ve tutuculuk özellikleri

nedeniyle çıkarma sırasında farklı özellikler sergilemektedirler. Örneğin mekanik

tutuculuğa sahip bir seramik braket kimyasal olandan daha az problem çıkarmaktadır.

Bu braketler çıkarma sırasında sıkışıp bükülmezler bu da braketin daha zor

çıkmasını ve bazen bir kısmının kırılarak diş yüzeyinde kalmasına neden olur. Bu

nedenle metal braketleri çıkarmada kullanılan teknikler seramik braketlerde o kadar

etkili değildir. İlk zamanlar özel çıkarma pensleri üretilmediğinden çıkarma işlemi

sırasında hem dişlere aşırı kuvvetler uygulanmaktaydı hem de çıkarma işlemi

zorlaşmaktaydı36

.

24

Günümüzde üretici firmalar braketleri için özel çıkarma pensleri de

üretmektedirler104

. Bu pensler ya braketi deforme ederek braket-yapıştırıcı ara

yüzeyinde kırılmaya yol açar ya da yapıştırıcı içinde stres oluşturarak kompozit rezin

içerisinde koheziv kırığına neden olur2. Daha küçük kenarlı çıkarma penslerinin

kullanımı daha düşük kuvetlere neden olmaktadır.

Laboratuvar çalışmalarında tüm geleneksel mekanik çıkarma yöntemlerinin

başarılı olduğu gösterilmiştir. Ancak dişte daha önceden var olan ve bütünlüğünü bozan

defektler, mine çatlakları, büyük restorasyonlar veya kanal tedavisi nedeniyle daha

kırılgan olan dişler kırılma açısından risklidir ve mümkünse seramik braket tercih

edilmemelidir. Çıkarma sırasında uygulanan kuvvetler hastalarda rahatsızlığa neden

olabilir. Söz konusu kuvvetler aktif tedavinin sonunda zaten hassas ve hareketli olan

dişlere uygulanmaktadır. Rahatsızlığı ve ağrıyı en aza indirmek için braketler

çıkarılırken dişlerin korunması gerekir. Bu amaçla hekim parmaklarıyla dişi

desteklemeli veya hasta bir pamuk ruloyu sıkıca ısırmalıdır. Öncelikle braket etrafındaki

fazla kompozit temizlenirse braketin kırılma olasılığı en aza indirilir. Böylece sökücü el

aleti braket tabanına iyice oturur ve çıkarma kuvveti braketin en güçlü bölgesi olan

taban kısmına iletilebilir.

Çıkarma sırasında braket kırıklarına da sıkça rastlanır. Braketten sıçrayan bu

kırık parçacıkların oral mukozayı ya da klinisyeni yaralama riski, daha da tehlikelisi

hastanın bunları aspire etme riski vardır. Bu riski en aza indirmek için koruyucu önlem

olarak hastanın ağzı kapalıyken, iç tarafta bir spanç bulundurarak çıkarma işlemi

yapılmalıdır. Klinisyen ise gözlerini korumak amacıyla gözlük kullanmalıdır. Bazı

çıkarma penslerinde özek kalkanlı uçlar vardır, bunlar parçacıkların etrafa ya da

hastanın ağzına sıçramasını engeller. Ayrıca braket sökücü penslerin uçları sert olan

seramikle temas ettikçe giderek keskinliğini kaybeder ve braketin çıkarılması zorlaşır.

Bu nedenle 50 braketten sonra uçlarının değiştirilmesi veya değiştirilmeyen tip ise

bilenerek keskinleştirilmesi gerekmektedir9.

2. Ultrasonik Çıkarma

Braket ve mine kırığı olasılığını en aza indirmek, dişe gelen kuvveti azaltmak

amacıyla farklı yöntemler denenmektedir.

25

Ultrasonik teknik için dizayn edilmiş özel uçlar, braket-yapıştırıcı bölgesine

yerleştirilir ve yapıştırıcının aşındırılmasını sağlarlar. Böylece çıkarma için gerekli olan

kuvvet çok düşük seviyelere iner. Ancak her braket için 30 ila 60 saniye zaman

harcanması diğer yöntemlerde harcanan yaklaşık 1-5 saniyeye göre oldukça fazla

olduğundan zaman açısından avantajlı bir yöntem değildir. Ayrıca pahalı olan bu özel

uçların kolay aşınmaları kullanım sırasında yumuşak metal uçların seramik yüzey

üzerine doğru kaymasına neden olmaktadır. Oluşan fazla ısının pulpaya verebileceği

zararı azaltma açısından da mutlaka suyla soğutma gerekmektedir8,9

. Bu nedenlerle

seramik braketlerin çıkarılmasında önerilen bir teknik değildir.

3. Elektrotermal Çıkarma

Bunlar şarj edilebilir kablosuz cihazlardır. Braketle temasa getirildiğinde ısıyı

brakete ileterek tabandaki yapıştırıcının erimesini sağlarken bir yandan da braketi dişten

ayırıcı kuvvet uygular. Yapıştırıcı yumuşadıktan sonra braket kolayca dişten ayrılır.

Böylece çıkarma için gereken kuvvet azalmış olur. Hızlı ve etkili bir yöntemdir. En

büyük dezavantajı ucunun çok fazla ısınması nedeniyle pulpaya zarar verme ve

mukozayı yakma olasılığıdır8,9

. Ancak uygulama süresinin çok kısa olması bu zararın

oluşumunu kısıtlamaktadır. Oldukça büyük oluşu ağız ortamında, özellikle küçük azılar

bölgesinde çalışmayı kısıtlamaktadır. Kullanımı sırasında sıcak braketin düşmesi

durumunda mukoza yanıkları ortaya çıkabilmektedir8.

4. Lazerle Çıkarma

CO2 veya YAG lazer kullanımıyla beraber brakete tork kuvveti de uygulanır.

Kullanımı elektrotermal sisteme benzer, aynı şekilde yapıştırıcıyı ısıtarak yumuşatmakta

ve çıkarma için gereken kuvvetin azalmasını sağlamaktadır. Monokristal braketler için

gereken lazer uygulaması polikristal braketlerin yarısı kadardır8,9

. Lazer uygulandıktan

sonra geçen süre çıkarma kuvvetini artırdığı için braketlere tek tek lazer uygulanmalı ve

hemen sonrasında çıkarılmalıdır2.

Lazer yardım ile braketlerin çıkarılması hala deneysel olmasına rağmen,

geleneksel yöntemle kıyaslandığında uygulanan kuvveti, mine hasarı ve braket kırığı

riskini belirgin olarak azalttığı için avantajlıdır. Ayrıca hasta için daha az travmatik ve

26

ağrı vericidir. En büyük dezavantajı pulpaya zarar verebilecek kadar fazla ısı üretmesi

ve pahalı bir alet olmasıdır.

2.7.3.3. Seramik Braketlerin Yeniden Yapıştırılması

Yanlış konumlandırılmış seramik braketler çıkarma sırasında geleneksel metal

braketler gibi esneyip bükülmediklerinden kolayca kırılırlar. Seramik braketi kırmadan

çıkarmak hemen hemen imkansızdır. Ancak hasara uğramadan çıkarılabilirlerse,

oldukça rijit olduklarından, angulasyon, tork değerleri ve kaide konturunu

kaybetmezler. Böyle çıkarılabilen braketler tekrar yapıştırılabilir. Ayrıca tedavi

sırasında kopan braketleri de yeniden yapıştırmak gerekebilir. Ancak seramik

braketlerin tekrar yapıştırılması metal braketlerdeki gibi olmamaktadır. Bu amaçla

seramik braketler için farklı taban hazırlığı yöntemleri denenmiştir.

Seramik braketlerin yeniden yapıştırılması konusunda yapılan çalışmalar

kimyasal tutuculuğa sahip braketler üzerinde yoğunlaşmıştır. Bu konuda önerilen

yöntem artık yapıştırıcının temizlenmesi için braketin kızarana kadar ısıtılması, sonra

soğumaya bırakılması ve ardından kimyasal tutuculuğun yeniden kazandırılmasıdır. Bu

amaçla yakma sırasında bozulan silan tabakasını yeniden kazandırmak için braket

tabanına silan uygulanmaktadır29

. Bu yöntem kullanılarak yeniden yapıştırılan seramik

braketlerin başarısı değerlendirildiğinde, ilk defa kullanılan braketlere göre bağlanma

direnci %40 oranında azalmış olmasına rağmen klinik olarak yeterli olduğu

görülmüştür31

. Bazı araştırmacılar daha da düşük bağlanma dirençleri bulmuşlardır30

.

Bağlanma direncinin düşmesi braketin çıkarılması sırasında mineye zarar verilmesi

olasılığını da azalttığından burada avantajlı bir sonuç elde edilmiştir.

Bir diğer yöntem braket tabanına hidroflorik asit(HF) ve silan uygulamasıdır,

ancak yeni braketlerle kıyaslandığında(16,9 MPa) bu şekilde yapıştırılan braketlerin

bağlanma direnci çok düşük(<2 MPa) bulunmuştur30

. Bu sonuç HF asidin silika

tabakasını ortadan kaldırmasıyla ilgilidir. HF asidin kumlamayla beraber uygulandığı

bir diğer çalışmada bağlanma dirençlerinin oldukça düştüğü görülmüştür14

.

Mekanik tutuculuğa sahip seramik braketlerin yeniden yapıştırılması ile ilgili

yapılan çalışmalar oldukça sınırlı sayıdadır. Yapılan bir çalışmada çıkarılmış mekanik

tutuculuğa sahip braketlerin iyice yıkandıktan sonra direkt olarak yapıştırılabileceği,

braket tabanına silan uygulanmasının ise bağlanma direncini kabul edilebilir klinik

27

sınırların çok altına düşürdüğü belirtilmiştir32

. Bu durum braket tabanının tam olarak

bilinemeyen özelliklerine bağlanmıştır.

Mekanik braketlerin tekrar yapıştırılması ile ilgili kullanılan bir diğer yöntem de

alüminyum oksit ile kumlamadır. Bu yöntemle oldukça düşük bağlanma dirençleri elde

edilmiştir14

. Ancak kumlama sonrasında sealent uygulamasıyla klinik olarak kabul

edilebilir sonuçlar elde edilmiştir14

.

Kumlama sonrası silan uygulamasının da klinik olarak kabul edilebilir sonuçlar

ortaya çıkardığı gösterilmiştir14,35

. Yeniden yapıştırmada kullanılan bir diğer yöntem de

silika kaplama yöntemidir. Bu yöntemde silisyum oksit ile kumlanan braket tabanına

silan uygulamasıyla çok yüksek bağlanma dirençleri elde edilmiştir35

.

2.8. Kaplayıcı Ajanlar

Silan; birbirine benzemeyen organik ve inorganik materyaller arasında

bağlanmayı artırmak için kullanılan hibrid yapıda bağlayıcı bir ajandır. Silan reaksiyonu

sırasında ara yüzeyde meydana gelen olaylarla ilgili olarak en çok kabul gören teori

kimyasal bağlanma teorisidir. Buna göre silan kovalent siloksan (Si-O-Si) ve metallo-

siloksan (Si-O-M) bağlarının oluşması ile bağlanmayı artırmaktadır. Silan bifonksiyonel

bir moleküldür ve seramik üzerindeki silikondioksite OH grupları ile bağlanır. Rezin

içindeki organik matrixle, bozunabilir fonksiyonel grupları yardımıyla kopolimerize

olur. Silan bağlayıcı ajan içinde, silan bağlayıcı solüsyon ve hafif bir asit vardır. Bu

siloksan bağının oluşumunu güçlendirmektedir105,106

. Silanın porselen ile rezin

arasındaki bağlanmayı artırdığını gösteren çalışmalar yapılmıştır107-109,123

. Ayrıca

silanizasyonun yüzeylerin ıslanabilirliğini artırdığı da savunulmaktadır105,106,110,128

. Silan

bu kimyasal özelliği nedeniyle seramik braketler üzerinde de uygulanmış ve seramik

braketlerin de dişe bağlanma kuvvetlerini artırdığı gösterilmiştir30,35,99

.

28

3. GEREÇ VE YÖNTEM

3.1. Çıkarılmış Seramik Braketlerin Elde Edilmesi

Çalışmamızda bir çeşit monokristal seramik braket ve iki çeşit polikristal

seramik braket olmak üzere toplam 180 adet braket kullanıldı. Monokristal seramik

braket olarak 60 adet inspire-ice, polikristal seramik braket olarak ise 60 adet clarity ve

60 adet mystique braket kullanıldı(Şekil 3.1). Çizelge 3.1.’de kullanılan braketler üretici

firmaları ile birlikte gösterilmiştir.

Çizelge 3.1. Kullanılan braket tipleri

Braket Adı Braket Tipi Üretici Firma

Clarity Polikristal Clarity, 3M Unitek, USA

Mystique Polikristal GAC, Islandia, NY

Inspire-ice Monokristal Ormco, Orange, Calif

Şekil 3.1. Çalışmada kullanılan braketler. A, Inspire-ice Braketler, B, Clarity braketler, C,

Mystique braketler

A

C

B

29

Her bir braket grubundan arta kalan 15’er adet yeni braket kontrol grubu olarak ayrıldı.

