konsep dan asuhan keperawatan gawat darurat
TRANSCRIPT
KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Disampaikan pada :
Pelatihan Emergency Nursing – Intermediate LevelFakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran - BandungHIMPUNAN PERAWAT GAWAT DARURAT DAN BENCANA
INDONESIA
Materi 1
Karakteristik Kondisi Kegawat-Daruratan:
• Tingkat kegawatan dan jumlah pasien sulit diprediksi • Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian,
diagnosis, dan tindakan • Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, • Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan
yang tinggi• Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan
Prinsip Umum AsKep Gadar• Cepat dan tepat:
– Triase, – Diagnose keperawatan, – Tindakan keperawatan, – Evaluasi yang berkelanjutan
• Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi
• Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi
Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)
• Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai
• Jaga keamanan diri perawat dan pasien • Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat
dan mudah dimengerti• Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat
digunakan. • Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
Triase Lapangan (Bencana)
• Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong.
• Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna.
• Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).
KATAGORI TRIASE• MERAH darurat, mengancam jiwa• KUNING gawat, tdk mengancam
jiwa • HIJAU tidak gawat, cedera ringan• HITAM mati atau sangat parah dan
tidak ada harapan hidup.
Triase di UGD
• Di UGD RS, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesisifk
• Re-triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf/perkembangan kondisi korban dari tempat kejadian.
Prioritas Kegawatan
• Masalah A-B-C• Kesulitan bernafas, • Cedera kepala berat, • Cedera tulang
belakang, • Syok, • Kejang
• Nyeri dada, • Cedera multipel • Trauma dada/abdomen
terbuka, • Kelainan persalinan,• Perdarahan tidak
terkontrol
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)
Prioritas Kegawatan…
• Nyeri karena gangguan paru • Luka bakar • Penurunan kesadaran (GCS > 8)• Diare dengan dehidrasi sedang• Muntah terus menerus• Panas tinggi
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit)
Prioritas Kegawatan…
HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit )
– Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk
Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit)
• Meningal
Pasien UGD
Ambulan Standard
Gadar
Ambulan lain/Datang sendiri/
diantar
TriasePra-RS
Hitam
Merah
Kuning
Hijau
Forensik/Km Jenazah
Terminal Care
HCU
ICU
ICCU
PICU/ Perina
R. OK
IW
KebidananR.Rawat Dewasa
R. Rawatanak
Pulang
ReTriase / Triase RS
R. Tunggu
Orange
R. Resus.R. Tindak / M
onitorAdmini-strasi
Reaksi Emosi di Unit Gawat Darurat
• Perawat selain memberikan asuhan keperawatan untuk mempertahankan kehidupan, mencegah perburukan, dan mengurangi kecacatan sisa,
• Perawat juga bertanggung jawab terhadap kesehatan mental dan spiritual pasien dan keluarga.
• Kondisi mental dan spiritual yang sehat akan mengoptimalkan kerjasama pasien, keluarga, dan tim kesehatan
Reaksi Emosi Klien/Keluarga • Kecemasan• Kehilangan
Cemas, ditandai:
• Berulang-ulang menanyakan hal tertentu• Gerakan yang berulang-ulang• Mimik muka tidak tenang• Tidak dapat bekerja sama• Meningkat tekanan darah, nadi,
pernafasan
Tindakan Keperawatan Klien Cemas
• Kaji tanda-tanda vital pasien• Kaji fokus pembicaraan • Kaji alasan dan tingkat kecemasan• Orientasikan orang, ruang, dan waktu• Jelaskan ketentuan yang berlaku di gawat
darurat• Jelaskan program pengobatan dan alasan• Biarkan orang terdekat menemani dan
membantu pasien• Bersikap tenang, tidak panik dan tegas
KehilanganKehilangan dapat terjadi karena kehilangan kesehatan/ kemandirian dan kehilangan orang yang dicintai.Proses kehilangan:
– Menolak/tidak percaya– Marah– Tawar menawar– Depresi– Menerima
Prinsip Tindakan Keperawatan Klien Kehilangan
• memahami perasaan pasien • mendukung kearah penerimaan, katakan
kenyataan yang ada• tidak memaksa pasien untuk percaya• mendengarkan pembicaraan • mengarahkan pemecahan masalah secara
optimal• memberikan waktu mengeluarkan kesedihan, • menyediakan ruang yang nyaman/tenang
Prinsip Tindakan Keperawatan Untuk Keluarga Pasien yang Meninggal
• Cek agama agar dapat memberikan asuhan yang sesuai agama pasien
• Empati akan kondisi keluarga; menunjukkan ekspresi muka tenang
• Mendengar aktif keluhan• Berdiri di samping keluarga dengan tenang• Memberikan lingkungan yang tenang, • Memberikan dukungan sesuai agama• Merujuk ke tim bina rohani
Etika & Legal Keperawatan
• Etik ditujukan untuk mengukur perilaku yang diharapkan dari seseorang atau kelompok /profesi tertentu seperti profesi keperawatan
