Konkurencija ir reguliavimas sveikatos sistemoje

Prof. dr. Danguolė Jankauskienė

Mykolo Romerio universitetas Vilnius

2013-04-05

Konferencija „Privalomojo sveikatos draudimo vaidmuo atstovaujant viešąjį interesą: tarp valstybinio reguliavimo ir konkurencijos“

Temos:  

•  Teoriniai  konkurencijos  ir  reguliavimo  pagrindai  – Reguliavimo  modeliai  – Konkurencija,  kas  ji?  – Verslo  e:ka  

•  Dabar:nės  problemos  tarp  reguliavimo  ir  konkurencijos  

Paslaugų  teikimo  reguliavimo  modeliai  

•  Technokra:nis  modelis  •  Medikų  savaiminio  reguliavimo  •  Rinkos  modelis  •  Demokra:nis  modelis  

Prak:koje  vienas  modelis  retai  kada  dominuoja  

Lietuvoje  -­‐  mišri  sveikatos  apsaugos  finansavimo  ir  organizavimo  sistema  

•  Asmens  sveikatos  priežiūros  •  Visuomenės  sveikatos  priežiūros  •  Farmacinės  veiklos  •  Mokamų  sveikatos  priežiūros  paslaugų      Tai  reiškia,  kad  iš  6,9  mlrd  SA    nacionalinėje  sveikatos  sąskaitoje  esamų  lėšų  (kas  

sudaro  6,9  proc.  nuo  BVP):  viešasis  finansavimas  sudaro  4,8  mlrd.  (du  trečdalius),  o  privatus  -­‐  2,1  mrd.  (vieną  trečdalį).      

 Didžioji  dalis  apie  4,3  mlrd.  t.y.  62  proc.  (arba  4,8  proc.  nuo  BVP  sveikatos  

apsaugai)  sudaro  privalomojo  sveikatos  draudimo  lėšos,  1,9  mlrd.  arba  26  proc.    visų  nacionalinės  sveikatos  sąskaitos  (NSS)  lėšų  sudaro  privatūs  gyventojų  mokėjimai,  0,7  mlrd.  apie  1  proc.  nuo  NSS-­‐    Valstybės  ir  savivaldybių  lėšos,  skiriamos  visuomenės  sveikatos,  Sam  pavaldžių  ins:tucijų    ir  kt.  ministerijų  SA  tarnybų  finansavimui,  likusi  dalis  yra  žmonių  gydytų  užsienyje,  privataus  sveikatos  draudimo  ir  kt.  lėšos        

Konkurencija  

•  Ūkio  subjektų  tarpusavio  varžybos  ir  santykis  tarp  jų  siekiant  įsitvir:n:  rinkoje  ir  tap:  rinkos  lyderiais  ir  geriausiais  jos  dalyviais  parduodant  panašias  prekes  ir  paslaugas  

         Ar  tai  vertybė?  

  [Goyder  D.  G.  EC  Compe::on  Law.  4th  Edi:on  -­‐  London:  Clarendon  Press  Oxford,  2003.  P.  8].  

4/4/13 © L.Paškevičius 7

Tobuloji  konkurencija  

•  teorinis ekonomikos modelis, kuriam esant laisvosios rinkos taisyklės yra visuomenei optimalios ir užtikrina efektyviausius gerovės kūrimo kelius.  

Tobulos  konkurencijos  požymiai  •  Ir  pirkėjų,  ir  pardavėjų  yra  pakankamai  daug,  kad  

kiekvieno  jų  indėlis  į  visos  rinkos  procesą  būtų  nykstamai  mažas.  

•  Skir:ngų  gamintojų  prekės  tarpusavyje  skiriasi  labai  nežymiai,  todėl  pirkėjas  gali  be  vargo  pakeis:  gamintoją.  

•  Kiekvienas  gamintojas  bei  pirkėjas  gana  gerai  žino  įvairių  gamintojų  siūlomas  pardavimo  kainas.  

•  Visi  gamintojai  gali  naudo:s  tomis  pačiomis  gamybos  technologijomis  (nėra  labai  reikšmingų  patentų  ar  kitų  apribojimų).  

•  Naujas  gamintojas  gali  įei:  į  rinką  be  jokių  rimtų  apribojimų,  įėjimo  barjeras  yra  pakankamai  žemas.  

