komite nasional keselamatan...

KNKT/KA.04.02/04.01.010

KKOOMMIITTEE NNAASSIIOONNAALL KKEESSEELLAAMMAATTAANN TTRRAANNSSPPOORRTTAASSII

LLAAPPOORRAANN IINNVVEESSTTIIGGAASSII KKEECCEELLAAKKAAAANN KKEERREETTAA AAPPII AANNJJLLOOKK PPLLBB 88447766 PPAARRAAHHYYAANNGGAANN KKMM 111133++44//77 PPEETTAAKK JJAALLAANN AANNTTAARRAA SSTTAASSIIUUNN CCIIGGAANNEEAA –– SSUUKKAATTAANNII PPUURRWWAAKKAARRTTAA,, JJAAWWAA BBAARRAATT 2244 JJAANNUUAARRII 22000044

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI DEPARTEMEN PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA2004

Keselamatan adalah merupakan pertimbangan yang paling utama ketika

KOMITE mengusulkan rekomendasi keselamatan sebagai hasil dari suatu

penyelidikan dan penelitian.

KOMITE sangat menyadari sepenuhnya bahwa ada kemungkinan

implementasi suatu rekomendasi dari beberapa kasus dapat menambah biaya

bagi yang terkait.

Para pembaca sangat disarankan untuk menggunakan informasi yang ada di

dalam laporan KNKT ini dalam rangka meningkatkan tingkat keselamatan

transportasi; dan tidak diperuntukkan untuk penuduhan atau penuntutan.

Laporan ini diterbitkan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), Gedung Karsa Lantai 2, Departemen Perhubungan, Jalan Medan Merdeka Barat No. 8, JKT 10110, Indonesia, pada tahun 2004.

DAFTAR ISTILAH Daop Daerah Operasi Emplasemen Tempat terbuka/ tanah lapang yang disediakan untuk perangkat penunjang operasional PT. KA (bangunan,

jaringan sepur-sepur rel berikut sistem wesel, dsb). Gerbong Kendaraan yang khusus dipergunakan untuk mengangkut barang atau binatang. Ka Daop II Kepala Daerah Oeprasi II Kereta Kendaraan yang seluruhnya/ sebagian dipergunakan untuk mengangkut penumpang, bagasi dan kiriman pos Kereta Api Rangkaian yang terdiri dari gerbong/ kereta yang ditarik dan atau didorong lokomotif, dan berjalan di atas rel Lokomotif Kepala kereta api (yang menarik atau mendorong gerbong/ kereta / rangkaian kereta) Luka parah Luka-luka yang memerlukan pengobatan dan pemeliharaan dan menyebabkan orang tidak dapat bekerja

lebih dari satu minggu Masinis Petugas pengemudi lokomotif Petak Jalan Jalur kereta api yang berada diantara dua stasiun, dibatasi sinyal keluar stasiun pertama dan sinyal masuk

stasiun kedua PK Pusat Kendali, berada di tiap stasiun besar, berfungsi sebagai pengawas dan pengatur perjalanan kereta api

untuk satu wilayah Daerah Operasi PPKA Pengawas Perjalanan Kereta Api, bertugas di tiap stasiun. Untuk stasiun kecil PPKA biasanya bertugas juga

sebagai Kepala Stasiun. PPKA bertugas untuk mengawasi perjalanan kereta api untuk petak jalan kereta api PL Peristiwa luar biasa tidak hebat, ialah segala kejadian dan keadaan pada jalan kereta api yang merupakan

gangguan dalam dinas atau penghentian dinas dan yang membahayakan perjalanan kereta api dan langsung atau pula yang dapat membahayakan keselamatan orang semata-mata karena gerak kereta api, langsiran atau gerak material

PLH Peristiwa luar biasa hebat, dipandang sebagai kecelakaan hebat, bilamana peristiwa itu berakibat orang tewas atau luka parah atau dipandang sebagai kekusutan yang hebat dimana terdapat: a. kerusakan jalan kereta api sehingga tidak dapat dilalui selama paling sedikit 24 jam atau kerusakan

material yang sangat; b. kereta api sebagian atau seluruhnya keluar rel atau tabrakan; c. kereta, gerobak atau benda lain rusak hebat karena ditabrak kereta api atau bagian langsir; d. Semua bahaya karena kelalaian pegawai dalam melakukan urusan perjalanan kereta api atau langsir; e. Dugaan atau percobaan sabot

PUK Petugas Urusan Kereta, petugas teknik yang menyatakan bahwa suatu kereta/ gerbong dan lokomotif laik operasi/ siap operasi

Reglemen Reglemen diambil dari istilah Belanda, yakni regelement, yang berarti peraturan yang berlaku untuk dan harus ditaati oleh anggauta kelompok atau masyarakat tertentu, dalam hal ini adalah peraturan-peraturan yang digunakan PT. KAI

