ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY “R”

No. register :

Tanggal kunjungan:

Tanggal pengkajian:

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. BIODATANama : Ny “R” / Tn “I”Umur : 18 tahun / 23 tahunSuku : Makassar / MakassarAgama : Islam / IslamPendidikan : SD / SDPekerjaan : IRT / Buruh HarianKawin/ lamanya:I lamanya 3 tahunAlamat : jl. Rappocini raya lrg 6 no.45

2. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG1. HPHT tanggal 16-6-2008 TP tanggal 23-3-20092. Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah keguguran3. Usia kehamilan 8 bulan4. Pergerakan janin dirasakan sejak bulan oktober 2008 sampai sekarang dan

lebih sering dirasakan pada perut sebelah kanan5. Ibu mendapat imunisasi TT 2x yaitu TT I tanggal 20-10-2008 dan TT II

tanggal 24-11-2008

3. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT LALU1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipotensi, malaria, dan hepatitis

2. Tidak pernah operasi dan transfuse darah3. Tidak ada alergi makanan dan obat-obatan4. Tidak ada riwayat keluarga hamil kembar

4. RIWAYAT PSIKOLOGI1. Menikah I dengan suami sekarang sudah 3 tahun2. Keluarga senang dengan kehamilan yang sekarang3. Masalah yang ada dalam keluarga dijelaskan bersama anggota keluarga

5. PEMERIKSAAN FISIK1. Penampilan ibu : Bersih2. Keadaan umum : Baik, kesadaran composmentis3. Tanda-Tanda vital :

Tekanan darah : : 100/70 mmHg Nadi : 80x/ menit Suhu : 37,1 c ̊� Penapasan : 24x/ menit

4. Tinggi badan :5. Berat badan : 49,5 kg6. Lila :7. Rambut hitam, ikal, tidak mudah tercabut8. Konjungtiva merah muda, sclera putih9. Gusi warna merah muda, tidak ada caries gigi10.Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis11.Payudara simetris kiri dan kanan, areola hyperpigmentasi, putting susu

terbentuk, belum ada pengeluaran kolostrum bila dipencet, tidak ada massa dan nyeri tekan

12.Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan dengan linea nigra, tidak ada striae albicans, tonus otot perut tampak tegang

13.Hasil pemeriksaan palpasi menurut Leopold : Leopold I : 3 jrbpx (26 cm) Leopold II : PUKI

Leopold III : kepala Leopold IV : BDP

14.Auskultasi DJJ 140x/ menit, teratur dan kuat15.Tidak ada varises pada kaki, oedema negative16.Reflex patella kari dan kanan positif

6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM1. Darah : Haemoglobin gr% (tgl2009)2. Urine : Albumin negatif

Reduksi negative

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GIPOAO, minggu hari, punggung kiri, presentase kepala, BDP, intrauteri, Tunggal , Hidup, Keadaan ibu dan janin baik

1. GIPOAODasar / Data pendukungData subjektif :a. Kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami keguguranData Objektif :a. Tampak striae livide dan linea nigrab. Hiperpigmentasi pada areola mammaec. Perut tampak membesar sesuai umur kehamilan

Analisis dan interpretasi data :

a. Pembesaran uterus menimbulkan peregangan sehingga menyebabkan robeknya serabut-serabut elastis dibawah kulit, sehingga timbul strae livide

b. Hiperpigmentasi disebabkan oleh pengaruh FSH yang meningkat sehingga terdapat deposit pigmen pada areola mamma dan tampak linea nigra

c. Pembesaran perut pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus dan serabut-serabut kolagen yang meliputi higroskopis akibat

meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin.

2. Minggu hariDasar / Data pendukungData Subjektif :a. Menurut ibu umur kehamilannya 8 bulanb. HPHT tanggal 16-6-2008Data Objektif :a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan b. Leopold I 3jrbpx (26 cm)Analisis dan interpretasi data : Dihitung dari HPHT tanggal 16-6-2008 umur kehamilan ibu adalah minggu

3. Punggung kiriDasar / Data pendukungData Subjektif :Gerakan janin dirasakan kuat terutama pada daerah peurt sebelah kananData Objektif : a. Leopold II : punggung kirib. DJJ terdengar jelas pada daerah perut sebelah kiri dibawah pusat

Analisis dan interpretasi data :

Palpasi Leopold II teraba keras, lebar dan datar seperti papan yang merupakan punggung janin disisi kiri ibu sedangkan pada sisi kanan teraba bagian-bagian kecil janin yaitu tangan dan tungkai

4. Presentase kepalaDasar / Data pendukungData Subjektif : -Data Objektif :Leopold III : kepala

Analisisi dan interpretasi data :Pada palpasi Leopold III teraba bagian bulat dan keras yang menandakan

5. BDPDasar / Data pendukungData subjektif : -Data Objektif :Leopold IV : BDP (divergen)Analisis dan interpretasi data :Pada palpasi Leopold IV kedua ujung jari tidak bertemu (divergen) dimana bagian terendah janin bergerak dalam panggul.