Tobulos  konkurencijos  rinka    (pagal  neoklasikinę  ekonomikos  teoriją)    

•   Pasiekiamas  alokacinis  efektyvumas:  resursai  rinkoje  paskirstomi  :ksliai  pagal  vartotojų  paklausą:    -­‐  prekė  kainuoja  :ek,  kiek  vartotojai  pasiruošę  už  ją  sumokė::  prekės  kaina  =  prekės  gamybos  kaštai  +  minimalus  pelnas;    -­‐  gaminama  :k  tai,  ko  reikia  vartotojui;    -­‐  prekių  gaminama  :ek  ,  kiek  reikia  vartotojui;  

•   Pasiekiamas  gamybos  efektyvumas  -­‐  gamintojas  negali  parduo:  prekės  virš  kaštų  (nes  vartotojai  nepirks  jos)  ir  negali  jos  parduot  žemiau  kaštų  (nes  neturės  pelno);  

•   Pasiekiamas  dinaminis  efektyvumas  -­‐  ŪS  už:krinama  galimybė  toliau  investuo:,  kur:  naujus  produktus,  plės:  savo  verslą;  

•   Už:krinamas  naujų  produktų  kūrimas,  nes  konkurentai  konkuruoja  ne  :k  kainomis,  bet  ir  naujovėmis,  produktų  kokybe  

[Šal:niai:  Whish  R.  Compe::on  Law.  P.  2-­‐4;  Jones  A.  and  Sufrin  B.  EC  Compe::on  Law  –  Text,  Cases,  and  Materials.  –  New  York:  Oxford  University  Press,  2001.  P.  4-­‐10.  Goyder  D.  G.  EC  Compe::on  Law.  P.  9-­‐10.;     S.   M.   Willimsky.   The   Concept(s)   of   Compe::on.Compe::on   Law.   Edited   by   R.Greaves.   -­‐   Ashgate   Publishing   Company,  Dartmouth.  2003.  P.  3-­‐6].  

Svarbiausias  konkurencijos  poli:kos  uždavinys    

•  už:krin:,  kad  įmonės  konkuruotų  tarpusavyje  vienodomis  sąlygomis,  t.  y.  prekių  ir  kainų  pagrindu,  nesinaudodamos  nesąžiningais  pranašumais  

Verslo  e:ka  •  verslas,  kurio  imamasi,  neturi  kenk:  žmogaus  sveikatai,  žmogaus  

ekologinei  ir  ekonominei  aplinkai,    •  verslininkas  turi  mokė:  dorai  užsidirb:  pinigų,    •  verslininkas  neturi  užmirš:,  kad  rinkoje,  be  jo,  triūsia  ir  ki:  

asmenys,  kurių  interesų  jis  negali  nepaisy:,    •  verslininkas  turi  siek:  ne  sunaikin:  konkurentą,  bet  ieško:  

abipusiškai  naudingo  bendradarbiavimo,    •  verslininkas  turi  sąžiningai  vykdy:  įsipareigojimus  verslo  

partneriams  ir  steng:s,  kad  šie  taip  pat  elgtųsi  su  juo,    •  rizika,  kuriai  ryžtasi  verslininkas,  imdamasis  kokio  nors  verslo,  

turėtų  bū:  pagrįsta,  o  atsakomybė  už  jos  padarinius  –  asmeniška,    •  verslas  –  rizikinga  veikla:  galima  ne  :k  praturtė:,  bet  ir  viską  

praras:,  todėl  verslininkas  turi  bū:  tam  psichologiškai  pasirengęs,    

•  verslininkas  pirmiausia  turi  gerb:  žmones,  o  :k  po  to  viską  ver:n:  pinigais.    

