komisi pemilihan umum provinsi jawa barat hasil scan.pdf · pembentukan kotamadya daerah tingkat ii...
TRANSCRIPT
KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI JAWA BARAT
SALINAN
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : 134/PP.02.3-Kpt/32/Prov/X/2017
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PADA PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
TAHUN 2018
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA BARAT,
Menimbang : a bahwa untuk melaksanakan pasal 94 ayat (2)
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 tahun
2017 tentang Pencalonan Dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi menetapkan tentang
pedoman teknis Pencalonan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur dengan berpedoman pada Peraturan
KPU ini;
b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a. perlu menetapkan Keputusan
Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat tentang
Pedoman Teknis Pencalonan pada Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat
Tahun 2018.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Provinsi Djawa Barat (Berita Negara
Republik Indonesia tanggal 4 Juli 1950) jo. Undang-
Undang Nomor 20 Tahun 1950 tentang Pemerintahan
Jakarta Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1950 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 15) sebagaimana telah
diubah. . .
2
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota
Negara Kesatuan Republik Indonesia (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 93, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4744), dan
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang
Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4010);
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Berita Negara
Republik Indonesia tanggal 8 Agustus 1950)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten
Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan mengubah
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
lingkungan Provinsi Djawa Barat (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851);
3. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1960 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kota Besar Dalam
Lingkungan Provinsi Djawa Timur, Djawa Tengah,
Djawa Barat dan Dalam Daerah Istimewa Jogjakarta;
4. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1996 tentang
Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Bekasi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3663);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan
Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3828);
6. Undang-Undang. . .
3
6. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2001 tentang
Pembentukan Kota Cimahi (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2001 Nomor 89, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4116);
7. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2001 tentang
Pembentukan Kota Tasikmalaya (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 90, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4117);
8. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Kota Banjar (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2002 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
Nomor 4246);
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2007 tentang
Pembentukan Kabupaten Bandung Barat (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 14
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4688);
10. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2012 tentang
Pembentukan Kabupaten Pangandaran di Provinsi
Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 230, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
11. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati dan Walikota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23), Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015
Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang
Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota Menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5898);
12. Undang-Undang. . .
4
12. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 182, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6109);
13. Peraturan Komisi Pemilihan umum Nomor 05 Tahun
2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum,
Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah
beberapa diubah terakhir, dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;
14. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun
2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum,
Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan
Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008;
15. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun
2017 tentang Tahapan, Program dan Jadwal
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota
dan Wakil Walikota;
16. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun
2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau
Walikota dan Wakil Walikota.
Memperhatikan : 1. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa
Barat Nomor 109/PP.03.2-Kpt/32/Prov/IX/2017
tentang Program, Jadwal, dan Tahapan
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Provinsi Jawa Barat Tahun 2018;
2. Berita Acara Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum
Provinsi Jawa Barat Nomor 130/PL.02.3-
BA/32/Prov/X/2017 tentang Penetapan Pedoman
Teknis Pencalonan Penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun
2018;
3. Naskah. . .
5
6
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : 134/PP.02.3-Kpt/32/Prov/X/2017 TANGGAL : 16 OKTOBER 2017
TENTANG : PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PADA PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
TAHUN 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyelenggaraan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat
Tahun 2018 merupakan bagian dari Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah Serentak berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi
Undang-Undang sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 10 Tahun 2016 Tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati, Dan Walikota Menjadi Undang-Undang. Terbitnya
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 dalam rangka penyempurnaan
terhadap penyelenggaraan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota untuk mewujudkan
pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota yang demokratis. Beberapa ketentuan dalam
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 yang telah dilakukan penyempurnaan
antara lain:
a. Tindak lanjut putusan Mahkamah Konstitusi, terkait:
1) persyaratan atas kewajiban bagi pegawai negeri sipil untuk
menyatakan pengunduran diri sejak penetapan sebagai pasangan
calon pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota;
2) persyaratan atas kewajiban bagi anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
untuk menyatakan pengunduran diri sejak penetapan sebagai
pasangan calon pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota;
7
3) persyaratan terkait mantan terpidana dapat maju sebagai
pasangan calon pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota jika
telah mengumumkan kepada masyarakat luas bahwa yang
bersangkutan pernah menjadi terpidana berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum;
4) dihapusnya persyaratan tidak memiliki konflik kepentingan dengan
petahana;
5) pengaturan terkait pelaksanaan pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil
Walikota jika hanya terdapat 1 (satu) pasangan.
b. penegasan terkait pemaknaan atas nomenklatur Petahana untuk
menghindari multitafsir dalam implementasinya.
Perubahan ketentuan dalam pelaksanaan tahapan pencalonan yang sangat
mendasar berkaitan dengan syarat dukungan bagi Calon Perseorangan baik
dalam persentase jumlah dukungan paling sedikit dan dasar perhitungan
yang semula berdasarkan Jumlah Penduduk. Pada ketentuan sebelumnya
berdasarkan persentase dukungan paling sedikit dihitung berdasarkan
Jumlah Penduduk dirubah menjadi berdasarkan Daftar Pemilih Tetap
Pemilihan Sebelumnya. Pemilihan sebelumnya adalah Pemilihan Presiden
dan Wakil Presiden Tahun 2014 dan Pemilihan Kepala Daerah serentak
Tahun 2015 dan Tahun 2017. Berdasarkan PKPU Nomor 3 tahun 2017 Pasal
9 ayat (1) huruf d, Jumlah Dukungan Paling Sedikit bagi calon perseorangan
di Provinsi Jawa Barat adalah 6.5 % (enam setengah persen) dari Daftar
Pemilih Tetap Pemilu Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 dan Daftar
Pemilih Tetap 11 (sebelas) Kabupaten/Kota di Provinsi Jawa Barat pada
Pemilihan Kepala Daerah serentak Tahun 2015 dan Tahun 2017 sebanyak
2.132.470 (Dua Juta Seratus Tiga Puluh Dua Ribu Empat Ratus Tujuh
Puluh). Berdasarkan ketentuan Pasal 49 ayat (10) Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2015 sebagaimana telah diubah terakhir Undang-Undang Nomor 10
Tahun 2016, Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia menetapkan
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang
Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, sesuai pasal 94 ayat (2)
memerintahkan Komisi Pemilihan Umum Provinsi untuk menetapkan
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi tentang pedoman teknis
Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.
8
B. Maksud dan Tujuan
Pedoman Teknis ini disusun untuk melaksanakan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota
dan Wakil Walikota, yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi di Provinsi
Jawa Barat dengan maksud menjadi panduan bagi:
1. Penyelenggara Pemilihan dalam melaksanakan tahapan pencalonan
Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 dengan
langsung, umum, bebas, rahasia, serta jujur dan adil;
2. Warga Negara Indonesia yang ingin mencalonkan diri sebagai Pasangan
Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 dari
Perseorangan;
3. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang akan mendaftarkan
Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun
2018;
4. Warga masyarakat di Jawa Barat yang ingin mengetahui dan mengawasi
proses pelaksanaan pencalonan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa
Barat Tahun 2018 untuk menunjang tercapainya penyelenggaraan
Pemilihan yang berkualitas.
Tujuan penyusunan pedoman teknis ini adalah
1. Menjadi pedoman bagi penyelenggara pemilihan dalam melaksanakan
tahapan pencalonan sesuai asas mandiri, jujur, adil, kepastian hukum,
tertib penyelenggaraan pemilihan, kepentingan umum, keterbukaan,
aksesibilitas, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efisiensi,
dan efektivitas.
2. Memberikan informasi kepada setiap Warga Negara Indonesia yang akan
mengikuti proses pendaftaran calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa
Barat melalui pencalonan perseorangan pada Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018;
3. Memberikan informasi kepada Partai Politik dan/atau Gabungan Partai
Politik yang akan mendaftarkan pasangan calon pada Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018;
4. Memberikan informasi kepada segenap warga masyarakat di Jawa Barat
dan warga lainnya yang ingin mengetahui dan mengawasi proses
pelaksanaan pencalonan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat
Tahun 2018 untuk menunjang tercapainya penyelenggaraan Pemilihan
yang berkualitas.
9
C. Ruang Lingkup
Pedoman teknis ini mengatur tentang :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Pengertian Umum
BAB II PERSYARATAN CALON DAN PENCALONAN
BAB III PENYERAHAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN
A. Persiapan Penyerahan Dukungan Perseorangan
B. Pengumuman Penyerahan Dukungan Perseorangan
C. Penyerahan Dukungan Perseorangan
D. Penelitian Administrasi Dan Faktual Dukungan Perseorangan
E. Rekapitulasi Dukungan Perseorangan Di PPK
F. Rekapitulasi Dukungan Perseorangan Di KPU Provinisi Jawa
Barat
BAB IV PENDAFTARAN PASANGAN CALON
A. Persiapan Pendaftaran Calon Gubernur dan Wakil Gubernur
Jawa Barat
B. Pengumuman Pendaftaran Pasangan Calon
C. Pendaftaran Pasangan Calon
BAB V PENELITIAN DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN
PERSYARATAN CALON
A. Penelitian Persyaratan Pencalonan
B. Penelitian Persyaratan Calon
C. Perbaikan Persyaratan Calon Perseorangan
BAB VI PEMERIKSAAN KESEHATAN
A. Persiapan Pemeriksaan Kesehatan
B. Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan
C. Hasil Pemeriksaan Kesehatan
BAB VII PENETAPAN PASANGAN, PENGUNDIAN NOMOR URUT DAN
PENGUMUMAN PASANGAN CALON
A. Penetapan Pasangan Calon
B. Pengundian Nomor Urut Pasangan Calon
C. Pengumuman Pasangan Calon
BAB VIII PENUTUP
10
D. Pengertian Umum
1. Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat, selanjutnya
disebut Pemilihan, adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di wilayah
Provinsi Jawa Barat untuk memilih Gubernur dan Wakil Gubernur
Jawa Barat secara langsung dan demokratis;
2. Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia, selanjutnya disebut KPU,
adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bersifat nasional,
tetap, dan mandiri, sebagaimana dimaksud dalam undang-undang
pemilihan umum dan diberikan tugas dan wewenang dalam
penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam
undang-undang Pemilihan;
3. Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat selanjutnya disebut KPU
Provinsi Jawa Barat adalah lembaga pemilihan umum sebagaimana
dimaksud dalam undang-undang pemilihan umum yang diberikan tugas
menyelenggarakan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa
Barat berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang
Pemilihan;
4. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, selanjutnya disebut KPU
Kabupaten/Kota, adalah lembaga pemilihan umum sebagaimana
dimaksud dalam undang-undang pemilihan umum yang diberikan tugas
melaksanakan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat
ditingkat Kabupaten/Kota berdasarkan ketentuan yang diatur dalam
undang-undang pemilihan;
5. Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disingkat PPK, adalah panitia
yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk melaksanakan
pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di tingkat kecamatan
berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang pemilihan;
6. Panitia Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat PPS, adalah panitia
yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk melaksanakan
pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di tingkat desa/kelurahan
berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang pemilihan;
7. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat
KPPS, adalah kelompok yang dibentuk oleh PPS untuk melaksanakan
pemungutan suara di tempat pemungutan suara;
8. Badan Pengawas Pemilihan Umum, selanjutnya disebut Bawaslu,
adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bertugas
mengawasi penyelenggaraan pemilihan umum di seluruh wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam
undang-undang yang mengatur mengenai penyelenggara pemilihan
11
umum yang diberikan tugas dan wewenang dalam pengawasan
penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam
undang-undang pemilihan;
9. Bawaslu Provinsi Jawa Barat adalah lembaga penyelenggara pemilihan
umum yang bertugas mengawasi penyelenggaraan pemilihan umum di
wilayah Provinsi Jawa Barat sebagaimana dimaksud dalam undang-
undang yang mengatur mengenai penyelenggara pemilihan umum yang
diberikan tugas dan wewenang dalam pengawasan penyelenggaraan
Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang
pemilihan;
10. Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota yang selanjutnya disebut
Panwas pemilihan Kabupaten/Kota, adalah panitia yang dibentuk oleh
Bawaslu Provinsi yang bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan
Pemilihan diwilayah kabupaten/kota;
11. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan yang selanjutnya disebut
Panwas pemilihan Kecamatan, adalah panitia yang dibentuk oleh
Panwas pemilihan Kabupaten/Kota yang bertugas untuk mengawasi
penyelenggaraan Pemilihan di wilayah kecamatan;
12. Pengawas Pemilihan Lapangan yang selanjutnya disingkat PPL, adalah
petugas yang dibentuk oleh Panwas pemilihan Kecamatan untuk
mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di desa atau sebutan
lain/kelurahan;
13. Partai Politik adalah organisasi yang bersifat nasional dan dibentuk oleh
sekelompok warga negara Indonesia secara sukarela atas dasar
kesamaan kehendak dan cita-zXXXXXcita untuk memperjuangkan dan
membela kepentingan politik anggota, masyarakat, bangsa, dan negara,
serta memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
14. Gabungan Partai Politik adalah gabungan dua atau lebih Partai Politik
nasional, atau Gabungan Partai Politik lokal atau Gabungan Partai
Politik nasional dan Partai Politik lokal peserta Pemilihan Umum
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang secara bersama sama
bersepakat mencalonkan 1 (satu) Pasangan Calon Gubernur dan Wakil
Gubernur;
12
15. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat adalah Ketua Umum dan
Sekretaris Jenderal Partai Politik tingkat pusat atau dengan sebutan
lain sesuai dengan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga
(ART) Partai Politik yang bersangkutan;
16. Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi atau kabupaten/kota adalah
Ketua dan Sekretaris Partai Politik atau para Ketua dan para Sekretaris
Gabungan Partai Politik tingkat provinsi atau kabupaten/kota atau
dengan sebutan lain sesuai dengan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran
Rumah Tangga (ART) Partai Politik yang bersangkutan;
17. Tim Kampanye adalah tim yang dibentuk oleh Pasangan Calon bersama-
sama dengan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang
mengusulkan Pasangan Calon atau oleh Pasangan Calon Perseorangan
yang didaftarkan ke KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota;
18. Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang selanjutnya
disebut Bakal Pasangan Calon, adalah warga negara Republik Indonesia
yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau
perseorangan yang didaftarkan atau mendaftar kepada KPU Provinsi
atau KPU Kabupaten/Kota untuk mengikuti Pemilihan;
19. Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang selanjutnya
disebut Pasangan Calon, adalah Bakal Pasangan Calon yang telah
memenuhi syarat dan ditetapkan sebagai peserta Pemilihan;
20. Petahana adalah Gubernur atau Wakil Gubernur yang sedang menjabat;
21. Mantan Terpidana adalah orang yang sudah selesai menjalani pidana,
dan tidak ada hubungan secara teknis (pidana) dan administratif
dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
hukum dan hak asasi manusia;
22. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan hukum dan hak
asasi manusia;
23. Hari adalah hari kalender.
13
BAB II
PERSYARATAN CALON DAN PENCALONAN
A. PERSYARATAN CALON
1. Warga Negara Indonesia dapat menjadi Calon Gubernur dan Wakil
Gubernur dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17
Agustus1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
c. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau
sederajat;
d. berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun untuk Calon Gubernur
dan Wakil Gubernur terhitung sejak penetapan Pasangan Calon;
e. mampu secara jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan
narkotika berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh
dari tim dokter yang terdiri dari dokter, ahli psikologi dan Badan
Narkotika Nasional (BNN);
f. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap, terpidana karena
kealpaan ringan (culpa levis), terpidana karena alasan politik,
terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara wajib secara
terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa yang
bersangkutan sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara;
g. bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa
pemidanaannya, secara kumulatif wajib memenuhi syarat secara
terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik dan bukan
sebagai pelaku kejahatan yang berulang, kecuali bagi Mantan
Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling
singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran;
h. bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana
kejahatan seksual terhadap anak;
i. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
j. tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
k. menyerahkan daftar kekayaan pribadi;
l. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan
dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya
yang merugikan keuangan negara;
14
m. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
n. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak dan memiliki laporan pajak
pribadi;
o. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur,
selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama untuk
Calon Gubernur atau Calon Wakil Gubernur, dengan ketentuan:
1) penghitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan
jumlah pelantikan dalam jabatan yang sama, yaitu masa jabatan
pertama selama 5 (lima) tahun penuh dan masa jabatan kedua
paling singkat selama 2 ½ (dua setengah) tahun, dan sebaliknya;
2) jabatan yang sama sebagaimana dimaksud pada angka 1,
adalah jabatan Gubernur dengan Gubernur, jabatan Wakil
Gubernur dengan Wakil Gubernur;
3) 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama, meliputi:
a) telah 2 (dua) kali berturut-turut dalam jabatan yang
sama;
b) telah 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama tidak
berturut-turut; atau
c) 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama di daerah yang
sama atau di daerah yang berbeda;
4) Perhitungan 5 (lima) tahun masa jabatan atau 2½ (dua
setengah) tahun masa jabatan sebagaimana dimaksud pada
angka 1, dihitung sejak tanggal pelantikan sampai dengan
akhir masa jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur yang
bersangkutan;
5) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai
dengan angka 4, berlaku untuk:
a) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur, yang dipilih
secara langsung melalui Pemilihan, dan yang diangkat
oleh Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi; atau
b) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur, karena
perubahan nama provinsi;
p. belum pernah menjabat sebagai Gubernur bagi calon Wakil
Gubernur di daerah yang sama;
q. berhenti dari jabatannya sejak ditetapkan sebagai calon bagi :
1. Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang
mencalonkan diri sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur di
provinsi lain; atau
15
3. Gubernur atau Wakil Gubernur yang mencalonkan
diri sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur di provinsi lain;
r. menyatakan secara tertulis bersedia cuti di luar tanggungan
negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur,
Bupati, Wakil Bupati, Walikota, atau Wakil Walikota yang
mencalonkan diri di daerah yang sama;
s. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau
penjabat Walikota;
t. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota
Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah atau Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah bagi anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
Dewan Perwakilan Daerah atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
sejak ditetapkan sebagai calon;
u. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota
Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik
Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, dan lurah/kepala desa atau
sebutan lain sejak ditetapkan sebagai calon;
v. berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah yang tidak dapat ditarik kembali sejak
ditetapkan sebagai calon; atau
w. berhenti sebagai Anggota KPU RI, KPU Provinsi, KPU
Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas
Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS.
(2) Syarat calon mampu secara jasmani dan rohani sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf e tidak menghalangi penyandang
disabilitas.
B. PERSYARATAN PENCALONAN
1. Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat dikuti oleh
pasangan calon yang mendaftarkan atau didaftarkan oleh :
a. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik; dan
b. Perseorangan;
2. KPU Provinsi Jawa Barat menetapkan persyaratan pencalonan untuk
Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, dengan Keputusan KPU
Provinsi Jawa Barat sebelum pengumuman pendaftaran Pasangan
Calon didasarkan pada:
a. Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat tentang penetapan perolehan
kursi hasil Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi Jawa Barat Tahun 2014; dan
16
b. Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat tentang penetapan perolehan
suara sah hasil Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi Jawa Barat Tahun 2014.
3. Salinan Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat disampaikan kepada
Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat,
Pimpinan Partai Politik tingkat Provinsi Jawa Barat, dan Bawaslu
Provinsi Jawa Barat.
4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dapat mendaftarkan
pasangan calon jika memenuhi persyaratan perolehan paling sedikit
20% (dua puluh persen) dari jumlah kursi Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah yaitu 20 (Dua Puluh) Kursi pada Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi Jawa Barat Hasil Pemilihan Umum Tahun 2014 atau
25% (dua puluh lima persen) dari akumulasi perolehan suara sah
seluruh partai politik hasil Pemilihan Umum anggota Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2014 yaitu
sebanyak 20.884.965 (dua puluh juta delapan ratus delapan puluh
empat ribu Sembilan ratus enam puluh lima) Suara Sah;
5. Dalam hal Partai Politik atau Gabungan Partai Politik mengusulkan
Pasangan Calon menggunakan ketentuan memperoleh paling sedikit
25% (dua puluh lima persen) dari akumulasi perolehan suara sah, yang
dapat mengajukan calon hanya Partai Politik yang memperoleh kursi di
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat Hasil Pemilihan
Umum Tahun 2014;
6. KPU Provinsi Jawa Barat menetapkan persyaratan pencalonan berupa
jumlah dukungan dan persebarannya bagi Pasangan Calon
Perseorangan dengan Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat;
7. Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat didasarkan pada jumlah pemilih
yang tercantum dalam daftar pemilih tetap pada Pemilihan terakhir
tahun 2015 dan 2017 serta daftar pemilihan terakhir pada pemilihan
Umum Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 yaitu Keputusan
Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat Nomor 109/Pl.03.2-
Kpt/32/Prov/IX/2017 Tentang Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap (DPT)
Pemilu/Pemilihan Terakhir Sebagai Dasar Penghitungan Jumlah
Minimum Dukungan Persyaratan Pasangan Calon Perseorangan Pada
Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 yang
telah diubah dengan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa
Barat Nomor 120/Pl.03.2-Kpt/32/Prov/IX/2017;
8. Pasangan calon perseorangan dapat mendaftarkan diri sebagai Calon
Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat jika memenuhi syarat
17
dukungan paling sedikit 6.5 % (enam setengah Persen) x jumlah Daftar
Pemilih Tetap Pemilu dan Pemilihan terakhir yaitu, yaitu 6.5% x
32.807.222 (Tiga Puluh Dua Juta Delapan Ratus Tujuh Ribu Dua Ratus
Dua Puluh Dua), sehingga diperoleh hasil 2.132.470 (Dua Juta Seratus
Tiga Puluh Dua Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh) pendukung dan
Jumlah dukungan tersebut tersebar di lebih dari 50% (Limapuluh
Persen) Kabupaten/Kota atau tersebar di lebih dari 14 (Empat Belas)
Kabupaten/Kota;
9. Pasangan Calon perseorangan yang telah mengikuti proses penelitian
administrasi dan penelitian faktual dukungan, tidak dapat diajukan
sebagai calon dan/atau Pasangan Calon oleh Partai Politik atau
Gabungan Partai Politik.
BAB III
PENYERAHAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN
A. Persiapan Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan
1. KPU Provinsi Jawa Barat menetapkan Kelompok Kerja Pencalonan yang
terdiri dari Pengarah, Penanggung Jawab, Ketua, Sekretaris dan
Anggota;
2. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan sosialisasi Pasangan Calon
perseorangan berkaitan dengan persyaratan, tata cara penyerahan
dukungan, Sosialisasi dilaksanakan dengan melakukan undangan
secara terbuka terhadap warga masyarakat yang berminat menjadi
pasangan calon perseorangan dan/atau dengan mengundang pimpinan
organisasi kemasyarakatan dan/atau Bakal Calon perseorangan yang
telah menyatakan dirinya untuk menjadi calon perseorangan;
3. KPU Provinsi Jawa Barat menyiapkan ruangan yang memadai untuk
pelaksanaan penerimaan dukungan sehingga proses penghitungan
dapat berlangsung dengan tertib dan lancar.
