komorbiditet vid kol samsjuklighet vid kol - alfa-1.se vid kol - michael... · •koagulopati...
TRANSCRIPT
Komorbiditet vid KOL =
Samsjuklighet vid KOL
Michael Runold Lung- Allergi-kliniken, Karolinska
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Risk Factors for COPD
Genes
Infections
Socio-economic
status
Aging Populations © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Inflammation
Luftflödesbegränsning
Parenkymdestruktion
(emfysem) Förlust av fästpunkter
Minskad elastisk återfjädring
Bronkiolit Luftvägsinflammation
Fibros i luftvägarna
Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK
Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK
Diagnostik och
behandling av KOL
förutsätter tillgång till
spirometri
Flöde-volym registrering
0
2
4
6
0 1 2 3 4 5 6
8
10
12
Volym (l)
Flöde (l/s)
Normal
Tidig perifer obstruktivitet
KOL med emfysem
Om FEV1/FVC < 0.7
(< 0,65 om 65 år) och
DD uteslutits = KOL
Gränser Stadie-
indelning
FEV1 ≥ 80% pred. Stadium 1
50% ≤ FEV1 < 80 % Stadium 2
30% ≤ FEV1 <50 % Stadium 3
FEV1 < 30%
eller
FEV1 < 50% samt
definierade negativa
prognosfaktorer
Stadium 4
Stadieindelning och benämning av stadierna
Farmakologisk behandling av KOL
Behandlingstrappa
Stadium 1–2
utan symtom
FEV150 %
Stadium 1–2
med symtom
FEV150 %
Stadium 3
30
FEV1<50 %
Stadium 4
FEV1<30 %
Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla
kardiovaskulära riskfaktorer
Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande
bronkdilaterare
Inhalationssteroider i kombination med
långverkande beta-2-agonister vid anamnes
på upprepade exacerbationer.
Pröva regelbunden behandling med långverkande
bronkdilaterare, i första hand ett långverkande
antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan
långverkande beta-2-agonist prövas.
Lägg till oxygen vid
kronisk
andningssvikt 2009
www.goldcopd.org
KOL och komorbiditet (samsjuklighet)
• Kardiovarskulär sjukdom – Ischemisk hjärtsjukdom – Hjärtsvikt – Förmaksflimmer
• Osteoporos • Psykiska besvär
– Ångest, depression, kognitiv dysfunktion • Infektioner • Metabolt syndrom, diabetes • Muskelsvaghet • Nedsatt njurfunktion • Malnutrition • Sömnstörningar
KOL och samsjuklighet
• Kardiovaskulär samsjuklighet
• Depression, psykiska besvär
• Osteoporos
• Malnutrition
• Obesitas, metaboliskt syndrom
• Sömnstörningar
• Anemi
1. Orsakas av KOL
2. Ingen uppenbar patofysiologisk relation till KOL
3. Gemensamt: kronisk systemisk inflam-mation
Kardiovaskulär samsjuklighet
• Endothelial dysfunktion
– Systemisk inflammation(?)