Sepur Jalur kereta api dalam suatu emplasemen stasiun Sinyal Perangkat fisik (lampu merah, kuning, hijau, palang, dll.) yang menginsyaratkan suatu berita atau isyarat

(bahaya, aman, dsb). Perangkat sinyal harus ditempatkan sedemikian rupa hingga dapat dilihat masinis rangkaian kereta atau petugas lainnya dari jarak yang jauh

Sinyal masuk Sinyal utama yang ditempatkan dimuka stasiun, dan berfungsi untuk memberi petunjuk mengizinkan atau melarang rangkaian kereta api memasuk stasiun. Posisi sinyal utama minimal adalah 250m sebelum posisi wesel pertama pada jalur rel bila memasuki stasiun

Sinyal muka Sinyal yang dapat memberi petunjuk kepada masinis kereta api yang datang tentang kedudukan dan atau aspek sinyal utama merupakan sinyal kemudian setelah sinyal muka

Stasiun Tempat kereta api berhenti dan berangkat, bersilang, menyusul atau disusul yang dikuasai oleh seorang kepala stasiun

Wesel Konstruksi batang-batang rel kereta api yang bercabang (bersimpangan) tempat memindahkan arah jalan kereta api

Sumber: Kamus Besar Bahasa Indonesia & Reglemen

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110

Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail: [email protected]

Short Report PLB 8476_240104.doc Created on 12/13/2004 9:41:00 PM

of 13

LLAAPPOORRAANN KKEECCEELLAAKKAAAANN KKEERREETTAA AAPPII AANNJJLLOOKK PPLLBB 88447766 PPAARRAAHHYYAANNGGAANN KKMM 111133++44//77 PPEETTAAKK JJAALLAANN AANNTTAARRAA SSTTAASSIIUUNN CCIIGGAANNEEAA –– SSUUKKAATTAANNII PPUURRWWAAKKAARRTTAA,, JJAAWWAA BBAARRAATT 2244 JJAANNUUAARRII 22000044 LLAAPPOORRAANN AAKKHHIIRR Nomor Urut Kecelakaan: KA.04.02.01.02 Jenis Kecelakaan: Anjlok

Lokasi: Km 113+4/7 Petak jalan antara Stasiun Ciganea – Sukatani Kabupaten Purwakarta

Lintas: Cikampek – Padalarang

Propinsi: Jawa Barat

Wilayah: Daop II Bandung

Hari/Tanggal Kecelakaan: Sabtu / 24 Januari 2004

Jam: 19.02 WIB

Korban: Tidak ada

Rinja: 13 jam 58 menit Korban: Meninggal Luka Barat Luka Ringan Total Awak KA 0 0 0 0 Penumpang 0 0 0 0 Lain-Lain 0 0 0 0

Total 0 0 0 0

Kerugian:Sarana

Lokomotif =Kereta rusak =Kereta afkir =

PrasaranaJalan rel =Sinyal/telekomunikasi =

OperasionalPembatalan KA =

Total Taksiran Kerugian = -Rp





of 13

DATA KERETA API Jenis Lokomotif: CC 20401

Buatan: General Electric (USA)

Berjalan dengan ujung: Panjang dimuka

Nomor Kereta Api: PLB 8476 Parahyangan

Jenis Operasi: Reguler

Route: Jakarta Gambir – Bandung

Jam Keberangkatan: 17.20 WIB

Kerusakan kereta: Tidak ada DATA AWAK KERETA API

Jabatan Tahun kelahiran Pendidikan Brevet Medical Check Up Terakhir

Masinis 1960 DF3 / Mas CC 201 BB 301

2003

Asisten Masinis 1976 DF3 - 2003 KP 1954 L4 - 2003 PLKA/TKA 1975 TLK3 - 2003 RAC 1978 L3 - 2003 11.. IINNFFOORRMMAASSII FFAAKKTTUUAALL

Pada tanggal 24 Januari 2004 jam 17.20 WIB, PLB 8476 diberangkatkan dari Stasiun Jakarta Gambir menuju Stasiun Bandung. Sesuai Tabel Kereta Api rangkaian KA seharusnya tiba di Stasiun Bandung jam 20.26.

Jam 19.02 WIB, PLB 8476 Parahyangan anjlok di Km 113+4/7 petak jalan antara Stasiun Ciganea – Sukatani.