B. Pengumuman Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan
1. KPU Provinsi Jawa Barat mengumumkan Jadwal Penyerahan Dokumen
Dukungan Pasangan Calon Perseorangan melalui media massa cetak
dan/atau elektronik dan papan pengumuman dan/atau laman KPU
Provinsi Jawa Barat pada tanggal 9 November 2017 s.d 22 November
2017;
2. Pengumuman jadwal penyerahan dokumen dukungan mencantumkan,
antara lain :
a. Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat mengenai ketentuan
18
persyaratan jumlah minimal dukungan Pasangan Calon
perseorangan dan persebarannya;
b. Tempat penyerahan dokumen dukungan Pasangan Calon
perseorangan kepada KPU Provinsi Jawa Barat; dan
c. Waktu penyerahan dokumen dukungan Pasangan Calon
perseorangan kepada KPU Provinsi Jawa Barat.
C. Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan
1. Dokumen dukungan pasangan Calon Perseorangan diserahkan kepada
KPU Provinsi Jawa Barat oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan;
2. Bakal Pasangan Calon Perseorangan menyerahkan dokumen dukungan
dan daftar Tim Penghubung secara langsung dan tidak dapat
diwakilkan;
3. KPU Provinsi Jawa Barat, menerima dan melakukan registrasi Tim
Penghubung yang diserahkan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan
memberikan Kartu Identitas Tim Penghubung;
4. Dokumen dukungan berupa surat pernyataan dukungan, dengan
dilampiri:
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-E) atau surat
keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan
sipil yang menerangkan bahwa penduduk tersebut berdomisili di
wilayah administratif Provinsi Jawa Barat dan tercantum dalam
daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau
daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan (DP4);
b. rekapitulasi jumlah dukungan; dan
c. Surat keterangan sebagaimana dimaksud huruf a. yang
diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil dilarang
dikeluarkan secara kolektif.
5. Surat pernyataan dukungan menggunakan formulir Model B.1-KWK
Perseorangan, yang dapat berupa pernyataan dukungan secara
perorangan atau kolektif.
6. Dalam hal Bakal Pasangan Calon perseorangan telah menghimpun
surat pernyataan dukungan secara perorangan, tapi tidak
menggunakan formulir Model B.1-KWK Perseorangan Bakal Pasangan
Calon perseorangan wajib menyusun daftar nama pendukung ke dalam
formulir Model B.1-KWK Perseorangan, dilampiri surat pernyataan
dukungan yang telah dihimpun, berisi data:
a. Nama;
b. Nomor Induk Kependudukan;
c. Jenis Kelamin;
19
d. Alamat;
e. Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW);
f. Tempat Lahir;
g. Tanggal Lahir;
h. Belum Sudah/Pernah Kawin (B/S/P);
i. TTD/Cap Jempol; dan
j. Keterangan.
7. Penyerahan dokumen dukungan oleh Bakal pasangan Calon
Perseorangan dan Penerimaan dokumen dukungan bertempat di Kantor
KPU Provinsi Jawa Barat Jl. Garut No. 11 Bandung;
8. Penyerahan dukungan Bakal pasangan Calon Perseorangan dilakukan
pada tanggal 22 November 2017sampai dengan 26 November 2017,
mulai Pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 16.00 WIB;
9. Dalam hal jumlah minimal dukungan dan persebaran tidak sesuai
antara softcopy dan hardcopy, KPU Provinsi Jawa Barat menyusun
berita acara dan mengembalikan dokumen dukungan kepada Bakal
Pasangan Calon untuk diperbaiki dalam masa penyerahan dokumen
dukungan;
10. Dokumen dukungan yang diserahkan oleh Bakal pasangan calon terdiri
dari:
a. Surat Pernyataan dukungan dengan menggunakan formulir Model
B.1-KWK Perseorangan dikelompokkan dalam satuan wilayah
Desa/Kelurahan dalam satuan Kecamatan yang ditandatangani
pasangan calon dan bermaterai cukup, sesuai dengan format
Model B.1-KWK perseorangan;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-E) atau Surat
Keterangan yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil yang menerangkan bahwa penduduk tersebut
berdomisili di wilayah administratif Provinsi Jawa Barat paling
singkat 1 (satu) tahun dan tercantum dalam daftar pemilih tetap
pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk
potensial pemilih Pemilihan;
11. Bakal Pasangan Calon Peseorangan menyusun rekapitulasi jumlah
dukungan dengan menggunakan Formulir Model B.2-KWK
Perseorangan untuk setiap Desa/Kelurahan, Kecamatan, dan
Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa
Barat Tahun 2018;
12. Lampiran Dokumen dukungan dikelompokan dalam satuan wilayah
Desa/Kelurahan dalam satuan Kecamatan, disusun berurutan
berdasarkan daftar nama sesuai dengan format Model B.1-KWK
20
perseorangan;
13. Dalam menyerahkan dokumen dukungan, bakal calon perseorangan
dapat menghimpun surat pernyataan dukungan secara perseorangan
atau kolektif, pada dokumen kolektif per desa/kelurahan
14. Dokumen dukungan Bakal pasangan Calon Perseorangan diserahkan
dalam bentuk hard copy dan soft copy
a. Softcopy merupakan dokumen dukungan yang disusun
menggunakan format yang telah disediakan, dan telah diunggah
pada Sistem Informasi Pencalonan (SILON);
b. Penyerahan lampiran dokumen dukungan berupa fotocopy
identitas kependudukan dalam bentuk hardcopy;
c. Dokumen dukungan sebagaimana dimaksud dalam point b
dikelompokkan berdasarkan wilayah desa /kelurahan
15. Jumlah dokumen dukungan terdiri dari 3 (tiga) rangkap; 1 (satu)
Dokumen asli untuk KPU Provinsi Jawa Barat, 1 (satu) Dokumen
salinan untuk PPS, dan 1 (satu) Dokumen salinan untuk arsip
pasangan calon;
16. Batas Akhir dan Penutupan Peneriman dokumen dukungan:
a. KPU Provinsi Jawa Barat mengumumkan bahwa penyerahan
dukungan dinyatakan ditutup pada tanggal 26 November 2017
Pukul 16.00 WIB;
b. Setelah pernyataan penutupan penerimaan dukungan dengan
disaksikan oleh Panwas pemilihan, KPU Provinsi Jawa Barat
membuat Berita Acara Penutupan Penerimaan Berkas Dukungan;
c. Setelah pernyataan penutupan penerimaan pasangan calon tidak
diperkenankan untuk menyerahkan dokumen dukungan;
d. Dalam hal pasangan calon menyerahkan dukungan pada hari
terakhir atau pada batas waktu akhir dan penghitungan jumlah
dukungan belum dilaksanakan atau belum selesai dilaksanakan,
KPU Provinsi Jawa Barat tetap melaksanakan proses penutupan
penerimaan dokumen dukungan, dan penghitungan tetap
dilanjutkan sampai dengan selesai. Berita Acara dan Tanda
Terima diterbitkan setelah proses penghitungan selesai dilakukan;
17. Penghitungan Jumlah dukungan
a. KPU Provinsi Jawa Barat menyiapkan petugas untuk menghitung
jumlah dukungan yang diserahkan oleh bakal pasangan calon.
Kegiatan penghitungan dapat melibatkan KPU Kabupaten/Kota;
b. Penghitungan dilakukan secara manual dan dengan menggunakan
SILON;
21
c. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan penelitian penghitungan
didampingi Tim Penghubung dari bakal pasangan calon dan
diawasi oleh Bawaslu Provinsi Jawa Barat dilaksanakan pada
tanggal 22 November 2017sampai dengan 28 November 2017;
d. Apabila jumlah dukungan hardcopy tidak sama dengan softcopy,
maka pasangan calon diberi kesempatan untuk memperbaiki
sepanjang masih dalam periode penyerahan dukungan atau
sampai dengan tanggal 26 November 2017 Pukul 16.00 WIB.
18. Penghitungan Pemenuhan Jumlah Dukungan Minimal dan Jumlah
Sebaran Minimal;
a. Pokja pencalonan menyampaikan dalam Rapat Pleno KPU Provinsi
Jawa Barat atas hasil penghitungan dukungan setiap Bakal
pasangan calon perseorangan;
b. Apabila hasil penghitungan jumlah dukungan bakal pasangan
calon sudah memenuhi dukungan dengan jumlah sama dengan
atau lebih dari 2.132.470 (Dua Juta Seratus Tiga Puluh Dua Ribu
Empat Ratus Tujuh Puluh) dukungan dan tersebar di lebih dari
14 (Empat Belas) Kabupaten/Kota, KPU Provinsi Jawa Barat
menuangkan dalam Berita Acara (Model BA.1-KWK) dan
menerbitkan Tanda Terima yang menyatakan bahwa pasangan
calon telah memenuhi jumlah dukungan minimal dan pesebaran
untuk diproses ke tahapan selanjutnya; dan
c. Apabila hasil tabulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon
sampai dengan batas akhir penyerahan dukungan kurang dari
2.132.470 (Dua Juta Seratus Tiga Puluh Dua Ribu Empat Ratus
Tujuh Puluh) dukungan dan/atau tersebar di lebih dari 14
(Empat Belas) Kabupaten/Kota, KPU Provinsi Jawa Barat
menuangkan dalam berita acara dan menerbitkan Keputusan
yang menyatakan bahwa bakal pasangan calon tidak memenuhi
jumlah dukungan paling sedikit dan/atau tersebar di lebih dari 14
(Empat Belas) Kabupaten/Kota sehingga tidak dilanjutkan ke
proses berikutnya.
19. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan analisis data dukungan ganda
calon perseorangan dengan menggunakan aplikasi SILON. Analisis
dituangkan ke dalam Berita Acara untuk diserahkan kepada PPS.
analisis ganda dilakukan setelah penerbitan Model BA.1-KWK sehingga
tidak mempengaruhi jumlah dukungan paling sedikit;
22
20. Penyerahan berkas dukungan kepada KPU Kabupaten/Kota dilakukan
oleh KPUProvinsi Jawa Barat disertai surat pengantar dan berita acara
yang memuat jumlah dukungan dan nama Desa/Kelurahan dan hasil
analisis dugaan dukungan ganda pada tanggal 6 s.d 8 Desember 2017;
dan
21. Salinan Berita Acara hasil penelitian dugaan dukungan ganda
disampaikan kepada Bakal pasangan calon perseorangan setelah
analisis dukungan ganda Model BA.4-KWK.
D. Penelitian Administrasi dan Faktual Dukungan Perseorangan
1. Penelitian administrasi dan analisis dukungan ganda bakal calon
perseorangan dilakukan oleh KPU Provinsi Jawa Barat dibantu oleh
KPU Kabupaten/Kota sejak menerima berkas dukunganyaitu pada
tanggal 22 November sampai dengan 5 Desember 2017;
2. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan verifikasi terhadap jumlah
minimal dukungan Bakal Pasangan Calon dan persebarannya dengan
cara:
a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran
yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK
Perseorangan;
b. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran
yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-
KWK Perseorangan; dan
c. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-
KWK Perseorangan.
3. Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada
dokumen telah memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran,
KPU Provinsi Jawa Barat menerima dokumen, menyusun berita acara,
tanda terima, dan menerbitkan keputusan penetapan Bakal Pasangan
Calon yang memenuhi syarat untuk dilakukan verifikasi administrasi;
4. Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada
dokumen tidak memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran,
KPU Provinsi Jawa Barat menyusun berita acara dan mengembalikan
dokumen dukungan kepada Bakal Pasangan Calon untuk diperbaiki
tetapi masih dalam masa penyerahan dokumen dukungan.
5. Penelitian faktual dukungan perseorangan dilakukan oleh PPS selama
14 (empat belas) hari sejak menerima berkas dukungan dari KPU
Provinsi Jawa Barat yaitu pada tanggal 12 Desember 2017 sampai
dengan 25 Desember 2017 ;
6. KPU Provinsi Jawa Barat menyerahkan dokumen dukungan calon
23
perseorangan kepada PPS melalui KPU Kabupaten/Kota. Pada setiap
penyerahan dan penerimaan dokumen dukungan calon dituangkan
dalam Berita Acara dalam 5 (lima) rangkap masing-masing untuk:
a. KPU Jawa Barat;
b. Pasangan Calon perseorangan;
c. PPK;
d. PPS; dan
e. Bawaslu Provinsi Jawa Barat.
7. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan verifikasi administrasi dengan
melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
1. penelitian keabsahan surat dukungan pada formulir Model B.1-
KWK Perseorangan;
2. penelitian kesesuaian antara Nomor Induk Kependudukan, nama,
jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung
pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan fotokopi Kartu
Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas
kependudukan dan catatan sipil;
3. penelitian kesesuaian antara formulir Model B.1-KWK
Perseorangan dengan daftar pemilih tetap pada Pemilu atau
Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih
Pemilihan;
4. penelitian kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah
Pemilihan;
5. penelitian kelengkapan lampiran dokumen dukungan;
6. penelitian kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah
administrasi PPS;
7. penelitian identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan
syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan;
8. penelitian terhadap dugaan dukungan ganda terhadap Bakal
Pasangan Calon perseorangan.
8. KPU Provinsi Jawa Barat melaksanakan penelitian Kesesuaian dengan
DPT atau DP4:
a. KPU Provinsi Jawa Barat meneliti daftar dukungan yang terdapat
dalam B1. KWK Perseorangan harus terdapat dalam DPT atau
DP4;
b. Apabila pendukung tidak terdapat dalam DPT atau DP4, KPU
Provinsi Jawa Barat melakukan konfirmasi ke Disdukcapil;
c. Apabila pendukung dinyatakan terdapat dalam data di DPT, DP4
dan Disdukcapil, dukungan dinyatakan Memenuhi Syarat;
24
d. Apabila pendukung Dinyatakan tidak terdapat dalam data di DPT,
DP4 dan Disdukcapil, dukungan dinyatakan Tidak Memenuhi
Syarat; dan
e. Apabila Disdukcapil tidak memberikan keterangan, dukungan
dinyatakan Belum Memenuhi Syarat.
9. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan penelitian dukungan ganda
mencakup:
1. Jenis penelitian dukungan ganda terdiri dari Ganda Internal
Dukungan Paslon dan Ganda Eksternal Dukungan Antar Paslon;
2. Dalam hal ditemukan dukungan ganda identik yaitu Kesamaan
pada informasi di seluruh elemen data (Nama, NIK, Alamat, TTL,
Status Kawin), dukungan hanya dihitung satu, yang lainnya
dicoret; dan
3. Dalam hal ditemukan kesamaan pada NIK saja, dilakukan
penelitan terhadap KTP yang bersangkutan, jika berbeda, tidak
dilakukan pencoretan.
10. KPU Provinsi Jawa Barat membuat berita acara hasil verifikasi
administrasi terhadap kesesuaian data pendukung dengan DPT
dan/atau DP4 sebagaimana Format Model BA.3-KWK Perseorangan
sebanyak 5 (lima) rangkap :
a. 1 rangkap untuk Bakal Pasangan Calon;
b. 1 rangkap untuk PPK;
c. 1 rangkap untuk PPS melalui PPK dengan lampiran Berita Acara
BA.3.1-KWK Perseorangan;
d. 1 rangkap untuk PPL melalui Bawaslu Provisni atau Panwas
pemilihan Kebupaten/Kota; dan
e. 1 rangkap untuk KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota.
11. Dalam pelaksanaan penelitian faktual, PPS dapat mengangkat petugas
peneliti dari RukunTetangga (RT)/Rukun Warga (RW) setempat sesuai
kebutuhan;
12. Berdasarkan hasil penelitian administrasi, PPS melakukan penelitian
faktual sebagai berikut :
a. PPS melakukan verifikasi faktual dengan cara mendatangi setiap
tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat
administratif untuk mencocokkan kebenaran nama, alamat
pendukung, dan dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon;
b. Pendukung menyatakan kebenaran dukungannya, dukungan yang
bersangkutan dinyatakan sah dan memenuhi syarat;
c. Pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya,
25
pendukung mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK
Perseorangan, dan namanya dicoret dari daftar dukungan;
d. Pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya, tetapi
yang bersangkutan tidak bersedia mengisi Lampiran Berita Acara
Model BA.5-KWK Perseorangan, dukungannya tetap dinyatakan
sah, kecuali berdasarkan kesaksian Panwas pemilihancam/PPL
secara tertulis pendukung yang bersangkutan tidak memberi
dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat;
e. Seseorang pendukung atau lebih pendukung menarik dukungan
kepada Bakal Pasangan Calon pada tahap verifikasi faktual,
dukungan dimaksud tetap dinyatakan sah;
f. Pendukung yang tidak dapat ditemui atau alamat tempat tinggal
pendukung tidak ditemukan, PPS memberikan catatan pada kolom
keterangan;
g. Terdapat bukti fotokopi identitas yang meragukan, PPS dapat
meminta pendukung untuk menunjukkan identitas kependudukan
yang asli;
h. Pendukung memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu)
Bakal Pasangan Calon, PPS menanyakan kepada pendukung
kepastian dukungannya terhadap 1 (satu) Bakal Pasangan Calon
dan pendukung membubuhkan tanda tangan/cap jempol terhadap
Bakal Pasangan Calon yang didukung, dan mencoret nama
pendukung dalam daftar nama pendukung dari Bakal Pasangan
Calon yang tidak didukung;
i. Pendukung tidak membubuhkan tanda tangan atau cap jempol
pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan
kebenaran dukungannya, dukungan dinyatakan sah dan
diwajibkan membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada
kolom tanda tangan atau cap jempol;
j. Pendukung tidak membubuhkan tanda tangan atau cap jempol
pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan tidak
mendukung mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK
Perseorangan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan
dicoret dari daftar dukungan;
k. Pendukung yang menyatakan kebenaran dukungannya kepada
lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan, dukungan
dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret dari daftar
dukungan;
26
l. Pendukung yang menyatakan tidak benar mendukung lebih dari 1
(satu) Pasangan Calon perseorangan tetapi tidak bersedia mengisi
Lampiran BA.5 KWK Perseorangan, dukungan dinyatakan tidak
memenuhi syarat dan dicoret dari daftar dukungan;
m. Pendukung yang tidak memenuhi syarat selain kondisi
sebagaimana dimaksud pada huruf c, huruf h, huruf j, huruf k
dan huruf l, PPS dan/atau petugas verifikasi faktual mencoret
dukungan setelah berkoordinasi dengan PPL atau Panwas
pemilihan kecamatan;
n. PPS dan/atau petugas verifikasi faktual wajib mendokumentasikan
kegiatan verifikasi faktual;
o. Apabila pendukung tidak dapat ditemui sebagaimana dimaksud
dalam huruf f, PPS melakukan verifikasi faktual dengan cara
berkoordinasi dengan Bakal Pasangan Calon dan/atau tim
penghubung Bakal Pasangan Calon untuk menghadirkan seluruh
pendukung di wilayah desa atau sebutan lain/kelurahan pada
tempat yang telah ditentukan paling lambat 3 (tiga) hari sejak
pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti
kebenaran dukungan;
p. Apabila Bakal Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Bakal
Pasangan Calon tidak dapat menghadirkan seluruh pendukung
sebagaimana dimaksud pada huruf o, PPS hanya melakukan
verifikasi faktual terhadap pendukung yang hadir;
q. Apabila pendukung tidak hadir, pendukung diberi kesempatan
untuk datang langsung ke PPS guna membuktikan dukungannya
paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual; dan
r. Apabila pendukung tidak hadir sampai dengan batas waktu yang
ditentukan sebagaimana dimaksud pada huruf q, dukungan Bakal
Pasangan Calon yang bersangkutan dinyatakan tidak memenuhi
syarat dan nama pendukung tersebut dicoret dari daftar
dukungan.
13. Apabila pasangan calon tidak dapat menghadirkan pendukung dengan
alasan sakit atau berada di luar Provinsi Jawa Barat, Bakal pasangan
calon dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan calon dapat
memanfaatkan teknologi informasi.
14. PPS menyusun berita acara penelitian faktual sebagaimana Model BA.5-
KWK Perseorangan Berita acara dibuat dalam rangkap 5 (lima) dengan
peruntukkan :
a. 1 rangkap untuk Bakal Pasangan Calon;
27
b. 1 rangkap untuk PPK disertai dokumen dukungan;
c. 1 rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;
d. 1 rangkap untuk PPL; dan
e. 1 rangkap arsip untuk PPS
15. KPU Provinsi Jawa Barat mengumumkan hasil verifikasi faktual
dukungan bakal calon perseorangan berupa jumlah dukungan
pasangan calon melalui laman KPU Provinsi Jawa Barat.
E. Rekapitulasi Dukungan Perseorangan Di PPK
1. PPK melakukan rekapitulasi dukungan perseorangan dalam rapat pleno
terbuka mulai tanggal 26 Desember 2017 sampai dengan 28 Desember
2017 dihadiri oleh PPS, disaksikan oleh Bakal Pasangan calon
perseorangan dan/atau Tim Penghubung dan diawasi Panwas
pemilihan kecamatan. Dalam melakukan rekapitulasi dukungan, PPK
melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
a. Menyiapkan ruangan yang memadai dan mengirimkan undangan
kepada Tim penghubung calon perseorangan, Panwas pemilihan
kecamatan dan PPS;
b. Bakal pasangan calon atau Tim Penghubung, dan Panwas
pemilihan Kecamatan dapat mengajukan keberatan terhadap
proses rekapitulasi di PPK. Apabila keberatan diterima, PPK
melakukan pembetulan pada saat itu juga pada Lampiran Berita
Acara Model BA.6-KWK Perseorangan;
c. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan
Pasangan Calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima,
Pasangan Calon atau Tim Penghubung mengisi Lampiran Berita
Acara Model BA.6-KWK Perseorangan;
2. PPK menyusun berita Acara rekapitulasi sebagaimana Model Berita
Acara BA.6-KWK Perseorangan. Berita Acara dibuat dalam rangkap 4
(empat) dengan peruntukkan:
a. 1 rangkap untuk Bakal Pasangan Calon;
b. 1 rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota disertai dokumen
dukungan;
c. 1 rangkap untuk Panwas pemilihan Kecamatan; dan
d. 1 rangkap sebagai arsip di PPK .
