CYTO-INFO 3/2019 : 83

Titelbild: Doreen Ohnesorge. MVZ im Fürstenberg-Karree

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Hinweise für Autorenwww.vdca.de, Rubrik Cyto-Info

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VDCA Intern

Lymphknotenzytologie und DifferentialdiagnoseB. Soudah

Stolperfälle I

Stolperfälle II

Repetitorium : gynäkologische Zytologie19. Malignitätskriterien in der gynäkologischen ZytologieH. Flenker †

Repetitorium : außergynäkologische Zytologie45. Systematik, Terminologie und Nomenklatur in der außergynäkologischen ZytologieM. Engels

Cytologic English For Non-Advanced LearnersA. Pichler

Tagungsbericht : 43. VDCA Jahrestagung in Magdeburg

Weniger Versuchstiere dank sekundärer Nano-Antikörper

Alles was Recht ist

Fortbildungsveranstaltungen des VDCA

Tagungskalender

Jobbörse – Stellengesuche

Jobbörse – Stellenangebote

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Unser Service für Mitglieder/Impressum

CYTO-INFO 3/2019 : 85

1. Kleine Lymphozyten (90 %): Klein und rund mit spärlichem Zytoplasma, scholliges bal-kenförmiges Chromatin, kaum abgrenzbare Nukleolen.

2. Keimzentrumszellen (5-15 %): 2.1. Mittelgroß (Zentrozyten) mit Kernfalten und einge-

kerbten Kernen, Chromatin variabel, Nukleolen vor-handen.

2.2. Größere Zellen (Zentroblasten) mit schmalem, baso-phil gefärbtem Zytoplasma, Chromatin fein, Nukleo-len hell und groß.

3. Monozyten und Histiozyten:Mittelgroß und rund, können in Gruppen liegen, Chro-matin mit sog. Pfeffer- und Salzmuster.

4. Kerntrümmermakrophagen:Histiozyten des Keimzentrums mit Kerntrümmern im Zytoplasma.

5. Lymphohistiozytäre Aggregate:Kohäsive Zellverbände, häufig bei Hyperplasie zu finden.

6. Andere Zelltypen: Endothelien, Mastzellen, Granulozyten, Plasmazellen etc..

Vor der Diagnose eines Lymphknotens ist folgende Voraussetzung zu beachten: 6, 12

- Klinik (Anamnese, topographische Zuordnung und vo-rausgegangene Therapie) sowie Ultraschalluntersu-chung.

- Die Zytologie des LKs ist eine Vorfelddiagnostik zur Biopsie für die Histologie und entscheidet mit über ihre Notwendigkeit.

Die Hauptziele der Lymphknotendiagnostik sind: - Diagnose der akuten/chronischen Lymphadenitis.- Diagnose von Lymphknotenmetastasen und Hilfestel-

lung bei der Suche nach dem Primärtumor.- Diagnose maligner Lymphome (unter Berücksichtigung

ergänzender Molekularpathologie und Immunhistoche-mie).

Lymphknotenzytologie und DifferentialdiagnoseB. Soudah

Die Feinnadelaspiration (FNA) ist ein sicheres und kos-tengünstiges Verfahren zur Beurteilung eines Lymph-knotens. Die FNA spielt eine große Rolle in der Abklärung einer Lymphknotenvergrößerung. Die Hauptaufgabe ist die Diagnose von Entzündungen, Tumoren, Lymphomen und Metastasen.1, 4, 10, 12 Die Methode wird angewandt im Mediastinum, hier wird eine endobronchiale Ultraschall-biopsie (EBUS) mit dem Ziel, ein Lungenkarzinom und infektiöse Krankheiten zu diagnostizieren, durchgeführt. Die diagnostische Aussagekraft der FNA bei repräsenta-tivem Material liegt in der Dignitätsbeurteilung hoch. Das diagnostische Potential einer FNA ist abhängig von der Erfahrung des Zytopathologen und des Klinikers.

- Für eine optimale Auswertung eines zytologischen Präparates ist die Kenntnis über die anatomische Archi-tektur und die zellulären Kompartimente unerlässlich, sowie die Erkennung der einzelnen lymphatischen Zell- elemente unabdingbar.

- Für eine effiziente histologische und zytologische Di-agnostik sind eine optimale Materialgewinnung und Aufarbeitung des Punktates notwendig.

Ein Lymphknoten besteht aus: Kapsel, Sinus, Parakortex (T-Lymphozyten), Medulla (ge-fäßreich), Keimzentren (B-Lymphozyten), Mantelzone (B-Lymphozyten) und Marginalzone (B-Lymphozyten).