– Cirkulerande endotheliala progenitorceller (CEPC)
– ↑ CEPC i lungcirkulationen
– ↓ CEPC i systemcirkulationen
Kardiovaskulär samsjuklighet
• Koagulopati / tromboembolism
– Systemisk inflammation
– Virchow’s triad:
• Venös endothelial dysfunktion
• Koagulopati
• Venstas pga inaktivitet
– KOLEX: VTE hos 3-29%*
– KOLEX + VTE: 1-årsmortalitet 30%*
*Gunen et al ERJ 2010; 35:1243-8
DVT – djup ventrombos
• Ensidig bensvullnad • Ensidig smärta, ömhet vad/lår • Värmeökning av benet • Rodnad • Ev. ökad venteckning
Lungemboli
Symtomen vid LE ofta ospecifika
Samtliga symptom: • Dyspné (73%), • Takypné (54%) • Pleuritsmärta (44%) • Hosta (34%) • Takykardi (24%) • Svimning (8%)
Kardiovaskulär samsjuklighet
• Sjukdomar i lungartärerna
– Pulmonell hypertension (medel-PA-tryck > 25mmHg)
pga remodellering av lungartärerna. Beror på:
• Endotelial dysfunktion
• Koagulopati
• Hypoxisk vasokonstriktion
• Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna)
• Inflammatorisk infiltration av kärlväggen
• Tryckskada på lungkärlen (redistribution av blodflödet)
Kardiovaskulär samsjuklighet
• Sjukdomar i lungartärerna
– Pulmonell hypertension (medel-PA-tryck > 25mmHg)
• Prevalens 5-40%
• Försämrar gasutbytet
• Förvärrar dyspnén
• Associerat med ökad mortalitet
• Symptom: dyspné, desat vid ansträngning, ”omotiverat” låg DLCO, högt proBNP (trots ”bra” EF)
Jyothula & Safdar Int J COPD 2009; 4: 351-63
Kardiovaskulär samsjuklighet
• Koronarsjukdom
– Kronisk bronkit => 50% ↑risk för AMI
– Kopplingen mellan KOL och koronarsjd är oberoende av riskfaktorer som aktuellt rökstatus, kolesterolnivåer, HT och BMI
– Systemisk inflammation, hypoxi, kärlskador
Kardiovaskulär samsjuklighet
• Hjärtsvikt
– EKO utfördes hos KOL-pat 3 mån efter 1:a KOLEX
– Signifikanta förändringar hos 64%
• 27% vä och 48% hö
• Hjärtsjd var inte känd hos 63% av pat (n=342)
– KOL-pat med ngn exacerbation – 46%
– KOL-pat utan exacerbation – 3,8-16%
Rutten et al Eur J Heart Fail 2006; 8: 707-11
Freixa et al Eur Respir J 2013; 41: 784-91
För optimal medicinsk behandling behöver flera läkemedelsklasser oftast kombineras. Eftersträva en god frekvensreglering, under 70 slag/minut. Betablockad vid KOL ?????
Depression, psykiska besvär
• Depression är vanligare vid KOL än vid andra kroniska sjd.
• Depression drabbar 20-60% av KOL-pat E.g. Schneider et al Chest 2010; 137: 341-7 Kunik Chest 2005; 127: 1205-11
Det står djupt i våra gener att det som gör oss lyckliga är att höra ihop, att dela med oss, att vi vill varandra väl.
Osteoporos
• Negativ korrelation mellan osteoporos och FEV1
• Kotkompressioner => kyfos – FVC ↓ med 9% per kotkompression
• Prevalensen av osteoporos vid KOL = 24-69%
• KOL-pat med osteoporos: lägre BMI och FEV1 än hos KOL-pat utan osteoporos
Graat-Verbbom et al Eur Respir J 2009; 34: 209-18
Osteoporos
Riskfaktorer
• Rökning
• Systemisk inflammation
• Systemiska steroider
• Lågt BMI
• Låg fysisk aktivitet
Osteoporos
Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention och behandling av osteoporos:
• Rökstopp
• Väl sammansatt kost och normal kroppsvikt
• Regelbunden fysisk aktivitet
• Undvik överkonsumtion av alkohol.
• Fallprevention
Osteoporos
Osteoporos vid KOL är så vanligt att profylax alltid bör övervägas Farmakologisk osteoporosprofylax/-behandling vid KOL. Ges till alla
• som står på regelbunden systemisk steroidbehandling
• med konstaterad osteoporos
Genomförande
• tillräckligt näringsintag, kalcium och D-vitamin
• överväg bisfosfonater, särskilt vid peroral steroidbehandling, framför allt hos patienter <80år
• diagnos och behandling av osteoporos sker efter samma principer som gäller för övrigt
2009
Osteoporos
I Stockholms läns landsting behandlas bara knappt 13 procent av alla kvinnor 50 år och äldre med läkemedel mot osteoporos 6–12 månader efter en benskörhetsfraktur.
Andelen behandlade varierar mellan 8 och 24 procent i olika landsting.
Osteoporos
Bisfosfonat är ofta indicerat efter osteoporosfraktur.
Ompröva terapin efter 3–5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden.