F. Rekapitulasi Dukungan Perseorangan di KPU Kabupaten/Kota
1. KPU Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi dukungan perseorangan
dalam rapat pleno terbuka mulai tanggal 29 Desember 2017 sampai
28
dengan 31 Desember 2017 dihadiri oleh PPK, disaksikan oleh Bakal
Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung dan diawasi oleh Panwas
pemilihan Kabupaten/Kota;
2. Dalam melakukan rekapitulasi dukungan, KPU Kabupaten/Kota
melakukan kegiatan sebagai berikut :
a. Menyiapkan ruangan yang memadai dan mengirimkan undangan
kepada Tim penghubung calon perseorangan, dan Panwas
pemilihan Kabupaten/Kota;
b. KPUKabupaten/Kota dibantu oleh PPK membacakan hasil rapat
pleno rekapitulasi dukungan pasangan calon perseorangan di
tingkat kecamatan sebagaimana tercantum dalam tabel 1 dan
tabel 2 Formulir Model BA.6-KWK Perseorangan untuk dituangkan
ke dalam Model BA.7-KWK Perseorangan;
c. Tim Penghubung, dan Panwas pemilihan pemilihan
Kabupaten/Kota dapat mengajukan keberatan terhadap proses
rekapitulasi di tingkat Kabupaten/Kota dengan menunjukan bukti
pendukung. Apabila keberatan diterima, KPU Kabupaten/Kota
melakukan pembetulan pada saat itu juga dan dituangkan dalam
Lampiran Berita Acara Model BA.7-KWK Perseorangan;
d. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan
Pasangan Calon atau Tim Penghubung tetap tidak dapat
menerima, Pasangan Calon atau Tim Penghubung mengisi
Lampiran Berita Acara Model BA.7-KWK Perseorangan;
3. KPU Kabupaten/Kota menyusun berita acara rekapitulasi dituangkan
dalam Berita Acara Model BA.7-KWK perseorangan Berita Acara dibuat
dalam rangkap 4 (empat) dengan peruntukkan:
a. 1 rangkap untuk Bakal Pasangan Calon;
b. 1 rangkap untuk KPU Provinsi Jawa Barat;
c. 1 rangkap untukPanwas pemilihan Kabupaten/Kota; dan
d. 1 rangkap sebagai arsip di KPU Kabupaten/Kota.
G. Rekapitulasi Dukungan Perseorangan di Provinsi
1. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan rekapitulasi dukungan
perseorangan dalam rapat pleno terbuka mulai tanggal 1 Januari 2018
sampai dengan 3 Januari 2018 dihadiri oleh KPU Kabupaten/Kota,
disaksikan oleh Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung dan
diawasi oleh Bawaslu Provinsi Jawa Barat;
2. Dalam melakukan rekapitulasi dukungan, KPU Provinsi Jawa Barat
melakukan kegiatan sebagai berikut :
29
a. Menyiapkan ruangan yang memadai dan mengirimkan undangan
kepada Tim penghubung calon perseorangan, KPU
Kabupaten/Kota dan Bawaslu Provinsi Jawa Barat;
b. KPU Provinsi Jawa Barat dibantu oleh KPU Kabupaten/Kota
membacakan hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan pasangan
calon perseorangan di tingkat kecamatan sebagaimana tercantum
dalam tabel 1 dan tabel 2 Formulir Model BA.7-KWK Perseorangan
untuk dituangkan ke dalam Model BA.8-KWK Perseorangan;
c. Bakal Pasangan calon atau Tim Penghubung, dan Bawaslu
Provinsi Jawa Barat dapat mengajukan keberatan terhadap proses
rekapitulasi di tingkat Provinsi dengan menunjukan bukti
pendukung. Apabila keberatan diterima, KPU Provinsi Jawa Barat
melakukan pembetulan pada saat itu juga dan dituangkan dalam
Lampiran Berita Acara Model BA.8-KWK Perseorangan;
d. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan
Pasangan Calon atau Tim Penghubung tetap tidak dapat
menerima, Pasangan Calon atau Tim Penghubung mengisi
Lampiran Berita Acara Model BA.8-KWK Perseorangan.
3. KPU Provinsi Jawa Barat menyusun berita acara rekapitulasi
dituangkan dalam Berita Acara Model BA.8-KWK perseorangan Berita
Acara dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan peruntukkan:
a. 1 rangkap untuk Bakal Pasangan Calon;
b. 1 rangkap untuk Bawaslu Provinsi Jawa Barat; dan
c. 1 rangkap sebagai arsip di KPU Provinsi Jawa Barat.
4. Bakal Pasangan calon perseorangan yang mengalami penyusutan
jumlah dukungan sebagai akibat hasil verifikasi administrasi oleh KPU
Provinsi Jawa Barat dan faktual oleh PPS, dapat mendaftar sebagai
pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur dan menambahkan
paling sedikit dua kali lipat dari jumlah kekurangan dukungan, dapat
berupa dukungan baru yang belum memberikan dukungan sebelumnya
kepada Pasangan Calon manapun dan/atau dukungan lama yang telah
diperbaiki, mulai tanggal 18 Januari sampai dengan 20 Januari 2018.
30
BAB IV
PENDAFTARAN PASANGAN CALON
A. Persiapan Pendaftaran Calon Gubernur Dan Wakil Gubernur
1. Sebelum melakukan tahapan pendaftaran pasangan calon, KPU
Provinsi Jawa Barat melakukan kegiatan menerima Surat Keputusan
Kepengurusan Partai Politik yang sudah disahkan oleh Kemenkum
HAM melalui KPU RI;
2. Menerbitkan Keputusan tentang Syarat Dukungan Paling Sedikit
Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur dari Partai Politik Atau
Gabungan Partai Politik dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Penghitungan jumlah minimal kursi partai politik atau gabungan
partai politik dilakukan dengan cara mengalikan jumlah kursi di
DPRD Provinsi Jawa Barat hasil pemilu 2014 dengan angka 100
kursi x 20% (dua puluh persen) yaitu 20(Dua Puluh) Kursi;
b. Jumlah perolehan kursi partai politik sebagaimana dimaksud
huruf a. didasarkan pada Berita Acara Rapat Pleno KPU Provinsi
Jawa Barat Nomor 45/BA/V/2014 tentang Perubahan Atas Berita
Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Partai
Politik dan Calon Anggota DPR, DPRD Provinsi, Serta Calon
Anggota DPD Tingkat Provinsi Dalam Pemilu Tahun 2014 Nomor
43/BA/IV/2014 tentang penetapan perolehan suara dan kursi
partai politik serta calon terpilih Anggota DPRD Provinsi Jawa
Barat;
c. Jumlah minimal suara sah Partai Politik atau gabungan Partai
Politik sebanyak 20.884.965 x 25% = 5.221.242 (lima juta dua
ratus dua puluh satu ribu dua ratus empat puluh dua) suara sah
Pemilu 2014;
d. Jumlah perolehan suara sah Partai Politik sebagaimana dimaksud
huruf c. didasarkan pada Model DC DPRD Provinsi Jawa Barat
dalam Pemilu 2014.
3. Salinan Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat tentang Penetapan Syarat
Mengajukan Pasangan Calon Gubernur Dan Wakil Gubernur Dari
Partai Politik Atau Gabungan Partai Politik disampaikan kepada
Pimpinan DPRD, Pimpinan Partai Politik, dan Bawaslu Provinsi Jawa
Barat; dan
4. Melaksanakan sosialisasi Peraturan KPU Pencalonan dan Perangkat
pendukung Sistem Pencalonan (SILON).
5. KPU Provinsi Jawa Barat Melaksanakan simulasi pendaftaran dengan
31
tim kampanye, Bawaslu Provinsi Jawa Barat dan Pihak terkait lainnya.
B. Pengumuman Pendaftaran Pasangan Calon
1. KPU Provinsi Jawa Barat mengumumkan masa pendaftaran pasangan
calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang diusulkan Partai Politik,
Gabungan Partai Politik, atau perseorangan pada tanggal 1 Januari
2018 sampai dengan 7 Januari 2018;
2. KPU Provinsi Jawa Barat mengumumkan pendaftaran Pasangan Calon
melalui media massa dan/atau papan pengumuman dan/atau laman
pada KPU Provinsi Jawa Barat atau media sosial;
3. Pengumuman paling sedikit memuat hal-hal sebagai berikut :
a. Syarat calon;
b. Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat tentang Persyaratan jumlah
kursi dan suara sah minimal yang harus dipenuhi oleh partai
politik atau gabungan partai politik;
c. Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat tentang persyaratan
dukungan dan sebaran minimal yang harus dipenuhi oleh
pasangan calon perseorangan;
d. Dokumen yang harus dilampirkan;
e. Waktu dan tempat pendaftaran pasangan calon perseorangan;
f. Nama dan nomor kontak narahubung.
C. Pendaftaran Pasangan Calon
1. KPU Provinsi Jawa Barat menerima Pendaftaran Pasangan Calon
dilaksanakan tanggal 8 Januari 2018 sampai dengan 10 Januari 2018;
2. KPU Provinsi Jawa Barat menyiapkan ruangan yang memadai yang
dapat menampung Bakal Pasangan Calon dan Pimpinan partai politik
yang mengajukan pasangan calon beserta pendukung;
3. KPU Provinsi Jawa Barat berkoordinasi dengan petugas penghubung,
Kepolisian Daerah Provinsi Jawa Barat, Dinas Perhubungan Provinsi
Jawa Barat, dll untuk membantu kelancaran proses pendaftaran;
4. KPU Provinsi Jawa Barat mengatur jumlah peserta yang dapat hadir
untuk mengikuti prosesi pendaftaran dengan mempertimbangkan
kapasitas ruangan;
5. Bakal Pasangan Calon Peseorangan, Bakal Pasangan Calon dari Partai
Politik atau Gabungan Partai Politik hadir secara Pribadi dan tidak dapat
diwakilkan pada saat melakukan pendaftaran Calon;
6. Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Bakal
Pasangan Calon wajib hadir pada saat pendaftaran;
7. Dalam hal Pimpinan Partai Politik atau gabungan Partai Politik atau
32
salah seorang Bakal Calon atau Bakal Pasangan Calon atau Bakal
Pasangan Calon perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur tidak
dapat hadir pada saat pendaftaran, Partai Politik atau Gabungan Partai
Politik atau Bakal Pasangan Calon, Bakal Pasangan Calon perseorangan
tidak dapat melakukan pendaftaran, kecuali ketidak hadiran tersebut
disebabkan oleh halangan yang tidak dapat dihindari yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang;
8. KPU Provinsi Jawa Barat memberikan kesempatan kepada Bakal
Pasangan Calon untuk menyampaikan pernyataan pers, menampilkan
prosesi /pertunjukkan/kreasi lainnya pada saat sebelum dan setelah
prosesi pendaftaran paling lama 30 menit pada area yang telah
ditetapkan di sekitar tempat pendaftaran calon;
9. KPU Provinsi Jawa Barat dalam pendaftaran Pasangan Calon dari Partai
Politik atau Gabungan Partai Politik atau Perseorangan, melaksanakan
kegiatan:
a. Menerima kelengkapan berkas syarat pasangan calon dari Partai
Politik atau Gabungan Partai Politik dan Bakal Calon Perseorangan
dengan formulir Model TT.1-KWK dan soft copy Silon;
b. Mencatat dalam formulir penerimaan berkas persyaratan
pendaftaran pasangan calon dari Partai Politik atau Gabungan
Partai Politik, meliputi:
1) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mendaftarkan
pasangan calon;
2) Nomor dan tanggal keputusan pimpinan pusat Partai Politik
beserta nama Ketua Umum dan Sekretaris Jenderal pimpinan
pusat Partai Politik atau sebutan lainnya, yang berwenang
mengesahkan kepengurusan Pimpinan Partai Politik tingkat
provinsi atau Pimpinan Partai Politik tingkat kabupaten/kota;
3) Nomor dan tanggal keputusan pimpinan wilayah/daerah
Partai Politik atau sebutan lain beserta nama Ketua dan
Sekretaris pimpinan wilayah/daerah Partai Politik, yang
berwenang mengesahkan kepengurusan Pimpinan Partai
Politik tingkat kabupaten/kota;
4) Hari, tanggal dan waktu penerimaan berkas persyaratan
pasangan calon;
5) Alamat dan nomor telepon pasangan calon serta alamat dan
nomor telepon kantor Pimpinan Partai Politik atau masing-
masing kantor Pimpinan Partai Politik yang bergabung
mendaftarkan pasangan calon;
33
6) Jumlah kelengkapan administrasi berkas syarat pasangan
calon.
c. Mencatat dalam formulir penerimaan berkas persyaratan
pendaftaran Bakal Pasangan Calon Perseorangan, meliputi:
1) Nama lengkap bakal pasangan calon sesuai KTP-E;
2) Hari, tanggal dan waktu penerimaan berkas syarat pengajuan
pasangan calon dan syarat pasangan calon Perseorangan;
3) Alamat dan nomor telepon pasangan calon Perseorangan;
4) Jumlah kelengkapan administrasi berkas syarat pasangan
calon; dan
5) Dokumen dukungan pasangan Calon.
d. Memeriksa isi data soft copy SILON. Apabila ada perbedaan berkas
antara hard copy dan soft copy SILON maka KPU Provinsi Jawa
Barat berpegang pada dokumen hard copy. Pasangan Calon
memperbaiki soft copy Silon;
e. Memberikan tanda bukti penerimaan berkas syarat Bakal Calon
dan persyaratan pendaftaran Bakal Calon kepada Partai Politik
atau Gabungan Partai Politik yang mengajukan Bakal Calon atau
kepada Bakal Calon Perseorangan dengan membubuhkan paraf dan
cap stempel basah.
10. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dalam mendaftarkan
pasangan calon yang telah memenuhi syarat wajib melaksanakan:
a. Menyerahkan surat pendaftaran pasangan calon dari Partai Politik
atau Gabungan Partai Politik beserta lampirannya yang
ditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan
Gabungan Partai Politik Tingkat Provinsi Jawa Barat;
b. Menyertakan Keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat
tentang persetujuan Pasangan Calon dan dokumen syarat calon;
dan
c. Menyertakan Keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat atau
tingkat Provinsi Jawa Barat tentang kepengurusan Partai Politik
tingkat Provinsi Jawa Barat.
11. Calon Perseorangan yang mendaftarkan diri sebagai Pasangan Calon,
wajib menyerahkan surat pendaftaran pasangan Calon Perseorangan
beserta lampirannya yang ditandatangani oleh pasangan calon yang
bersangkutan;
12. Tanda tangan pasangan Calon Perseorangan pada surat pendaftaran
beserta lampirannya harus ditanda tangani asli;
13. Lampiran surat pendaftaran bagi pasangan calon yang telah memenuhi
34
syarat meliputi:
a. Surat pencalonan yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris
Pimpinan Partai Politik atau para Ketua dan Sekretaris Pimpinan
Partai Politik yang bergabung tingkat Provinsi Jawa Barat
menggunakan Formulir Model B-KWK Parpol beserta lampirannya;
b. Surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pasangan Calon
Perseorangan menggunakan Formulir Model B-KWK Perseorangan
beserta lampirannya;
c. Surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh Calon
sebagai bukti syarat calon dituangkan kedalam Formulir Model
BB.1-KWK;
d. Surat pengajuan pengunduran diri bagi Bakal Calon yang berstatus
Gubernur dan Wakil Gubernur yang mencalonkan diri dari daerah
lain;
e. Surat Pengajuan pengunduran diri sebagai anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian
Negara Republik Indonesia, Pegawai Negeri Sipil atau Kepala Desa,
dan surat permintaan berhenti dari jabatan Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
f. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat
pengunduran diri atau permintaan berhenti sebagaimana
dimaksud pada huruf d dan huruf e;
g. Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf c dilengkapi
keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang bagi Calon yang
berstatus sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU
Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas pemilihan
Kabupaten/Kota;
h. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dari pengadilan
negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Bakal
Calon;
i. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat
tinggal Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan Persyaratan Calon;
35
j. Surat keterangan catatan Kepolisian DaerahProvinsi Jawa Barat
yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan
perbuatan tercela;
k. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan
penyelenggara negara dari instansi yang berwenang memeriksa
laporan harta kekayaan penyelenggara negara sebagai bukti
Pemenuhan persyaratan Calon;
l. Surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara
perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi
tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara dari
pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal
Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan Calon;
m. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
dari pengadilan niaga/negeri yang wilayah hukumnya meliputi
tempat tinggal Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan
Calon;
n. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Bakal
Calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan
Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Bakal
Calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak Bakal Calon
menjadi wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan
pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat Bakal Calon yang
bersangkutan terdaftar, sebagai bukti pemenuhan persyaratan
Calon;
o. Daftar riwayat hidup yang dibuat dan ditandatangani oleh Bakal
Calon dan Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Gabungan
Partai Politik bagi Bakal Calon yang diusulkan oleh Partai Politik
atau Gabungan Partai Politik, serta ditandatangani oleh Bakal
Calon bagi Bakal Calon Perseorangan menggunakan Formulir
Model BB.2-KWK;
p. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-E);
q. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang telah
dilegalisasi oleh instansi yang berwenang, sebagai bukti
pemenuhan persyaratan Calon;
r. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada
Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang
ditandatangani Pasangan Calon; dan
36
s. Pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 cm x 6 cm
berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4
(empat) lembar, serta foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau
ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar beserta softcopy;
14. Bakal Pasangan calon Perseorangan yang mendaftarkan diri, selain
menyerahkan dokumen persyaratan bakal calon wajib menyerahkan
Berita Acara Rekapitulasi Tingkat Provinsi Model BA.8-KWK
Perseorangan beserta surat dukungan dan lampirannya.
BAB V
PENELITIAN DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN
DAN PERSYARATAN CALON
A. Penelitian Persyaratan Pencalonan
1. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan penelitian terhadap persyaratan
pencalonan yang meliputi :
a. Penelitian pemenuhan jumlah dukungan dan sebaran paling sedikit
bagi bakal calon perseorangan yang didasarkan pada Berita Acara
Rekapitulasi Dukungan Perseorangan. Apabila dukungan pasangan
calon perseorangan mengalami pengurangan hasil proses penelitian
administrasi dan faktual oleh PPS melalui KPU Kabupaten/Kota,
diberikan kesempatan untuk menambah dukungan di masa
perbaikan persyaratanpada tanggal 18- 20 Januari 2018; dan
b. Penelitian pemenuhan jumlah kursi minimal dan jumlah suara sah
minimal dan penelitian keabsahan surat pencalonan, bagi calon
yang diusung oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik pada
tanggal 8- 10 Januari 2018.
2. Apabila ditemukan keraguan atau adanya dukungan ganda dalam surat
Pencalonan dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, KPU
Provinsi Jawa Barat melaksanakan koordinasi dan konsultasi kepada
KPU RI untuk memastikan keabsahan Surat Keputusan yang diterbitkan
oleh Kementrian Hukum dan Hak Azasi Manusia RI yang telah divalidasi
oleh KPU RI.
B. Penelitian Persyaratan Calon
1. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan penelitian keabsahan syarat calon
yang meliputi :
a. Melakukan penelitian persyaratan administrasi terhadap
37
kelengkapan dan keabsahan berkas administrasi syarat
pendaftaran Bakal Calon dan Syarat Bakal Calon, setelah menerima
surat pendaftaran Bakal Calon beserta lampirannya yaitu tanggal
10 - 16 Januari 2018 ; dan
b. Keabsahan dokumen yang disertakan seperti ijazah, dokumen-
dokumen yang dikeluarkan oleh instansi lain dan dengan mengikut
sertakan Pejabat dari Instasi Terkait.
2. KPU Provinsi Jawa Barat menyampaikan permohonan bantuan kepada
pimpinan instasi terkait untuk menugaskan pejabat yang ditunjuk dan
diberi wewenang oleh instasi tersebut dalam meneliti keabsahan
persyaratan pencalonan Bakal Calon apabila ditemukan keraguan atas
keabsahan berkas calon, seperti Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
dan Kantor Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat terkait syarat
ijazah;
3. Pengujian keabsahan ijazah dilakukan oleh KPU Provinsi Jawa Barat
dengan secara langsung mengunjungi sekolah tempat ijazah tersebut
diterbitkan dan atau Dinas/instansi yang berwenang, dan dimintakan
surat keterangan yang berkenaan dengan keabsahan ijazah tersebut;
4. Dalam hal diduga terdapat ketidak benaran atau masukan dari
masyarakat terhadap berkas administrasi, KPU Provinsi Jawa Barat
melakukan :
a. Klarifikasi kebenaran dan keabsahan dokumen tersebut kepada
instansi yang berwenang dan/atau pengurus Partai Politik;
b. Klarifikasi terhadap tanggapan masyarakat yang bersifat perilaku,
dilaksanakan dengan pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai
Politik;
c. Klarifikasi dilaksanakan oleh anggota KPU Provinsi Jawa Barat
dibantu pegawai sekretariat yang ditunjuk oleh KPU Provinsi Jawa
Barat.
5. Hasil klarifikasi dibuat berita acara dan ditandatangani oleh Ketua atau
anggota KPU Provinsi Jawa Barat yang diberi kewenangan melakukan
klarifikasi dan pimpinan instansi yang berwenang, Ketua Umum dan
Sekretaris Jenderal Partai Politik atau Ketua dan Sekretaris Partai
Politik atau sebutan lainnya sesuai dengan ketentuan AD/ART Partai
Politik yang bersangkutan;
6. KPU Provinsi Jawa Barat memberitahukan hasil penelitian terhadap
berkas administrasi secara tertulis kepada Bakal Calon dengan
tembusan Pimpinan Partai Politik atau gabungan Partai Politik tingkat
38
Provinsi Jawa Barat, dan Bakal Calon Perseorangan paling lama 3 (tiga)
hari sejak berakhirnya masa penelitian atau pada tanggal 27- 29
Januari 2018, disertai tanda terima surat Pemberitahuan Tersebut;
7. Pemberitahuan hasil penelitian meliputi status kelengkapan berkas,
disertai alasan belum/tidak dipenuhinya syarat berkas sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. Tanda terima pemberitahuan tertulis
dibuktikan dengan mencantumkan tanda tangan Bakal Calon yang
menerima pemberitahuan, dan Pimpinan Partai Politik dan/atau Tim
Kampanye yang menerima tembusan Surat pemberitahuan tersebut.
C. Perbaikan Persyaratan Calon Perseorangan
1. KPU Provinsi Jawa Barat menerima tambahan jumlah dukungan untuk
memenuhi kekurangan jumlah dukungan minimal sebanyak 2 kali lipat
dari jumlah kekurangan pada masa perbaikan yaitu tanggal 18 - 20
Januari 2018;
2. Calon perseorangan yang mengalami pengurangan dukungan sebagai
akibat verifikasi administrasi dan faktual oleh PPS melalui KPU
Kabupaten/Kota dapat menambah jumlah dukungan dengan
mekanisme yang sama seperti dijelaskan dalam BAB III;
3. Apabila sampai dengan batas akhir penerimaan tambahan jumlah
dukungan yaitu tanggal 20 Januari 2018 Pukul 16.00 WIB, Calon
Perseorangan tidak memenuhi kewajibannya, KPU Provinsi Jawa Barat
melaksanakan Rapat Pleno untuk menetapkan Calon perseorangan
tersebut tidak memenuhi syarat dukungan Calon.