Her gruptan 45’er adet braket, tabanlarına yapıştırıcı uygulanarak herhangi bir işlem

görmemiş hafif nemli diş yüzeyine yerleştirildi. İyice bastırıldıktan sonra artık

yapıştırıcı dikkatlice temizlendi. Yapıştırıcı LED ışık cihazı ile 20 saniye ışınlanarak

sertleştirildi. Yapıştırılan braketler, braket çıkarma pensi yardımıyla, kolayca kırılmadan

diş yüzeyinden çıkarıldı. Bu yöntemle tabanında artık yapıştırıcı kalmış olan çıkarılmış

braketler elde dildi.

3.2.Braket Tabanlarının Hazırlanması

Çıkarılan bu braketler, her braket çeşidi için 15’er dişten oluşan 3 gruba ayrıldı.

Her üç gruba farklı taban hazırlıkları uygulandı. Bu taban hazırlıkları şu işlemleri

içermektedir:

A) Kumlama(K)

B) Kumlama+silan(KS)

C) Silika kaplama(silika ile kumlama+silan(SKS)).

Çizelge 3.2’de 3 adet taban hazırlama metodu ve kullanılan malzemeler üretici

firmaları ile birlikte gösterilmiştir.

Çizelge 3.2. Kullanılan braket tipleri

Taban Değiştirme

Metodları

Üretici Firma

Kumlama

Yapıştırıcı Ajan

50 µm Al2O3, 1 cm, 10 s Dentsply GAC, USA

Transbond XT,3M Unitek, USA

Kumlama

Silan

Yapıştırıcı Ajan

50 µm Al2O3, 1 cm, 10 s Dentsply GAC, USA

ESPE-Sil, 3M ESPE, Germany

Transbond XT, 3M Unitek, USA

Silika Kaplama

Silan

Yapıştırıcı Ajan

30 µm SiOx, 1cm, 15s Cojet-Sand, 3MESPE, Germany

ESPE-Sil, 3M ESPE, Germany

Transbond XT, 3M Unitek, USA

30

3.3. Kumlama

Kumlama, ağız içi kumlama cihazı yardımıyla (Microetcher II, Danville

Materials, USA) 2,5 bar basınç altında, örnek yüzeyine dik olacak şekilde ve 1 cm

uzaklıktan, 50 µm boyutunda alüminyum trioksit kullanılarak yapıldı14,21,22,35

(Şekil

3.2). Bu işlem artık yapıştırıcı çıplak gözle görülmez olana kadar, yaklaşık 10 sn

sürdürüldü.

Şekil 3.2. Alüminyum trioksitle kumlama A, Braket tabanlarını kumlamada kullanılan kumlama

cihazı ve içindeki 50 µm’lik alüminyum trioksit kumu, B, braket tabanlarının kumlanışı

3.4. Silika Kaplama

Silika ile kumlama, ağız içi kumlama cihazı 30 µm boyutundaki SiOx kumu

(Cojet-Sand, 3M ESPE, Germany) ile doldurularak (Şekil 3.3), 2,5 bar basınçla, örnek

yüzeyine dik olacak şekilde ve 1cm uzaklıktan yapıldı19,24,26,32,99,105

. Bu işlem yaklaşık

15 saniye süreyle artık yapıştırıcı çıplak gözle görülmez olana kadar sürdürüldü. SiOx

ile kumlama sonrası braket tabanlarına silan uygulandı.

Şekil 3.3. Braket tabanlarını kumlamada kullanılan kumlama cihazı ve 30 µm’lik SiOx kumu.

A B

31

3.5. Silan Uygulama

Silan uygulanacak gruplarda, Al2O3 ve SiOx ile kumlama sonrası örnek

yüzeyleri yıkanıp kurutuldu. Bu temiz yüzeylere fırça yardımıyla tek kat halinde silan

(ESPE-Sil, 3M ESPE, Germany) sürüldü23,30,99,102,107,108

(Şekil 3.4). Bu işlemden sonra

kullanım kılavuzuna uygun olarak yüzeyler 5 dakika kurumaya bırakıldı.

Şekil 3.4. Kumlama sonrası braket tabanlarına uygalanan silan(seramik primeri)

3.6. Çekilmiş Dişlerin Hazırlığı

Çalışmada 180 adet insan üst küçük azı dişi kullanıldı. Dişlerin çalışmaya dahil

edilme kriterleri şunlardır:

Ortodontik veya periodontal nedenlerle çekilmiş olması

Düzgün bir bukkal yüzeyi olması

Çürük bulunmaması

Çekim sırasında dişte bir kırık oluşmamış olması

Herhangi bir kimyasal ajanla işlem görmemiş olması.

Çalışmaya dahil edilen dişler %0,1’lik timol solüsyonunda en fazla 6 ay süre ile

bekletildi. Bekletilen bu dişler yıkandı, florsuz pomza ile polisaj yapıldı ve kurutuldu.

Dişlerin bukkal yüzeyleri %38’lik ortofosforik asitle (Pulpdent Corporation,

Watertown, Mass) 20 saniye asitlendi. Hava-su spreyi ile yaklaşık 10 saniye basınçlı su

yardımıyla yıkanıp kurutuldu. Dişlerin yüzeyine fırça yardımıyla primer uygulandı.

Dişlerin hazırlığı aynı araştırmacı(ŞY) tarafından yapıldı.

Üç farklı braket tipi için 60’şar adet dişten oluşan 3 grup oluşturuldu. Bu gruplar

da 15’er adet dişten oluşan 4 ayrı alt gruba ayrıldı.

32

3.7.Braketlerin Yapıştırılması

Taban hazırlıkları tamamlandıktan sonra braketler yapıştırma işlemi için hazır

hale geldi. Yapıştırma işlemi aynı araştırmacı (ŞY) tarafından yapıldı.

120 adet iki farklı tip (her tip braketten 60 adet olmak üzere) polikristal seramik

braket(Clarity, 3M Unitek, USA), (Mystique, GAC, Islandia, NY) ve 60 adet single

kristal braket (Inspire-Ice, Ormco, Orange, Calif) kullanıldı. Kaidesine yapıştırıcı rezin

(Transbond XT, 3M Unitek, USA) uygulanan braketler, çekilmiş ve yapıştırma işlemi

için yüzey hazırlığı tamamlanmış dişler üzerine braket tutucu yardımıyla yerleştirildi.

Braket üzerine hafif bir kuvvetle bastırılarak yapıştırıcının kenarlarından taşması

sağlandı. Bu fazlalıklar dikkatlice temizlendi. Sonrasında 20 saniye süreyle ışık (LED,

Ortholux,3M Unitek) uygulanarak yapıştırıcının polimerizasyonu sağlandı.

3.8. Termal Siklus

Braketler yapıştırıldıktan sonra örnekler 24 saat süreyle 37°C distile suda

bekletildi. Sonrasında örneklere termal stres uygulamasına geçildi. Bu amaçla ısı

dereceleri sabitlenmiş iki ayrı su tankı ve örnekleri bu sulara belli süre ile batırıp

çıkaracak şekilde bir düzenek hazırlandı. Hazırlanan örnekler 5°C ile 55°C sıcaklıktaki

su banyolarına sırayla 1000’er kez batırılarak termal stres oluşması sağlandı23,113-117

.

Her bir banyoda bekleme süresi 20 saniye, banyolar arası transfer süresi ise 10 saniye

olacak şekilde ayarlandı.

3.9. Sıyırma (Shear-Peel Bond Strength) Testi

Yapıştırılan braketlerin basma dayanıklılığı universal test cihazı (Testometric

M500 25kN, Rochdale, UK) ile değerlendirildi. Örneği cihaz üzerinde sabit tutabilmek

amacıyla dişler, silindir şeklinde alçı ile doldurulmuş yaklaşık 2cm uzunluğundaki

plastik borulara uzun akslarına paralel olacak şekilde gömüldü(Şekil 3.5). Yükleme ucu,

dişin braket yapıştırılan yüzeyine, çıkarma kuvvetinin paralel gelmesini sağlayacak

şekilde sabitlendi(Şekil 3.6). Diş-braket ara yüzeyine braket ayrılana kadar 1

mm/dakika hızla basma kuvveti uygulandı. Elde edilen sonuçlar Newton olarak

kaydedilip, daha sonra braket taban alanına bölünerek Megapascal cinsine

çevrildi(MPa=N/mm2). Inspire-ice braketi için taban alanı 11,57 mm2, Clarity braketi

için 13,86 mm2 ve Mystique braketi için ise 10,19 mm

2 olarak belirlendi.

33

Şekil 3.5. Plastik borulara alçı doldurularak gömülen üst küçük azı dişleri

Şekil 3.6. Koparma Düzeneği A, Koparma test cihazı B, örneklerin test için yerleştirilişi.

3.10. Yüzeylerin İncelenmesi

Braketler çıkarıldıktan sonra, kopma bölgesi ve tipini belirlemek için kopma

yüzeyleri incelendi. ARI (Adhesive Remnant Index) sistemine göre 0 ile 3 arasında

skorlar verildi140

. ARI sisteminin skorları aşağıda belirtilmiştir:

0= Diş üzerinde hiç yapıştırıcı yok

1= Yapıştırıcının %50 sinden azı diş üzerinde

2= Yapıştırıcının %50 sinden fazlası diş üzerinde

3= Yapıştırıcının tamamı diş üzerinde

3.11. Tarayıcı Elektron Mikroskobu (SEM) Çalışması

Taban hazırlığı yapılan porselen braketlerdeki farklı işlemlere göre meydana

gelen değişiklikleri değerlendirebilmek ve yeni porselen braketlerin orijinal tabanlarını

görebilmek amacıyla tarayıcı elektron mikroskobunda inceleme yapıldı. Bu amaçla her

3 braket tipinden de örnekler alındı. Braketlere şu işlemler uygulanarak değerlendirildi.

1. Kontrol (yeni braket-işlem uygulanmamış)

2. Alüminyum oksit ile kumlanmış

A B

34

3. Silisyum oksit ile kumlanmış

Bu örnekler altın-paladyum ile kaplanarak SEM’le (Phillips XL-30S FEG) ×25

ve ×1000 büyütmedeki görüntüler fotoğraflandı. SEM çalışması İzmir Yüksek

Teknoloji Enstitüsü Malzeme Araştırma Merkezinde yapıldı.

3.12. EDX Analizi (Energy Dispersive X-ray Analysis)

Literatürde EDX ya da EDS(Energy Dispersive Spectroscopy- enerji dispersif x-

ışınlı spektrometre) olarak yer almaktadır. Bu analizle yapıların elementel içeriği nicel

ve nitel olarak bulunabilmekte ve haritalandırma ile resim üzerinde elementlerin

dağılımı izlenebilmektedir. Bizim çalışmamızda braketlere şu işlemler uygulanarak

tabanlarındaki elementel dağılım değerlendirildi.

1. Kontrol (yeni braket-işlem uygulanmamış)

2. Alüminyum oksit ile kumlanmış

3. Silisyum oksit ile kumlanmış

EDX Analizi İzmir Yüksek Teknoloji Enstitüsü Malzeme Araştırma Merkezinde

SEM Mikroskobu(Phillips XL-30S FEG) ile yapıldı.

3.13. İstatistiksel Analiz

İstatistiksel değerlendirme için SPSS 15 programı kullanıldı. Her bir gruba ait ortalama

bağlanma direnci, standart sapma, standart hata, en yüksek ve en düşük değerler

hesaplandı. Tanımlayıcı istatistikler, bağlanma dayanım değerlerinin parametrik

yöntemlere uygun olduğunu gösterdiğinden, gruplar arasında farklılık olup olmadığı tek

yönlü varyans analizi ―analysis of variances‖(ANOVA) ile değerlendirildi. ARI skorları

ordinal ölçümler olduğundan karşılaştırılmasında önce Kruskal-Wallis testi yapıldı. Bu

testte ARI değerleri arasında fark olduğu anlaşıldığından ikili karşılaştırmalar için

Mann-Whitney testi yapıldı.

Ayrıca uygulanan kuvvet ile kopma oranları arasındaki ilişkiyi göstermek için

survival analizi uygulandı. Bu analizde; her bir grup ve her bir taban değiştirme yöntemi

göz önüne alınarak uygulanan basma kuvvetine karşılık (MPa) toplam kopma oranları

yüzde olarak belirlendi. Buna göre dağılım eğrilerilerinden oluşan grafikler hazırlandı.

35

4. BULGULAR

4.1. Singlekristal Inspire-ice Braketler

4.1.1. Bağlanma Değerleri

Inspire-ice braketlerde her grup için en düşük, en yüksek ve ortalama bağlanma

değerleri ile standart sapma değerleri Çizelge 4.1.’de görülmektedir.