LR  Kons:tucija  53  straipsnis  

• Valstybė  rūpinasi  žmonių  sveikata    ir  laiduoja  medicinos  pagalbą            bei  paslaugas  žmogui  susirgus  

• Įstatymas  nustato  piliečiams    nemokamos  medicinos  pagalbos  valstybinėse  gydymo  įstaigose    teikimo  tvarką  

Kons:tucija  nukreipia  į    sveikatos  sistemą  reglamentuojančius  įstatymus,  kuriuose  įteisinta  mišri  sveikatos  apsaugos  finansavimo  sistema:  visi  piliečiai  privalo  draus:s  sveikatą  arba  bū:  apdraus:  valstybės,  jei  priklauso  valstybės  draudžiamųjų  kategorijai  

LR  pacientų  teisių  ir  žalos  sveikatai    

atlyginimo  įstatymas  4  straipsnis.  Teisė  pasirink:  sveikatos  priežiūros  įstaigą  ir  sveikatos  priežiūros  

specialistą    • Pacientas  teisės  aktų  nustatyta  tvarka  turi  teisę  pasirink:  sveikatos  priežiūros  įstaigą.  Pacientas  turi  teisę  pasirink:  sveikatos  priežiūros  specialistą.  Sveikatos  priežiūros  specialisto  pasirinkimo  tvarką  nustato  sveikatos  priežiūros  įstaigos  vadovas  

LR  konkurencijos  įstatymas  

4  str.  Valstybės  valdymo  ir  savivaldos  ins:tucijų  pareiga  už:krin:  sąžiningos  

konkurencijos  laisvę:  Valstybės  valdymo  ir  savivaldos  ins:tucijos  [...]  privalo  už:krin:  sąžiningos  konkurencijos  laisvę.  Valstybės  valdymo  ir  savivaldos  ins:tucijoms  draudžiama  priim:  teisės  aktus  arba  kitus  sprendimus,  kurie  teikia  privilegijas  arba  diskriminuoja  atskirus  ūkio  subjektus  ar  jų  grupes  ir  dėl  kurių  atsiranda  ar  gali  atsiras:  konkurencijos  sąlygų  skirtumų  a::nkamoje  rinkoje  konkuruojan:ems  ūkio  subjektams  [...]  

Konkurencija Reguliavimas

Viešosios  poli:kos  sprendimų  dėl  konkurencijos  ir  reguliavimo  

analizė  •  1994-­‐  1998  metais  priimtuose  sveikatos  sistemą  

reglamentuojančiuose  įstatymuose  buvo  įteisinta  teisė  savivaldybės  reguliuo:  sveikatos  priežiūros  įstaigų  išdėstymą  išduodant  leidimus  joms  steig:s  ir  sudarant  strateginius  vystymo  planus  jų  plėtrai  

•  Buvo  numatyta  TLK  teisė  sudarinė:  sutar:s  su  privačiomis  SP  įstaigomis  konkurso  tvarka  ir  taip  už:krin:  poreikių  tenkinimą  

•  Valstybei  inves:cijoms  labai  trūko  pinigų.  •  Siekiant  konkurencijos  strateginiuose  Lietuvos  dokumentuose  šie  

reguliavimai  buvo  panaikin:    •  Privatus  sektorius  investavo  į  sveikatos  sistemą  •  ES  struktūrinė  parama  leido  vysty:s  ir  valstybinių  sveikatos  

priežiūros  įstaigų  inves:cijoms  

BVP  ir  PSDF  biudžeto  dinamika  1998  –  2012  m.    

Privačių    SP  įstaigų  skaičiaus  dinamika    2000  –  2010  m.  

Privačių    ir  valstybinių  pirminės  sveikatos  priežiūros  įstaigų  sk.  2006  –  2011  m.  

Privačių  sveikatos  priežiūros  įstaigų  rinkos  dalis    (TLK  sutarčių  sumų,  skirtų  valstybinėms  ir  privačioms  ASPĮ,  procenDnis  santykis  

pagal  paslaugų  grupes),  2011  m.,  %    

Privačios  ir  valstybinės  medicinos  santykio  problemos  

•  1.  Mišraus    sveikatos  sistemos  finansavimo  ir  organizavimo    sistemoje,  kurią  turi  Lietuva,    savo    deramą  vietą  turi  ir  turės    ir  privačios  ir  valstybės  bei  savivaldybių  sveikatos  priežiūros    įstaigos.  Priva:  prak:ka  turi  bū:  plėtojama.  