BAB VI
PEMERIKSAAN KESEHATAN
A. Persiapan Pemeriksaan Kesehatan
1. KPU Provinsi Jawa Barat berkoordinasi dengan Ikatan Dokter Indonesia
(IDI), Badan Narkotika Nasional (BNN) dan Himpunan Psikologi
Indonesia (Himpsi) tingkat provinsi untuk:
a. KPU Provinsi Jawa Barat berkoordinasi dengan pengurus Ikatan
Dokter Indonesia, Badan Narkotika Nasional, dan Himpunan
Psikologi Indonesia tingkat Jawa Barat untuk membentuk tim
pemeriksa kesehatan yang terdiri atas: dokter, ahli psikologi, dan
pemeriksa bebas penyalah gunaan narkotika, yang dapat berasal
39
dari Badan Narkotika Nasional, Organisasi Profesi Ikatan Dokter
Indonesia, dan Himpunan Psikologi Indonesia;
b. menetapkan rumah sakit pemerintah atas rekomendasi IDI untuk
melaksanakan pemeriksaan kesehatan rohani, jasmani, bebas
penyalahgunaan narkotika dengan Keputusan KPU Provinsi Jawa
Barat.
2. KPU Provinsi Jawa Barat menyampaikan standar kemampuan sehat
jasmani dan rohani, dan bebas penyalahgunaan narkotika sebagaimana
dimaksud pada angka 1 huruf a kepada rumah sakit pemerintah
sebagai rujukan dalam pemeriksaan kesehatan Bakal Calon;
3. KPU Provinsi Jawa Barat melaksanakan penandatanganan Nota
Kesepahaman atau MoU dengan IDI Provinsi Jawa Barat terkait proses
pelaksanaan pemeriksaan kesehatan;
4. KPU Provinsi Jawa Barat menyampaikan nama rumah sakit pemerintah
yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf b kepada
Pimpinan Partai Politik atau Pimpinan Gabungan Partai Politik yang
mengusulkan Bakal Pasangan Calon untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan narkotika;
5. Rumah sakit pemerintah yang melakukan pemeriksaaan kesehatan
Bakal Calon sebagaimana dimaksud pada angka 3 menyampaikan hasil
pemeriksaan kesehatan jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan
narkotika kepada KPU Provinsi Jawa Barat sebagai bukti kebenaran
kelengkapan persyaratan calon.
B. Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan
1. KPU Provinsi Jawa Barat melaksanakan rapat koordinasi teknis dengan
Rumah Sakit, Kepolisian Daerah Provinsi Jawa Barat dalam pengaturan
dan penjadwalan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan pasangan calon
yang dilaksanakan pada tanggal 8 -15 Januari 2018;
2. Penetapan Jadwal Pemeriksaan Kesehatan untuk masing-masing
pasangan calon ditetapkan dengan Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat;
3. Jadwal Pemeriksaan Kesehatan Pasangan Calon disesuaikan dengan
daya dukung Rumah Sakit dalam melaksanakan Pemeriksaan
Kesehatan, apabila dibutuhkan waktu lebih dari 1 (satu) hari maka
giliran pelaksanaan pemeriksaan pasangan Calon dilakukan
berdasarkan urutan pendaftaran;
4. Pada Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan Pasangan Calon tidak
diperkenankan mengajak serta pendukung ke Rumah Sakit. Jumlah
Pengantar yang dijinkan disesuaikan dengan ketentuan rumah sakit;
40
5. KPU Provinsi Jawa Barat memfasilitasi konferensi Pers Pasangan Calon
sebelum dan setelah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan.
C. Hasil Pemeriksaan Kesehatan
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani disampaikan oleh
rumah sakit pemerintah yang memeriksa kesehatan Pasangan Calon
kepada KPU Provinsi Jawa Barat.
2. Hasil Pemeriksaan Kesehatan bersifat final serta tidak dapat dilakukan
pemeriksaan pembanding;
3. KPU Provinsi Jawa Barat menerima Hasil Pemeriksaan Kesehatan dalam
2 (dua) Jenis Hasil Pemeriksaan yaitu :
a. Berisi kesimpulan memenuhi syarat kesehatan atau tidak
memenuhi syarat kesehatan sebagai bahan pemeriksaan
pemenuhan persyaratan Calon; dan
b. Berisi hasil pemeriksaan kesehatan yang bersifat pribadi untuk
disampaikan kepada Calon.
BAB VII
PENETAPAN PASANGAN, PENGUNDIAN NOMOR URUT DAN PENGUMUMAN
PASANGAN CALON
A. Penetapan Pasangan Calon
1. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan rapat pleno terbuka untuk
menetapkan pasangan calon pada tanggal 12 Februari 2018;
2. Penetapan Pasangan Calon dilakukan dengan Keputusan KPU Provinsi
Jawa Barat tentang Penetapan Pasangan Calon;
3. Urutan Penulisan dalam Keputusan Pasangan Calon yang ditetapkan
berdasarkan urutan pendaftaran pasangan Calon;
4. KPU Provinsi Jawa Barat mengatur tempat pelaksanaan Rapat Pleno
Terbuka sehingga dapat dihadiri oleh Bawaslu Provinsi Jawa Barat,
Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Kampanye Pasangan Calon, Pers
dan masyarakat lainnya.
B. Pengundian Nomor Urut Pasangan Calon
a. KPU Provinsi Jawa Barat melaksanakan Rapat koordinasi dengan Tim
Kampanye mengenai pelaksanaan pengundian nomor urut meliputi
paling sedikit :
a. Pengaturan tentang Tempat dan Waktu Pelaksanaan Pengundian
Nomor Urut;
41
b. Susunan Acara (Rundown) Pengundian Nomor Urut;
c. Alat dan Tata Cara Pelaksanaan pengundian nomor urut; dan
d. Undangan dan Jumlah Pendukung yang hadir dalam pelaksanaan
pengundian nomor urut.
b. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan rapat pleno terbuka pengundian
nomor urut yang dihadiri seluruh pasangan calon yang telah dinyatakan
memenuhi syarat pada tanggal 13 Februari 2018;
c. Pasangan Calon wajib hadir dalam rapat pleno pengundian nomor urut,
bagi calon atau Pasangan Calon yang tidak hadir dalam rapat pleno
dengan menyampaikan alasan tertulis yang dapat dipertanggung
jawabkan, pengambilan nomor urut dan penandatanganan pada
rancangan daftar Pasangan Calon dilakukan oleh petugas perwakilan
dari Tim Kampanye;
d. Setelah dilaksanakan pengundian Nomor Urut, Pasangan Calon
membubuhkan tanda tangan pada rancangan Daftar Pasangan Calon
sebagai bukti Pasangan Calon telah menyetujui penulisan nama lengkap
dan foto Pasangan Calon yang diserahkan;
e. Nomor Urut dan Nama Pasangan Calon disusun dalam Daftar Pasangan
Calon yang ditetapkan dengan Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat
berdasarkan Berita Acara Penetapan Pasangan Calon;
f. Tata Cara dan Teknis pelaksanaan Pengundian Nomor Urut
dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Pencalonan.
C. Pengumuman Pasangan Calon
1. KPU Provinsi Jawa Barat Setelah menetapkan Pasangan Calon Gubernur
dan Wakil Gubernur, mengumumkan Pasangan Calon Gubernur dan
Wakil Gubernur pada tanggal 12 Februari 2018;
2. Pengumuman dan Penandatanganan Keputusan KPU Provinsi Jawa
Barat dilakukan serta merta setelah Pengundian Nomor urut;
3. Pengumuman melalui media masa, papan pengumuman, laman dan
akun media sosial KPU Provinsi Jawa Barat dilaksanakan paling lambat
1 (satu) hari setelah Pengundian Nomor Urut;
4. Nomor urut dan daftar nama Pasangan Calon peserta pemilihan yang
ditetapkan dan telah diumumkan, digunakan untuk:
a. Menyusun daftar dan nomor urut nama Pasangan Calon;
b. Mencetak surat suara;
c. Keperluan kampanye; dan
d. Dipasang di setiap Tempat Pemungutan Suara pada hari
pemungutan suara.
42
43
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : 134 /PL.02.3-Kpts/32/Prov/X/2017 TANGGAL : 16 OKTOBER 2017
TENTANG : PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN
PADA PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018
FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
JAWA BARAT TAHUN 2018
a. Syarat Calon
1. Model BB.1-KWK
Surat Pernyataan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur
2. Model BB.2-KWK
Daftar Riwayat Hidup Calon Gubernur dan Wakil Gubernur
3. Model BB.3–KWK
Surat Pernyataan Berhenti Dari Jabatan Pada Badan Usaha Milik
Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD)
b. Syarat Pencalonan dari Partai Politik
1. Model B-KWK PARPOL
Surat Pencalonan Calon Gubernur Dan Wakil Gubernur
2. Model B.1-KWK PARPOL
Keputusan Dewan Pimpinan Pusat Partai Politik Tentang Persetujuan
Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur
3. Model B.2-KWK PARPOL
Surat Pernyataan Kesepakatan Partai Politik/Gabungan Partai Politik
Dalam Pencalonan Gubernur Dan Wakil Gubernur
4. Model B.3-KWK PARPOL
Surat Pernyataan Kesepakatan Antara Partai Politik/Gabungan Partai
Politik Dengan Pasangan Calon Gubernur aan Wakil Gubernur
5. Model B.4-KWK PARPOL
Surat Pernyataan Kesesuaian Naskah, Visi, Misi, dan Program
Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur dengan RPJP Daerah
44
C. Syarat Pencalonan dari Perseorangan
1. Model B-KWK Perseorangan
Surat Pencalonan Pasangan Calon Perseorangan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur dari Perseorangan
2. Model B.1-KWK Perseorangan
Surat Pernyataan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan Dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
3. Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan
Surat Pernyataan Dukungan Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan
Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
4. Model B.1-KWK Perseorangan (Kolektif)
Surat Pernyataan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan Dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
5. Model B.1-KWK Perseorangan (Kolektif) Perbaikan
Surat Pernyataan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan Dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
6. Model B.2-KWK Perseorangan
Rekapitulasi Jumlah Dukungan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur
7. Model B.3-KWK Perseorangan
Surat Pernyataan Kesesuaian Naskah, Visi, Misi, dan Program Pasangan
Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur
dengan RPJP Daerah
D. Berita Acara Perseorangan
1. Model BA.1 KWK-Perseorangan
Berita Acara Hasil Verifikasi Pemenuhan Jumlah Minimal Dan Sebaran
Dukungan Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
2. Model BA.2 KWK-Perseorangan
Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap Kesesuaian Data
Pendukung Perbaikan Dengan Pernyataan Dukungan Dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur
3. Model BA.3 KWK-Perseorangan
Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap Kesesuaian Data
Pendukung Dengan Daftar Pemilih Tetap dan/Atau Daftar Penduduk
Potensial Pemilih Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
45
4. Model BA.3.1 KWK-Perseorangan
Berita Acara Hasil Klarifikasi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
5. Model BA.4-KWK Perseorangan
Berita Acara Hasil Verifikasi Dugaan Kegandaan Dukungan Pasangan
Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
6. Model BA.5-KWK Perseorangan
Berita Acara Hasil Penelitian Faktual Terhadap Dukungan Pasangan
Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
7. Lampiran Model BA.5 KWK-Perseorangan
Surat Pernyataan Tidak Mendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
8. Model BA.6 KWK-Perseorangan
Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Di Tingkat Kecamatan
9. Lampiran Model BA.6-KWK Perseorangan
Pernyataan Kejadian Khusus Dan/Atau Keberatan Dalam Proses
Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam
Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur di Tingkat Kecamatan
10. Model BA.7 KWK-Perseorangan
Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam
Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur di Tingkat Kabupaten/Kota
11. Lampiran Model BA.7 KWK Perseorangan
Pernyataan Kejadian Khusus Dan/Atau Keberatan Dalam Proses
Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon
12. Model BA.8-KWK Perseorangan
Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam
Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur di Tingkat Provinsi
13. Lampiran Model BA.8-KWK Perseorangan
Pernyataan kejadian khusus dan/atau keberatan dalam proses
rekapitulasi dukungan bakal pasangan calon Perseorangan dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di Tingkat Provinsi.
E. Berita Acara Penelitian dan Tanda Terima
1. Model TT.1-KWK Dukungan Perseorangan
Tanda Terima Berkas Dukungan Bakal Calon Perseorangan
2. Model TT.1-KWK dan Lampiran Model TT.1-KWK
Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Gubernur dan Wakil
Gubernur
46
3. Model TT.2-KWK dan Lampiran Model TT.2-KWK
Tanda Terima Dokumen Perbaikan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil
Gubernur
4. Model BA.HP-KWK dan Lampiran Model BA.HP-KWK
Berita Acara Hasil Penelitian Persyaratan Administrasi Dokumen
Persyaratan Pencalonan dan Persyaratan Calon Dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur
5. Model BA.HP Perbaikan-KWK dan Lampiran Model BA.HP Perbaikan-KWK
berita Acara Hasil Penelitian Perbaikan Persyaratan Administrasi
Dokumen Persyaratan Pencalonan dan Persyaratan Calon Dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
F. Masa Perbaikan
1. Berita Acara Penelitian Dukungan Pasangan Calon Perseorangan
Perbaikan
a. Model BA.1 KWK-Perseorangan Perbaikan
Berita Acara Hasil Verifikasi Pemenuhan Jumlah Minimal dan
Sebaran Dukungan Perbaikan Dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur
b. Model BA.2 KWK-Perseorangan Perbaikan
Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap Kesesuaian
Data Pendukung Perbaikan Dengan Pernyataan Dukungan
Perbaikan Dalam Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur
c. Model BA.3 KWK-Perseorangan Perbaikan
Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap Kesesuaian
Data Pendukung Perbaikan Dengan Daftar Pemilih Tetap
Dan/Atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Dalam Pemilihan
Gubernur Dan Wakil Gubernur
d. Model BA.3.1 KWK-Perseorangan Perbaikan
Berita Acara Hasil Klarifikasi Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
e. Model BA.4-KWK Perseorangan Perbaikan
Berita Acara Hasil Verifikasi Dugaan Kegandaan Dukungan
Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur
f. Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan
Berita Acara Hasil Penelitian Faktual Terhadap Dukungan
Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur
47
g. Lampiran Model BA.5 KWK-Perseorangan Perbaikan Surat
Pernyataan Tidak Mendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
h. Model BA.6 KWK-Perseorangan Perbaikan
Rekapitulasi dukungan perbaikan bakal pasangan calon
perseorangan dalam pemilihan Gubernur danWakil gubernur
i. Lampiran Model BA.6-KWK Perseorangan Perbaikan Pernyataan
Kejadian Khusus Dan/Atau Keberatan dalam Proses Rekapitulasi
Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam
Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur di Tingkat Kecamatan
j. Model BA.7 KWK-Perseorangan Perbaikan
Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon
Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di
Tingkat Kabupaten/Kota
k. Lampiran Model BA.7 KWK Perseorangan Perbaikan
Pernyataan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan dalam Proses
Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon
l. Model BA.8-KWK Perseorangan Perbaikan
Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon
Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di
Tingkat Provinsi
m. Lampiran Model BA.8-KWK Perseorangan Perbaikan
Pernyataan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan dalam Proses
Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon
Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur di
Tingkat Provinsi.
2. Formulir Syarat Pencalonan Pasangan Calon Perseorangan
Perbaikan
a. Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan Surat Pernyataan
Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
b. Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan (Kolektif) Surat
Pernyataan Dukungan Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan
Dalam Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur
c. MODEL B.2-KWK Perseorangan Perbaikan Rekapitulasi Jumlah
Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan
Gubernur Dan Wakil Gubernur
48
SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON GUBERNUR dan WAKIL GUBERNUR
Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama :................................................................................
b. NIK :................................................................................
c. Jenis kelamin :................................................................................
d. Pekerjaan :................................................................................
e. Tempat dan tanggal lahir/ umur :..................................../ ………….tahun
f. Alamat tempat tinggal:................................................................................
.................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
A. UMUM
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi
Kemerdekaan 17 Agustus Tahun1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. Tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
4. Belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf o Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan;
5. Belum pernah menjabat sebagai:
a. Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur di Jawa Barat;
b. Wakil Gubernur di Jawa Barat.
6. Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur atau Wakil
Gubernur Jawa Barat;
MODEL BB.1-KWK
49
B.KHUSUS
Beri centang
Pada kolom ini Uraian Status Khusus
Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis).
Terpidana karena alasan politik
Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik
bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara
Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal
pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak
Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara
tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap
anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah:
a. mantan terpidana; dan b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang;
bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari
daerah lain.
Bersedia untuk cuti diluar tanggungan negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil
Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah yang sama.
Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat
Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota
DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional
Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
Bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
Bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau
sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon
50
bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi,KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
…………, …….….............
Yang membuat pernyataan, Bakal Calon Gubernur
…………………………………………….
*) Pilih salah satu.
MATERAI
51
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON GUBERNUR/WAKILGUBERNUR
A.Data Pribadi
Nama Lengkap
Tempat/TanggalLahir
NIK
Usia
Alamat Tempat Tinggal
Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan*)
Status Perkawinan Kawin/Belum Kawin/Pernah Kawin*)
Agama
NPWP
Hobi
Moto Hidup
B. Riwayat Pendidikan**)
PendidikanFormal
Jenjang Institusi Tahun(masuk–lulus)
Pendidikan Informal
Jenjang Institusi Tahun
C. Pengalaman Pekerjaan**)
Jabatan Institusi Tahun
MODEL BB.2-KWK
D.Pengalaman Organisasi**)
Jabatan Institusi Tahun
E.Publikasi**)
Judul TahunTerbit
F. Penghargaan**)
Nama Penghargaan
Institusi
Tahun
G.Data Keluarga
Hubungan Keluarga
Nama
Pekerjaan
Istri/Suami Jumlah Anak Anak 1. ...
2. ... 3. dst...
H. Lain-lain:…………..……………………….………………………………………………......
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya dan bersedia/tidak bersedia*) dipublikasikan oleh KPU Provinsi/
KPU Kabupaten/Kota*).
……………,…………………20…..
Yang Membuat pernyataan,
Calon Gubernur/Wakil Gubernur
Materai
(…………………………………………)
Mengetahui***),
Gabungan DPD/DPW Partai Politik atau sebutan lain
Provinsi Jawa Barat
Yang Mengajukan Pasangan Calon
Partai........................................
Ketua Sekretaris
Cap
(...........................................) (...........................................)
Yang Mengajukan Pasangan Calon
Partai........................................
Ketua Sekretaris
Cap
(...........................................) (...........................................)
Yang Mengajukan Pasangan Calon
Partai........................................
Ketua Sekretaris
Cap
(...........................................) (...........................................)
Keterangan:
*)coret yang tidak perlu.
**)dimulai dari tahun yang lebih awal.
***)diisi apabila Calon diajukan oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik.
SURAT PERNYATAAN BERHENTI DARI JABATAN PADA BADAN USAHA
MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD)*)
Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama :.............................................................................
b. NIK :.............................................................................
c. Nomor Pegawai :.............................................................................
d. Jenis kelamin :.............................................................................
e. Tempat dan :........................................./ ……….......….tahun
tanggal lahir/ umur
f. Alamat tempat tinggal:..............................................................................
................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah berhenti dari jabatan pada
BUMN/BUMD**) ........................................... serta akan menyampaikan
Keputusan Pemberhentian yang ditanda tangani pejabat yang berwenang paling
lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum hari pemungutan suara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
……………, …….…...........20… MATERAI
...........................................................................
Keterangan: *) Wajib diisi oleh calon yang berhenti sebagai pejabat pada BUMN/BUMD dan diserahkan paling lambat 5 (lima)h ari sejak penetapan pasangan calon.
**)pilih salah satu.
MODEL BB.3-KWK
SURAT PENCALONAN
CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Berdasarkan ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum, bersama ini didaftarkan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur ……………………………………………. oleh Dewan
Pimpinan Daerah/Dewan Pimpinan Wilayah/Dewan Pimpinan Cabang atau sebutan lain*) Partai ………………………………atau Gabungan Partai Politik*) yang meliputi:
1. Partai …………………….…… dengan perolehan kursi/suara sah*)
………. kursi/ suara*); 2. Partai ………………………… dengan perolehan kursi/ suara
sah*)………. kursi/ suara*); 3. Partai………………………… dengan perolehan kursi/ suara sah*)
..……. kursi/ suara*).
Jumlah keseluruhan kursi/suara sah*) sebanyak…...........………. Kursi/Suara*) dan telah memenuhi paling sedikit 20% dari
jumlah kursi DPRD Provinsi sebanyak …………………..… kursi atau paling sedikit 25% dari akumulasi jumlah suara sah hasil Pemilu Anggota DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota*) sebanyak……………..……...
suara sah.
Nama Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang
didaftarkan:
1. Calon Gubernur:
....................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur:
.....................................................................................................
Surat pencalonan ini sebagai bukti pemenuhan syarat
pengajuan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur , dan dilampiri dokumen lainnya sesuai ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum.
Demikian Surat Pencalonan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
MODEL B-KWK
PARPOL
Materai
Materai
Materai
...................., ...................... 20 ....
Gabungan DPD/DPW Partai Politik atau sebutan
lain
Provinsi Jawa Barat
Yang Mengajukan Pasangan Calon*)
Partai...............................
Ketua Sekretaris Cap
(....................................) (..............................)
Partai...............................
Ketua Sekretaris Cap
(....................................) (..............................)
Partai...............................
Ketua Sekretaris Cap
(....................................) (..............................) Keterangan: *)coret yang tidak perlu. **)dimulai dari tahun yang lebih awal.
***)diisi apabila Calon diajukan oleh Partai Politik/Gabungan Partai
Politik.
KEPUTUSAN DEWAN PIMPINAN
PUSAT PARTAI
…………………………………………
NOMOR: ……………………………………….
TENTANG
PERSETUJUAN PASANGAN CALON GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR
Dalam penyelenggaraan pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur ………………, Dewan Pimpinan Tingkat Pusat
Partai ……………………………………, memberikan persetujuan kepada
Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur:
1. Calon Gubernur :
......................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
......................................................................................................................
sebagai Calon Gubernur dan Wakil Gubernur .....................................................
Demikian keputusan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
............,................. 20.....
Dewan Pimpinan Pusat
Partai………………………
Ketua Umum atau Sekretaris Jenderal
Sebutan lain*) Cap atau sebutan lain *)
Materai
(……………………….…) (……………………….…)
Keterangan:
*)Pilih salah satu.
MODEL B.1-KWK
PARPOL
Materai
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PARTAI POLITIK/
GABUNGAN PARTAI POLITIK DALAM PENCALONAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dewan Pimpinan
Tingkat Provinsi/ Partai…………………………… atau Gabungan
Partai Politik*) Provinsi*)............................................yang
meliputi:
1. Partai ........................................................................;dan
2. Partai .........................................................................;dan 3.Partai ...................................................................................
menyatakan:
1. sepakat untuk mengusulkan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur;dan
2. tidak akan menarik Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/ yang telah diusulkan, sebagaimana dimaksud dalam Surat Pencalonan (Model B-KWK PARPOL) atas nama:
1. Calon Gubernur :
......................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
......................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
.................,..................20...
Gabungan DPD/DPW Partai Politik atau
sebutan lain
Provinsi Jawa Barat
Yang Mengajukan Pasangan Calon
Partai.......................
Ketua Sekretaris Cap
(...........................................) (........................................)
MODEL B.2-KWK
PARPOL
Materai
Materai
Yang Mengajukan Pasangan Calon
Partai........................
Ketua Sekretaris Cap
(...........................................) (........................................)
yang Mengajukan Pasangan Calon
Partai........................