Malnutrition
• Dålig aptit (dyspne, leptiner)
• Ökad energiförbrukning
– Andningarbete
– Rökning
– Läkemedel (teofyllin, betablockerare)
• Systemisk inflammation
Viktnedgång
Definition: En förlust på 10 % av kroppsvikten
under 6 månader eller >5 % under tre månader
• undervikt och viktnedgång är ett betydande problem vid
KOL
• mortaliteten ökar vid BMI<22kg/m2
• viktigt att identifiera så tidigt som möjligt
• regelbunden mätning av vikt och längd bör ingå i
utredning
OBS: Viktnedgång beror på ökat energibehov
och/eller ett otillräckligt energiintag 2009
Obesitas, metabolt syndrom
• OSAS?
• Obesitas-hypoventilationssyndrom
• Typ 2 DM
Sömnstörningar
• Vanligt vid KOL
– Ortopné
– Arousal (dyspné, hosta)
– Läkemedel
– OSAS inte vanligare vid KOL
– ”Overlap syndrome” har många negativa följder
• ↓ sömnkvalitet ↑ systemisk inflammation
• ↑ Nattlig hypoxemi ↑ kardiovaskulär comorbiditet
• ↑ CO2 dagtid ↑ Exacerbationsrisk
Anemi
• Anemi – 12-23%
• Polycytemi – 6%
• Orsaker:
– Systemisk inflammation
– Confounding factors: malnutrition? Hjärtsvikt?
Cote et al Eur Respir J 2007; 29: 293-9 John et al Int J Cardiol 2006; 111: 365-70
KOL-exacerbation
• KOL-fenotyper med ökad risk för exacerbationer (med kluster-analys):
– Kraftig obstruktivitet
– Måttlig obstruktivitet och komorbiditet
Burgel et al Eur Respir J 2012; 40: 495
KOL-exacerbation
Svår KOLEX => ↑ mortalitet
↑ antal KOLEX => ↑ mortalitet
Q of Life: 3 mån
Soler-Catulana et al Thorax 2005; 65; 925-31
Slutsats: risk för framtida exacerbationer måste vägas in i
bedömningen avseende fortsatt behandling
Enbart svag korrelation mellan FEV1, symptom och nedsatt
hälsorelaterad livskvalitet.
Inom respektive KOL-stadium kan patienten ha allt från ganska
välbevarad till mycket dålig livskvalitet.
Slutsats: patientens symptom måste bedömas !
Symptomskattning
Frågeformulär:
• mMRC
• dyspné
(andnöd vid maximal ansträngning – för andfådd att lämna hemmet
eller andnöd vid på- eller avklädning)
• CAT
• mer fullständig symptomskattning
Hosta
Ansträngningsförmåga
Aktivitet i hemmet
Trygg utan bostaden
Sömn
Energi
Slembildning
Tryck över bröstet
• 8 frågor
• à 0-5 poäng
• 0-40 poäng
C
A B
D
Ur GOLD 2011
Symptom (mMRC eller CAT)
Ris
k
(Exa
ce
rba
tio
ne
r se
na
ste
åre
t)
1
2
3
4
Ris
k
(sta
die
r e
nlig
t sp
iro
me
tri)
0
≥2
1
Koppling mellan symptom, spirometrisk
klassificering och framtida risk för
exacerbationer
mMRC 0-1
CAT <10
mMRC ≥2
CAT ≥ 10
FEV1 ≥ 80% pred.
1 - FEV1 ≥ 80% pred.
2 - 50% ≤ FEV1 < 80 %
3 - 30% ≤ FEV1 <50 %
4 - FEV1 < 30% mMRC = 2: Andfådd vid snabb promenad på slät mark eller gång i uppförsbacke
C
A B
D
Ur GOLD 2011
Symptom (mMRC eller CAT)
Ris
k
(Exa
ce
rba
tio
ne
r se
na
ste
åre
t)
1
2
3
4
Ris
k
(sta
die
r e
nlig
t sp
iro
me
tri)
0
≥2
1
mMRC 0-1
CAT <10
mMRC ≥2
CAT ≥ 10
KOL och samsjuklighet
• Kardiovaskulär ”samsjuka”
• Depression, psykiska besvär
• Osteoporos
• Malnutrition
• Obesitas, metaboliskt syndrom
• Sömnstörningar
• Anemi
1. BMI
2. CAT-formulär, mMRC
3. Depressionsskattning
4. EKG
5. Rtg pulm
6. Ekokardiografi
7. Bentäthetsmätning
8. HRCT