CC 20402 K1 64513 Anjlok 4 as K1 64506 Anjlok 2 as KM 64502 Anjlok 4 as K2 86523 Anjlok 4 as K2 82548 Anjlok 2 as K2 86521 K2 86518





of 13

1.1 PRASARANA

Kondisi prasarana jalan kereta api pada petak jalan antara Stasiun Ciganea – Sukatani sebagai berikut :

Tipe rel R 42 Lengkungan R = 200 s/d 380 m Sambungan dengan plat jepit besi (fishplate) Bantalan kayu (di beberapa lokasi mempergunakan bantalan besi) Alat penambat elastik Nabla tirepont (pada bantalan kayu) dan alat penambat elastic

Pandrol (pada bantalan besi).

1.2 SARANA

1.2.1 Data Lokomotif PLB 8476 Nomor Lokomotif : CC 20401 Mulai Dinas : 26 September 2003 PA Akhir : - Semi PA : - PA berikutnya : 2005 Pemeriksaan 6 bulanan : - Deadman pedal : Baik Radio Lokomotif : Baik Lampu Sorot : Baik Automatic Brake : Baik Independent Brake : Baik Speedometer : Baik Traksi Motor : 6 TM baik Wiper : Baik Throttle handle : Baik Berjalan dengan menggunakan : Ujung panjang dimuka





of 13

1.2.2 Data Rangkaian Kereta PLB 8476 Jenis Kereta

& No Seri Buatan Tipe Bogie Berat (1000 Kg) Mulai Dinas PA PA yang akan

datang K1 64513 Jepang NT 11 35,5 05 – 09 – 1964 25 – 03 – 2001 25 – 03 – 2003 K1 65406 Jepang NT 11 35,5 18 – 04 – 1964 15 – 07 – 2002 15 – 07 – 2004 M2 64502 Jepang NT 11 32 13 – 09 – 1964 15 – 04 – 2002 15 – 04 – 2004 K2 86523 Jepang NT 11 32 31 – 01 – 1986 30 – 09 – 2003 30 – 09 – 2005 K2 82548 Jepang NT 11 32 18 – 12 – 1982 18 – 03 – 2003 18 – 03 – 2005 K2 86521 Jepang NT 11 32 31 – 01 – 1986 15 – 07 – 2002 15 – 07 – 2004 K2 86518 Jepang NT 11 32 31 – 01 – 1986 15 – 07 – 2002 15 – 07 – 2004

22.. TTEEMMUUAANN –– TTEEMMUUAANN

2.1 PRASARANA

2.1.1 Track o Tim KNKT melakukan penelitian terhadap sample track di Km 113+4 s/d Km 113+5

(100 meter) dan ditemukan dengan panjang track 100 meter maka seharusnya jumlah bantalan seharusnya 166 batang dengan rincian :

Jumlah bantalan besi = 52 batang Jumlah bantalan kayu = 114 batang

Dari jumlah bantalan kayu tersebut terdapat bantalan lapuk sebanyak 40 batang (24%).





of 13

o Penambat tirepont (penambat pada bantalan kayu) pada sample 100 meter tersebut seharusnya terdapat buah8641146 =×= .

Jumlah kosong (mangko) = 85 buah Presentase penambat kosong = ± 10 %

Gambar 2. Bantalan lapuk

Gambar 3 . Penambat kosong





of 13

o Penambat pandrol (penambat pada bantalan besi) lengkap.

o Rel R.42 (sebelah kiri arah perjalanan kereta / rel luar lengkung) aus melebihi

maksimum.

Kepala rel telah mengalami keausan maksimum dari yang diijinkan seperti yang diatur dalam Peraturan Dinas No. 10.

Tabel 1 . Nilai aus maksimum yang diijinkan sesuai dengan tipe Rel

Emax (mm) amax (mm) R.42 13 10 R.50 15 12 R.54 15 12 R.60 15 12

Sesuai Penjelasan Peraturan Dinas No. 10, PT. Kereta Api (Persero)

o Kondisi ballast masih kurang baik dari segi kualitas maupun kuantitas.

Ballast yang dipergunakan di petak jalan antara Stasiun Ciganea – Sukatani terdapat ± 25 % bukan berupa batu ballast kricak (pecahan batu kali) melainkan mengandung batu cadas. Sesuai sifatnya, batu cadas di udara terbuka dapat lapuk dan hancur menjadi abu batu (debu) apalagi akibat pemecokan (tamping).

Gambar 4a. Gambar 4b. a. Kepala rel aus; b. Bagian bawah kepala rel sompal





of 13

Ballast adalah material granule (butiran) berupa bebatuan atau pecahan batu diletakkan di bagian bawah dan sekitar bantalan yang berfungsi untuk menghantarkan beban (dari rangkaian kereta), menjaga kestabilan formasi tubuh baan serta di saat yang bersamaan melakukan fungsi drainase track. Ballast juga digunakan untuk menjaga keutuhan pondasi track bagi bantalan dan juga menjaga posisi bantalan pada tempatnya terutama terhadap efek pergerakan lateral dan longitudinal rangkaian kereta api. Kestabilan lateral track sangat bergantung pada kondisi ballast.