Ketua Sekretaris Cap
(...........................................) (........................................)
Keterangan: *)coret yang tidak perlu. **)dimulai dari tahun yang lebih awal.
***)diisi apabila Calon diajukan oleh Partai Politik/Gabungan
Partai Politik.
Materai
PERNYATAAN KESEPAKATAN ANTARA PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARTAI POLITIK
DENGAN PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan :
1. Partai ..........................................................................................;
2. Partai .........................................................................................;dan
3. Partai ...........................................................................................
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, dan
1. Calon Gubernur :
......................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
......................................................................................................................
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakata untuk mengikuti proses
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat sesuai ketentuan
Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum.
Demikian kesepakatan ini dibuat denan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
.........................., .....................20 ......
Gabungan DPD/DPW Partai Politik atau
sebutan lain
Provinsi Jawa Barat
Yang Mengajukan Pasangan Calon
Partai.......................
Ketua Sekretaris Cap
(...........................................) (........................................)
MODEL B.3-KWK PARPOL
Materai
Materai
Partai........................
Ketua Sekretaris Cap
(...........................................) (........................................)
Partai........................
Ketua Sekretaris Cap
(...........................................) (........................................)
Pasangan Calon
Calon gubernur calon wakil gubernur
(.............................) (.................................)
Keterangan:
1. *)coret yang tidak perlu. 2. Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik
atau Gabungan Partai Politik.
62
Materai
PERNYATAAN KESESUAIAN
NASKAH VISI, MISI, DAN PROGRAM PASANGAN
CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dewan Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi
Partai ……………………………… atau Gabungan Partai Politik*) Provinsi
............................................ yang meliputi:
1. Partai ......................................................................................................;
2. Partai ......................................................................................................;dan
3. Partai………………………………………………………………………………………
menyatakan bahwa naskah visi, misi, dan program Pasangan Calon Gubernur
dan Wakil Gubernur Jawa Barat telah sesuai dengan Rencana Pembangunan
Jangka Panjang (RPJP) Daerah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
………., ……….…..20....
DPW/DPD Partai Politik atau sebutan lain *)/
Gabungan DPW/DPD Partai Politik atau sebutan lain *)
Provinsi Jawa Barat
Yang Mengajukan Pasangan Calon *)
Partai
................................................................
Ketua Sekretaris
Cap
(……………………..) (……………………..)
MODEL B.4-KWK
PARPOL
63
Materai
Materai
Partai
................................................................
Ketua Sekretaris
Cap
(……………………..) (……………………..)
Partai
................................................................
Ketua Sekretaris
Cap
(……………………..) (……………………..)
Keterangan:
1. *) Pilih salah satu.
2. Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan
Partai Politik.
64
Materai
SURAT PENCALONAN PASANGAN CALON CALON PERSEORANGAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Berdasarkan ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum, bersama ini kami Pasangan Calon :
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
Mengajukan diri dan mendaftarkan diri sebagai Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat dengan jumlah pendukung .................. orang (...........%) dari jumla pemilih, yang tersebar di ................. (.............%)
Kabupaten/Kota/Kecamatan*) sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota*) Nomor ..........................................................
Surat pencalonan ini sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, dan dilmapiri Berita Acara rekapitulasi hasil
penelitian dukungan Pasangan Calon Perseorangan dari KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota*) serta dokumen lainnya sesuai ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum.
Demikian Surat Pencalonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Calon gubernur calon wakil gubernur
(.............................) (.................................)
Keterangan :
*) Pilh salah satu.
MODEL B-KWK
PERSEORANGAN
65
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON
PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) :
Kecamatan : Provinsi : Jawa Barat
Yang bertandatangan dibawah ini,saya :
1. Nama :
2. NIK :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. RT/RW :
6. Tempat Lahir :
7. Tanggal Lahir :
8. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung
Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Jawa Barat Tahun 2018, atas nama :
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat
Pernyataan dukungan ini saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan
catatan sipil.
Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya
mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan
secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur
tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana.
.............., ........................20 .......
Yang Membuat Pernyataan,
(........................................) Keterangan :
*) Pilih salah satu.
MODEL B.1-KWK
PERSEORANGAN
66
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) :
Kecamatan : Provinsi : Jawa Barat
Yang bertandatangan dibawah ini,saya :
9. Nama :
10. NIK :
11. Jenis Kelamin :
12. Alamat :
13. RT/RW :
14. Tempat Lahir :
15. Tanggal Lahir :
16. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung
Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Jawa Barat Tahun 2018, atas nama :
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat
Pernyataan dukungan ini saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan
catatan sipil.
Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya
mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan
secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur
tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana.
.............., ........................20 .......
Yang Membuat Pernyataan,
(........................................) Keterangan :
*) Pilih salah satu.
MODEL B.1-KWK
PERSEORANGAN PERBAIKAN
67
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON
PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) :
Kecamatan : Provinsi : Jawa Barat
Yang bertandatangan dibawah ini, kami :
NO NAMA NIK JENIS
KELAMIN ALAMAT
RT/
RW
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
BELUM/
SUDAH/
PERNAH
KAWIN
(B/S/P)
TTD/CAP
JEMPOL Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN
(KOLEKTIF)
68
NO NAMA NIK JENIS
KELAMIN
ALAMAT RT/
RW
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
BELUM/
SUDAH/
PERNAH
KAWIN
(B/S/P)
TTD/CAP
JEMPOL
Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
dan seterusnya....
69
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Tahun 2018, atas nama :
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan
oleh dinas kependudukan dan catatan sipil.
Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari
ditemukan ketidakbenaran atau kami mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau undang-Undang Hukum Pidana.
70
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON
PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) :
Kecamatan : Provinsi : Jawa Barat
Yang bertandatangan dibawah ini, kami :
NO NAMA NIK JENIS
KELAMIN ALAMAT
RT/
RW
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
BELUM/
SUDAH/
PERNAH
KAWIN
(B/S/P)
TTD/CAP
JEMPOL Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN
(KOLEKTIF) PERBAIKAN
71
NO NAMA NIK JENIS
KELAMIN
ALAMAT RT/
RW
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
BELUM/
SUDAH/
PERNAH
KAWIN
(B/S/P)
TTD/CAP
JEMPOL
Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
dan seterusnya....
72
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung
pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Jawa Barat pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Tahun 2018,
atas nama :
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan
catatan sipil.
Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau kami
mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau
undang-Undang Hukum Pidana.
73
REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Rekapitulasi jumlah dukungan pasangan calon perseorangan pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 atas nama:
1. Calon Gubernur :
....................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
.................................................................................................................... dengan
rincian data sebagai berikut:
a. Jumlah pemilih di Provinsi sebanyak ...................... orang;
b. Jumlah Kabupaten/Kota sebanyak .............................. Kabupaten/Kota;
c. Jumlah minimal dukungan dan sebaran berdasarkan Keputusan KPU Provinsi
sebanyak ………… orang dan ……………..Kabupaten/Kota. Jumlah seluruh
dukungan Pasangan Calon perseorangan ............. orang (.....%);
d. Dukungan Pasangan Calon Perseorangan tersebar di ................
Kabupaten/Kota atau setara dengan (.........%)
Tabel Rekapitulasi Jumlah Dukungan Pasangan Calon Perseorangan
No Nama kabupaten/kota
(diisi untuk pilgub)
Nama
Kecamatan
Nama
Kelurahan/Desa
Jumlah
dukungan
1 2 3 4 5
1 ........................ 1. ............... ...........orang
1.............. 2. ............... ...........orang
3. dst.............. ............orang
2................... 1.................. ...........orang
2................ ...........orang
3................ ............orang
3.dst........... 1.................. ...........orang
MODEL B.2-KWK
PERSEORANGAN
74
2................ ...........orang
3................ ............orang
2 .................................dst 1.................. 1. ..................... ......................orang
2. ..................... ......................orang
3. dst…………….. ......................orang
2................. 1. ..................... ......................orang
2. ..................... ......................orang
3. dst…………….. ......................orang
3.................. 1. ..................... ......................orang
2. ..................... ......................orang
3. dst…………….. ......................orang
Demikian Rekapitulasi dukungan ini disusun untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
…………,..............................
Calon Gubernur Calon Wakil Gubernur
mamm
(.........................................) (.........................................)
Materai
75
PERNYATAAN KESESUAIAN
NASKAH VISI, MISI, DAN PROGRAM PASANGAN CALON PERSEORANGAN
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DENGAN RPJP
DAERAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Calon Gubernur :
.........................................................................................................................
2. Nama Calon Wakil Gubernur :
........................................................................................................................
menyatakan bahwa naskah visi, misi, dan program Pasangan Calon Perseorangan
pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur ...................................................., telah
sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
……………, ..........…….…..20....
Calon Gubernur Calon Wakil Gubernur
(.........................................) (.........................................)
Materai
MODEL B.3-KWK
PERSEORANGAN
76
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN
JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN
DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu
...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi Jawa Barat telah melakukan
verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan
dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 atas
nama :
1. Calon Gubernur:
.....................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur:
..............................................................................................................
Dalam verifikasi jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon
Perseorangan, KPU Provinsi melakukan kegiatan sebagai berikut:
a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat
dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan;
b. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK
Perseorangan;
c. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat
dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan;
Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan dan sebaran
dukungan Pasangan Calon tersebut, sebagai berikut :
1. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir Model B.1- KWK
Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/
Kota di Provinsi …………………………………………. atau sebanyak
.......................... Kabupaten/ Kota, serta dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat*) jumlah minimal dan sebaran dukungan.
2. Jumlah fotokopi identitas kependudukan atau surat keterangan dari Dinas
Kependudukan Catatan Sipil yang menjadi lampiran FormulirModel B.1-KWK
Perseorangan sebanyak ……… pendukung, serta dinyatakan Memenuhi
Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah minimal dukungan.
3. Jumlah dukungan yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1- KWK
Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/
Kota di Provinsi …………………………………………. atau sebanyak
......................... Kabupaten/ Kota.
MODEL BA.1-KWK
PERSEORANGAN
77
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima) rangkap, dan
masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi.
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan;
2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota;
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi.
KPU Provinsi …………………………………..
No NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
78
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA
PENDUKUNG DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu
...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi Jawa Barat telah melakukan
verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung dengan bukti
pernyatan dukungan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat
Tahun 2018 atas nama :
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Bakal
Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan, KPU Provinsi
melakukan kegiatan sebagai berikut :
1. mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan nama, jenis kelamin,
tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir Model B.1-KWK
Perseorangan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan
yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil.
2. verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan;
3. verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan;
4. verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS;
5. verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia
pendukung dan/atau status perkawinan.
Hasil verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Bakal Pasangan
Calon Perseorangan dengan bukti pernyataan dukungan tersebut di atas sebagai
berikut :
TABEL
HASIL VERIFIKASI ISI FORMULIR MODEL B.1 KWK PERSEORANGAN
No Uraian Jumlah
Awal MS TMS
1 Pendukung yang diajukan oleh Bakal
Pasangan Calon Perseorangan
2 Pendukung yang dicoret karena nama,
alamat dan NIK pendukung yang
bersangkutan yang tertera dalam
MODEL BA.2-KWK
PERSEORANGAN
79
surat pernyataan dukungan (Formulir
Model B.1-KWK Perseorangan) tidak
sesuai secara nyata dengan fotokopi
identitas kependudukan.
3 Pendukung yang dicoret karena
alamat yang tertera pada identitas
kependudukan pendukung yang
bersangkutan tidak sesuai dengan
daerah pemilihan.
4 Pendukung yang dicoret karena tidak
ditemukan fotokopi identitas
kependudukan sebagai lampiran surat
pernyataandukungan (Formulir Model
B.1-KWK Perseorangan).
5 Pendukung yang dicoret karena
alamat yang tertera pada identitas
kependudukan pendukung yang
bersangkutan tidak sesuai dengan
wilayah administrasi PPS.
6 Pendukung yang dicoret dan
dinyatakan tidak memenuhi syarat
karena tidak memenuhi syarat usia.
7 Pendukung yang dinyatakan
Memenuhi Syarat Berdasarkan
HasilVerifikasi (Nomor 1 -
(No.2+No.3+No.4+No.5+No.6))
Terhadap pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat, dilakukan verifikasi:
1. kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan
2. kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing- masing
rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi. Berita Acara ini
disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk Bakal Pasangan Calon perseorangan;
2. 1(satu) rangkap untuk PPL melalui Bawaslu Provinsi atau Panwas
Kabupaten/Kota
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi.
80
KPU Provinsi ……………..
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
81
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA
PENDUKUNG DENGAN DAFTAR PEMILIH TETAP DAN/ATAU DAFTAR
PENDUDUK POTENSIAL PEMILIH PEMILIHAN DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu
...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi Jawa Barat telah melakukan
verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Pasangan calon
Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau Daftar Penduduk
Potensial Pemilih Pemilihan (DP4) dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Jawa barat Tahun 2018, atas nama :
1. Calon Gubernur :
.....................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
.....................................................................................................................
Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Pasangan
calon Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau Daftar Penduduk
Potensial Pemilih Pemilihan (DP4), KPU Provinsi melakukan kegiatan verifikasi
kesesuaian antara formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan daftar pemilih
tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial
pemilih Pemilihan;
Hasil verifikasi administrasi kesesuaian data dukungan pasangan calon
sebagaimana tersebut di atas, diperoleh jumlah pendukung sebanyak ………….
Orang yang tidak tercantum dalam DPT dan/atau DP4 sebagaimana daftar
terlampir. Selanjutnya terhadap daftar pendukung tersebut dilakukan
koordinasi/klarifikasi dengan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil. Sedangkan
terhadap pendukung yang tercantum dalam DPT dan/atau DP4 dilakukan verifikasi
faktual.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing- masing
rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi.
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon perseorangan;
2. 1 (satu) rangkap untuk PPK;
3. 1 (satu) rangkap untuk PPS melalui PPK dengan dilampiri hasil klarifikasi
dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
MODEL BA.3-KWK
PERSEORANGAN
82
4. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten Kota;
5. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi.
KPU Provinsi …………………………………..
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
83
BERITA ACARA
HASIL KLARIFIKASI DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua
Ribu ...................... bertempat di……………………, Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Provinsi ................................. telah melakukan penelitian kesesuaian
antara data kependudukan yang dimiliki oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil dengan data dukungan Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur......................................... atas nama :
1. Bakal Calon Gubernur:
..................................................................................................................
2. Bakal Calon Wakil Gubernur:
.....................................................................................................................
Hasil klarifikasi terhadap jumlah pendukung yang tidak tercantum dalam
DPT dan/atau DP4 sebagai berikut :
NO Uraian Jumlah
1 Jumlah Pendukung yang status kependudukannya
benar.
2 Jumlah Pendukung yang status kependudukannya
tidak benar
3 Jumlah Pendukung yang tidak dapat dinyatakan
status kependudukannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, dan masing- masing
rangkap ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Provinsi/Kabupaten/Kota *) ……………………………………………...
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi; dan
2. 1 (satu) rangkap untuk arsip.
MODEL BA. 3.1-KWK
PERSEORANGAN
84
......................, ........................
Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil Provinsi/Kabupaten/Kota ………………..………
(...............................................................)
Keterangan :
*) Pilih salah satu
85
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN
PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu
...................... bertempat di……………………, KPU Provinsi Jawa Barat telah
melakukan verifikasi dugaan kegandaan terhadap dukungan Pasangan Calon
Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa barat Tahun 2018, atas nama :
1. Calon Gubernur :
..................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
.....................................................................................................................
Verifikasi terhadap dugaan kegandaan dukungan Pasangan Calon
Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur, meliputi :
1. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1
(satu)Pasangan Calon perseorangan;
2. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon
perseorangan; atau
Hasil verifikasi dugaan kegandaan terhadap pendukung yang dinyatakan
memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara Model BA.1 KWK
Perseorangan), sebagai berikut :
TABEL I
HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN
NO Uraian Jumlah
1 Pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat
(MS) sebagaimana tercantum dalam Formulir
Model BA.2-KWK Perseorangan.
2 Pendukung yang memberikan dukungan lebih
dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calon
perseorangan dan dukungan tersebut harus
dihitung 1 (satu) dukungan.
MODEL BA.4-KWK
PERSEORANGAN
86
3 Pendukung yang memberikan dukungan kepada
lebih dari 1 (satu) pasangan calon, dan
sementara tetap dinyatakan mendukung untuk
dilakukan verifikasi faktual status dukungannya
oleh PPS.
4 Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang
dinyatakan memenuhi syarat setelah dikurangi
jumlah dukungan ganda yang hanya dihitung 1
(satu) dukungan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima)*) rangkap, dan
masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi.
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon perseorangan;
2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS melalui PPK;
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan
4. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota*)
KPU Provinsi …………………………………..
No NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu.
87
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... tahun dua ribu
...................... bertempat di ……………… Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah
melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan dan hasil penelitian
dugaan kegandaan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur ........................................ atas nama :
1. Bakal Calon Gubernur :
.....................................................................................................................
2. Bakal Calon Wakil Gubernur :
.....................................................................................................................
Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan
kegiatan sebagai berikut :
a. Mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi
syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama dan alamat
pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan;
b. Berkoordinasi dengan bakal pasangan calon dan/atau tim penghubung bakal
pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah
desa/kelurahan *) pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk
mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, apabila pendukung tidak
dapat ditemui di alamat yang bersangkutan paling lambat 3 (tiga) hari sejak
pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran
dukungan;
c. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya
kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir
pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf
b, dan datang langsung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi
faktual;
d. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya
kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda
pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan.
Hasil penelitian faktual dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur sebagai berikut :
MODEL BA.5-KWK
PERSEORANGAN
88
TABEL I
PENELITIAN FAKTUAL
A. HASIL
NO KRITERIA JUMLAH
MS TMS
1 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang mendukung 1 (satu) bakal pasangan calon dan menyatakan dukungannya.
2 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang tidak menyatakan dukungannya dan tidak bersedia mengisi
serta membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Formulir Model
BA.5-KWK Perseorangan.
3 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir
Model B.1KWK Perseorangan dan menyatakan dukungannya serta bersedia
membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol.
4 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal
pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.4-KWK
Perseorangan Tabel I angka 3 dan menyatakan dukungannya kepada salah satu bakal pasangan calon perseorangan.
5 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada
1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang
ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan mendukung.
6 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada
1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang
ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta
tidak bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.
7 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak menyatakan
dukungannya dan bersedia mengisi serta
89
membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.
8 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir
Model B.1 KWK Perseorangan dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia/tidak bersedia mengisi dan
membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK
Perseorangan.
9 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan tidak
memenuhi syarat karena status pekerjaan sebagai PNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota, PPK,
PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, Panwas
Kecamatan, PPL, Pegawai Kesekretariatan Penyelenggara Pemilihan dan Pengawas
Pemilihan, serta Kepala Desa,
10 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal
pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.4-KWK
Perseorangan Tabel I angka 3, dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Formulir
Model BA.5-KWK Perseorangan.
11 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan
dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) bakal pasangan calon
perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual,
dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Formulir
Model BA.5-KWK Perseorangan.
12 Pendukung yang menyatakan kebenaran dukungannya kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon perseorangan.
13 Pendukung yang menyatakan tidak benar
mendukung lebih dari 1(satu) pasangan calon perseorangan tetapi tidak bersedia
mengisi Lampiran Formulir Model BA.5 KWK Perseorangan.
14 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan idak
memenuhi syarat karena penyebab selain angka 7 s.d. 13
15 Jumlah Pendukung Hasil Penelitian
Faktual.
90
B. Data kehadiran Pendukung:
1. Pendukung yang dapat ditemui sebanyak ........ orang.
2. Pendukung yang tidak dapat ditemui sebanyak ...... orang.
Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana
tersebut huruf B angka 2, dilakukan koordinasi dengan Bakal Pasangan Calon
dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan Calon untuk dilakukan penelitian
faktual lanjutan pertama dengan menghadirkan yang bersangkutan pada waktu
dan tempat yang telah ditentukan. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan
pertama tersebut sebagai berikut:
TABEL II
PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN PERTAMA
A. HASIL
NO KRITIRIA JUMLAH
MS TMS
1 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang mendukung 1 (satu)
bakal pasangan calon dan menyatakan
dukungannya.
2 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang tidak menyatakan
dukungannya dan tidak bersedia mengisi
serta membubuhkan tanda tangan/cap
jempol pada Lampiran Formulir Model
BA.5-KWK Perseorangan.
3 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang tidak membubuhkan
tanda tangan/cap jempol pada Formulir
Model B.1KWK Perseorangan dan
menyatakan dukungannya serta bersedia
membubuhkan tanda tangan atau cap
jempol pada kolom tanda tangan atau cap
jempol.
4 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang memberikan
dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal
pasangan calon sebagaimana tercantum
dalam Formulir Model BA.4-KWK
Perseorangan Tabel I angka 3 dan
menyatakan dukungannya kepada salah
91
satu bakal pasangan calon perseorangan.
5 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang memberikan
dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada
1 (satu) bakal pasangan calon
perseorangan yang dukungannya hanya
dihitung 1 (satu) dukungan yang
ditemukan pada saat penelitian faktual,
dan menyatakan mendukung.
6 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang memberikan
dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada
1 (satu) bakal pasangan calon
perseorangan yang dukungannya hanya
dihitung 1 (satu) dukungan yang
ditemukan pada saat penelitian faktual,
danmenyatakan tidak mendukung serta
tidak bersedia mengisi Lampiran Formulir
Model BA.5-KWK Perseorangan.
7 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang tidak menyatakan
dukungannya dan bersedia mengisi serta
membubuhkan tanda tangan/cap jempol
pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK
Perseorangan.
8 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang tidak membubuhkan
tanda tangan/cap jempol pada Formulir
Model B.1 KWK Perseorangan dan
menyatakan tidak mendukung serta
bersedia/tidak bersedia mengisi dan
membubuhkan tanda tangan/cap jempol
pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK
Perseorangan.
9 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang dinyatakan tidak
memenuhi syarat karena status pekerjaan
sebagai PNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU
Provinsi, dan KPU, PPK, PPS, KPPS,
Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas
Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan,
PPL, Pegawai Kesekretariatan
Penyelenggara Pemilihan dan Pengawas
Pemilihan, serta Kepala Desa
92
10 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang memberikan
dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal
pasangan calon sebagaimana tercantum
dalam Formulir Model BA.4-KWK
Perseorangan Tabel I angka 3, dan
menyatakan tidak mendukung serta
bersedia mengisi Lampiran Formulir
Model BA.5-KWK Perseorangan.
11 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang memberikan
dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada
1 (satu) bakal pasangan calon
perseorangan yang dukungannya hanya
dihitung 1 (satu) dukungan yang
ditemukan pada saat penelitian faktual,
dan menyatakan tidak mendukung serta
bersedia mengisi Lampiran Formulir
Model BA.5-KWK Perseorangan.
12 Pendukung yang menyatakan kebenaran
dukungannya kepada lebih dari 1 (satu)
pasangan calon perseorangan.