Auf zellulärer Ebene findet man folgende Zellen:

Abb. 1: Lymphknoten unauffällig, MGG, Obj. x60

Lymphknotenzytologie und Differentialdiagnose

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- Erfassung des Tumorstadiums und von Rezidiven nach Therapie.

Technische Möglichkeiten zur Gewinnung von Zellen des Lymphknotens:- Punktionstechnik Radiär, mehrfach und fächerförmig. Nadel von 0,6-0,9

mm Außendurchmesser, Anfertigung von 5 Ausstrichen.- Thin-Prep-Prozessor Kostenfrage und Erfahrung sowie Gewohnheiten in der

Praxis und im zytologischen Labor.

Nadel und Spritze NICHT wegwerfen, bitte ins Labor schicken oder die Spritze am Ort gleich nach der Entnah-me mit NaCL spülen.1, 5

Lymphknoten-Feinnadelbiopsien (FNA) am Beispiel der endobronchialen Ultraschallbiopsie (EBUS): Diese Punktion wird durchgeführt bei bösartigen Erkran-kungen der Lunge. Hier ist der Nodalstatus von großer Bedeutung. Eine EBUS-Untersuchung ermöglicht hierbei eine Materialgewinnung zur Beurteilung des mediasti-nalen/thorakalen Lymphknotenstatus zur Bestimmung der Dignität (Entzündung, Neoplasie primär oder se-kundär) von Lymphadenopathien. Weiterhin können Rückschlüsse auf einen zugrunde liegenden Primarius gezogen werden. Dies ist ausschlaggebend für weite-re therapeutische Optionen. Diese Methode weist eine geringe Komplikationsrate bei hoher Trefferzahl auf. Die Anwendung einer FNA mittels EBUS-Technik ist nicht ge-eignet für eine hämatologische Fragestellung. 13

Die morphologischen Aspekte vom Reaktionsmuster unterschiedlicher Lymphadenopathien/-itiden (LA): 3, 1, 6

I. LA mit prädominant follikulärer Hyperplasie

1. Unspezifische follikuläre Hyperplasie2. HIV-assoziierte LA3. Infektiöse Mononukleose4. Toxoplasmose5. LA mit progressiver Transformation von Keimzentren6. Dermatopathische Lymphadenopathie

II. LA mit Nekrosen1. Katzenkratz-Krankheit (KKK)2. Virale Entzündungen (z.B. CMV- und Herpes-Lympha-

denitis)3. Histiozytär-nekrotisierende/Kikuchi-Fujimoto-Lymph-

adenitis

III. LA mit granulomatöser Reaktion1. Tuberkulose2. Sarkoidose

IV. LA mit granulozytärer Reaktion (banale eitrige Lymph- adenitis)

V. LA mit histiozytärer Reaktion1. Langerhanszell-Histiozytose2. Rosai-Dorfmann LA

VI. Weitere Veränderungen1. (Unspezifische) parakortikale Hyperplasie2. Angiofollikuläre Hyperplasie (Castleman LA)3. Amyloidose

Akute LA zeigt zytologisch Granulozyten, Histiozyten, stielförmige Endothelzellverbände, Nekrose, Erreger und fädige Strukturen.Differentialdiagnose: Nekrotisch zerfallende, maligne Tumoren

Chronische LA teilen sich in:1. Unspezifische Form: Zellreich mit bunter Hyperplasie (T-Lymphozyten), Zen-troblasten, Immunoblasten, Histiozyten, Plasmazellen, Mitosen

2. Spezifische Form:Entzündungszellen mit epitheloidzelligen Granulomen und Riesenzellen. Die Epitheloidzellen können saftreich mit basophilem Zytoplasma oder katzenzungenartig als dürre Zellen imponieren.2. a. Nichtinfektiöse LA2. b. Infektiöse/erregerbedingte LA: TBC, Pilze, etc.

Abb. 2: Follikuläre Hyperplasie, MGG, Obj. x60

Lymphknotenzytologie und Differentialdiagnose

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Bei neoplastischen Veränderungen in einem Lymphkno-ten spielen die Metastasen eine wichtige Rolle.Die Abgrenzung zwischen Infiltraten einer Karzinomme-tastase und einem malignen Lymphom gelingt zumeist morphologisch (viel Erfahrung).

Ggf. kann mittels immunzytochemischer/-histochemi-scher Untersuchungen hinsichtlich eines zugrunde lie-genden Primarius weiter differenziert werden.

- Karzinome imponieren als kohäsive Zellverbände.- Lymphome zeigen ein verstreutzelliges Wachstums-

muster als diskohäsive Zellen.- Ein niedrig malignes Lymphom (NHL) ist konventio-

nell-zytologisch schwer oder kaum zu diagnostizieren, mit Hilfe der Immunzytochemie und einer molekular-pathologischen Aufarbeitung jedoch prinzipiell mög-lich.8, 11, 12

- Ein hochmalignes Lymphom (NHL) ist demgegenüber verhältnismäßig einfach zu diagnostizieren.