En yüksek bağlanma değerleri silika kaplama yöntemi ile yapıştırılan braketlerle

(12,7 MPa) elde edilmiştir. Elde edilen bu değer kumlama-silan ve sadece kumlama

gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla iken kontrol grubu olan yeni

braketlere oranla fazlalığı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bulunmamıştır. KS

grubunun bağlanma değerleri hem kontrol grubundan hem de SKS grubundan

istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. En düşük bağlanma direnci ise

kumlama grubundaki braketlerle(4,5 MPa) elde edilmiştir. K grubunun bağlanma

değerleri tüm diğer gruplardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur.

―Kopma olasılığı-Kuvvet Grafiğiyle‖, uygulanan kuvvet karşısında braketlerdeki kopma

olasılığı değerlendirilmiştir. Kumlama grubu dışındaki gruplarda, birbirine benzer

şekilde önce yatay seyreden, sonra dikleşen eğrilerin oluşu, bu gruplarda ancak yüksek

kuvvetler uygulandığında kopma olasılığı olduğunu gösterirken, K grubundaki eğrinin

aniden dikleşmesi 5 MPa gibi düşük kuvvetlerde bile %80’ler civarında kopma

olasılığının olduğunu göstermektedir(Şekil 4.1).

Çizelge 4.1. Inspire Ice için bağlanma değerleri

Inspire-ice N Ortalama Aralık SS

Yeni Braketler(YB-Kontrol) 15 12.0 9.9-14.1 3.8

Kumlama(K) 15 4.5* 3.3-5.6 2.1

Kumlama+Silan(KS) 15 10.5 8.2-12.9 4.2

Silika Kaplama+Silan(SKS) 15 12.7† 10.6-14.9 3.9

*Grubun ortalama değeri diğer gruplardan istatistisel olarak anlamlı (p<0,001) düzeyde düşüktür.

†K ve KS grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir.

36

Şekil 4.1. Inspire-ice braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik.

4.1.2. Kopma Tipleri

Braketler çıkarıldıktan sonra kopma tiplerinin ARI sistemine göre sınıflaması

çizelge 4.2.’de verilmiştir.

Kumlama grubunda kopmanın tamamı braket yapıştırıcı arasında olmuş ve

yapıştırıcının tamamı diş yüzeyinde kalmıştır. YB ve KS gruplarında kopma tipleri eşit

dağılım göstermiş ve kopmanın çoğu, braket yapıştırıcı arasında olmuştur. SKS

grubunda ise kopma braket yapıştırıcı arasından, diş yapıştırıcı arasına doğru kaymıştır.

İstatistiksel olarak da sadece SKS grubu ARI skorları açısından diğer gruplarla

karşılaştırıldığında anlamlı farklılık göstermiştir. Diğer gruplar arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu braket tipinde çıkarma işlemi sırasında

herhangi bir mine kırığı oluşmamıştır.

Çizelge 4.2. Inspire-ice için ARI Skorları*

Inspire-ice N 0 1 2 3

Yeni Braketler 15 - - 3(20) 12(80)

Kumlama 15 - - - 15(100)

Kumlama+Silan 15 - - 3(20) 12(80)

Silika Kaplama+Silan† 15 - 5(33,3) 6(40) 4(26,6)

*0= Diş üzerinde hiç yapıştırıcı yok, 1= Yapıştırıcının %50 sinden azı diş üzerinde, 2= Yapıştırıcının

%50 sinden fazlası diş üzerinde, 3= Yapıştırıcının tamamı diş üzerinde

† Grubun ARI Skorları istatistiksel olarak anlamlı düzeyde diğerlerinden farklı

(..) Grubun yüzdelik değeri

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20

Stress (MPa)

Ko

pm

a O

lasılığ

ı m

a

yeni

Al2O3

Al2O3+SiOx

SiOX+S

37

4.2.Polikristal Clarity Braketler

4.2.1 Bağlanma Değerleri

Clarity braketlerde, her grup için en düşük, en yüksek bağlanma değerleri ile

ortalama bağlanma değeri ve standart sapma değerleri Çizelge 4.3.’de görülmektedir.

En yüksek bağlanma değerleri silika kaplama yöntemi ile yapıştırılan braketlerle

(30,7 MPa) elde edilmiştir. SKS grubunun bağlanma değerleri KS grubuna göre

istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla bulunmuştur. Bu grubun yeni braketlere göre

olan fazlalığı ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. K grubunda yapışma

sağlanamamış, braketler henüz termosiklus aşamasında kopmuştur. Kontrol grubunun

bağlanma direnci KS grubundan fazla, SKS grubundan az bulunmuş ancak bu

farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bulunmamıştır. Kopma olasılığına ait

grafikte(Şekil 4.2) K grubu dışındaki gruplar önce yataya yakın, sonra dikleşen ve

birbirine paralel eğriler çizmişlerdir. Bu gruplar için kopma olasılığı 10 MPa’a kadar

neredeyse yokken, 20 MPa ve üzerinde ancak %20’leri geçmektedir. SKS grubuna ait

eğrinin diğerlerine göre daha uzun mesafe yatay seyretmesi bu gruptaki braketlerin

düşük kuvvetlerde kopma olasılığının diğerlerine oranla daha az olduğunu ifade

etmektedir. K grubuna ait eğrinin %100’den başlaması braketlerin hiç kuvvet

uygulanmadan düştüğünü göstermektedir.

Çizelge 4.3. Clarity için bağlanma değerleri

Clarity N Ortalama Aralık SS

Yeni Braketler(YB-Kontrol) 15 27.0 23.5 - 30.6 6.4

Kumlama(K) 15 -

Kumlama+Silan(KS) 15 25.2 21.7 - 28.8 6.3

Silika Kaplama+Silan(SKS) 15 30.70* 26.5 - 34.8 7.4

*Grubun ortalama değeri KS grubundan istatistiksel olarak anlamlı (p<0,001) düzeyde yüksektir.

38

Şekil 4.2. Clarity braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik.

4.2.2. Kopma Tipleri

Çıkarılan braketlerin kopma tiplerinin ARI sistemine göre sınıflaması çizelge

4.4.’de verilmiştir. Kumlama grubunda, termosiklus sırasında tüm braketlerin

kopmasıyla, yapışma sağlanamamış ve yapıştırıcının tamamı diş yüzeyinde kalmıştır.

YB’de ağırlıklı olarak kopma braket yapıştırıcı arasında olurken, kopmanın diş

yapıştırıcı arasına doğru kaydığı örnekler de görülmüştür. KS ve SKS gruplarında

kopma YB’lere oranla daha fazla yapıştırıcı diş arasına doğru kaymıştır. Ancak YB, KS

ve SKS grupları arasında kopma tipi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark

bulunmamıştır. K grubu, KS ve SKS gruplarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde

farklı, YB’lerden farklı değildir.

Çizelge 4.4. Clarity Braket için ARI Skorları*

Clarity N 0 1 2 3

Yeni Braketler 15 - 3(20) 2(13,3) 10(66,6)

Kumlama† 15 - - - 15(100)

Kumlama+Silan 15 - 5(33,3) 5(33,3) 5(33,3)

Silika Kaplama+Silan 15 - 5(33,3) 3(20) 7(46,6)

*0= Diş üzerinde hiç yapıştırıcı yok, 1= Yapıştırıcının %50 sinden azı diş üzerinde, 2= Yapıştırıcının

%50 sinden fazlası diş üzerinde, 3= Yapıştırıcının tamamı diş üzerinde

† Grubun ARI Skorları istatistiksel olarak anlamlı düzeyde KS ve SKS gruplarından farklı

(..) Grubun yüzdelik değeri

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Stres (MPa)

Kopm

a O

lasılı

ğı

(

%)

yeni

Al2O3

Al2O3+S

SK+S

39

4.3.Polikristal Mystique Braketler

4.3.1 Bağlanma Değerleri

Mystique braketlerde, her grup için en düşük, en yüksek bağlanma değerleri ile

ortalama bağlanma değeri ve standart sapma değerleri Çizelge 4.5.’de görülmektedir.

En yüksek bağlanma değerleri silika kaplama yöntemi ile yapıştırılan braketlerle

(23,6 MPa) elde edilmiştir. SKS grubunun bağlanma değerleri YB ve KS gruplarına

göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazladır. K grubunda ise yapışma

sağlanamamış, braketler henüz termosiklus aşamasında iken kopmuştur. KS ve YB

grupları arasında istatistiksel açıdan fark bulunamamıştır. Kopma olasılığına ait

grafikte(Şekil 4.3) SKS grubuna ait eğrinin diğerlerinden daha uzun mesafe yatay

seyretmesi bu gruptaki braketlerin yüksek kuvvetler karşısında kopma olasılığının diğer

gruplara göre daha az olduğunu göstermektedir. K grubunda ise eğrinin %100’den

başlaması braketlerin yapışmamasındandır.

Her 3 braket tipi için bağlanma dayanım değerleri elde edildikten sonra, çoklu

karşılaştırılmalarla değerlendirildiğinde herhangi bir braketin herhangi bir grubunda

istatistiksel olarak anlamlı bir benzerlik bulunamadı.

Çizelge 4.5. Mystique için bağlanma değerleri

Mystique N Ortalama Aralık SS

Yeni Braketler(YB-Kontrol) 15 18.6 16.2-20.9 4.2

Kumlama(K) 15 -

Kumlama+Silan(KS) 15 18.1 15.5-20.7 4.6

Silika Kaplama+Silan(SKS) 15 23.6* 21.1-26.0 4.4

*Grubun ortalama değeri YB, KS gruplarından istatistiksel olarak anlamlı (p<0,001) düzeyde yüksektir.

Şekil 4.3. Mystique braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik.

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30

Stres (MPa)

Kopm

a O

lasılı

ğı

(%)

yeni

Al2O3

Al2O3+S

SK+S

40

4.3.2. Kopma Tipleri

Çıkarılan braketlerin kopma tiplerinin ARI sistemine göre sınıflaması çizelge 4.6.’da

verilmiştir. Kumlama grubunda, termosiklus sırasında tüm braketlerin kopmasıyla,

yapışma sağlanamamış ve yapıştırıcının tamamı diş yüzeyinde kalmıştır. YB’de ağırlıklı

olarak kopma braket yapıştırıcı arasında olmuştur. KS grubunda kopma, braket

yapıştırıcı arasından, yapıştırıcı diş arasına doğru kaymıştır. SKS grubunda ise

kopmanın büyük çoğunluğu yapıştırıcı diş arasında olmuştur. Kopma tipleri açısından

YB ve K grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yokken, SKS, YB ve KS

grupları arsındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

Çizelge 4.6. Mystique Braket için ARI Skorları*

Mystique N 0 1 2 3

Yeni Braketler 15 - 1(6,6) - 14(93,3)

Kumlama† 15 - - - 15(100)

Kumlama+Silan 15 - 2(13,3) 6(40) 7(46,6)

Silika Kaplama+Silan 15 6(40) 8(53,3) 1(6,6) -

*0= Diş üzerinde hiç yapıştırıcı yok, 1= Yapıştırıcının %50 sinden azı diş üzerinde, 2= Yapıştırıcının

%50 sinden fazlası diş üzerinde, 3= Yapıştırıcının tamamı diş üzerinde

† Grubun ARI Skorları istatistiksel olarak anlamlı düzeyde KS ve SKS gruplarından farklı (..) Grubun yüzdelik değeri

4.4. Porselen taban tarayıcı elektron mikroskobu(SEM) sonuçları:

Tarayıcı elektron mikroskobu kullanılarak, koparma testlerinden elde edilen

sonuçlar daha detaylı olarak açıklanabilmektedir.

4.4.1. Inspire-ice braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi

SEM fotoğraflarında inspire-ice braket tabanının, üretici firmanın da belirttiği

gibi mekanik retansiyon sağlama amacıyla topçuklarla dolu olduğu görülmektedir(şekil

4.4). Elli µm’lik alüminyum oksit parçacıkları ile kumlanmış braket tabanında ise bu

topçukların uzaklaştığı, ×1000 büyütme de ise hafif pürüzlü bir yüzey oluştuğu dikkati

çekmektedir (Şekil 4.5). Otuz µm’lik silika ile kumlanmış braket tabanında da

topçukların uzaklaştığı ancak oluşan pürüzlerin, Al2O3 ile kumlama grubuna göre daha

az belirgin olduğu görülmüştür (Şekil 4.6).