13 Pendukung yang menyatakan tidak benar
mendukung lebih dari 1(satu) pasangan
calon perseorangan tetapi tidak bersedia
mengisi Lampiran Formulir Model BA.5
KWK Perseorangan.
14 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang dinyatakan idak
memenuhi syarat karena penyebab selain
angka 7 s.d. 13
15 Jumlah Pendukung Hasil Penelitian
Faktual.
B. Data kehadiran Pendukung:
1. Pendukung yang dapat ditemui sebanyak ........ orang.
2. Pendukung yang tidak dapat ditemui sebanyak ...... orang.
Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana
tersebut huruf B angka 2, diberikan kesempatan datang ke Kantor PPS untuk
dilakukan penelitian faktual lanjutan kedua. Adapun hasil penelitian faktual
lanjutan pertama tersebut sebagai berikut:
93
TABEL III
PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN KEDUA
A. HASIL
NO KRITIRIA JUMLAH
MS TMS
1 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang mendukung 1 (satu) bakal pasangan calon dan menyatakan
dukungannya.
2 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak menyatakan dukungannya dan tidak bersedia mengisi
serta membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Formulir Model
BA.5-KWK Perseorangan.
3 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir
Model B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan dukungannya serta bersedia
membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap
jempol.
4 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal
pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.4-KWK
Perseorangan Tabel I angka 3 dan menyatakan dukungannya kepada salah
satu bakal pasangan calon perseorangan.
5 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada
1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya
dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual,
dan menyatakan mendukung.
6 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada
1 (satu) bakal pasangancalon perseorangan yang dukungannya hanya
dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, danmenyatakan tidak mendukung serta
tidak bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.
7 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang tidak menyatakan dukungannya dan bersedia mengisi serta
membubuhkan tanda tangan/cap jempol
94
pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.
8 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan
tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.1 KWK Perseorangan dan
menyatakan tidak mendukung serta bersedia/tidak bersedia mengisi dan membubuhkan tanda tangan/cap jempol
pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.
9 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang dinyatakan tidak memenuhi syarat karena status pekerjaan
sebagai PNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kbaupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu Provinsi,
Panwas Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL,Pegawai Kesekretariatan
Penyelenggara Pemilihan dan Pengawas Pemilihan, serta Kepala Desa.
10 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan
dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon sebagaimana tercantum
dalam Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan Tabel I angka 3, dan
menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.
11 Pendukung Bakal Pasangan Calon
Perseorangan yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada
1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya
dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta
bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.
12 Pendukung yang menyatakan kebenaran
dukungannya kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon perseorangan.
13 Pendukung yang menyatakan tidak benar mendukung lebih dari 1(satu) pasangan
calon perseorangan tetapi tidak bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5
KWK Perseorangan.
14 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan tidak memenuhi syarat karena penyebab selain
angka 7 s.d. 13
15 Pendukung bakal Pasangan Calon Perseorangan yang dicoret dari daftar
dukungan karena tidak datang ke PPS
95
sampai dengan batas waktu terakhir masa verfifikiasi faktual.
16 Pendukung Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Kedua.
B. Data kehadiran Pendukung:
1. Pendukung yang dapat ditemui sebanyak ........ orang.
2. Pendukung yang tidak dapat ditemui sebanyak ...... orang
Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada Tabel I, Tabel II
dan Tabel III disimpulkan sebagai berikut :
Tabel IV
KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL
URAIAN MS TMS
Jumlah keseluruhan hasil
penelitian faktual
Tabel1 MS + Tabel II MS+
Tabel III MS
Tabel1 MS + Tabel II MS+
Tabel III MS
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing- masing
rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS.
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan;
2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap bakal
pasangan calon perseorangan;
3. 1 (satu) rangkap untuk KPU melalui PPK;
4. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan
5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.
PPS ……………………………………..
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
96
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ................................................................................
b. Nomor KTP/NIK : ................................................................................
c. Alamat : ................................................................................
................................................................................
d. TTL/Umur : ......................................................./ ………….tahun
e. Jenis Kelamin : ................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah
mendukung dalam bentuk apapun terhadap pencalonan Bakal Pasangan Calon
Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur.................................., atas nama:
1. Bakal Calon Gubernur :
.....................................................................................................................
2. Bakal Calon Wakil Gubernur :
.....................................................................................................................
dan bersedia/tidak bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada
Surat Pernyataan ini.
…………., . ….….......... 20….
Yang membuat pernyataan
(……………………………………….………)
Keterangan :
*) Pilih salah satu.
LAMPIRAN MODEL BA.5 KWK PERSEORANGAN
97
REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN
CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT KECAMATAN
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu
...................... bertempat di ………………………., PPK ........................ telah
melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan
pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 berdasarkan
hasil penelitian faktual yang dilakukan oleh PPS terhadap dokumen dukungan
Bakal Pasangan Calon Perseorangan atas nama :
1. Bakal Calon Gubernur :
....................................................................................................................
2. Bakal Calon Wakil Gubernur :
...................................................................................................................
Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon
Perseorangan di tingkat kecamatan, PPK ............................. telah melakukan
kegiatan sebagai berikut :
1. Rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan di tingkat
Kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh
PPS dan mengumumkan hasil rekapitulasi.
2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan
sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada *) keberatan dari pasangan
bakal calon/tim penghubung/Panwas Kecamatan.
3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana terebut pada angka 2 **):
PPK menerima dan melakukan pembetulan.
Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal Pasangan Calon
Perseorangan atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta
bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di tingkat
Kecamatan.
4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir
Model BA.6 KWK –Perseorangan.
Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan
di tingkat Kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan
oleh PPS, sebagai berikut :
MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN
98
TABEL I
HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN BAKAL CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN
.......................................................................................
NO URAIAN DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ......
1 Jumlah pendukung Bakal
Pasangan calon
Perseorangan yang memenuhi
syarat berdasarkan
hasil penelitian faktual oleh
PPS sebagaimana
tercantum dalam jumlah akhir
pada Tabel IV
kolom MS pada Formulir
Model BA.5-KWK
Perseorangan untuk setiap
desa.
2 Jumlah pendukung Bakal
pasangan calon Perseorangan
yang dicoret dan tidak
99
memenuhi syarat karena
adanya keberatan dan
dilakukan pembetulan oleh
PPK.
3 Jumlah pendukung Bakal
Pasangan calon perseorangan
yang ditambah dan memenuhi
syarat karena adanya
keberatan dan dilakukan
pembetulan oleh PPK.
4 Jumlah pendukung Bakal
Pasangan calon Perseorangan
hasil rekapitulasi dukungan
tingkat kecamatan yang
dinyatakan memenuhi
syarat.
((No. 1 + No. 3) – No. 2 ))
100
TABEL II
REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON
PERSEORANGAN
NO KECAMATAN KELURAHAN/DESA JUMLAH DUKUNGKAN
(sebagaimana tercantum pada
nomor 4 tabel 1 untuk setiap desa)
1 a. ..........orang
b. ..........orang
c. ..........orang
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK.
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan bakal calon perseorangan;
2. 1 (satu) rangkap untuk KPU;
3. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan;
4. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.
PPK : ……………………………………………………….
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu.
**) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
101
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN
CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT KECAMATAN
Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 di Kecamatan
…………………………………. Kabupaten/Kota*) ………………………………………. Provinsi Jawa Barat telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau
pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan *):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
...........,.................20
BAKAL PASANGAN CALON/TIM PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
BAKAL PASANGAN CALON *) ...................................................... KETUA
…………………………………………….. …………………………………..
Keterangan :
*) Coret yang tidak Perlu.
**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, dan apabila
terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan
CalonPerseorangan ditandatangani bersama oleh Bakal Pasangan Calon
Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua PPK.
Lampiran MODEL
BA.6-KWK
PERSEORANGAN
102
REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN
CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu
...................... bertempat di ………………………., KPU Kabupaten/Kota
........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal
pasangan calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat
Tahun 2018 berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK terhadap dokumen
dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan atas nama :
1. Bakal Calon Gubernur :
....................................................................................................................
2. Bakal Calon Wakil Gubernur :
....................................................................................................................
Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Kabupaten/Kota, KPU
Kabupaten/Kota*) ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut :
1. Rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan di tingkat
Kabupaten/Kota berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK dan
mengumumkan hasil rekapitulasi;
2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan
sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari bakal
pasangan calon/tim penghubung/Panwas Kabupaten/Kota.
3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **):
KPU Kabupaten/Kota menerima dan melakukan pembetulan.
Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon atau
Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *)
mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota.
4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir
Model BA.7-KWK -Perseorangan.
Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di
tingkat di tingkat Kabupaten/Kota, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh
PPK, sebagai berikut :
MODEL BA.7-KWK
PERSEORANGAN
103
TABEL I
HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
............................................................................................................................*)
NO URAIAN KEC...... KEC...... KEC...... KEC...... KEC...... KEC...... KEC...... KEC......
1 Jumlah pendukung Bakal pasangan
calon Perseorangan yang memenuhi
syarat berdasarkan hasil rekapitulasi
dukungan ditingkat Kecamatan
sebagaimana tercantum dalam Tabel I
angka 4 Formulir Model BA. 6-KWK
Perseorangan dikurangi dengan
dukungan yang dinyatakan Tidak
Memnuhi Syarat berdasarkan hasil
koordinasi denga Disdukcapil (TMS
Dukcapil), dari setiap kecamatan.
Catatan : khusus untuk Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur tidak
perlu dikurangi TMS Dukcapil
2 Jumlah pendukung bakal calon
Perseorangan yang dicoret dan tidak
memenuhi syarat karena adanya
keberatan dan dilakukan pembetulan
104
oleh KPU Kabupaten/Kota.
3 Jumlah pendukung Bakal pasangan
calon Perseorangan yang ditambah
dan memenuhi syarat karena adanya
keberatan dan dilakukan pembetulan
oleh KPU Kabupaten/Kota.
4 Jumlah pendukung Bakal pasangan
calon Perseorangan hasil
rekapitulasi dukungan tingkat
Kabupaten/Kota.
((No. 1 + No. 3) – No. 2 ))
105
TABEL II
REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON
PERSEORANGAN
NO KECAMATAN KELURAHAN/DESA JUMLAH DUKUNGAN
(sebagai tercantum pada nomor 4 Tabel 1 untuk setiap desa)
1 ........................ a. ........................ ...................................orang
b. ....................... ...................................orang
c. dst ................. ...................................orang
Berdasarkan Tabel I dan Tabel II rekapitulasi dinyatakan :
1. Memenuhi / tidak memenuhi*) jumlah minimum dukungan.
2. Jumlah kekurangan dukungan terhadap jumlah minimum dukungan
sebanyak ............. pendukung, yang wajib diperbaiki pada masa perbaikan
sebanyak 2 (dua) kali dari jumlah kekurangan dukungan sebanyak ............
pendukung.
3. Memenuhi / tidak memenuhi*) jumlah sebaran dukungan.
4. Jumlah kekurangan sebaran dukungan yang harus diperbaiki pada masa
perbaikan sebanyak ............. Kecamatan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK.
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan Calon perseorangan;
2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;
3. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan;
4. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.
KPU Kabupaten/Kota*) ………………………………………
No NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
106
4 Anggota
5 Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu.
**) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
107
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL
PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA *)
Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun
2018 Kabupaten/Kota* )………………………………………. Provinsi Jawa Barat telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal
Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan*) : ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.............................. 20......
BAKAL PASANGAN CALON/TIM KOMISI PEMILIHAN UMUM BAKAL PASANGAN CALON KABUPATEN/KOTA
............................................ KETUA
................................ ..........................................
Keterangan :
*) Coret yang tidak Perlu.
**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota,
dan apabila terdapat keberatan dari Pasangan Calon Perseorangan/Tim Pasangan
Calon Perseorangan ditandatangani bersama oleh Pasangan Calon
Perseorangan/Tim Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua KPU Kabupaten/Kota.
LAMPIRAN MODEL
BA.7-KWK
PERSEORANGAN
108
REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN
CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu
...................... bertempat di ………………………., KPU Provinsi Jawa Barat telah
melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon
Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018
berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU Kabupaten/Kota *) terhadap
dokumen dukungan Pasangan calon Perseorangan atas nama:
1. Calon Gubernur :
....................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
....................................................................................................................
Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan tingkat Provinsi, KPU
Provinsi Jawa Barat telah melakukan kegiatan sebagai berikut :
1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan tingkat Provinsi
berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh KPU Kabupaten/Kota
dan mengumumkan hasil rekapitulasi;
2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan
sebagaimana tersebut pada angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari pasangan
calon/tim penghubung/Bawaslu Provinsi.
3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **):
KPU Provinsi menerima dan melakukan pembetulan.
Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan calon atau Tim
Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia*) mengisi
Formulir Keberatan di Tingkat Provinsi.
4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam LampiranFormulir
Model BA.8-KWK –Perseorangan Perbaikan.
Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon
Perseorangan di tingkat Provinsi, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh
Kabupaten/Kota, sebagai berikut :
MODEL. BA.8 –KWK
PERSEORANGAN
109
TABEL I
HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT PROVINSI
...................................................................................................................................................................................
No. URAIAN KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA
1. Jumlah pendukung
Bakal pasangan
calon Perseorangan
yang memenuhi
syarat berdasarkan
hasil rekapitulasi
dukungan di
tingkat
Kabupaten/Kota
sebagaimana
tercantum dalam
Tabel 1 angka 4
Formulir Model
BA.&-KWK
Perseorangan
dikurangi dengan
dukungan yang
dinyatakan tidak
memenuhi syarat
berdasarkan hasil
koordinasi dengan
Disdukcapil, dari
110
setiap
kabupaten/kota.
2. Jumlah dukungan
Bakal pasangan
calon Perseorangan
yang dicoret dan
tidak memenuhi
syarat karena
adanya keberatan
dan dilakukan
pembetulan oleh
KPU Provinsi.
3. Jumlah dukungan
Bakal pasangan
calon Perseorangan
yang ditambah dan
memenuhi syarat
karena adanya
keberatan dan
dilakukan
pembetuln oleh
KPU Provinsi.
4. Jumlah
pendukung Bakal
pasangan calon
Perseorangan hasil
rekapitulasi
111
dukungan tingkat
Provinsi.
((No. 1 + No. 3) –
No. 2))
112
TABEL II
REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON
PERSEORANGAN
NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA JUMLAH DUKUNGAN
PERBAIKAN
(sebagaimana tercantum pada nomor 4 Tabel 1untuk
setiap kb/kota)
1 a.
b.
C.
Berdasarkan jumlah dukungan yang dinyatakan :
1. memenuhi /tidak memenuhi*) jumlah minimum dukungan;
2. jumlah kekurangan dukungan terhadap jumlah minimum dukungan sebanyak ............. pendukung, yang wajib diperbaiki pada masa perbaikan
sebanyak 2 (dua) kali dari jumlah kekurangan dukungan sebanyak .............. pendukung.
3. Memenuhi/tidak memenuhi*) jumlah sebaran dukungan.
4. Jumlah kekurangan sebaran dukungan yang harus diperbaiki pada masa perbaikan sebanyak .................. kabupaten/kota.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing-masingrangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi *).
Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi; dan
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi.
KPU Provinsi....................................
No NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
113
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN
DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI
Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon
Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Barat
Tahun 2018 telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan
keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/ Tim Bakal Pasangan Calon
Perseorangan *) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
........................,.........................20.....
BAKAL PASANGAN CALON/TIM KOMISI PEMILIHAN UMUM
BAKAL PASANGAN CALON*) PROVINSI JAWA BARAT
KETUA
............................................. .............................................
Keterangan :
*) Coret yang tidak Perlu.
**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi, dan apabila terdapat keberatan dari Pasangan Calon Perseorangan/Tim Pasangan Calon
Perseorangan ditandatangani bersama oleh Pasangan Calon Perseorangan/Tim Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua KPU Provinsi.
LAMPIRAN MODEL BA.8-KWK
PERSEORANGAN PERBAIKAN
114
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN
DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018
Pada hari ini ..................... tanggal ........................ bulan ........................... Tahun dua ribu .................. , KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*)
........................... telah melakukan verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 atas nama :
1. Bakal Calon Gubernur :
............................................................................................................................
2. Bakal Calon Wakil Gubernur :
............................................................................................................................
Dalam verifikasi jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan, KPU Provinsi atau KPU Kaupaten/Kota*) melakukan kegiatan
sebagai berikut :
a. Melakukan verifikasi terhadap dukungan perbaikan dan persebaran yang
terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan;
b. Melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan;
c. Melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan perbaikan dan persebaran yang
terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan;
Berdasarkan Hasil Pleno Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon
Perseorangan di tingkat KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*) jumlah kekurangan dukungan sebagaimana terdapat dalam BA.7-KWK Perseorangan /
BA.8-KWK Perseorangan*) sebanyak ............... pendukung dan tersebar di ....................... kecamatan/kabupaten/kota*).
Berdasarkan Hasil Pleno Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon
Perseorangan di tingkat KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*) jumlah kekurangan dukungan sebagaimana terdapat dalam BA.7-KWK Perseorangan/BA.8-
KWK Perseorangan*) sebanyak ..................... pendukung dan tersebar di .......................... kecamatan/kabupaten/kota.
Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan perbaikan dan sebaran dukungan Pasangan Calon tersebut sebagai berikut :
1. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir Model B.1-KWK
Perseorangan Perbaikan sebanyak ................. orang dan tersebar di .............% Kabupaten/Kota/Kecamatan*) di Provinsi/Kabupten/Kota*)
................ atau sebanyak ....................... Kabupaten/Kota/Kecamatan*),
MODEL BA.1-KWK
PERSEORANGAN PERBAIKAN
115
serta dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah kekurangan dan sebaran dukungan.
2. Jumlah fotokopi identitas kependudukan atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang menjadi lampiran Formulir Model B.1-
KWK Perseorangan Perbaikan sebanyak ............. pendukung,*), serta dinyatakan Memenuhi s=Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah
kekurangan dan sebaran dukungan.
3. Jumlah dukungan perbaikan yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan sebanyak ....... orang dan tersebar di
...............% Kabupaten/Kota/Kecamatan*) di Provinsi/Kabupaten/Kota*)
....................... atau sebanyak ................... Kabupaten/Kota/Kecamatan*).
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan masing-masing rangakp ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota*).
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon Perseorangan;
2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota;
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*).
KPU PROVINSI ............................................................................... atau
KPU Kabupaten/Kota*) ..............................................................................
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu
116
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA
PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
JAWA BARAT TAHUN 2018
Pada hari ini ..................... tanggal ........................ bulan ........................... Tahun dua ribu .................. , KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*) ...........................
telah melakukan verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 atas nama :
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyataan dukungan perbaikan, KPU
Provinsi atau KPU Kabupten/Kota melakukan kegiatan sebagai berikut :
1. Mencocokan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin,
tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan
sipil;
2. Verfikasi kesesuaian antara alamat pendukung dan daerah Pemilihan;
3. Verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan perbaikan;
4. Verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah adminitrasi PPS;
5. Verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan.
Hasil verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Perbaikan
Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyataan dukungan perbaikan tersebut diatas sebagai berikut :
MODEL BA.2-KWK
PERSEORANGAN PERBAIKAN
117
TABEL
HASIL VERIFIKASI ISI FORMULIR MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN
PERBAIKAN
NO. URAIAN JUMLAH
AWAL MS TMS
1. Pendukung Perbaikan yang diajukan oleh Pasangan Calon Perseorangan.
..........
2. Pendukung yang dicoret karena nama, alamat dan NIK pendukung yang
bersangkutan yang tertera dalam surat penyataan dukungan (Formulir Model
B.1-KWK Perseorangan Perbaikan) tidak sesuai secara nyata dengan fotokopi
identitas kependudukan.
...........
3. Pendukung yang dicoret karena alamat yang tertera pada identitas kependudukan pendukung yang bersangkutan tidak
sesuai dengan daerah pemilihan.
...........
4. Pendukung yang dicoret karena tidak ditemukan fotokopi identitas
kependudukan sebagai lampiran surat pernyataan dukungan (Formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan).
...........
5. Pendukung yang dicoret karena alamat
yang tertera pada identitas kependudukan pendukung yang bersangkutan tidak
sesuai dengan wilayah administrasi PPS.
..........
6. Pendukung yang dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat karena tidak memenuhi syarat usia.
..........
7. Pendukung yang dinyatakan Memenuhi
Syarat Berdasarkan hasil Verifikasi (Nomor 1 – (No. 2+No.3+No.4+No.5+No.6))
.........
Terhadap pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat, dilakukan verifikasi:
1. Kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan
2. Kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi dan anggota KPU atau KPU
Kabupaten/Kota*).
118
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan;
2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*).
KPU Provinsi .............................. atau
KPU Kabupaten/Kota*) ......................................
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu
119
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA
PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN DAFTAR PEMILIH TETAP DAN/ATAU
DAFTAR PENDUDUK POTENSIAL PEMILIH PEMILIHAN DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
TAHUN 2018
Pada hari ini ..................... tanggal ........................ bulan ........................... Tahun dua ribu .................. , KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*)
........................... telah melakukan verifikasi terhadap kesesuaian data dukunga perbaikan Pasangan calon Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
dan/atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan (DP4) dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018, atas nama :
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
Dalam verfiikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan perbaikan
Pasangan calon Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan (DP4), KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota melakukan kegiatan verifikasi kesesuaian antara formulir Model
B.1-KWK Perseorangan Perbaikan dengan daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih pemilihan;
Hasil verifikasi administrasi kesesuaian data dukungan perbaikan pasangan calon sebagaimana tersebut di atas, diperoleh jumlah pendukung sebanyak
................ orang yang tidak tercantum dalam DPT dan/atau DP4 sebagaimana daftar terlampir. Selanjutnya terhadap daftar pendukung tersebut dilakukan koordinasi/klarifikasi dengan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil. Sedangkan
terhadap pendukung yang tercantum dalam DPT dan/atau DP4 dilakukan verifikasi faktual.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota*).
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon perseorangan;
2. 1 (satu) rangkap untuk PPK;
3. 1 (satu) rangkap untuk PPS melalui PPK dengan dilampiri hasil klarifikasi dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
4. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota;
MODEL BA.3-KWK
PERSEORANGAN PERBAIKAN
120
5. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*).
KPU Provinsi .............................. atau
KPU Kabupaten/Kota*) ......................................
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu
121
BERITA ACARA
HASIL KLARIFIKASI DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Pada hari ini .................... tanggal ........... bulan ............ tahun dua ribu
........................... bertempat di .........................., Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi/Kabupaten/Kota*) ..................................... telah melakukan penelitian kesesuaian antara data kependudukan yang dimiliki oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil dengan data dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018
atas nama :
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
Hasil klarifikasi terhadap jumlah pendukung perbaikan yang tidak tercantum dalam DPT dan/atau DP4 sebagai berikut :
No. Uraian Jumlah
1. Jumlah Pendukung Perbaikan yang status
kependudukannya benar.