- Eine Subtypisierung von Lymphomen erfordert eine his-tologische Aufarbeitung.

Die malignen Lymphome werden in 2 Obergruppen ein-geteilt:1. Hodgkin Lymphom (HL): Klassisches Hodgkin Lym-phom mit den folgenden Unterformen7

1.1. noduläre Sklerose 60 %, Mischtyp 28 %, lymphozyten-reich 5 %, lymphozytenarm 0,3 %

1.2. lymphozytenprädominantes HL.

2. Non-Hodgkin Lymphom (NHL): B- (häufig) und T-Zell (<10 %) -Typ, niedrig und hoch maligne bzw. indolent und aggressiv.9

2.1. B-Zell-Lymphome: a. B-Zell-Vorläufer-Neoplasien b. Reife (periphere) B-Zell-Neoplasien - Chronische lymphatische Leukämie (CLL) - Mantelzell-Lymphom (zentrozytisches Lymphom) - Follikuläres Lymphom (zentroblastisch/zentrozyti-

sches Lymphom) - Marginalzonen B-Zell-Lymphom (MALT) - Plasmozytom/Plasmazell-Myelom - Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom - Burkitt-Lymphom

Abb. 3: Chronische Entzündung, MGG, Obj. 60

Abb. 4: Epitheloidzelliges Granulom, MGG, Obj. x80

Abb. 6: Hodgkin Lymphom, Obj. x60

Abb. 5: EBV-Infektion, MGG, Obj. x140

Lymphknotenzytologie und Differentialdiagnose

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2.2. T-Zell-Lymphome: a. T-Zell-Vorläufer-Neoplasien b. Reife (periphere) T-Zell-Neoplasien

Zytologische Kriterien:Zentrozytisches Lymphom (Mantelzell-Lymphom)

- Monomorphes Bild- Kleine bis mittelgroße Lymphozyten mit eingekerbter,

eckiger Begrenzung- Zytoplasma ist sehr schmal und leicht basophil- Die Nukleolen sind klein und hell gefärbt- Einzelne Zentroblasten- Immun: CD20+, CD5+, Cyclin-D1+- FISH: t(11;14) (q13;q32)

Zentrozytisch-zentroblastisches Lymphom (Follikuläres Lymphom)- Sehr zellreich, bunt klein, mittelgroß und Zentroblasten,

Chromatin ist verklumpt, Nukleolen klein- Zytoplasma gering basophil- Immun: CD20+, BCL2+, BCL6, CD10+, CD5-, CD23-, Cyc-

lin-D1-- FISH t(11;14) (q13;q32)

Zentroblastisches Lymphom (Follikuläres Lymphom, Grad 3)- Zellreiches Material, große lymphatische Blasten, Kern-

detritus und Nekrosen- Immun: CD20+, BCL2+, BCL6, CD10+

Monozytoides B-Zell-Lymphom (Marginalzonen-Lym-phom) - Zellreich, kleine bis mittelgroße Lymphozyten, monozy-

toide Kernformen und kleine Nukleolen- Monotonie- Immun: CD20+, CD5-, CD10-, CD23-, BCL2-- FISH: zytogenetische Abnormalitäten mit Trisomie 3, 18,

7 und 12

Burkitt-Lymphom

- Mittelgroße blastäre Zellen- Das Zytoplasma ist basophil mit vielen kleinen Vakuo-

len (pathognomonisch)- Zellkohäsion kann vorkommen DD: Karzinom- Mitosen, Apoptosen und Zelldetritus- Immun: CD20+, CD10+, BCL6+ und CD5- Ki67~100 %,

EBER+- FISH: C-MYC-Chromosom 8 t(8;14) (q24;q32)

Abb. 7: NHL-NM Zentrozytisch, MGG, Obj. x80

Abb. 8 NHL-HM Zentoblastisch, MGG, Obj. x140

Abb. 9: Burkitt Lymphoma, MGG, Obj. x140

Lymphknotenzytologie und Differentialdiagnose

CYTO-INFO 3/2019 : 89

Großzelliges anaplastisches Lymphom

- Zellreich mit stark pleomorphen Blasten, unregelmäßig begrenzt mit Nukleolen, Mitosen, doppelkernig

- Kerntrümmermakrophagen- Das Zytoplasma ist hell bis blau gefärbt- Immun: CD30+, ALK-1 +/-, T-Zell-Phänotyp in 80 – 90 %

der Fälle

T- Angioimmuno-blastisches T-Zell-Lymphom- Buntes Zellbild (gyraldische/convoluted Kernstruktu-

ren), Anisokaryose mit atypischen Lymphozyten (mehr als doppelt so groß wie normale Lymphozyten), Plasma-zellen und Immunoblasten, Histiozyten sowie eosino-phile Granulozyten und kleine Nukleolen