41

Şekil 4.4. Inspire-Ice braket tabanının SEM görüntüleri A, braket tabanının ×25 büyütmedeki

topçuklu SEM görüntüsü, B, braket tabanının ×200 büyütmedeki topçuklu SEM görüntüsü

Şekil 4.5. Tabanı Al2O3 ile kumlanmış Inspire-ice braket tabanının SEM görüntüleri A, ×25

büyütmedeki SEM görüntüsü, B, ×1000 büyütmedeki SEM görüntüsü

Şekil 4.6. Tabanı silika ile kumlanmış Inspire-ice braket tabanının SEM görüntüleri A, ×25

büyütmedeki SEM görüntüsü, B, ×1000 büyütmedeki SEM görüntüsü

A

B

B

A

B A

42

4.4.2. Clarity braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi

SEM fotoğraflarında clarity braket tabanının, üretici firmanın da belirttiği gibi

mekanik retansiyon sağlama amaçlı mikrokristallerle kaplı olduğu görülmektedir(şekil

4.7). Elli µm’lik alüminyum oksit parçacıkları ile kumlanmış braket tabanında ise bu

mikrokristallerle kaplı tabanın uzaklaştığı, ×1000 büyütme de ise hafif pürüzlü bir

yüzey oluştuğu dikkati çekmektedir(şekil 4.8). Otuz µm’lik silika ile kumlanmış braket

tabanında da bu mikrokristallerle dolu tabanın uzaklaştığı ancak oluşan pürüzlerin,

Al2O3 ile kumlama grubuna göre daha az belirgin olduğu görülmüştür(şekil 4.9).

Şekil 4.7. Clarity braketin SEM görüntüleri A, ×25 büyütmedeki SEM görüntüsü B, ×200

büyütmedeki SEM görüntüsü

Şekil 4.8. Tabanı Al2O3 ile kumlanmış Clarity braket tabanının SEM görüntüleri A, ×25

büyütmedeki SEM görüntüsü, B, ×1000 büyütmedeki SEM görüntüsü

B A

A B

43

Şekil 4.9. Tabanı silika ile kumlanmış Clarity braket tabanının SEM görüntüleri A, ×25

büyütmedeki SEM Görüntüsü, B, ×1000 büyütmedeki SEM görüntüsü

4.4.3. Mystique braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi

SEM fotoğraflarıyla mystique braket tabanına bakıldığında, mekanik retansiyon

sağlama amaçlı çukurcuklar olduğu görülmektedir(şekil 4.10). Elli µm’lik alüminyum

oksit parçacıkları ile kumlanmış braket tabanında ise bu çukurcukların sığlaştığı

görülmektedir. Bin kez yapılan büyütmede ise pürüzlü bir yüzeyin oluştuğu dikkati

çekmektedir(şekil 4.11). Otuz µm’lik silika ile kumlanmış braket tabanında da bu

çukurcukların sığlaştığı ancak oluşan pürüzlerin Al2O3 ile kumlama grubuna göre daha

az belirgin olduğu görülmektedir(şekil 4.12).

Şekil 4.10. Mystique braketin SEM görüntüleri A, ×25 büyütmedeki SEM görüntüsü, B, braketin

×200 büyütmedeki SEM görüntüsü

A B

B A

44

Şekil 4.11. Tabanı Al2O3 ile kumlanmış Mystique braketin SEM görüntüleri A, braketin ×25

büyütmedeki SEM görüntüsü, B, braketin ×1000 büyütmedeki SEM görüntüsü

Şekil 4.12. Tabanı silika ile kumlanmış Mystique braketin SEM görüntüsü A ×25 büyütmedeki

SEM görüntüsü, B, ×1000 büyütmedeki SEM görüntüsü

4.5. EDX (Energy Dispersive X-ray Analysis) Analizi ile braket yüzeylerinin

incelenmesi

4.5.1. Inspire-ice Braketin İncelenmesi

Al2O3 ile kumlanmış braket tabanı EDX analizi ile değerlendirildiğinde

tabanında silisyum olmadığı belirlenmiştir. Ancak SiOx ile kumlandığında silisyum

içeriğinin arttığı görülmüştür(şekil 4.13).

B A

B A

45

Şekil 4.13. Inspire-ice braket tabanlarına ait EDX Analizi A, Al2O3 ile kumlanmış braket

tabanına ait EDX analizi B, SiOx ile kumlanmış braket tabanına ait EDX analizi

4.5.2. Clarity Braketin İncelenmesi

Clarity’nin orijinal tabanında alüminyumun yanında silisyum olduğu da

görülmüştür. Ancak Al2O3 ile kumlanan braket tabanında silisyumun hemen hemen hiç

kalmadığı dikkati çekmektedir. SiOx ile kumlandığında ise silisyumun neredeyse yeni

braketinki kadar yükseldiği dikkati çekmektedir(Şekil 4.14).

Şekil 4.14. Clarity braketlerine ait EDX analizi A, Yeni Braketin EDX analizi B, Al2O3 ile

kumlanmış braket tabanına ait EDX analizi C, SiOx ile kumlanmış braket tabanına ait EDX analizi

A B

A B

C

A B

46

4.5.3. Mystique Braketin İncelenmesi

Mystique’in orijinal tabanında alüminyumun yanında silisyum olduğu EDX

analizinde görülmektedir. Ancak Al2O3 ile kumlanan braket tabanında silisyumun

hemen hemen hiç kalmadığı dikkati çekmektedir. SiOx ile kumlandığında ise silisyum

neredeyse yeni braketinki kadar yükseldiği dikkat çekicidir(şekil 4.15).

Şekil 4.15. Mystique braketler ait EDX analizi A, Yeni Braketin EDX analizi B, Al2O3 ile

kumlanmış braket tabanına ait EDX analizi C, SiOx ile kumlanmış braket tabanına ait EDX analizi

C

A B

47

5. TARTIŞMA

Estetik kaygılardaki artışın ve teknolojideki gelişmelerin ortak katkısı sonucu

üretilen seramik braketler, çok yaygın bir klinik kullanım alanı bulmuş ve beraberinde bazı

problemleri de getirmiştir. Kopan seramik braketlerin, metal braketlerde olduğu gibi

kolayca yapıştırılamaması bunların klinik kullanımını güçleştirmiştir. Bu problemi ortadan

kaldırabilmek, tekrar yapıştırmayı sağlayabilmek için çeşitli yöntemler denenmiştir.

Yapıştırıcı, porselen yüzeylere kimyasal olarak bağlanamadığından, yapıştırma

öncesi bazı yüzey hazırlıklarının yapılması gerekmektedir. Porselen yüzeylerde yapılan

bu hazırlıklar, kumlama, kumlama sonrası silan uygulanması, hidroflorik asit

uygulanması ve silika kaplama olarak sıralanabilir23-28

. Kopan braketlerde de bu

yöntemler temel alınarak bazı yüzey hazırlıkları denenmiştir. Yakma, kumlama, frezle

temizleme, HF asit uygulaması, silan uygulaması ve silika kaplama bunlardan

bazılarıdır14,29-32

. Bu yöntemlerin başarısı çeşitli çalışmalarla değerlendirilmiştir.

İlk kez 1990’da Lew KK ve Djeng SK’nın29

bir çalışmasında seramik braketlerin

yeniden yapıştırılması ile ilgili bir yöntemden bahsedilmiştir. Bu araştırmacılar kopan

seramik braket tabanındaki artık yapıştırıcıyı ―torch‖ yardımıyla, yapıştırıcı iyice

kızarana kadar yakmakta ve soğumaya bırakmaktadır. Soğuduktan sonra yapıştırıcı pul

pul dökülebilen yapıda, tebeşirimsi beyaz bir hale gelmekte ve kolayca, bir spatül

yardımıyla uzaklaştırılmaktadır. Araştırmacılar braket tabanını havayla temizledikten

sonra, izopropil alkolle silmeyi ve yıkamayı önermişlerdir. Ortofosforik asit uygulanıp 1

dk beklendikten sonra, asiti yıkamadan silan sürülmekte ve yine 1 dk beklendikten

sonra braket tabanı yıkanıp kurutulmaktadır. Bu şekilde hazırlanan seramik braket

yapıştırma için artık hazırdır. Bu çalışmada kullanılan braketlerin markası ile ilgili bilgi

bulunmadığı gibi bu yöntem uygulanarak yapıştırılan braketlerin bağlanma dayanımı ile

ilgili bir araştırma da yapılmamıştır29

. Lew KK ve arkadaşları31

bir diğer çalışmalarında

daha önce yayımladıkları yakma yöntemiyle, seramik braketlerin tekrar

yapıştırılmasındaki bağlanma dayanımı ölçmüşlerdir. Bu çalışmada kimyasal tutuculu

tabanı olan braketler kullanılmıştır. Buna göre tekrar yapıştırılan seramik braketlerin

bağlanma dayanımı yeni braketlere göre %40 oranında düşük ancak klinik olarak yeterli

düzeyde bulunmuştur.

48

Harris AMP ve arkadaşlarının32

yaptığı bir çalışmada ise mekanik tutuculu

seramik braketler kullanılarak, tekrar yapıştırma bağlanma dayanımları

değerlendirilmiştir. Çıkarma sonrası sadece yıkanıp kurutularak tekrar yapıştırılan

seramik braketlerin bağlanma dayanımı ile yeni braketler arasında istatistiksel olarak

fark bulunamamışken, çıkarma sonrası silan uygulanan grupta çok düşük bağlanma

dayanımları tespit edilmiştir. Ancak çıkarma sonrası braket tabanındaki artık adezivin

nasıl temizlendiğinden bahsedilmemiştir. Silan uygulamasının bağlanma dayanımını

düşürmesini ise braketin taban yapısının içeriğine bağlamışlardır. Ancak bu sonuçların

tersine, Gaffey PG ve arkadaşları30

seramik braketlerin tekrar yapıştırılmasında, sadece

silan uygulamasının en yüksek bağlanma dayanımını sağladığını bulmuşlardır. HF asit

sonrası silan uygulanmasının ise bağlanma dayanıklılığını oldukça düşürdüğünü ve bu

durumun HF asitin silika tabakasını ortadan kaldırmasına bağlı olduğunu

belirtmişlerdir.

Chung ve arkadaşlarının14

yaptığı çalışma kumlama sonrasında sealent

uygulamasının yeni braketlere en yakın bağlanma dayanımını sağladığını göstermiştir.

Kumlama sonrası silan uygulamasıyla da sealent uygulaması kadar olmasa da klinik

olarak kabul edilebilir bağlanma dayanımına ulaşıldığını belirtmişlerdir. Bu

araştırmacılar da, Gaffey ve arkadaşlarının çalışmasıyla benzer şekilde, HF asit

uygulamasının, bağlanma dayanımını klinik olarak kabul edilemeyecek sınırlara

indirdiğini göstermişlerdir. Ancak bu çalışmaların sınırlı sayıda oluşu, çelişkili sonuçlar

ortaya koyması ve değerlendirilmiş braket çeşitlerinin sınırlı sayıda oluşu, bu konuyu

araştırmaya değer kılmıştır. Bu tezin de amacı değişik taban hazırlama teknikleriyle,

farklı mekanik tutuculu seramik braketlerin tekrar yapıştırılma bağlanma dirençlerini

ölçmek ve yapıştırılmalarında en güvenilir yöntemi bulmaktır.

Unutulmaması gereken bu çalışmanın deneysel (in vitro) bir çalışma olduğu ve bu

çalışmaların sonuçlarının tam olarak kliniği yansıtamadığıdır. Ağız, ısısal değişimler,

beslenme, tükürük, asit düzeyi ve plak miktarı gibi birçok faktörün bir arada bulunduğu ve

bu faktörlerin kişiden kişiye bile çok büyük farklılıklar gösterebildiği oldukça karmaşık bir

bölgedir. Dolayısıyla dental materyaller de ağız ortamında, fonksiyonlar sırasında sürekli

olarak, mekanik, ısısal ve kimyasal etkilere maruz kalırlar. Bu nedenle deneysel olarak

yapılan çalışmaların tam olarak ağız ortamını taklit edebilmesi mümkün olmamakta,

sonuçlar her zaman klinikle birebir örtüşmemektedir123,105

. Ancak deneysel ve klinik

49

çalışmalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı da gösterilmiştir141

. Deneysel

çalışmalar kesin sonuçlar vermekten ziyade yol gösterici olabilir.

5.1. Yapıştırılmış Braketlerin Suda Bekletilmesi ve Termal Siklus

Ağız içi, mekanik, kimyasal ve ısısal stresler nedeni ile oldukça kompleks, bu

nedenle de benzeri oluşturulamayan bir ortamdır. Diş hekimliğinde kullanılan farklı

materyaller ağız ortamı nedeni ile fonksiyon sırasında çeşitli streslere maruz kalmaktadır.

Bu koşullar nedeni ile laboratuvar çalışmaları tam olarak kliniği yansıtamamaktadır. Ağız

ortamını taklit edebilmek ve materyallerin klinik kullanıma uygunluğunu test edebilmek

için laboratuvar çalışmalarında termal siklus ve suda bekletme yöntemleri

kullanılmaktadır.