6. IntrauteriDasar / Data pendukungData Subjektif :a. Selama hamil ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebatb. Tidak ada pengeluaran darah pervaginam selama hamilData Objektif :Pada saat palpasi ibu tidak merasakan nyeriAnalisis dan interpretasi data :Cavum uteri adalah bagian dari uterus tempat tumbuh dan berkembangnya hasil konsepsi hingga aterm tanpa menyebabkan adanya rasa nyeri pada abdomen

7. TunggalDasar / Data pendukungData Subjektif:a. Ibu mengatakan janinnya lebih banyak bergerak pada perut sebelah

kanan b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat kehamilan kembarData Objektif :a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilanb. Leopold I : 3jrbpx (26 cm)

c. Leopold II : punggung kirid. Leopold III : kepalae. DJJ terdengar jelas dan teratur pada sisi kanan perut ibu, dengan

frekwensi 140x/ menitAnalisis dan interpretasi data :Pada suatu kehamilan, janin dikatakan tunggal jika pembesaran perut sesuai umur kehamilan, saat palpasi teraba 1 kepala, 1 punggung dan bagian-bagian kecil janin. DJJ terdengar dominan hanyapada satu titik / bagian janin selalu hanya pada satu sisi (Winkjosastro Hamfa 2002, hal 155)

8. HidupDasar / Data pendukungData Subjektif :Ibu mengatakan janinnya banyak bergerak pada perut sebelah kiriData Objektif :a. Pada saat palpasi teraba pergerakan janinb. DJJ 140x/ menit terdengar jelas dan teratur dibagian sebelah kiri perut ibuAnalisis dan interpretasi data :Janin yang sehat akan bergerak lebih dari 4 kali perjam dan pada saat auskultasi terdengar DJJ 140x/ menit, hal ini merupaka bahwa janin hidup (Manuaba 186. 2001, hal 172)

9. Keadaan ibu dab janin baikDasar / Data pendukungData Subjektif :a. Ibu merasakan janinnya bergerak kuatb. Ibu tidak merasakan nyeri perut yang hebatc. Tidak ada pengeluaran darah pervaginamd. Sudah mendapatkan imunisasi TT 2 kaliData Objektif :a. KU baik, kesadaran komposmentisb. Tanda-tanda vital :

- Tekanan darah : 100/ 70 mmHg

- Nadi : 80x/menit- Suhu : 37,1 c ̊�- Pernapasan : 24x/ menit

c. Pergerakan janin I kali dalam 1 jamd. DJJ 140x/ menit terdengar jelas dan teratur pada perut sebelah kiriAnalisis dan interpretasi data :a. Janin yang sehat adalah janin yang bergerak kuat dan teratur minimal 1

kali 1 jam dan DJJ antara 120-160x/ menit (Saifuddin AB.2002, hal N1-N3)b. Tanda-tanda vital dalam batas normal tidak didapatkan kelainan dalam

kehamilan serta penampilan ibu tampak sehat, dapat disimpulkan keadaan ibu baik.

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada indikasi terjadinya diagnosa / masalah potensial

LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORAS

Tidak ada indikasi untuk perlunya tindakan segera

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

Tujuan

a. Kehamilan dapat berlangsung normal sampai atermb. Keadaan ibu dan janin baik

Kriteria

a. TFU sesuai umur kehamilan b. TTV dalam batas normal

- TD : systole antara 120-140 mmHgDiastole antara 60-80 mmHg

- N : 60-80x/ menit- S : 36,5-37,5 c ̊�- P : 16-24x/ menit

c. DJJ dalam batas normal antara 120-160x/ menitd. Pergerakan janin kuat dan teratur minimal 1 kali dalam 1 jame. Tidak ada tanda-tanda bahaya dalam kehamilan

Rencana tindakan

1. Beri tahu ibu hasil pemeriksaanRasional :Penyampaian hasil pemeriksaan kepada ibu sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya dan memahami apa yang perlu dan tidak dilakukan. Pengetahuan akan hal ini akan memotivasi ibu untuk melakukan tiap anjuran dari dokter atau bidan

2. Pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan :a. Gizi ibu hamil

Rasional :

Wanita hamil betul-betul mendapat perhatian tantang susunan dietnya terutama jumlah kalori dan protein yang berguna untuk pertumbuhan janin dan kesehatan ibu. Kekurangan nutrisi dapat mengakibatkan anemia, abortus, partus premature, perdarahan pasca salin, sedangkan makanan yang berlebihan dapat mengakibatkan kegemukan

b. Istirahat cukup dan teratur

Rasional :