2. Jumlah Pendukung Perbaikan yang status kependudukannya tidak benar.
3. Jumlah Pendukung Perbaikan yang tidak dapat dinyatakan status kependudukannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota*) ....................................................................................
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KPU Kabupaten Kota; dan
2. 1 (satu) rangkap untuk arsip.
................................., ................. 20......
Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Provinsi/Kabupaten/Kota ...................................
(................................................)
Keterangan :
*) Pilih salah satu
MODEL BA.3.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
122
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN
PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018
Pada hari ini .................... tanggal ........... bulan ............ tahun dua ribu ........................... bertempat di .........................., KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*) ..................................... telah melakukan verifikasi dugaan
kegandaan terhadap dukungan Pasngan Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018, atas nama :
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
Verifikasi terhadap dugaan kegandaan dukungan Pasangan Calon
Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur , meliputi :
1. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu)
Pasangan Calon perseorangan;
2. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon
perseorangan; atau
Hasil verifikasi dugaan kegandaan terhadap pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara Model BA.1-KWK
Perseorangan, sebagai berikut :
No. Uraian Jumlah
1. Pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat (MS) sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK
Perseorangan.
2. Pendukung yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calon perseorangan dan dukungan tersebut harus dihitung 1 (satu)
dukungan.
3. Pendukung yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon, dan sementara tetap
dinyatakan mendukung untuk dilakukan verifikasi faktual status dukungannya oleh PPS.
4. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan memenuhi syarat setelah dikurangi jumlah
dukungan ganda yang hanya dihitung 1 (satu) dukungan.
MODEL BA.4-KWK
PERSEORANGAN PERBAIKAN
123
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) / 5 (lima)*) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi atau
KPU Kabupaten/Kota*).
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon perseorangan;
2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS melalui PPK;
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan
4. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota*);
KPU Provinsi .............................. atau
KPU Kabupaten/Kota*) ......................................
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu
124
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PERBAIKAN
PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018
Pada hari ini .................... tanggal ........... bulan ............ tahun dua ribu ........................... bertempat di .........................., Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan perbaikan dan
hasil penelitian kegandaan dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 atas
nama:
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan kegiatan sebagai berikut :
a. Berkoordinasi dengan Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Pasangan Calon untuk menghadikan seluruh pendukung di wilayah desa/kelurahan*) pada
waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokan dan meneliti kebenaran dukungan perbaikan;
b. Mencocokan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukunannya kepada
Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf a, dan datang
langsung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual;
c. Mencocokan kebenaran nama dan alamat pendukung, dan dukungannya kepada
Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan perbaikan sebanyak ................. dukungan.
d. Mencocokan kebeneran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda
pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan.
Hasil penelitian faktual dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 sebagai berikut :
MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
125
TABEL I
PENELITIAN FAKTUAL
A. Hasil
NO. KRITERIA JUMLAH
MS TMS
1. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang mendukung 1 (satu) Pasangan Calon dan
menyatakan dukungannya.
2. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang
tidak menyatakan dukungannya dan tidak bersedia mengisi serta membubuhkan tanda tangan/cap
jempol pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.
3. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang
tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model BA1-KWK Perseorangan Perbaikan dan menyatakan dukungannya serta
bersedia membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol.
4. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang
memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan Perbaikan
Tabel 1 angka 3 dan menyatakan dukungannya kepada salah satu Pasangan Calon Perseorangan.
5. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang
memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseroangan yang
dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan mendukung.
6. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang
memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan yang
dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta tidak bersedia
mengisi Lampiran Fomrmulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.
7. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang
tidak menyatakan dukungannya dan bersedia mengisi serta membubuhkan tanda tanga/cap
jempol pada Lampiran Model BA.5-KWK Perbaikan Perseorangan perbikan.
8. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol
pada Formulir Model BA.1-KWK Perseorangan
126
Perbaikan dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia/tidak bersedia mengisi dan membubhkan tanda tangan / cap jempol pada Lampiran Formulir
Model BA.5-KWK Perbaikan Perseorangan
9. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan tidak memenuhi syarat karena status
pekerjaan sebagai PNS, Anggota TNI/POLRI, KPU, KPU Provinsidan KPU Kabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwaslu
Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL, Pegawai Kesekretariatan Penyelenggaraan dan Pengawas
Pemilihan, serta Kepala Desa.
10. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu)
Pasangan Calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan Perbaikan Tabel I angka 3dan menyatakan tidak mendukung
serta bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.
11. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang
memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan
yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia
mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.
12. Pendukung yang menyatakan kebenaran
dukungannya ekpada lebih dari 1 (satu) pasangan calon perseorangan tetapi tidak bersedia mengisi Lampiran Model BA.5-KWK Perseorangan
Perbaikan.
13. Pendukung yang menyatakan tidak benar mendukung lebih dari 1 (satu) pasangan calon
perseorangan tetapi tidak bersedia mengisi Lampiran Formulir BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.
14. Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan
yang dinyatakan tidak memenuhi syarat karena penyebab selain angka 7 sampai dengan 13.
15. Jumlah Pendukung Hasil penelitian Faktual
Pertama.
B. Data kehadiran Pendukung :
1. Pendukung yang dapat ditemui sebanyak ............... orang.
2. Pendukung yang tidak dapat ditemui sebanyak .............. orang.
127
Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut huruf B angka 2, diberikan kesempatan datang ke kantor PPS untuk dilakukan
penelitian faktual lanjutan kedua. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebaga berikut :
TABEL II
PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN KEDUA
A. HASIL
NO. KRITERIA JUMLAH
1. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang
mendukung 1 (satu) Pasangan Calon dan menyatakan dukungannya.
MS TMS
2. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang
tidak menyatakan dukungannya dan tidak bersedia mengisi serta mebubuhkan tanda tangan/cap
jempol pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.
3. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol
pada Formulir B.1-KWK Perseorangan Perbaikan dan menyatakan dukungannya serta bersedia
membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol.
4. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu)
Pasangan Calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan Perbaikan
Tabel I angka 3 dan menyatakan dukungannya kepada salah satu Pasangan Calon Perseorangan.
5. Pendukung Pasaangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali
kepada Pasangan Calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan
yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan mendukung.
6. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang
memberikan dukunga lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan
yang pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta tidak bersedia mengisi
Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.
7. Pendukung Pasangan Calon yang tidak menyatakan dukungannya dan bersedia mengisi serta
membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Model BA.5-KWK Perseorangan
Perbaikan.
128
8. Pendukung Pasangan Calon yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan
danmenyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi dan membubhkan tanda tangan atau cap
jempol pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.
9. Pendukung Pasangan Calon yang dinyatakan tidak memenuhi syarat karena status pekerjaan sebagai
PNS, Anggota TNI/POLRI, KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu,
Bawaslu Provinsi, Panwaslu Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL, Pegawai Kesekretariatan
Penyelenggara Pemilihan dan Pengawas Pemilihan, serta Kepala Desa.
10. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu)
Pasangan Calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan Perbaikan
Tabel I angka 3,d an menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Formulir Model
BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.
11. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang
memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon Perseorangan yang dukungannya hanya
dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak
mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.
12. Pendukung yang menyatakan kebenaran dukungannya kepada lebih dari 1 (satu) pasangan
calon perseorangan.
13. Pendukung yang menyatakan tidak benar mendukung lebih dari 1 (satu) pasangan calon
perseorangan tetap itidak bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.
14. Pendukung Bakal Calon Perseorangan yang
dinyatakan tidak memenuhi syarat karena penuebab selain angka 3 sampai dengan 13.
15. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang
dicoret dari daftar dukungan karena tidak datang ke PPS sampai dengan batas waktu terakhir masa verifikasi faktual.
16. Pendukung hasil Penelitian Faktual Lanjutan.
129
B. Data kehadiran Pendukung
1. Pendukung yang dapat ditemui sebanyak ..................... orang
2. Pendukung yang tidak dapat ditemui sebanyak .......... orang.
Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada Tabel I, Tabel
II, disimpulkan hasil sebagai berikut :
TABEL II
KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL
Uraian MS TMS
Jumlah keseluruhan hasil penelitian faktual
Tabel I MS + Tabel II MS Tabel I TMS + Tabel II TMS
Demikian Berita Acara ini dibuat dala 5 (lima) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS.
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon Perbaikan;
2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap
Pasangan Calon perseorangan;
3. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabuppaten/Kota melalui PPK;
4. 1 (satu) rangkap untuk PPL;
5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.
PPS ...........................................................................
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu
130
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
JAWA BARAT TAHUN 2018
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : .........................................................................
b. Nomor KTP/NIK : ........................................................................
c. Alamat :........................................................................
.......................................................................
d. TTL/Umur :.............................................../...................tahun
e. Jenis Kelamin : ......................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendukung
dalam bentuk apapun terhadap pencalonan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 atas
nama:
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
dan bersedia/tidak bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Surat Pernytaan ini.
......................, ............... 20......
Yang membuat pernyataan
(............................................)
Keterangan :
*) Pilih salah satu
LAMPIRAN MODEL BA.5-KWK
PERSEORANGAN PERBAIKAN
131
REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN
CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018
DI TINGKAT KECAMATAN
Pada hari ini .................... tanggal ........... bulan ............ tahun dua ribu
........................... bertempat di .........................., PPK ....................... telah
melakukan rapat pelno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon
Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018
berdasarkan hasil penelitian faktual yang dilakukan oeh PPS terhadap dokumen
dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan atas nama :
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon
Perseorangan di tingkat kecamatan, PPK .............................. telah melakukan
kegiatan sebagai berikut :
1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat
kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS
dan mengumumkan hasil rekapitulasi;
2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan
sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari pasangan
Calon/tim penghubung/Panwas Kecamatan.
3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2**) :
PPK menerima dan melaklukan pembetulan.
Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan calon atau Tim
Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *)
mengisi Formulir Keberatan di tingkat Kecamatan.
4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus kedalam Lampiran Model BA.6-
KWK Perseorangan Perbaikan.
Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Psangan Calon
Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah
dilaksanakan oleh PPS, sebagai berikut :
MODEL BA.6-KWK
PERSEORANGAN PERBAIKAN
132
TABEL I
HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN TI TINGKAT
KECAMATAN
...................................................................................................................
NO. URAIAN DESA...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA Dst JUMLAH
1. Jumlah pendukung
perbaikan Pasangan Calon Perseorangan
yang memenuhi syarat berdasarkan hasil
penelitian faktual oleh PPS sebagaimana tercantum dalam
jumlah akhir pada Tabel III kolom MS
pada Formulir Model BA.5-KWK
Perseorangan Perbaikan untuk setiap desa.
2. Jumlah pendukung
perbaikan Pasngan Calon Perseorangan
yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya
keberatan dan
133
dilakukan pembetulan oleh PPK.
3. Jumlah pendukung
perbaikan Pasangan Calon Perseorangan
yang ditambah dan memenuhi syarat
karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan
oleh PPK.
4. Jumlah pendukung perbaikan Pasngan
Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan
tingkat kecamatan yang dinyatakan
memenuhi syarat.
((No. 1 + No. 3) – No.
2))
134
TABEL II
REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON
PERSEORANGAN
NO. KEGIATAN KELURAHAN/DESA
JUMLAH DUKUNGAN
(sebagaimana tercantum
pada nomor 4 Tabel I untuk setiap Desa)
1. .............................. a. ............................ .................................. orang
b. ............................ .................................. orang
c. dst....................... .................................. orang
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-
masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPK.
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon Perbaikan;
2. 1 (satu) rangkap untuk KPUKabupaten/Kota;
3. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan;
4. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.
PPK .............................................................
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Beri tanda (√) pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
135
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN
DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGA PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018 DI TINGKAT KECAMATAN
Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun Tahun 2018 di Kecamatan ........................... Kabupaten/Kota*)
........................................ Provinsi Jawa Barat telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon
Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan*) :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............., ..................... 20 ....
BAKAL PASANGAN CALON/ TIM PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ..............................................
BAKAL PASANGAN CALON KETUA
.................................................... .........................................................
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, dan apabila terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan
Calon Perseorangan dan Ketua PPK.
LAMPIRAN MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
136
REKAPITULASI DUKUNGA PERBAIKAN BAKAL PASANGAN
CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Pada hari ini .................... tanggal ........... bulan ............ tahun dua ribu
........................... bertempat di .........................., KPU Kabupaten/Kota
....................... telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan
Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat
Tahun 2018 berdasarkan hasil rekapitulasi dukunga perbaikan oleh PPK terhadap
dokumen dukungan Pasangan Calon Perseorangan atas nama :
1. Bakal Calon Gubernur :
................................................................................................................................
2. Bakal Calon Wakil Gubernur :
................................................................................................................................
Dalam rapat pelno rekapitulasi dukungan perbaikan tingkat Kabupten/Kota,
KPU Kabupaten/Kota*) ......................... telah melakukan keigatan sebagai berikut :
1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasngan Calon Perseorangan di tingka
Kabupaten/Kota berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh PPK
dan mengumumkan hasil rekapitulasi;
2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasngan Calon Perseorangan
sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari Pasangan
Calon/tim penghubung/Panwaslu Kabupaten/Kota.
3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **) :
KPU Kabupaten/Kota menerima dan melakukan pembetulan.
Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau Tim
Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *)
mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota.
4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir
Model BA.7-KWK Perseorangan Perbaikan.
Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon
Perseorangan di tingkat Kabupaten/Kota, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan
perbaikan oleh PPK, sebagai berikut :
MODEL BA.7-KWK
PERSEORANGAN PERBAIKAN
137
TABEL I
HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
........................................................................................................... *)
NO. URAIAN KEC. ...... KEC. ...... KEC. ...... KEC. ...... KEC. ...... KEC. ...... KEC Dst. JUMLAH
1. Jumlah pendukung perbaikan
Pasangan Calon Perseorangan
yang memenuhi syarat
berdasarkan hasil rekapitulasi
dukungan perbaikan di tingkat
Kecamatan sebagaimana
tercantum dalam Tabel I angka
4 Formulir Model BA.6-KWK
Perseorangan Perbaikan
dikurangi dengan dukungan
yang dinyatakan Tidak
Memenuhi Syarat berdasarkan
hasil koordinasi ke Disdukcapil
dari setiap kecamatan.
Catatan : khusus untuk
Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur tidak perlu dikurangi
TMS Dukcapil.
2. Jumlah pendukung pasangan
calon Perseorangan yang
138
dicoret dan tidak memenuhi
syarat karena adanya
keberatan dan dilakukan
pembetulan oleh KPU
Kabupaten/Kota.
3. Jumlah pendukung perbaikan
pasangan calon Perseorangan
yang ditambah dan memenuhi
syarat karena adanya
keberatan dan dilakukan
pembetulan oleh KPU
Kabupaten/Kota.
4. Jumlah pendukung perbaikan
pasangan calon Perseorangan
hasil rekapitulasi dukungan
tingkat Kabupaten/Kota.
((No.1+No.3)-No.2))
139
TABEL II REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PERBAIKAN
PASANGAN CALON PERSEORANGAN
NO. KEGIATAN KELURAHAN/DESA
JUMLAH DUKUNGAN
(sebagaimana tercantum pada nomor 4 Tabel I untuk
setiap Desa)
1. .............................. a. ............................ .................................. orang
b. ............................ .................................. orang
c. dst....................... .................................. orang
Dengan demikian, jumlah dukungan Pasangan Calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan Hasil Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan
dan berdasarkan Hasil Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan adalah sebagai berikut :
TABEL III***)
JUMLAH DUKUNGAN AKHIR PASANGAN CALON PERSEORANGAN YANG MEMENUHI SYARAT
NO. Uraian Jumlah dukungan Jumlah sebaran
1. Pendukung yang Memenuhi Syarat Berdasarkan hasil Rekapitulasi
Dukungan Paslon Perseorangan
2. Pendukung yang Memenuhi Syarat Berdasarkan Hasil Rekapitulasi
Dukungan Perbaikan Paslon Perseorangan.
3. Pendukung yang Memenuhi Syarat
Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 4 (empat), dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten/Kota.
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon Perseorangan sebagai dokumen untuk melakukan pendaftaran;
2. 1 (satu) rangkap Panwaslu Kabupaten Kota;
3. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabuppaten/Kota melalui PPK;
4. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota;
5. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.
140
KPU Kabupaten/Kota*) ......................................
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
Keterangan : *) Pilih salah satu. **) beri tanda (√) pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
***) Diisi untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati dan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota.
141
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN
DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018 DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun
Tahun 2018 Kabupaten/Kota*) ........................................ Provinsi Jawa Barat telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal
Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan*) :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............., ..................... 20 ....
BAKAL PASANGAN CALON/ TIM KOMISI PEMILIHAN UMUM BAKAL PASANGAN CALON*) KABUPATEN /KOTA
.............................................. KETUA
.................................................... .........................................................
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu **) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, dan apabila
terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua PPK.
LAMPIRAN MODEL BA.7-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
142
REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI
Pada hari ini .................... tanggal ........... bulan ............ tahun dua ribu
........................... bertempat di .........................., KPU Provinsi Jawa Barat telah
melakukan rapat pleno rekapitulasi dukunga perbaikan Pasangan calon
Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018
berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU Kabupaten/Kota*) terhadap
dokumen dukungan Pasangan calon Perseorangan atas nama :
1. Calon Gubernur :
................................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
................................................................................................................................
Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan tngkat Provinsi, KPU Provinsi Jawa Barat telah melakukan kegiatan sebagai berikut :
1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan tingkat Provinsi berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh KPU
Kabupaten/Kota dan mengumumkan hasil rekapitulasi.
2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*)
keberatan dari pasangan calon/tim penghubung/Bawaslu provinsi.
3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2**) :
KPU Kabupaten/Kota menerima dan melakukan pembetulan.
Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon atau
Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak
bersedia*) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota.
4. Mencatat kebenaran dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir
Model BA.8-KWK Perseorangan Perbaikan.
Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon
Perseorangan di tingkat Provinsi, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh
Kabupaten/Kota, sebagai berikut :
MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN
143
TABEL I
HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT
PROVINSI
............................................................................................................................................
NO URAIAN KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
...... JUMLAH
1. Jumlah pendukung
perbaikan Pasangan calon
Perseorangan yang
memenuhi syarat
berdasarkan hasil
rekapitulasi dukungan di
tingkat Kabupaten/Kota
sebagaimana tercantum
dalam Tabel I angka 4
Formulir Model BA.7-KWK
Perseorangan Perbaikan
dikurangi dengan
dukungan yang
dinyatakan Tidak
Memenuhi Syarat
nerdasarkan hasil
koordinasi ke
Disdukcapil, dari setian
kabupaten/kota.
144
2. Jumlah pendukung
perbaikan Pasangan calon
Perseorangan yang dicoret
dan tidak memenuhi
syarat karrena adanya
keberatan dann dilakukan
pembetulan oleh KPU
Provinsi.
3. Jumlah pendukung
perbaikan Pasangan calon
Perseorangan yang
ditambah dan memenuhi
syarat karena adanya
keberatan dan dilakukan
pembetulan oleh KPU
Provinsi.
4. Jumlah pendukung
perbaikan Pasnagan
calon Perseorangan hasil
rekapitulasi dukungan
tingkat Provinsi.
((No.1+No.3)-No.2))
145
TABEL II
REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON
PERSEORANGAN
NO. KEGIATAN KELURAHAN/DESA
JUMLAH DUKUNGAN
(sebagaimana tercantum pada nomor 4 Tabel I untuk
setiap Desa)
1. .............................. a. ............................ .................................. orang
b. ............................ .................................. orang
c. dst....................... .................................. orang
Berdasarkan jumlah dukungan yang dinyatakan memenuhi syarat pada
BA.8-KWK Perseorangan dan BA.8-KWK Perseorangan Perbaikan dinyatakan bahwa
memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat*) jumlah minimal dukungan dan sebaran
yaitu sebanyak ................... pendukung, yang tersebar di ....................
Kabupaten/Kota.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan masing-masing
rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggkota KPU Provinsi.
Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. 1 (satu) rangkap untuk psangan calon perseorangan;
2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi; dan
3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi.
KPU Provinsi .......................................................
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Beri tanda (√) pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.
146
PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN
PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI
Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon
Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun Tahun 2018 telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon
Perseorangan*) :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............., ..................... 20 ....
BAKAL PASANGAN CALON/ TIM KOMISI PEMILIHAN UMUM
BAKAL PASANGAN CALON*) PROVINSI JAWA BARAT
KETUA
.................................................... ......................................................... Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu **) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, dan apabila
terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua PPK.
LAMPIRAN MODEL BA.8-KWK
PERSEORANGAN PERBAIKAN
147
TANDA TERIMA PENYERAHAN BERKAS
DOKUMEN DUKUNGAN CALON PERSEORANGAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018
Bahwa pada hari .............. tanggal ......... bulan November tahun 2017 (….-11-2017), telah diterima
berkas dokumen dukungan calon perseorangan sebagai bagian dari persyaratan pencalonan bakal calon
Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat atas nama :
1. Nama Bakal Calon Gubernur :
……………………………………………………………………………………………………....
2. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur :
............................................................................................................................................................
yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardcopy dan softcopy yang akan diperiksa dan akan dicatat
dalam Lampiran Tanda Terima Penyerahan Berkas Dokumen Dukungan Calon Perseorangan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 sebagaimana terlampir.
Bandung, ……. November 2017
Yang Menyerahkan,
(…………………………………….)
Nama lengkap dan tandatangan
Yang Menerima,
(…………………………………….)
Nama lengkap dan tandatangan
MODEL TT.1-KWK DUKUNGAN
PERSEORANGAN
148
LAMPIRAN TANDA TERIMA PENYERAHAN BERKAS
DOKUMEN DUKUNGAN CALON PERSEORANGAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018
1. Identitas Bakal Calon
a. Nama Bakal Calon Gubernur :
……………………………………………………………………………………………...
b. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur :
...............................................................................................................................................
2. Dokumen Dukungan
a. Jumlah Dukungan :…………………………………………………………………
(…………………………………………………………………………………………….......
.........................................................................................................................................)
b. Jumlah Sebaran : .......... (……………………………………..) Kabupaten/Kota
3. Rincian Dukungan
No Kabupaten/Kota Jumlah Dukungan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
149
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Bandung, ……. November 2017
Yang Menyerahkan,
(…………………………………….)
Nama lengkap dan tandatangan
Yang Menerima,
(…………………………………….)
Nama lengkap dan tandatangan
150
TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Bahwa pada hari .............. tanggal ......... bulan........... tahun .....................,
telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Gubernur
dan Wakil Gubernur atas nama :
1.Nama Bakal Calon Gubernur : ............................................................................
2. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur : ...................................................................
yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa
dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon
Gubernur dan Wakil Gubernur sebagaimana terlampir.
....................................
Yang menyatakan yang menerima
(.............................) (.................................)