Su emilimi kompozit materyalinin kimyasal olarak bozulmasında en önemli

faktörlerden biridir. Bu değişim, esas olarak rezin matris içerisinde meydana gelen

difüzyon yolu ile olmaktadır105,116

. Polimer rezin suyu emerek şişer ve polimer zincir

halkalarının sürtünme kuvveti azalır, dolayısıyla birbirine bağlanma gücünde azalma

olur. Ancak değişiklik olmadığını gösteren çalışmalar da vardır125

. Rezin suya doyduğu

zaman stabil hale geçer ve direncinde daha fazla azalma olmaz116

. Bu nedenle ağız

ortamını taklit edebilmek için in vitro olarak suda bekletme dental materyallerin in vivo

kullanıma uygun olup olmadığını anlayabilmede önemli bir yöntemdir. Bu amaçla

uluslararası standardizasyon örgütünün adezivlerle ilgili önerisi kısa dönem için 24 saat,

uzun dönem için 6 ay süreyle 37°C suda bekletmektir114

. Bu amaçla bizim

çalışmamızda da örnekler 24 saat süreyle 37°C distile suda bekletilmiştir.

Metal, kompozit ve seramik materyalleri farklı ısısal genleşme katsayılarına sahip

olduğundan ve ayrıca yapay yaşlanma sağlayabilmek için braketlerin bağlanma direncini

test ederken termal siklus uygulamak gereklidir23,113-115

. Örneklerin termal siklusa maruz

kalması yapıştırıcı rezin ile seramik ya da kompozit ara yüzeyinde suyun yayılmasını

hızlandırır. Islak ortamlara dayanıklı olan ve olmayan materyalleri ayırt etmek için 24 saat

süreyle suda bekletmek yeterlidir. Ancak materyallerin yaşlanmasını hızlandırmak için

genellikle 5°C ile 55°C arasında termal siklus kullanılmaktadır. Su banyoları arasındaki ısı

değişimi, genleşme katsayıları farklı olan iki materyalin bağlanma ara yüzeyine su

emilmesine ve rezin yapısının zayıflamasına katkıda bulunmaktadır115-117

.

50

Yapılan çalışmalarda farklı termal siklus süreleri ve dereceleri kullanılmasına

rağmen bu konuda fikir birliği sağlanan nokta termal siklusun bağlanma direnci değerleri

üzerinde belirgin olarak negatif etkiye sahip olduğudur23,105,118-122

. Termal siklus yapılan

çalışmalarda, örneklerin bağlanma direnci değerleri termal siklus yapılmayan

çalışmalardaki değerlerle118,121,123

kıyaslandığında daha düşük bulunmaktadır. Ancak silika

kaplama tekniğine uygulanan termal sikluslarda bağlanma direncinin negatif

etkilenmediğini gösteren bazı çalışmalar da vardır24,106,124

. Bu çalışmalarda bağlanma

dayanımının neden etkilenmediğinden bahsedilmemektedir. Ancak bu çalışmalarda

uygulanan protokollerin (suda bekletme zamanları, termosiklus tekrar sayıları ve

termosiklus banyo ısıları) birbirinden farklı olması nedeniyle sonuçlar yanıltıcı olabilir.

Suda bekletme ve termal siklus uygulamasının, seramik-silan bağına zarar verdiği

bilinmekte ancak silanın yapısında bir bozulma oluşturup oluşturmadığı

bilinmemektedir105

.

ISO bağlanma testleri standartlarına göre 500 siklus uygun kabul edilmektedir114

.

Ancak biz çalışmamızda yapay yaşlandırmayı daha da arttırmak için 1000 kez termosiklus

uygulandı.

5.2. Bağlanma Değerleri

Klinik olarak yeterli bağlanma için gerekli olan en düşük gerilim(tensile)

bağlanma direncinin 5,9 MPa olması gerektiği belirtilmiştir111

. Ancak sıyırma bağlanma

direnci ile ilgili en düşük klinik değer bilinmemektedir. Laboratuvar çalışmaları kliniği tam

olarak yansıtmasa da112

klinik çalışmaların değerlendirilmesinde bu değerler esas

alınabilmektedir. Grupların çoğunda bağlanma dirençleri bu kabul edilebilir sınırın

üzerinde bulunmuştur. Bu nedenle bu gruplardaki sonuçlar klinik olarak yeterli görülebilir.

Test edilen taban hazırlığı yöntemlerinden sadece kumlama grubunda, yeniden

yapıştırılan singlekristal seramik braketlerin bağlanma direnci(4,5 MPa) klinik olarak

kabul edilebilir sınırın altında kalmıştır. Polikristal seramik braketlerde ise bu yöntemle

yapışma sağlanamamıştır. Bu nedenle sadece kumlama, seramik braketlerin tekrar

yapıştırılmasında uygun bir taban hazırlığı yöntemi değildir.

Her 3 braket tipinde de en yüksek bağlanma dayanımı silika kaplama grubunda

bulunmuştur. Bu değerlerin yeni braketlerden de fazla olduğu görülmüştür. SKS grubunun

bağlanma dayanımı, mystique braketlerde, YB grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı

51

düzeyde fazlayken inspire-ice ve clarityde anlamlı düzeyde fazla değildir. KS grubunda da

bağlanma dayanımları yeni braketlerden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklı değildir.

Ancak KS grubunun bağlanma dayanımı her 3 braket tipi için de SKS grubundan

istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür. Sonuç olarak, SKS ve KS grupları bağlanma

dayanımlarının kabul edilebilir düzeyde ve hemen hemen yeni braketlere yakın değerde

oluşu bu 2 yöntemin seramik braketlerin tekrar yapıştırılması için uygun olduğunu

göstermektedir. Bağlanma dayanımı değerlerinin bu kadar yüksek oluşu, braketi koparmak

amacıyla sıyırma testi sırasında uyguladığımız kuvvet yönünün ve yerinin üretici

tarafından önerilenden farklı olmasıyla açıklanabilir. Clarity brakaetlerde üretici firma,

braketi yan taraflarından sıkıp kırarak çıkarmayı önerirken, Inspire ice braketlerde ise özel

pensiyle bir süre sıkıştırıp tork hareketiyle çıkarılmasını önermektedir. Oysa biz

çalışmamızda her 3 braket tipinde de tek noktadan kuvvet uygulayarak çıkardık.

5.3. Basma Dayanımı Testi

Ortodontide bağlanma direncini değerlendiren laboratuvar çalışmalarında

braketler yapıştırıldıktan ve termal siklus yapıldıktan sonra farklı tipte test yöntemleri

uygulanmaktadır. Bu amaçla en sık kullanılan standart ölçüm yöntemlerinden biri de

basma dayanıklılığı testidir(Shear Bond Strength-SBS)105,119,126,127

.

SBS testi oldukça yaygın kullanılmasına rağmen eşit olmayan kuvvet dağılımı

nedeniyle uygulanması hassas bir teknik gerektirmektedir. Bu dengesiz kuvvet dağılımı

yapıştırılan materyal içerisinde koheziv kırıklarına neden olabilmektedir127,128

. Ayrıca,

test sırasında uygulanan kuvvetin yönündeki değişimler de bağlanma direnci

ölçümlerini etkilemektedir. İdeal olarak kuvvet, uygulama yapılan yüzeye paralel

olmalıdır. Test sırasında uygulanan kuvvetin yönünün bağlanma direnci değerlerini

belirgin şekilde etkilediği ve ölçüm sırasında bu parametrenin standardize edilmesi

gerektiği savunulmaktadır129,130

. Koparma kuvvetinin hızı açısından ise yapılan

çalışmalarda fark bulunamamıştır130

. Çalışmamızda kullandığımız test yönteminde;

çıkarma kuvvetinin yönünün uygulama yüzeyine mümkün olduğu kadar paralel ve

standart olmasına dikkat edildi. Koparma kuvveti hızı ise 1mm/dk olarak belirlendi.

5.4. Alüminyum Oksit ile Kumlama

52

Alüminyum oksit ile kumlama porselen yüzeylere yapıştırma için kullanılan

tekniklerinden birisidir. Al2O3 ile kumlama sadece artık yapıştırıcıyı temizlemekle

kalmamakta aynı zamanda yüzey pürüzlülüğünü de arttırarak hem yüzey alanını

genişletmekte hem de mekanik retansiyonu sağlamaktadır21,22

. Kumlama seramik üzerinde

uniform bir tabaka oluşturur. Bu yöntemle elde edilen pürüzlülük frezle aşındırma

yöntemiyle elde edilenlerden daha fazladır25

. Bu yöntem uygulanarak seramik yüzeylere

bağlanmanın sağlanabildiği gösterilmiştir23,34

. Ancak yeterli olmadığını gösteren

çalışmalar da vardır27

. Kumlama yöntemi seramik braketlerin taban hazırlığında

kullanılmış, ancak tek başına uygulandığında yeterli bağlanma direnci elde

edilememiştir14,35

. Ancak silan gibi bağlayıcı ajanlar uygulandıktan sonra bu yöntemle

yeterli bağlanma dirençleri elde edilebilmiştir14,35

. Bizim çalışmamızda da bu çalışmalarla

benzer şekilde seramik braketlere sadece kumlama uygulandığında çok düşük bağlanma

dirençleri elde edilirken, kumlama sonrası silan uygulandığında ise kontrol grubu olan yeni

braketlerle hemen hemen aynı bağlanma dirençleri elde edilmiştir.

5.5. Silan

Silan; birbirine benzemeyen organik ve inorganik materyaller arasında bağlanmayı

artırmak için kullanılan hibrid yapıda birleştirici bir ajandır. Silan reaksiyonu sırasında ara

yüzeyde meydana gelen olaylarla ilgili olarak en çok kabul gören teori kimyasal bağlanma

teorisidir. Buna göre silan kovalent siloksan (Si-O-Si) ve metallo-siloksan (Si-O-M)

bağlarının oluşması ile bağlanmayı artırmaktadır. Silan bifonksiyonel bir moleküldür ve

seramik üzerindeki silikondioksite OH grupları ile bağlanırken, rezin içindeki organik

matrixle de bozunabilir fonksiyonel gruplarıyla kopolimerize olurlar. Silan kaplayıcı ajan

içinde, silan kaplayıcı solüsyon ve hafif bir asit vardır. Bu siloksan bağının oluşumunu

güçlendirmektedir105,106

. Silanın porselen ile rezin arasındaki bağlanmayı artırdığını

gösteren çalışmalar yapılmıştır23,102,107,108

. Ayrıca silanizasyonun yüzeylerin

ıslanabilirliğini artırdığı da savunulmaktadır28,105,106,110

. Silan bu kimyasal özelliği

nedeniyle seramik braketler üzerinde de uygulanmış ve seramik braketlerin de dişe

bağlanma kuvvetlerini artırdığı gösterilmiştir30,99

. Bizim çalışmamızda 50 µm’lik

alüminyum oksitle kumlama sonrası silan uygulanan braket gruplarında bağlanma

direnci anlamlı düzeyde artmıştır. Ancak silanın seramik braketlerde bağlanma direncini

düşürdüğünü32

ya da anlamlı derecede artırmadığını14,99,131

gösteren çalışmalar da

53

vardır. Harris AMP ve arkadaşlarının32

bu çalışmasında Transcend 2000 braketlerin

tekrar yapıştırılmasında silan kullanılmış ancak bağlanma dayanımını düşürdüğü

gösterilmiştir. Araştırmacılar bu durumun braketin taban özelliğine bağlı olabileceğini,

tabandaki seramik yapısının kesin olarak bilinmediğinden net bir şey söynemeyeceğini

belirtmişlerdir. Ancak bu çalışmada braket tabanındaki artık yapıştırıcının nasıl

temizlendiğine veya temizlenip temizlenmediğine dair bir bilgi bulunmamaktadır. Bu da

yorum yapayı güçleştirmektedir. Kimyasal olarak sertleşen bir yapıştırıcı kullanılmış

olması da sonuçların bizim çalışmamızdan farklılık göstermesine katkıda bulunmuş

olabilir. Chung ve arkadaşlarının çalışmasında14

ise silanın bağlanma kuvvetini önemli

düzeyde artırmamasının nedeninden bahsedilmemiştir. Guess MB ve arkadaşları99

ise

çalışmalarında polikristal Allure III braketleri kullanmışlar ve silanın bağlanma

kuvvetini değiştirmemesinin nedenini de bu braket tipinde yeterli mekanik retansiyon

olması, kimyasal retansiyona gerek kalmaması ile açıklamışlardırlar. Ancak bu

yeterince açıklayıcı gözükmemektedir. Bu çalışmada seçilen braket tipinin taban

özelliği ve yapısı, sığır dişleri ve kimyasal sertleşen bir yapıştırıcı kullanılmış olması bu

sonucun ortaya çıkmasına neden olmuş olabilir. Ozcan ve arkadaşları131

yaptıkları

çalışmada monokristal inspire braketler kullanmış, silan uygulamasının bağlanma

kuvvetini istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artırmadığını bulmuşlardır. Ancak neden

artırmadığı hakkında bir açıklama bulunmamaktadır.