2.1.2 Semboyan Pembatasan Kecepatan

Telah dipasang semboyan pembatasan kecepatan 20 km/jam (2B) di Km 111+ 0/1 antara Stasiun Ciganea – Sukatani sesuai Laporan Harian Masinis (LHM).

Tim mencatat tidak adanya semboyan pembatasan kecepatan di lokasi anjlok PLB 8476 (Km 113+4/7).

2.2 SARANA

K1 64513 yang terdapat pada rangkaian PLB 8476 seharusnya sudah dilakukan PA (Pemeriksaan Akhir) pada tanggal 25 Maret 2003, sehingga pada waktu PLH sudah terlambat 10 bulan.

33.. AANNAALLIISSAA

3.1 PRASARANA Tipe rel yang digunakan di petak jalan antara Stasiun Ciganea – Sukatani adalah tipe R.42, nilai keausan maksimum yang diijinkan adalah 13 mm, keausan yang ditemukan di petak tersebut (14 mm), sehingga telah melewati batas maksimum yang diijinkan.

Di Km 113+4/7 kepala rel bagian bawah bahkan telah sompal karena keausan yang melewati batas yang diijinkan dan terinjak flange wheel. Keausan di rel sebelah kiri arah perjalanan kereta dapat dijelaskan terjadi karena adanya gaya dorong keluar (gaya

Gambar 5 . Ballast di petak jalan antara Stasiun Ciganea – Sukatani

Ballast batu cadas yang tidak baik





of 13

sentrifugal) pada track lengkung, perlu dicatat bahwa lokasi PLH berupa lengkungan R = 200 s/d 380 m mengarah ke kanan.

Kondisi aman tercapai apabila α ≥ 60o seperti yang diatur dalam PD No. 10.





of 13

Kondisi kepala rel di Km 113+4/7 telah mengalami keausan dengan besar α <60o adalah tidak aman untuk perjalanan kereta api dan ditambah tanpa adanya pembatasan kecepatan.

Salah satu penyebab anjlokan karena flange wheel menempel pada rel luar dan merayap keluar rel yang telah aus.

Penggunaan ballast dengan batu cadas akan mengurangi fungsi kerja ballast sehingga mengganggu kestabilan track. Apabila dilakukan perawatan track (terutama untuk ballast) seperti tamping, cenderung membuat ballast batu cadas hancur menjadi debu sehingga menghilangkan pori-pori dalam ballast dan pada akhirnya membuat fungsi drainase pada ballast hilang. Hal tersebut akan mengakibatkan adanya kecrotan pada track. Selain itu kondisi batu cadas yang lunak tidak dapat menjaga kestabilan formasi tubuh baan.

3.2 SARANA

Roda kereta K1 64512 dalam rangkaian kereta PLB 8476 menunjukkan keausan yang belum melampui batas. Khusus untuk roda sebelah kiri depan menunjukkan adanya goresan (stretch mark) anjlokan di sisi sebelah kiri.

Goresan pada sisi kiri tersebut menunjukkan adanya gerakan roda keluar rel akibat ausnya kepala rel serta mengenai penambat tirepont.

44.. SSIIGGNNIIFFIICCAANNTT FFAACCTTOORRSS PLH PLB 8476 Parahyangan disebabkan oleh kontribusi dari kondisi track yang tidak sesuai lagi; antara lain

o keausan rel sudah melebihi dari kondisi yang diijikan; o bantalan lapuk; o penambat kurang; o komposisi dari ballast jenis dan jumlah batu yang digunakan serta penempatan

ballast yang sudah tidak sesuai lagi.

Gambar 8 . Bogie K1 64513 Inset : roda K1 64512 bagian depan kiri menunjukkan adanya goresan





of 13

55.. RREEKKOOMMEENNDDAASSII

Berdasarkan temuan dan penentuan significant factors dari investigasi PLH Anjlok PLB 8476 Parahyangan, KNKT mengusulkan beberapa rekomendasi sebagai berikut:

- Melakukan penggantian segera terhadap rel yang aus terutama untuk petak jalan Stasiun Cigaena – Sukatani;

- Melakukan perbaikan segera pada track yang tidak memenuhi persyaratan lagi di petak jalan Stasiun Ciganea – Sukatani:

a. Penggantian bantalan – bantalan yang sudah tidak laik (lapuk);

b. Melengkapi penambat bantalan yang kosong (mangko);

c. Penggantian segera terhadap ballast batu cadas;

d. Penempatan ballast agar tidak menutupi bantalan;

- Melakukan perawatan prasarana sesuai peraturan yang berlaku.

komite nasional keselamatan...

Documents