- Zytoplasma reichlich vorhanden, zerfließlich und im-mer blau gefärbt

- Immun: CD3+, CD5+, CD2+, TDT+, Ki67++, CD7+, CD20-, CD19-, CD10-

Plasmozytom- Atypische Plasmazellen, doppelkernig (auch reaktiv

möglich), blau gefärbte prominente Nukleolen, tief-blaues Zytoplasma und Vakuolen, Anisokaryose

- Immun: Leichtkettenrestriktion Kappa- oder Lamb-da-Leichtkette

Der Schnellschnitt ist bei einem Verdacht auf ein Lym-phom nur zur Frage der Repräsentativität der Entnahme indiziert:1. Weil eine Lymphomdiagnose am SS zumeist nicht

möglich ist.2. Weil das Material durch die SS-Aufarbeitung mögli-

cherweise unbrauchbar für weitere IH-Untersuchun-gen wird und somit eine endgültige Diagnose nicht möglich sein könnte.

Zusammenfassung:Die diagnostische Aussagekraft der FNA bei repräsenta-tivem Material liegt in der Dignitätsbeurteilung relativ hoch. Die Sensitivität und Spezifität sind variabel (60 % - 90 %).Das diagnostische Potential einer FNA ist abhängig von:a) Klinik (Anamnese, bildgebende Verfahren, Vortherapie

etc.)b) Erfahrung des Zytopathologen c) Guter technischer Präparation

Literatur:1. Remmele W, Pathologie 8; Feichter G, Dalquen P Zytopathologie Springer-Verlag 20002. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127:2375-23903. Sneige N Diagnosis of lymphoma and reactive lymphoid hyper-plasia by immunocytochemical analysis of fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol. 1990;6(1):39–434. Hsu C, Leung BS, Lau SK, Sham JS, Choy D, Engzell U Efficacy of fi-ne-needle aspiration and sampling of lymph nodes in 1,484 Chinese patients. Diagn Cytopathol. 1990;6(3):154–1595. Prasad RR, Narasimhan R, Sankaran V, Veliath AJ Fine-needle as-piration cytology in the diagnosis of superficial lymphadenopathy: an analysis of 2,418 cases. Diagn Cytopathol. 1996 Dec;15(5):382–3866. Pilotti S, Di Palma S, Alasio L, Bartoli C, Rilke F Diagnostic assess-ment of enlarged superficial lymph nodes by fine needle aspiration. Acta Cytol. 1993 Nov-Dec;37(6):853–8667. Das DK, Gupta SK, Datta BN, Sharma SC FNA cytodiagnosis of non-Hodgkin‘s lymphoma and its subtyping under working formu-lation of 175 cases. Diagn Cytopathol. 1991;7(5):487–4988. Sneige N, Dekmezian RH, Katz RL, Fanning TV, Lukeman JL, Or-doñez NF, Cabanillas FF Morphologic and immunocytochemical evaluation of 220 fine needle aspirates of malignant lymphoma and lymphoid hyperplasia. Acta Cytol. 1990 May-Jun;34(3):311–3229. Daskalopoulou D, Harhalakis N, Maouni N, Markidou SG Fine needle aspiration cytology of non-Hodgkin‘s lymphomas. A mor-phologic and immunophenotypic study. Acta Cytol. 1995 Mar-Apr;39(2):180–18610. Steel BL, Schwartz MR, Ramzy I Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of lymphadenopathy in 1,103 patients. Role, li-mitations and analysis of diagnostic pitfalls. Acta Cytol. 1995 Jan-Feb;39(1):76–8111. Stewart CJ, Duncan JA, Farquharson M, Rich and Richmond J FNA cytology diagnosis of malignant and reactive lymphoid hyperplasia J clin Pathol 51 (3) 197-203 198812. Skoog L. Tani E Lymph nodes in: Kocjan G, editors. Diagnostic cyto-pathology. 3rd ed. Churchill Livingstone: Elsevier; 2010.Chapter 1313. Monaco SE, Khalbuss WE, Pantanowitz L Endobronchial ul-trasound-guided transbronchial needle aspiration. EBUS-TBNA: a practical Approach. Karger: (2014)

AutorDr. med. B. Soudah FIACInstitut für Pathologie (Zytologie), MHHCarl-Neuberg Str. 1, 30625 Hannover

Abb. 10: NHL-HM großzellig diffus, MGG, Obj. x140

Lymphknotenzytologie und Differentialdiagnose