Bizim çalışmamızda silisyum oksitle kumlama sonrası silan uygulaması da

bağlanma direncini her braket tipi için oldukça artırmıştır. Silanın uygulanma süresi de

önemlidir. Bunun en az 3 dakika olması gerektiğini gösteren çalışmalar vardır106

. Bizim

çalışmamızda da üretici firmanın talimatına uygun olarak 5 dakika beklenmiştir.

5.6. Silika Kaplama

Silika kaplama tekniğinde yüzey, silisik asitle modifiye edilmiş 30 µm’lik Al2O3

tanecikleri ile yüksek enerji ile kumlandıktan sonra, bu yüzeye silan

uygulanmaktadır24,26,34,105

. Silikatizasyon sırasında kumlama basıncı seramik yüzeye silika

parçacıklarının gömülmesini sağlar ve silika tabakası silanın rezinle bağlanmasını artıracak

şekilde bir temel yapı oluşturur. Böylece hem kumlama ile mekanik tutuculuk sağlanmakta

hem de silan molekülü silanole hidrolize olarak silika yüzeyini kaplayacak şekilde

polisiloksan ağı ya da hidroksil gruplarını oluşturmaktadır. Silika ile modifiye edilmiş

54

yüzey kimyasal olarak silan kaplayıcı ajanlara daha duyarlı hale gelir. Silika kaplama

yönteminde başarılı rezin-seramik bağlantısı oluşturmak için silanın temel bir bileşen

olduğu vurgulanmıştır105

. Bu yöntem esas olarak seramik yüzeylere bağlanmayı sağlamak

amacıyla klinikte kullanılmaktadır19,99

. Yapılan bir çalışmada bu yöntemin, metal

braketlerin tabanına uygulandığında bağlanma direncini artırdığı gösterilmiştir132

. Bu

yöntem seramik braket tabanlarına da uygulanarak bağlanma dirençleri artırılmıştır32

.

Bizim çalışmamızda da, çıkarılan seramik braketlerin tabanına bu yöntem uygulanmış,

literatürle uyumlu olarak bağlanma direncini artırmıştır.

5.7. Kopma Tipleri

Kopma tipleri değerlendirildiğinde single kristal braketlerin kumlama grubunda

kopma yapıştırıcı braket arasında olmuş ve tüm yapıştırıcı diş yüzeyinde kalmıştır.

Polikristal braketlerde ise kumlama grubunda bağlanma sağlanamamış, tüm braketler

termosiklus aşamasında kopmuştur. Yapıştırıcnın hepsi, bütün dişlerde diş yüzeyinde

kalmıştır. Ice braketin kontrol ve KS gruplarında kopma, çoğunlukla yapıştırıcı braket

arasında olmuş, ancak SKS grubunda yapıştırıcı diş arasına doğru kaymıştır. Clarity

braketlerin kontrol grubunda kopma çoğunlukla braket yapıştırıcı arasındayken KS ve

SKS gruplarında diş yapıştırıcı arasına doğru kaymıştır. Mystique braketlerin kontrol

grubunda da kopma çoğunlukla braket yapıştırıcı arasındadır. KS grubunda ise kopma,

yapıştırıcı diş arsına doğru kaymıştır. Ancak SKS grubunda kopmanın hemen hepsi diş

yapıştırıcı arasındadır. Kontrol gruplarında bağlanma direncinin fazla olmasına rağmen

kopmanın çoğunlukla yapıştırıcı braket arasında olması braketlerin taban özelliklerine

bağlanabilir. Koparma sırasında dişe zarar gelmesini önlyecek şekilde Clarity ve Ice

braketlerde kopma sırasında taban braketten ayrılarak yapıştırıcı üzerinde kalmaktadır.

5.8. Braket Kırıkları

Seramik braketlerin en önemli dezavantajları kırılgan yapıda olmalarıdır.

Koparma işlemi sırasında seramik braketlerdeki uzama %1’i geçmezken paslanmaz

çelik braketlerde %20 oranındadır. Seramik braketler, paslanmaz çelik olanlara oranla 9

kat daha serttir. Bu nedenle seramik braketlerin kırılma dirençleri metal braketlere göre

20-40 kat daha düşüktür 9,98,133,134

. Seramik braketlerden single kristal olanlar polikristal

olanlardan daha kırılgandır99

. Bizim çalışmamızda da her üç braket tipi için kumlama

55

grubu dışında braket kırıklarına rastlanmıştır. Inspire-ice braketlerden 7 tanesi, clarity

braketlerden 4 tanesi ve mystique braketlerden 5 tanesi basma dayanımı testi sırasında

kırılmıştır.

Çalışmamızda meydana gelen braket içi koheziv kırıkları seramiklerin kırılgan

yapılarının yanı sıra braketlerin çıkarılma yönteminden de kaynaklanabilir. Sıyırma testi

ile bağlanma direncini ölçerken koparma kuvveti tek taraftan uygulanmakta, ancak

klinikte koparma sırasında kuvvet her iki taraftan aynı anda uygulanmaktadır. Bu da

kırılma olasılığını düşürmektedir9,135

. Klinik kullanımda seramik braketin kırılarak

kopması yüzeyin temizlenmesi işlemini uzattığı için üretici firmanın tavsiye ettiği

yöntemle braketin çıkarılması bu tür problemleri azaltacaktır. Yapıştırılırken braket

kenarından taşan yapıştırıcının iyice temizlenmesi, çıkarma pensinin braket tabanına

tam olarak oturmasını sağlayarak çıkarma işlemini kolaylaştırır. Böylece braketin

kırılma olasılığı azalır9.

5.9. Mine Kırıkları

Seramik braketlerin çıkarılması sırasında mine kırıkları da

oluşabilmektedir99,101-103

. Özellikle kimyasal tutuculu ilk jenerasyon seramik braketlerin

bağlanma dirençleri çok yüksek olduğundan mekanik tutuculu olanlara oranla daha

fazla mine kırığına yol açtığı söylenmektedir136

. Ancak aralarında fark olmadığını

gösteren araştırmacılar da vardır137

. Yeni jenerasyon seramik braketlerin mekanik

tutuculu olmalarının yanı sıra, tabanlarına eklenmiş özel koparma olukları sayesinde

çıkarma işleminde kırılıp kolayca dişten ayrılabilmektedirler. Bu da mine kırığı riskini

azaltmaktadır. Bu durum bizim çalışmamızla da tutarlılık göstermektedir. Her üç braket

tipinin kontrol ve KS grubunda çıkarma sırasında mine kırığına rastlanmazken,

bağlanma dayanımının en fazla olduğu taban hazırlama tekniği olan SKS gruplarında

mystique brakette 8 dişte, clarity brakette 1 dişte olmak üzere mine kırıklarına

rastlanmıştır. Inspire-ice grubunda mine kırığı gözlenmemiştir. Bu durum, çıkarma

işlemi ve taban hazırlığı sırasında mekanik tutucu özel tabanın uzaklaşıp tutuculuğun

kimyasal hale gelmesiyle açıklanabilir. Ayrıca clarity ve Ice braketlerde çıkarmayı

kolaylaştırmak için çıkarma oluğu varken mystique brakette yoktur. En fazla kırığın

mystique brakette olmasını da bu şekilde açıklamak mümkündür.

56

Özellikle polikristal braketlerin KS ve SKS gruplarında bağlanma dirençlerinin

sınırların çok üzerinde bulunması endişe vericidir. Ancak yapılan bir çalışmada klinikte

kullanılan çıkarma tekniklerinde uygulanan kuvvetin, sıyırma testlerinde uygulanan

kuvvetlerden daha düşük olduğunu göstermiştir138

. Bu durum mine kırığı riskini

azaltmaktadır.

5.10. Tarayıcı Elektron Mikroskobu Görüntüleri

Seramik braketlere yapılan yüzey değiştirme işlemlerinden sonra kapsamlı bir

değerlendirme yapabilmek için koparma testine ek olarak yüzey özelliklerinin de

incelenmesi gerekmektedir. Yapıştırıcı rezinin porselen brakete bağlanmasını sağlayan

özel mekanik tutuculu tabanın, yüzey değiştirme işlemleri ile uzaklaştığı çıplak gözle

tespit edilmiştir. Bu işlemler sonrasında yüzeyde nasıl değişiklikler olduğunu

anlayabilmek için tarayıcı elektron mikroskobu ile incelemek gereklidir. Kumlama,

silika kaplama gibi yöntemlerle yüzey topografyasının değiştirilmesi, yüzey alanının,

ıslanabilirliğin ve materyalin yüzey enerjisinin değişmesine yol açmaktadır139

.

Tarayıcı elektron mikroskobu fotoğrafları değerlendirildiğinde Inspire Ice’ın

topçuklu tabanı, Clarity’nin mikrokristalli tabanı ve Mystique’in çukurcuklu tabanı

üreticinin de belirttiği şekilde açıkça görülmüştür. Yapıştırıldıktan sonra koparılan ıce

ve clariy braketlerde tabanın bir kısmının adaziv üzerinde, diğer kısmınınsa braket

tabanında kaldığı görülmüştür. Bu da üreticinin de belirttiği gibi çıkarma işlemini

kolaylaştırma, mine kırıklarına yol açmama adına çok önemli bir özelliktir. Ancak taban

uzaklaşınca mekanik tutucu özelliği de ortadan kaybolmaktadır.

Tutuculuğu yeniden kazandırmak için farklı yüzey değiştirme işlemleri

uygulanmıştır. Bu amaçla alüminyum oksit ve silika ile kumlanan Clarity ve Inspire Ice

braketlerin SEM ile incelenmesi sonunda, özel tabanlarının tamamen ortadan

kaybolduğu görüldü. Mystique brakette ise kumlamanın süresine göre çukurcukların

silikleştiği görüldü. Özel tabanların ortadan kalkmasıyla dümdüz yüzeyler elde edildi.

Ancak alüminyum oksit ile kumlanan tabanlarda silisyum oksit ile kumlananlara oranla

daha belirgin düzensizlikler olduğu görüldü. Bu farklılık, kullanılan alüminyum oksitin

50µm olmasına karşılık silisyum oksitin 30µm olmasına bağlı olabilir. Yüzeylerin her

iki yüzey hazırlığı yönteminde de düz olmasına hatta çukurcukların silika ile

57

kumlamada daha da az belirgin olmasına karşın, silika kaplama yönteminde kumlamaya

oranla çok daha yüksek bağlanma dirençlerinin ortaya çıkması bağlanma şeklinin

tamamen kimyasala dönüştüğünü düşündürmektedir (hatta polikristal braketlerde sadece

kumlama ile bağlanma sağlanamamıştır).

5.11. EDX Analizi (Energy Dispersive X-ray Analysis)

Literatürde EDX ya da EDS(Energy Dispersive Spectroscopy) olarak

geçmektedir. Braketin taban yüzeyinin içeriğini görmek, karakteristiğini incelemek için

SEM incelemesi sırasında EDX analizi de yapılabilir. EDX ile örneğin farklı

bölgelerinde hangi elementlerin olduğu incelenebilir. Bizim çalışmamızda alüminyum

oksit ile kumlanmış braket tabanları incelendiğinde Al içeriğinin oldukça fazla olmasına

karşın Si içeriğinin hemen hemen hiç olmadığı göze çarpmaktadır. Oysa silisyum ile

kumlanan örneklerde Si içeriğinin oldukça artmış olduğu görülmektedir. Bu durum

silika ile kumlama yöntemiyle silisyumun seramik yüzeye gömüldüğü düşüncesini

desteklemektedir. Bizim çalışmamızda elde edilen bu sonuç Kern ve Thompson’un24

çalışması ile de tutarlılık göstermektedir.

58

6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER

6.1. Sonuçlar

1.Çalışmamızda kullanılan her üç porselen braket için “sadece kumlama”

yöntemi dışındaki diğer taban hazırlığı yöntemleri başarılı sonuçlar vermiştir.

2. Kumlama sonrası elde edilen sonuçlar Inspire-Ice braketler için klinik

olarak kabul edilebilir sınırların çok altındayken, mystique ve clarity braketlerde

tutuculuk sağlanamamıştır.

3. Kumlama sonrası silan uygulaması ve silika kaplama yöntemi her üç braket

tipi için bağlanma direncini kontrol grubu olan yeni braketlerle hemen hemen aynı

seviyeye çıkarmıştır.

5. Silisyum oksit ile kumlanan braket tabanlarının, EDX incelemesinde

silisyum içeriğinin arttığı, alüminyum oksitle kumlamada ise değişmediği görülmüştür.

6. Hem SEM incelemesinde hem de çıplak gözle bakıldığında her üç braket

tipinde her iki abraziv teknikle braket tabanlarının düzleştiği, özel tabanlarının ortadan

kalktığı görülmüştür.

7. Silika kaplama yönteminde, özellikle mystique braketlerde mine kırıkları

görülmüştür.

6.2. Öneriler

Seramik braketlerin tekrar yapıştırılmasında kumlama sonrası silan

uygulaması ve silika kaplama yöntemleri kullanılabilir. Ancak silika kaplama

yöntemiyle mine kırıkları oluşabileceği unutulmamalıdır.