• Hukum dapat diartikan sebagai aturan yang disyahkan pemerintah yang bertujuan memberikan perlindungan kepada masyarakat
Prinsip Etik
• Autonomy (mandiri)• Beneficence (kemurahan hati atau pemanfaatan)• Non maleficence (tidak merugikan orang lain) • Veracity (jujur)• Justice (adil)• Fidelity (komitmen)
Landasan HukumMenolong:• KUHP Pidana Ps. 304 :
Membiarkan seseorang dalam keadaan sengsara
• KUHP Pidana Ps. 531 :Tidak memberikan pertolongan pada orang yang sedang menghadap maut
• UU Kesehatan no. 23/92 Ps. 5 :Wajib memelihara dan meningkatkan kesehatan
Landasan Hukum
Kepmenkes No.148/Menkes/SK/ XI/2011tentang Registrasi dan Praktik Perawat:• Pasal 15 menyatakan “Dalam keadaan darurat
yang mengancam jiwa seseorang/pasien Perawat berwenang untuk melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangan sebagaimana dimaksud pasal 15”
PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN
Pengkajian primer • A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal• B: Breathing dan ventilasi• C: Circulation dengan kontrol perdarahan• D: Disability • E : Exposure control pada kasus trauma,
dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi
• E : EKG pada kasus non trauma
AIRWAY• Ada tidaknya sumbatan jalan nafas• Distress pernafasan • Kemungkinan fraktur servikal
Sumbatan jalan nafas total• Pasien sadar : memegang leher, gelisah,
sianosis• Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas
dan sianosis
Contoh Sumbatan Parsial Jalan Nafas
• Tampak kesulitan bernafas• Retraksi supra sternal• Masih terdengar suara terdengar suara :
gaurgling, snoring atau stridor
SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS
- TIDAK ADA SUARA NAPAS - ADA KESULITAN BERNAPAS - RETRAKSI INTERKOSTAL - TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK - MEMEGANG LEHER - ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN - WAJAH PUCAT, SIANOTIK
BREATHING
• Frekuensi nafas• Suara pernafasan • Adanya udara keluar dari jalan nafas• Cara pengkajian• Look : Lihat pergerakan dada, irama,
kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea• Listen : dengarkan dengan stetoskop• Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi
CARA PENGKAJIAN• Look : apakah kesadaran menurun,
gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot tambahan
• Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan
• Feel : rasakan dengan cara perkusi dan palpasi
CIRCULATION
• Ada tidaknya denyut nadi karotis• Ada tidaknya tanda-tanda syok• Adanya tidaknya perdarahan eksternal
DISABILITY
• AVPU Alert – Verbal – Pain – Unresponsive
• GCS Eye – Motorik – Verbal• Pupil• Kemampuan motorik
Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot
PENGKAJIAN SEKUNDER
• Riwayat penyakit• SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy,
Medication, Past medical history, last meal, event leading)
• Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST• Pengkajian Head to toe• Psikososial• Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)
DIAGNOSA KEPERAWATAN • Diagnosa keperawatan dibuat sesuai
dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja
• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT
–Bersihan jalan nafas tidak efektif–Pola nafas tidak efektif–Gangguan pertukaran gas–Penurunan curah jantung –Gangguan perfusi jaringan perifer–Gangguan perfusi jaringan serebral–Nyeri dada
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)
– Kelebihan volume cairan– Kekurangan volume cairan– Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan– Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)– Kecemasan/panik – Resiko Cedera– Kerusakan mobilitas fisik
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana tindakan observasi, Pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, Kolaborasi.
Contoh Intervensi Keperawatan• MANDIRI :
– Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA
– Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll
– Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll
Contoh Intervensi Keperawatan
• KOLABORASI : –Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi–Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll–Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter, dll
EVALUASI
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1 menit, 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.
Ingat konsep kegawatan hanya 2 – 6 jam.
DOKUMENTASITujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :
• Perangkat asuhan pasien. • Komunikasi• Dokumen Legal• Penelitian• Statistik• Pendidikan• Audit
Model Dokumentasi Keperawatan di IGD
Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.
Bentuk Dokumentasi Askep• Grafik/flow sheet : untuk catatan yang
berulang-ulang ( TD, BB)• Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya
chek list/komputerisasi• Catatan pengobatan • Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang• Laporan kegiatan spesifik• Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).