Nama lengkap dan tanda tangan nama lengkap dan tanda tangan
MODEL TT.1.KWK
CAP
LAMPIRAN
MODEL TT.1-KWK
151
LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN
BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
1. Identitas Bakal Calon Gubernur :
Nama : ……………………………
Alamat : ……………………………
Nomor Telp : ……………………………
2. Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur :
Nama : ……………………………
Alamat :……………………………
Nomor Telp. :……………………………
3. Waktu Penerimaan Dokumen Pendaftaran
Hari : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Pukul : ……………………………
(Nomor 4 diisi apabila Bakal Pasangan Calon Diusulkan oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik)
LAMPIRAN
MODEL TT.1.KWK
152
4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik **) pengusul:
NO PARTAI
POLITIK
ALAMAT KANTOR
DEWAN PIMPINAN
PARTAI POLITIK
NOMOR TELEPON
KANTOR DEWAN
PIMPINAN PARTAI POLITIK
NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN
PIMPINAN PARTAI
POLITIK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN
PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI TENTANG
KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK
NOMOR & TANGGAL
KEPUTUSAN
PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT
PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL
PASANGAN CALON
1.
2.
3.
4.
5.
153
A. SYARAT PENCALONAN
NO JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN
KET ADA TIDAK ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI SYARAT
CALON DARI PARTAI POLITIK
1. Model B KWK-Parpol
2. Model B.1 KWK-Parpol
3. Model B.2 KWK-Parpol
4. Model B3 KWK-Parpol
5. Model B.4 KWK-Papol
(keabsahan dokumen
diteliti pada masa verifikasi)
6. Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya
7.
Surat Keputusan pengambilalihan
wewenang dalam pendaftaran pasangan calon
Catatan : diisi bagi Pasangan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan partai Politik tingkat
154
provinsi atau tingkat kabupaten/kota
CALON DARI PERSEORANGAN
1. BA.7-KWK Perseorangan/BA.8-KWK Perseorangan
2. Model B KWK-Perseorangan
3.
Model B.3 KWK-Perseorangan
(keabsahan
dokumen diteliti pada masa verifikasi)
B. SYARAT CALON
1. CALON GUBERNUR
NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA 1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK
3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon
adalah Anggota KPU, KPUProvinsi, KPU Kabupaten/Kota,
Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota
4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari
pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat
tinggal calon
5 Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis)
atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang
menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana
penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
155 6 Bagi bakal calon dengan status terpidana yang tidak menjalani
pidana dalam penjara :
1. Bukti telah mengemukakan kepada publik acara terbuka dan
jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum
tetap
c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak
menjalani pidana dalam penjara
7 Salinan panutan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap,
dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah
selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun
sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar
narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
8 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah
selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling
singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan
mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap
anak:
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan
jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang
bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang
dari Kepolisian sesuai tingkatannya.
c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari
kepala lembaga permasyarakatan
d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan
bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala
badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat
pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang
bebas
e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
9. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya
meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:
a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
156
b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara
perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi
tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
10 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal
Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari
Kepolisian sesuai tingkatannya
11 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan
penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
12 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah
hukumnya meliputi tempat tinggal calon
13 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat
calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak:
a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama
calon
b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan
Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal
calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon
menjadi wajib pajak
c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
14 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur,
penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus
sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat
Walikota
15 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
16 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah
dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
17 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada
Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang
ditandatangani Pasangan Calon
18 Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota,
dan/atau kecamatan
157 19 Foto Terbaru
a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar
d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c
Keterangan :
Pilih salah satu
2. CALON WAKIL GUBERNUR
NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAAN KELENGKAPAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK
3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila
Calon adalah Anggota KPU, KPUProvinsi, KPU
Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas
Kabupaten/Kota
4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari
pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat
tinggal calon
5 Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa
levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari
pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal
calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan politik
Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
158
6 Bagi bakal calon dengan status terpidana yang tidak
menjalani pidana dalam penjara :
1. Bukti telah mengemukakan kepada publik acara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
d. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap
e. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak
menjalani pidana dalam penjara
7 Salinan panutan pengadilan yang telah berkekuatan hukum
tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang
telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5
(lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan
terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap
anak
8 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah
selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui
paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran
dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan
seksual terhadap anak:
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka
dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon
yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang
berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya.
f. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara
dari kepala lembaga permasyarakatan
g. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan
bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari
kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon
mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti
menjelang bebas
h. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
159
9. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah
hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan
bahwa:
c. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
d. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara
perseorangan dan/atau secara badan hukum yang
menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan
negara
10 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan
Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan
tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
11 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan
penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
12 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang
wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
13 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib
pajak:
a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas
nama calon
b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan
Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi
atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun
terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak
c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
14 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur,
penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang
berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau
penjabat Walikota
160
15 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
16 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang
telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
17 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu
pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah
yang ditandatangani Pasangan Calon
18 Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi,
kabupaten/kota, dan/atau kecamatan
19 Foto Terbaru
a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2
lembar
d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c
Keterangan :
.................................., ................................... 20 ..........
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Tim Bakal Pasangancalon/ Bakal Pasangan Calon*) Ketua/Anggota KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/Ketua Pokja Pencalonan*)
(............................................................................) (....................................................................................)
161
TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN PASANGAN
CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Bahwa pada hari .............. tanggal ......... bulan........... tahun............................, telah diterima dokumen perbaikan persyaratan Pasangan
Calon Gubernur dan Wakil Gubernur atas nama :
1. Nama Bakal Calon Gubernur :
..................................................................................................................................
2. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur : .................................................................................................................................
yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Dokumen Perbaikan Pasangan
Calon Gubernur dan Wakil Gubernur sebagaimana terlampir
........................................
Yang menyerahkan yang menerima
(...................................) (......................................)
MODEL TT.2-KWK
CAP
162
LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
1. Identitas Bakal Calon Gubernur*) :
Nama : ……………………………
Alamat : ……………………………
Nomor Telp : ……………………………
2. Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur*) :
Nama : ……………………………
Alamat :……………………………
Nomor Telp :……………………………
3. Waktu Penerimaan Dokumen Pendaftaran
Hari : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Pukul : ……………………………
A. SYARAT PENCALONAN
NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET
ADA TIDAK ADA
MEMENUHI SYARAT
TIDAK MEMENUHI
SYARAT
CALON DARI PARTAI POLITIK
1. Model B.4 KWK-Parpol (Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi)
LAMPIRAN
MODEL TT.2-KWK
163
6 Keputusan tentang Kepengurusan Partai
Politik sesuai tingkatannya dalam hal
terjadi perubahan.
CALON DARI PERSEORANGAN
1 BA.1-KWK Perseorangan Perbaikan
Penelitian dilakukan pada masa verifikasi administrasi dan faktual
2 Model B.2 KWK –
Perseorangan Perbaikan
Penelitian dilakukan pada
masa verifikasi administrasi dan faktual
3 Model B.3 KWK-
Perseorangan
(Keabsahan dokumen diteliti
pada masa verifikasi)
B. SYARAT CALON
1. CALON GUBERNUR
NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK
3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang
apabila Calon adalah Anggota KPU, KPUProvinsi, KPU
Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas
Kabupaten/Kota.
4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
164
5 Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan,
bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
6 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak
menjalani pidana dalam penjara:
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara
terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana
tidak menjalani pidana dalam penjara
7 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan
Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal
pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
8 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum
melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar
narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara
terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau
nasional.
b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal
Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku
165
kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai
tingkatannya.
c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan
d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan
bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas
dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal
Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti
bersyarat atau cuti menjelang bebas
e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum
tetap
9 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang
menyatakan bahwa
a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara
perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan
keuangan negara
10 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
11 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan
penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
12 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi
tempat tinggal calon
166
13 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai
wajib pajak:
a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan
Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak
c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
14 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat
Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur,
penjabat Bupati atau penjabat Walikota
15 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
16 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang
telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
17 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP)
Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon
18 Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan
19 Foto Terbaru
a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4
lembar
c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2
lembar
d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan
huruf c
Keterangan :
167
2. CALON WAKIL GUBERNUR.
NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK
3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang
apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU
Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas
Kabupaten/Kota.
4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang
wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
5 Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politikberdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan
putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau
alasan politik
6 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak
menjalani pidana dalam penjara:
Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
7 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
168
hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa
pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana
bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
8 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum
melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara
terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal
Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya.
c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana
penjara dari kepala lembaga permasyarakatan
d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti
menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti
menjelang bebas
e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
9 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah
hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:
a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap
169
b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang
menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
10 Surat keterangan catatan kepolisian yang
menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai
tingkatannya
11 Surat tanda terima penyerahan laporan harta
kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
12 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan
niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
13 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar
sebagai wajib pajak:
a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
atas nama calon
b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib PajakOrang
Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak
c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
14 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi
calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
15 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
16 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
170
17 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang
(RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon
18 Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan
19 Foto Terbaru
a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4
lembar
Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4
lembar
b. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar
c. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan
huruf c
Keterangan :
...................................................., ..............................20 .........
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon*) Ketua/Anggota KPU Provinsi/Ketua Pokja Pencalonan*)
(...............................................................................) (...............................................................................)
Keterangan:
*) Pilih salah satu
171
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu
...................... bertempat di……………………, KPU Provinsi Jawa Barat telah
melaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan
keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Gubernur dan
Wakil Gubernur Jawa Barat atas nama :
1. Calon Gubernur
..................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur
.....................................................................................................................
Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan
dankeabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut
dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota.
Berita Acara disusun masing-masing:
1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon;
2. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan
KPU Provinsi .............................. atau
KPU Kabupaten/Kota*) ......................................
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu.
MODEL BA.HP-KWK
172
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN
PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur Jawa Barat atas :
Nama Bakal Calon Gubernur : …………………………………………………………………....
Nama Bakal Calon Wakil Gubernur : …………………………………………………………....
Sebagai berikut :
A. SYARAT PENCALONAN
NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN
KET
ADA TIDAK ADA MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI SYARAT
CALON DARIPARTAI POLITIK
1 Model B.4 KWK-Parpol
2 Keputusan tentang Kepengurusan
Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran
CALON DARI PERSEORANGAN
1 Model B.3 KWK-Perseorangan
LAMPIRAN
MODEL BA. HP-KWK
173
B.SYARAT CALON
1. CALON GUBERNUR
NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUNEN
KET
ADA TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK MEMENUHI
SYARAT
1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK
3 Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika
4 Keputusan pemberhentian dari
pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi,
KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas
Kabupaten/Kota
5 Surat keterangan tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah
hukumnya meliputi tempat tinggal calon
6 Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang
menjatuhkan putusan, bagi bakal
Kealpaan Ringan/Alasan
Politik*)
174
calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan politik
7 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani
pidana dalam penjara:
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka
dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap
c. surat keterangan dari
kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
8 Salinan putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah
Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun
sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar
narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
9 Dalam hal bakal Calon adalah
Mantan Terpidana yangtelah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling
singkat 5 (lima) tahun sebelum
175
jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba
dan kejahatan seksual terhadap anak
a. Bukti telah mengemukakan
kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar
lokal atau nasional
b. surat keterangan yang
menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan
sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai
tingkatannya.
c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga
permasyarakatan
d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan
bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan,
dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan
bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas
e. putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap
10 Surat keterangan dari pengadilan
negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang
menyatakan bahwa:
176
a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap
b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara
perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang
merugikan keuangan negara
11 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan
Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
12 Surat tanda terima penyerahan
laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi
Pemberantasan Korupsi
13 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau
pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal
calon
14 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar
sebagai wajib pajak
a. Fotokopi kartu Nomor Pokok
177
Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
b. Tanda terima penyampaian
Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak
Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima)
tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak
c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
15 Surat keputusan pemberhentian
sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat
Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat
Walikota
16 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
17 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda
Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
18 Naskah visi, misi dan program
Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka
Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon
19 Daftar nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota,
dan/atau Kecamatan
20 Foto terbaru
178
a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran
4x6 cm sebanyak 4 lembar
c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar
d. Softcopy Foto sebagaimana
huruf a, huruf b, dan huruf c
Keterangan
2. CALON WAKIL GUBERNUR
NO JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUNEN
KET
ADA TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK MEMENUHI
SYARAT
1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK
3 Surat keterangan kemampuan
jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika
4 Keputusan pemberhentian dari
pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi,
KPUKabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota
5 Surat keterangan tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah
179
hukumnya meliputi tempat tinggal calon
6 Surat keterangan dipidana karena
kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang
menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana
penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
Kealpaan
Ringan/Alasan Politik*)
7 Bagi Bakal Calon dengan status
terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara:
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka
dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap
c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana
tidak menjalani pidana dalam penjara
8 Salinan putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah
180
selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun
sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar
narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
9 Dalam hal bakal Calon adalah
Mantan Terpidana yangtelah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling
singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan
mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap
anak
a. Bukti telah mengemukakan
kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar
lokal atau nasional
b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon
yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai
tingkatannya.
c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari
kepala lembaga permasyarakatan
d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan
bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari
181
kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon
mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau
cuti menjelang bebas
e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
10 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya
meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:
a. tidak sedang dicabut hak
pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap
b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara
perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi
tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
11 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan
Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari
Kepolisian sesuai tingkatannya
12 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi
Pemberantasan Korupsi
13 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan
182
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah
hukumnya meliputi tempat tinggal calon
14 Dokumen yang dikeluarkan oleh
Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak
a. Fotokopi kartu Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
b. Tanda terima penyampaian
Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal
calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon
menjadi wajib pajak
c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
15 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur,
penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus
sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat
Walikota
16 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
Elektronik
17 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah
183
dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
18 Naskah visi, misi dan program
Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka
Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon
19 Daftar nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota,
dan/atau Kecamatan
20 Foto terbaru
a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran
4x6 cm sebanyak 4 lemba
c. Foto calon ukuran 10.2 cm x
15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar
d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c
Keterangan
................................., ...........................20 .......
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon*) Ketua/Anggota KPU Provinsi/Ketua Pokja Pencalonan*)
(...............................................................................) (...............................................................................) Keterangan:
*) Pilih salah satu
184
BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN
PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di……………………, KPU Provinsi .................................
telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan
calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat atas nama :
1. Calon Gubernur :
..................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
.....................................................................................................................
Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut
dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing
rangkapditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi. Berita Acara disusun masing-masing:
1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon;
2. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan
KPU Provinsi .............................. atau
KPU Kabupaten/Kota*) ......................................
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu.
MODEL BA.HP
PERBAIKAN-KWK
185
LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR.
Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen perbaikan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat
atas :
Nama Bakal Calon Gubernur : …………………………………………………………………….
Nama Bakal Calon Wakil Gubernur: ……………………………………………………………
sebagai berikut :
A. SYARAT PENCALONAN
NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET
ADA TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI SYARAT
CALON DARI PARTAI POLITIK
1 Model B.4 KWK-Parpol
2 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya
dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran
CALON DARI PERSEORANGAN
1 Model B.3 KWK-Perseorangan
LAMPIRAN
MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK
186
B. SYARAT CALON
1. CALON GUBERNUR
NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHANDOKUNEN
KET
ADA TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI SYARAT
1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK
3 Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas
penyalahgunaan narkotika
4 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon
adalah Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas
Kabupaten/Kota
5 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah
hukumnya meliputi tempat tinggal calon
6 Surat keterangan dipidana karena
kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang
menjatuhkan putusan, bagi bakal
Kealpaan
Ringan/Alasan Politik*)
187
calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
7 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani
pidana dalam penjara:
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka
dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum
tetap
c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak
menjalani pidana dalam penjara
8 Salinan putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah
Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya
paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar
narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
9 Dalam hal bakal Calon adalah
Mantan Terpidana yangtelah selesai menjalani pidana penjara tetapi
belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan
terpidana bandar narkoba dan
188
kejahatan seksual terhadap anak
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka
dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. surat keterangan yang
menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang
berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya.
c. surat keterangan telah selesai
menjalani pidana penjara dari kepala lembaga
permasyarakatan
d. surat keterangan telah selesai
menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau
cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan,
dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau
cuti menjelang bebas
e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
10 Surat keterangan dari pengadilan
negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:
a. tidak sedang dicabut hak
pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
189
mempunyai kekuatan hukum tetap
b. tidak sedang memiliki
tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara
badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang
merugikan keuangan negara
11 Surat keterangan catatan kepolisian
yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan
perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
12 Surat tanda terima penyerahan
laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
13 Surat keterangan tidak sedang
dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah
hukumnya meliputi tempat tinggal calon
14 Dokumen yang dikeluarkan oleh
Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar
sebagai wajib pajak
a. Fotokopi kartu Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
b. Tanda terima penyampaian
190
Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak
Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima)
tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak
c. Tanda bukti tidak mempunyai
tunggakan pajak
15 Surat keputusan pemberhentian
sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat
Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur,
penjabat Bupati atau penjabat Walikota
16 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
17 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat
Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
18 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka
Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon
19 Daftar nama Tim Kampanye tingkat
Provinsi, Kabupaten/Kota, dan/atau Kecamatan
20 Foto terbaru
a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran
191
4x6 cm sebanyak 4 lemba
c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar
d. Softcopy Foto sebagaimana
huruf a, huruf b, dan huruf c
Keterangan
2. CALON WAKIL GUBERNUR
NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUNEN
KET
ADA TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI SYARAT
1 Model BB.1 KWK
2 Model BB.2 KWK
3 Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas
penyalahgunaan narkotika
4 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon
adalah Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas
Kabupaten/Kota
5 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari
pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
6 Surat keterangan dipidana karena Kealpaan Ringan/
192
kealpaan ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari
pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal
calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis)
atau alasan politik
Alasan Politik*)
7 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara:
a. Bukti telah mengemukakan
kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar
lokal atau nasional
b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
c. surat keterangan dari
kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam
penjara
8 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah
Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya
paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan
bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
193
9 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yangtelah selesai
menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5
(lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan
terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak
a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka
dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b. surat keterangan yang
menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku
kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai
tingkatannya.
c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari
kepala lembaga permasyarakatan
d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan
bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari
kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan
bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas
e. putusan pengadilan yang telah
194
berkekuatan hukum tetap
10 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang
menyatakan bahwa:
a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
b. tidak sedang memiliki
tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara
badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang
merugikan keuangan negara
11 Surat keterangan catatan kepolisian
yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan
perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
12 Surat tanda terima penyerahan
laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
13 Surat keterangan tidak sedang
dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah
hukumnya meliputi tempat tinggal calon
195
14 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat
calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak
a. Fotokopi kartu Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan
Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal
calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak
calon menjadi wajib pajak
c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
15 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur,
penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus
sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
16 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
Elektronik
17 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah
dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
18 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada
Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang
196
ditandatangani Pasangan Calon
19 Daftar nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota,
dan/atau Kecamatan
20 Foto terbaru
a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lemba
c. Foto calon ukuran 10.2 cm x
15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar
d. Softcopy Foto sebagaimana
huruf a, huruf b, dan huruf c
Keterangan
................................., ...........................20 .......
Yang Menyerahkan Yang Menerima Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon*) Ketua/Anggota KPU Provinsi/Ketua Pokja Pencalonan*)
(...............................................................................) (...............................................................................)
Keterangan: *) Pilih salah satu
197
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
Kelurahan/Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi : Jawa Barat
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
1. Nama :
2. NIK :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. RT/RW :
6. Tempat Lahir :
7. Tanggal Lahir :
8. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sikarela mendukung Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Jawa Barat Tahun 2018, atas nama :
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat Pernyataan dukungan ini saya lmapirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil.
Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan
secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau undang-Undang Hukum Pidana.
............................., ......................20 .......
Yang Membuat Pernyataan,
(......................................................)
MODEL B.1-KWK
PERSEORANGAN
198
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON
PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
NO NAMA NIK JENIS
KELAMIN
ALAMAT RT/
RW
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
BELUM/
SUDAH/PERNAH
KAWIN (B,S,P)
TTD/CAP
JEMPOL KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
MODEL B.1-KWK
PERSEORANGAN
KOLEKTIF
199
NO
NAMA NIK JENIS
KELAMIN ALAMAT
RT/
RW
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
BELUM/
SUDAH/
PERNAH
KAWIN
(B,S,P)
TTD/
CAP
JEMPOL
KET
200
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat atas nama:
1. Calon Gubernur :
....................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
....................................................................................................................
Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan
oleh dinas kependudukan dan catatan sipil.
Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari
ditemukan ketidak benaran atau kami mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana.
201
REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN
CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR
Rekapitulasi jumlah dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon
Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018,
atas nama :
1. Calon Gubernur :
..........................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur :
..........................................................................................................................
dengan rincian data sebagai berikut :
1. Jumlah pemilih di Provinsi/Kabupaten/Kota*) sebanyak ..................... orang;
2. Jumlah Kabupaten/Kota/Kecamatan*) sebanyak ......................... Kabupaten/Kota/Kecamatan*);
3. Jumlah minimal dukungan dan sebaran berdasarkan Keputusan KPU
Provinsi/Kabupaten/Kecamatan*);
4. Jumlah dukungan bakal pasnagan calon perseorangan yang memenuhi syarat
berdasarkan Hasil Pleno Rekapitulasi Penghitungan Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota*) sesuai dengan BA.8-
KWK Perseorangan/BA.7-KWK Perseorangan*) sebanyak .................... orang;
5. Jumlah minimal dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang harus dipenuhi pada saat perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan
sebanyak ................. orang, yang merupakan 2 (dua) kali lipat dari jumlah kekurangan dukungan.
6. Jumlah seluruh dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan ............. orang (..................%);
7. Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan tersebar di ................. Kabupaten/Kota/Kecamatan*) atau setara dengan (................%)
MODEL B.2-KWK
PERSEORANGAN
PERBAIKAN
202
Tabel Rekapitulasi Jumlah Dukungan Perbaikan
Bakal Pasangan Calon Perseorangan
No Nama Kabupaten/Kota
(diisi hanya unuk Pilgub)
Nama
Kecamatan
Nama
Keluarahan/Desa
Jumlah
Dukungan
1 2 3 4 5
1. .................................... 1. ............... 1. ................... ........ orang
2. ................... ........ orang
3. dst ................ ........ orang
2. ............... 1. ................... ........ orang
2. ................... ........ orang
3. dst ................ ........ orang
3. ............... 1. ................... ........ orang
2. ................... ........ orang
3. dst ................ ........ orang
2. ............................... dst 1. ............... 1. ................... ........ orang
2. ................... ........ orang
3. dst ................ ........ orang
2. ............... 1. ................... ........ orang
2. ................... ........ orang
3. dst ................ ........ orang
3. ............... 1. ................... ........ orang
2. ................... ........ orang
3. dst ................ ........ orang
Demikian Rekapitulasi dukungan perbaikan ini disusun untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
....................., ..............................
203
Bakal calon gubernur bakal calon wakil gubernur
(...................................) (.......................................)
Keterangan:
*) Pilih salah satu.
204