Ayrıca yaptığımız bu çalışmanın in vitro bir çalışma olduğu yani kliniği tam

olarak yansıtmadığı akılda tutulmalıdır. Bu nedenle elde edilen sonuçların daha sağlıklı

değerlendirilebilmesi için bu konuda yapılacak in vivo çalışmalara ihtiyaç vardır.

Klinikte karşılaşılan seramik braket kopmalarının sıklığı göz önünde

bulundurularak kopan braketi bir yenisiyle değiştirmenin mi yoksa silika ve silan gibi

malzemeleri klinikte bulundurmanın mı daha ekonomik olacağına klinisyen kendisi

karar vermelidir.

59

7. KAYNAKLAR

1. Winchester LJ. Bond strengths of five different ceramic brackets: an in vitro study. Eur J Orthod.

1991;13:293-305

2. Karan S. Ortodontide seramik ve kompozit yüzeylere bağlanma: Farklı materyal ve yüzey değişiklikleri

uygulamalarının metal ve porselen braketlerin basma dayanıklılığı üzerindeki etkileri. Doktora Tezi;

Adana, 2007.

3. Newman GV. Adhesion and orthodontic plastic attachments. Am J Orthod 1969;56:573-588

4. Zachrisson BU. A posttreatment evaluation of direct bonding in orthodontics. Am J Orthod 1977;71:173

5. Olsen ME, Bishara SE, Jakobsen JR. Evaluation of the shear bond strength of different ceramic bracket

base designs. Angle Orthod 1997;67:179-82

6. Fernandez L, Canut JA. In vitro comparison of the retention capacity of new aesthetic brackets. Eur J

Orthod. 1999;21(1):71-7

7. Basudan AM, Al-Emran SE. The effects of in-office reconditioning on the morphology of slots and

bases of stainless steel brackets and on the shear/peel bond strength. J Orthod. 2001 Sep;28(3):231-6.

8. Athanasiou AE, Papadopoulos MA. Clinical characteristics and properties of ceramic brackets: A

comprehensive review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;112:34-40

9. Bishara SE, Fehr DE. Ceramic brackets: something old, something new, a review. Semin Orthod

1997;3:178-88

10. Bishara SE, Olsen ME, VonWald L, Jakobsen JR. Comparison of the debonding characteristics of two

innovative ceramic bracket designs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116(1):86-92

11. Faltermeier A, Behr M. Effect of bracket base conditioning. Am J Orthod Dentofacial Orthop

2009;135:12.e1-12.e5

12. Viazis AD, Cavanaugh G, Bevis RR. Bond strength of ceramic brackets under shear stress: an in vitro

report. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;98:214-21.

13. Bishara SE, Olsen ME, Von Wald L. Evaluation of debonding characteristics of a new collapsible

ceramic bracket. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997 ;112:552-9

14. Chung CH, Friedman SD, Mante FK. Shear bond strength of rebonded mechanically retentive ceramic

brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:282-7

15. Liu JK, Chung CH, Chang CY, Shieh DB. Bond strength and debonding characteristics of a new

ceramic bracket. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:761-5

16. Joseph VP, Rossouw E. The shear bond strengths of stainless steel and ceramic brackets used with

chemically and light-activated composite resins. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;97:121-5

17. Britton JC, McInnes P, Weinberg R, Ledoux WR, Retief DH. Shear bond strength of ceramic

orthodontic brackets to enamel. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;98:348-53

18. Wang WN, Meng CL, Tarng TH. Bond strength: a comparison between chemical coated and

mechanical interlock bases of ceramic and metal brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop

1997;111:374-81

19. Joseph M. Bordeaux, Robert N. Moore, Michael D. Bagby. Comparative evaluation of ceramic

bracket base designs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;105:552-560

60

20. Merrill SW, Oesterle LJ, Hermesch CB. Ceramic bracket bonding: a comparison of shear, tensile, and

torsional bond strengths of ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;106:290-7

21. Sonis AL. Air abrasion of failed bonded metal brackets: a study of shear bond strength and surface

characteristics as determined by scanning electron microscopy. Am J Orthod Dentofacial Orthop

1996;110:96-8

22. Quick AN, Harris AM, Joseph VP. Office reconditioning of stainless steel orthodontic attachments. Eur

J Orthod 2005;27(3):231-6

23. Zachrisson YO, Zachrisson BU, Büyükyilmaz T. Surface preparation for orthodontic bonding to

porcelain. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996 Apr;109:420-30

24. Kern M, Thompson VP. Sandblasting and silica-coating of dental alloys: volume loss, morphology and

changes in the surface composition. Dent Mater 1993;9:151-61

25. Gillis I, Redlich M. The effect of different porcelain conditioning techniques on shear bond strength of

stainless steel brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;114:387-92

26. Ozcan M. The use of chairside silica coating for different dental applications: a clinical report. J Prosthet

Dent 2002;87:469-72

27. Karan S, Büyükyilmaz T, Toroğlu MS. Orthodontic bonding to several ceramic surfaces: are there

acceptable alternatives to conventional methods? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:144.e7-14

28. Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: a review of the literature. J Prosthet Dent

2003;89:268-74

29. Lew KK, Djeng SK. Recycling ceramic brackets. J Clin Orthod 1990;24:44-7

30. Gaffey PG, Major PW, Glover K, Grace M, Koehler JR. Shear/peel bond strength of repositioned

ceramic brackets. Angle Orthod 1995;65:351-7

31. Lew KK, Chew CL, Lee KW. A comparison of shear bond strengths between new and recycled ceramic

brackets. Eur J Orthod 1991;13:306-10

32. Harris AMP, Joseph VP, Rossouw PE. Shear peel bond strengths of esthetic orthodontic brackets. Am J

Orthod Dentofacial Orthop 1992;102:215-9

33. Chung CH, Brendlinger EJ, Brendlinger DL, Bernal V, Mante FK. Shear bond strengths of two

resin-modified glass ionomer cements to porcelain. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999 ;115:533-5

34. Kern M, Thompson VP. Sandblasting and silica coating of a glass-infiltrated alumina ceramic: volume

loss, morphology, and changes in the surface composition. J Prosthet Dent 1994;71:453-61

35. Toroglu MS, Yaylali S. Effects of sandblasting and silica coating on the bond strength of rebonded

mechanically retentive ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:181e1-7

36. Graber TM, Vanarsdall RL. Vig WLK. Orthodontics: Current principles and techniques. 4th ed,

Elsevier Mosby,2005

37. Demir D. İndirekt bonding ile yapıştırılan braketlerin bağlanma kuvvetleri üzerinefarklı ışık

kaynaklarının etkisi: labaratuar v klinik çalışması. Doktora Tezi; Adana, 2007.

38. Nordenvall KJ, Brannstorm M, Malmgren O. Etching of deciduous teeth and young and old

permanent teeth: a comparison between 15 and 60 seconds of etching. Am J Orthod 1980; 78: 99-108

39. Wang WN, Lu TC. Bond strength with various etching times on young permanent teeth. Am J Orthod

1991;100:72-9

61

40. Brannstorm M, Malmgren O, Nordenvall KJ. Etching of young permanent teeth with an acid gel. Am J

Orthod 1982; 82: 379-383

41. Brannstorm M, Nordenvall KJ, Malmgren O. The effect of various pretreatment measure of the

enamel in bonding procedures. Am J Orthod 1978; 74: 522-530

42. Pus MD, Way DC. Enamel loss due to orthodontic bonding with filled and unfilled resins using various

clea-up techniques. Am J Orthod 1980;77:269

43. Thompson RE, Way DC. Enamel loss due to prophylaxis and multiple bonding/debonding of

orthodontic attachments. Am J Orthod 1981;79:282

44. Zachrisson BU, Mjör IA. Remodelling of teeth by grinding. Am J Orthod 1975;68:545

45. Joseph VP, Rossouw PE, Basson NJ. Do sealant seal: an SEM investigation. J Clin Orthod 1992; 26:

141

46. Wang WN, Tang TH. Evaluation of the sealant in orthodontic bonding. Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1991; 100: 209-11

47. Basdra EK, Huber H, Komposch G. Fluoride released from orthodontic bonding agents alters enamel

surface and inhibits enamel demineralizationin vitro. Am J Orthod 1996;109:466

48. Rajagopal R, Padmanabhan S, Gnanamani J. A comparison of shear bond strength and debonding

characteristics of conventional, moisture-insensitive, and self-etching primers in vitro. Angle Orthod

2004; 74:264–268.

49. Littlewood SJ, Mitchell L, Greenwood DC. A randomized controlled trial to investigate brackets

bonded with a hydrophilic primer. J Orthod 2001; 28:301-5

50. Littlewood SJ, Mitchell L, Greenwood DC, Bubb NL, Wood DJ. Investigation of a hydrophilic primer

for orthodontic bonding: an in vitro study. J Ortho. 2000;27(2):181-6

51. Littlewood SJ, Mitchell L, Greenwood DC, Bubb NL, Wood DJ. Investigation of a hydrophilic primer

for orthodontic bonding: an in vitro study. J Orthod 2000;27(2):181-6

52. Bishara SE, Oonsombat C, Soliman MMA, Warren JJ, Laf-foon JF, Ajlouni R. Comparison of

bonding time and shear bond strength between a conventional and a new integrated bonding system.

Angle Orthod 2005; 75:233–238.

53. Arnold RW, Combe EC, Warford JH Jr. Bonding of stainless steel brackets to enamel with a new self-

etching primer. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122:274–276.

54. Buyukyilmaz T, Usumez S, Karaman AI. Effect of self-etching primers on bond strength—are they

reliable? Angle Orthod 2003; 73:64–70.

55. Dorminey JC, Dunn WJ, Taloumis LJ. Shear bond strength of orthodontic brackets bonded with a

modified 1-step etchant and-primer technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003; 124:410–413.

56. Cacciafesta V, Sfondrini MF, De Angelis M, Scribante A, Klersy C. Effect of water and saliva

contamination on shear bond strength of brackets bonded with conventional, hydrophilic and self-etching

primers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123:633–640.

57. Bishara SE, Gordon VV, VonWald L, Olsen ME. Effect of an acidic primer on shear bond strength of orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 114:243–247.

58. Aljubouri YD, Millett DT, Gilmore WH. Laboratory evaluation of a self-etching primer for orthodontic

bonding. Eur J Orthod 2003; 25:411–415

62

59. Zeppieri IL, Chung CH, Mante FK. Effect of saliva on shear bond strength of an orthodontic adhesive

used with moisture-insensitive and self-etching primers. Am J Orthod Dentofacial Orthop

2003;24(4):414-9

60. Aljubouri YD, Millett DT, Gilmour WH. Six and 12 months’ evaluation of a self-etching primer versus

two-stage etch and prime for orthodontic bonding: a randomized clinical trial. Eur J Orthod 2004;

26:565–571

61. Ireland AJ, Knight H, Sherriff M. An in vivo investigation into bond failure rates with a new self-

etching primer system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124:323–326.

62. Pandis N, Eliades T. A comparative in vivo assessment of the long-term failure rate of 2 self-etching

primers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128: 96–98.

63. Asgari S, Salas A, English J, Powers J. Clinical evaluation of bond failure rates with a new self-etching

primer. J Clin Orthod 2002; 36: 687–689.