•  2.  Įsteigtos  privačios  sveikatos  priežiūros  įstaigos  padėjo  valstybei  spręs:  jos  inves:cijų  trūkumo  bei  paslaugų  kokybės  ir  prieinamumo  problemas  bei  paska:no  konkurenciją  ir  efektyvumo    siekį,    ir  tai  yra  ver:nama.  Tačiau  pastaruoju  metu  jų  vystymasis  susilpnėjo.  Todėl  kyla  klausimas:    

–  ar  rinka  jau  priso:nta,    –  ar  žmonės  neturi  pinigų  papildomai  mokė:,    –  ar  valstybės  poli:ka  nepalanki  jų  vystymuisi,    –  ar  jos  pačios  ne:nkamai  veikia...    

•  3.  Ir  privačios  ir  valstybės  ir  savivaldybių  SP  įstaigos  visada  sieks  didesnio  valstybės  finansavimo  ir  daugiau  rinkos  ir  mažiau  reguliavimo,  o  daugiau  savarankiškumo,  bet,  ar  tai  gerai  pacientams  ir  valstybės  finansams,  todėl    sveikatos  poli:kos  pareigūnai  privalo  reguliuo::  ir  kur  jos  steigiamos  ir  kaip  kokybiškai  teikia  paslaugas  ir  kaip  naudoja  valstybės  lėšas,  :k  klausimas  kiek    daug  reguliuo:  ir  kaip.    

Privačios  ir  valstybinės  medicinos  santykio  problemos  

•  Nepagrįs:  siun:mai  brangiems  tyrimams,  mažiau  ligotų  ir  tur:ngesnių  pacientų  viliojimas,  priemokų  ėmimas  už  PSDF  finansuojamas  paslaugas,    steigimosi  bet  kur  problemos,  medikų  darbas  valstybinėse    ir  privačiose  yra  daugiau  vadybinio  nei  sisteminio    pobūdžio,  ir  jas  bū:na  išspręs:.  

•  Galima  reikalau:  vienodų  priėjimo  prie  valstybės  lėšų  sąlygų,  kas  ir  yra  problema,  nes  valstybė  taip  pat  turi  rūpin:s  ir  valstybinių  įstaigų  finansavimu,  kurio  labai  trūksta  ir  per  didelė  konkurencija    ar  bankrotai  išbalansuotų  sistemą,  to  Sveikatos  apsaugoje  negalima  leis:.  Todėl  natūralu,  kad  valstybė  su  savo  poli:ka  turi  kiš:s  į  tam  :krą  reguliavimą.    

•  Kurį  laiką  buvo  labai  laisvai  leidžiama  priva:ems  :ekėjams  steig:s  ir  veik::    kas  įsisteigė,  kas  gavo  licenciją,    tas  iš  TLK    ir  privalo  bū:  finansuojamas.  O  gal  to  visai  nereikia  toje  teritorijoje?  Taigi    sutarčių  sudarymo  tvarka  turėtų  bū:  peržiūrima.  Reikėtų  leis:  pasirink:  pagal  teikėją  pagal  tam  :krus  kriterijus,  kuris  gali  pretenduo:  į  valstybės  pinigus.  Nesutvarkyta  ir  kontrolė  nei  darbo  laiko,  nei  pacientų  siun:mų,  nei  sutarčių  sudarymo.  Negali  bū:  iš  valstybės  :k  reikalaujama  pinigų.    

Pasiūlymai  dėl  privačios  ir  valstybinės  medicinos  santykio  Įdieg:  poreikių  ver:nimą    Rekomenduo:   TLK   su ta r:s  sudarinė:   su   įstaigomis   konkurso  būdu  pagal  paslaugų  poreikius    Suteik:   savivaldybėms   prievolę   ir  teisę  planuo:  PSP  vystymą    Padidin:   TLK-­‐   VLK   kontrolę,   kaip  teikiamos   paslaugos,   ar   teisingai  siunčiami   pacientai   brangiems  tyrimams      

Pareng:   standartus   ir   algoritmus  atskirų   ligų   gydymui   ir   pacientų  ištyrimui  ir  jų  siun:mui    Numaty:    privačių  įstaigų  plėtros  projektą   ES   struktūriniuose  fonduose   kitoje   finansinėje  perspektyvoje,   ska:nant   ypač  P S P   p l ė t r ą   k a i m i š k u o s e  rajonuose.    Į d i e g :   k a i n ų   a p s k a i t o s    mechanizmą   ir  palaipsniui  perei:  prie  realių  kainų