Istirahat sejenak terutama disiang hari dapat mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan kerja karena kehamilan, selain itu juga dapat menghemat penggunaan energi

c. Personal hygiene

Rasional :

Keadaan yang bersih akan membuat ibu terasa nyaman dan mencegah masuknya mikroorganisme kedalam tubuh

3. Beri penjelasan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilanRasional :Dengan memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan ibu dapat mengerti dan melaksankan anjuran bidan jika ibu mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan, sehingga ibu terhindar dari 3T

4. Diskusikan dengan ibu dan suami tentang persiapan persalinanRational :Hal ini membantu ibu untuk lebih siap menghadapi persalinan baik fisik maupun psikis terutama mengenai biaya persalinan, tempat persalinan, penolong persalinan, serta keluarga yang akan mendampingi saat persalinan.

5. Diskusikan tentang KB pasca salinRasional :Kb merupakan alat yang berguna untuk mengatur jarak kehamilam serta dapat mengurangi beban dalam rumah tangga baik darisegi psikologis maupun dari segi ekonomi

6. Promosi kesehatan tentang pemberian multivitamin 1 x 1 tablet sehariRational :Obat multivitamin dapat mensuplai kebutuhan zat besi dan multivitamin yang berfungsi mempertahankan kesehatan.

7. Follow up a. Kunjungan berikutnya 4 minngu mendatang yaitu tanggal dan bila ada

hal-hal yang tidak normal harus segera kerumah sakit atau tenaga kesehatan meskipun diluar jadwal

b. Yang akan dievaluasi pada kunjungan berikutnya adalah tensi, TFU, dan gerakan janinRasional :Dengan penjelasan kapan ibu akan kembali maka ibu akan mengadakan kesepakatan dengan bidan sehingga tujuan dapat dicapai secara efektif dan efisien.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”R”

KEHAMILAN MINGGU HARI

(SOAP) HARI I

IDENTITAS IBU / SUAMI

Nama : Ny “R” / Tn “I”Umur : 18 tahun / 23 tahunSuku : Makassar / MakassarAgama : Islam / IslamPendidikan : SD / SDPekerjaan : IRT / Buruh HarianKawin/ lamanya:I lamanya 3 tahunAlamat : jl. Rappocini raya lrg 6 no.45

DATA SUBJEKTIF

1. HPHT tanggal 16-6 -20082. Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah keguguran3. Ibu merasakan pergerakan janinnya yang pertama kali pada bulan oktober

2008 sampai sekarang4. Pergerakan janin dirasakan kuat terutama didaerah perut sebelah kanan5. Ibu mengatakan usia kehamilan 8 bulan6. Ibu sudah mendapat imunisasi TT 2 kali yaitu 20-10-2008 dan tanggal 24-11-

2008 dipuskesmas antang

DATA OBJEKTIF

1. BB : 49,5 kg TB : cm Lila : cm2. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis3. Tanda-tanda vital

- TD : 100/70 mmHg- N : 80x/ menit

- S : 37,1 c ̊�- P : 24x / menit

4. Konjungtiva merah muda 5. Tidak ada caries gigi6. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis7. Hiperpigmentasi areola mamma, putting susu terbentuk, perut tampak

membesar, adalinea nigra dan strae livide dan tidak ada luka bekas operasi8. Hasil pemeriksaan palpasi

Leopold I : 3jrbpx (26 cm)Leopold II : pukiLeopold III : kepalaLeopold IV : BDP

9. Pada saat palpasi teraba gerakan janin dan ibu merasa tidak nyeri10. DJJ terdengar 140x/ menit dengan jelas pada perut sebelah kiri11.Pemeriksaan laboratorium tgl 2009

Darah :Urine : albumin (-) Reduksi (-)

ASSESMENT

GIPIAO, umur kehamilan minggu hari, presentase kepala, BDP, intrauteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN

Tanggal 2009 jam wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa kehamilan ibu dalam keadaan normal

2. Member HE tentang :3. Mengajarkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya tiap, yaitu minimal 1

kali 1 jam atau minimal 10 kali dalam sehari4. Member penjelasan tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan seperti

perdarahan jlan lahir, sakit kepala menetap, muntah terus-menerus, demam, pengeluaran cairan dari vagina (KPD) dan penurunan gerakan janin

5. Mendiskusikan tentang pentingnya KB paska salin yaitu menggunakan pil KB menyusui

6. Penatalaksanaan pemberian obat 7. Mendiskusikan tenyang persiapan kelahiran yaitu ibu merencanakan

persalinan dipuskesmas dan ditolong oleh bidan, suami sebagai pendamping ibu saat melahirkan

8. Follow up tanggal 2009 untuk control ulang TTV, TFU, DJJ serta untuk mengetahui perkembangan kehamilannya secara teratur dan berkesinambungan.