64. Zachrisson BU, Brobakken BO. Clinical comparison of direct versus indirect bonding with different

bracket types and adhesives. Am J Orthod 1978; 74:62

65. Jost-Brinkman PG,Schiffer A, Miethke RR. The effect of adhesive-layer thickness on bond

strength. J Clin Orthod. 1992 Nov;26(11):718-20

66. Craig RG. Restorative Dental Materials. 10th Edition, St Louis, Mosby Year Book, 1997

67. Anusavice KJ. Phillips’ Science of Dental Materials. 11th Ed, Saunders, USA 2003

68. White LW. Glass ionomer cement. J Clin Orthod. 1986;20(6):387-91

69. Ewoldsen N, Demke RS. A review of orthodontic cements and adhesives. Am J Orthod Dentofacial

Orthop 2001 Jul;120(1):45-8

70. Evans R, Oliver R. Orthodontic bonding using glass ionomer cement: an in vitro study. Eur J Orthod

1991;13(6):493-500

71. Oen JO, Gjerdet NR, Wisth PJ. Glass ionomer cements used as bonding materials for metal orthodontic

brackets. An in vitro study. Eur J Orthod 1991;13(3):187-91

72. Baysal A, Uysal T, Ulker M, Usumez S. Effects of high-intensity curing lights on microleakage under

bonded lingual retainers. Angle Orthod 2008 Nov;78(6):1084-8

73. Arikan S, Arhun N, Arman A, Cehreli SB. Microleakage beneath ceramic and metal brackets

photopolymerized with LED or conventional light curing units. Angle Orthod 2006 Nov;76(6):1035-40

74. Liu JK, Chang LT, Chuang SF, Shieh DB. Shear bond strengths of plastic brackets with a mechanical

base. Angle Orthod 2002 Apr;72(2):141-5

75. Lalani N, Foley TF, Voth R, Banting D, Mamandras A. Polymerization with the argon laser: curing

time and shear bond strength. Angle Orthod 2000;70(1):28-33

76. Noel L, Rebellato J, Sheats RD. The effect of argon laser irradiation on demineralization resistance of

human enamel adjacent to orthodontic brackets: an in vitro study. Angle Orthod 2003;73(3):249-58

77. Sfondrini MF, Cacciafesta V, Scribante A, Boehme A, Jost-Brinkmann PG. Effect of light-tip

distance on the shear bond strengths of resin-modified glass ionomer cured with high-intensity halogen,

light-emitting diode, and plasma arc lights. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006 Apr;129(4):541-6

78. Klocke A, Korbmacher HM, Huck LG, Kahl-Nieke B. Plasma arc curing lights for orthodontic

bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 Dec;122(6):643-8

63

79. Cacciafesta V, Sfondrini MF, Scribante A. Plasma arc versus halogen light-curing of adhesive-

precoated orthodontic brackets: a 12-month clinical study of bond failures. Am J Orthod Dentofacial

Orthop 2004;126(2):194-9

80. Russell JS, Littlewood SJ, Blance A, Mitchell L. The efficacy of a plasma arc light in orthodontic

bonding: a randomized controlled clinical trial. J Orthod 2008;35(3):202-9

81. Manzo B, Liistro G, De Clerck H. Clinical trial comparing plasma arc and conventional halogen curing

lights for orthodontic bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125(1):30-5

82. Uşümez S, Büyükyilmaz T, Karaman AI. Effects of fast halogen and plasma arc curing lights on the

surface hardness of orthodontic adhesives for lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003

Jun;123(6):641-8

83. Sfondrini MF, Cacciafesta V, Scribante A, Klersy C. Plasma arc versus halogen light curing of

orthodontic brackets: a 12-month clinical study of bond failures. Am J Orthod Dentofacial Orthop

2004;125(3):342-7

84. Uzel A, Buyukyilmaz T, Kayalioglu M, Uzel I. Temperature rise during orthodontic bonding with various light-curing units--an in vitro study. Angle Orthod 2006;76(2):330-4

85. Uşümez S, Büyükyilmaz T, Karaman AI. Effect of light-emitting diode on bond strength of orthodontic

brackets. Angle Orthod 2004;74(2):259-63

86. Thind BS, Stirrups DR, Lloyd CH. A comparison of tungsten-quartz-halogen, plasma arc and light-emitting diode light sources for the polymerization of an orthodontic adhesive. Eur J Ortho. 2006

;28(1):78-82

87. Koupis NS, Eliades T, Athanasiou AE. Clinical evaluation of bracket bonding using two different

polymerization sources. Angle Orthod 2008;78(5):922-5

88. Dobrin RJ, Kamel IL, Musich DR. Load-deformation characteristics of polycarbonate orthodontic

brackets. Am J Orthod 1975;67(1):24-33

89. Faltermeier A, Behr M, Müssig D. In vitro colour stability of aesthetic brackets. Eur J Orthod 2007

;29(4):354-8

90. Akin-Nergiz N, Nergiz I, Behlfelt K, Platzer U. Shear bond strength of a new polycarbonate bracket--an

in vitro study with 14 adhesives. Eur J Orthod 1996 ;18(3):295-301

91. Kusy RP, Whitley JQ. Degradation of plastic polyoxymethylene brackets and the subsequent release of

toxic formaldehyde. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127(4):420-7

92. Faltermeier A, Rosentritt M, Faltermeier R, Müssig D.Influence of fibre and filler reinforcement of

plastic brackets: an in vitro study. Eur J Orthod 2007;29(3):304-9

93. Cozza P, Martucci L, De Toffol L, Penco SI. Shear bond strength of metal brackets on enamel. Angle

Orthod 2006;76(5):851-6

94. Huang TH, Yen CC, Kao CT. Comparison of ion release from new and recycled orthodontic brackets. J

Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120(1):68-75

95. Huang TH, Ding SJ, Min Y, Kao CT. Metal ion release from new and recycled stainless steel brackets.

Eur J Orthod 2004;26(2):171-7

96. Ozer M, Arici S. Sandblasted metal brackets bonded with resin-modified glass ionomer cement in vivo.

Angle Orthod 2005 ;75(3):406-9

97. Theodorakopoulou LP, Sadowsky PL, Jacobson A, Lacefield W Jr. Am Evaluation of the debonding

characteristics of 2 ceramic brackets: an in vitro study. J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125(3):329-36

64

98. Odegaard J, Segner D. Shear bond strength of metal brackets compared with a new ceramic bracket. Am

J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:201-6

99. Guess MB, Watanabe LG, Beck FM, Crall MG. The effect of Silane coupling agents on the bond

strength of a polycrystalline ceramic bracket. J Clin Orthod 1988;22:788-92

100. Theodorakopoulou LP, Sadowsky PL, Jacobson A, Lacefield W Jr. Am Evaluation of the debonding

characteristics of 2 ceramic brackets: an in vitro study. J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125(3):329-36

101. Franklin S, Garcia-Godoy F. Shear bond strengths and effects on enamel of two ceramic brackets. J

Clin Orthod 1993;27:83-8

102. Scott GE Jr. Fracture toughness and surface cracks--the key to understanding ceramic brackets. Angle

Orthod 1988;58(1):5-8

103. Jeiroudi MT. Enamel fracture caused by ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop

1991;99(2):97-9

104. Bishara SE, Ostby AW, Laffoon J, Warren JJ. Enamel cracks and ceramic bracket failure during

debonding in vitro. Angle Orthod 2008;78(6):1078-83.

105. Ozcan M. Adhesion of resin composites to biomaterials in dentistry: an evaluation of surface

conditioning methods. Thesis at the University of Groningen, 2003. ISBN 90-367-1942-9.

106. Barghi N. To silanate or not to silanate: making a clinical decision. Compend Contin Educ Dent

2000;21(8):659-62, 664; quiz 666

107. Newman SM, Dressler KB, Grenadier MR. Direct bonding of orthodontic brackets to esthetic

restorative materials using a silane. Am J Orthod 1984;86:503-6

108. Smith GA, McInnes-Ledoux P, Ledoux WR, Weinberg R. Orthodontic bonding to porcelain--bond

strength and refinishing. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:245-52

109. Yoshida K, Kamada K, Atsuta M. Effects of two silane coupling agents, a bonding agent, and thermal

cycling on the bond strength of a CAD/CAM composite material cemented with two resin luting agents. J

Prosthet Dent 2001;85(2):184-9

110. Major PW, Koehler JR, Manning KE. 24-hour shear bond strength of metal orthodontic brackets

bonded to porcelain using various adhesion promoters. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;108:322-9

111. Reynolds IR. A review of direct bonding. Br J Orthod 1975;2:171-8

112. Zachrisson BU. Orthodontic bonding to artificial tooth surfaces: clinical versus laboratory findings. Am

J Orthod Dentofacial Orthop 2000;117:592-4

113. International Organization for Standardization. Dentistry-polymer-based crown and bridge materials.

Amendment 1996; ISO 10477

114. International Organization for Standardization. Dental Materials – Testing of adhesion to tooth structure

2003; ISO/TS 11405

115. Kern M, Fechting T, Strub JR. Influence of water storage and thermal cycling on the fracture strength

of all-porcelain, resin-bonded fixed partial dentures. J Prosthet Dent 1994; 71:251-6

116. Ferracane JL, Berge HX, Condon JR. In vitro aging of dental composites in water--effect of degree of

conversion, filler volume, and filler/matrix coupling. J Biomed Mater Res. 1998;5;42(3):465-72

117. Mair LH, Vowles R.The effect of thermal cycling on the fracture toughness of seven composite

restorative materials. Dent Mater. 1989;5(1):23-6

65

118. Bishara SE, Ajlouni R, Laffoon JF. Effect of thermocycling on the shear bond strength of a

cyanoacrylate orthodontic adhesive. J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:21-4

119. Bourke BM, Rock WP. Factors affecting the shear bond strength of orthodontic brackets to porcelain.

Br J Orthod 1999; 26:285-90

120. Thurmond JW, Barkmeier WW, Wilwerding TM. Effect of porcelain surface treatments on bond

strengths of composite resin bonded to porcelain. J Prosthet Dent 1994;72(4):355-9

121. Do Nascimento C, Tiossi R, Hallak Regalo SC, Siéssere S, Da Glória Chiarello De Mattos M,

Mardegan Issa JP. Adhesive bond strength between a ceramic system and composite resin bonded by

resinous cement submitted or not to thermocycling process. Minerva Stomatol 2008;57(3):103-7

122. Cochran M, Carlson T, Moore B, Richmond N, Brackett W. Tensile bond strengths of five porcelain

repair systems. OperativeDentistry 1988;13:112-117.

123. Elekdag-Turk S, Turk T, Isci D, Ozkalayci N. Thermocycling effects on shear bond strength of a self-

etching primer. Angle Orthod 2008;78(2):351-6

124. Peutzfeldt A, Asmussen E. Silicoating. Evaluation of a newmethod of bonding composite resin to

metal. Scandinavian Journal of Dental Research 1988;96:171-177

125. Pilliar RM, Vowles R, Williams DF. The effect of environmental aging on the fracture toughness of

dental composites. J Dent Res 1987;66(3):722-726

126. Zachrisson BU, Büyükyilmaz TB. Recent advances in bonding to gold, amalgam, and porcelain. Clin

Orthod 1993;27

127. Winchester L. Direct orthodontic bonding to porcelain: an in vitro study. Br J Orthod 1991;18(4):299-

308

128. Newman GU. Bonding to porcelain. J Clin Orthod 1983;17:53-55

129. Klocke A, Kahl-Nieke B. Effect of debonding force direction on orthodontic shear bond strength. Am J

Orthod Dentofacial Orthop 2006;129(2):261-5

130. Klocke A, Kahl-Nieke B. Influence of force location in orthodontic shear bond strength testing. Dent

Mater 2005;21(5):391-44

131. Ozcan M, Finnema K, Ybema A. Evaluation of failure characteristics and bond strength after ceramic

and polycarbonate bracket debonding: effect of bracket base silanization. Eur J Orthod 2008 ;30:176-82.

132. Atsü SS, Gelgör IE, Sahin V. Effects of silica coating and silane surface conditioning on the bond

strength of metal and ceramic brackets to enamel. Angle Orthod 2006;76:857-62

133. Flores DA, Caruso JM, Scott GE, Jeiroudi MT. The fracture strength of ceramic brackets: a

comparative study. Angle Orthod 1990;60(4):269-76

134. Karamouzos A, Athanasiou AE, Papadopoulos MA. Clinical characteristics and properties of ceramic

brackets: A comprehensive review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;112(1):34-40

135. Chen HY, Su MZ, Chang HF, Chen YJ, Lan WH, Lin CP. Effects of different debonding techniques

on the debonding forces and failure modes of ceramic brackets in simulated clinical set-ups. Am J Orthod

Dentofacial Orthop 2007;132:680-6

136. Redd TB, Shivapuja PK. Debonding ceramic brackets: effects on enamel. J Clin Orthod

1991;25(8):475-81

137. Kitahara-Céia FM, Mucha JN, Marques dos Santos PA. Assessment of enamel damage after removal

of ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134(4):548-55.

66

138. Bishara SE, Forrseca JM, Fehr DE, Boyer DB. Debonding forces applied to ceramic brackets

simulating clinical conditions. Angle Orthod 1994;64:277-82

139. Oh WS, Shen C, Alegre B, Anusavice KJ. Wetting characteristic of ceramic to water and adhesive

resin. J Prosthet Dent 2002;88(6):616-21

140. Årtun J, Bergland S. Clinical trials with crystal growth conditioning as an alternative to acidetch

enamel pretreatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984; 85: 333-40.

141. Hajrassie MK, Khier SE. In-vivo and in-vitro comparison of bond strengths of orthodontic brackets

bonded to enamel and debonded at various times. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007 ;131(3):384-90.

67

ÖZGEÇMİŞ

Şirin Yaylalı 03.02.1980 tarihinde Erzurum’da doğdu. İlköğrenimini Erzurum

Atatürk İlkokulu’nda, orta öğrenimini Aydın Adnan Menderes Anadolu Lisesi’nde, lise

öğrenimini Aydın Efeler Lisesi’nde tamamladı. 1998 yılında Ege Üniversitesi Diş

Hekimliği Fakültesi’nde yüksek öğrenimine başladı ve 2003 yılında bu fakülteden

mezun oldu. 2005 yılının şubat ayında Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü

Ortodonti Anabilim Dalı’nda doktora eğitimine başladı. 2007 yılında ―Kopan seramik

braketlerin ―Silika Örtme‖ yöntemiyle tekrar yapıştırılmasında bağlanma dayanımının

incelenmesi‖ konulu doktora tez çalışmasına başladı.