Polyp ist nicht gleich Polyp

Wann operieren, wann kontrollieren?

Kolorektale Karzinome 2012

Besser:

Was bedeutet der histologische Befund für den Patienten

oder den weiteren Verlauf

„Historischer“ Rückblick:

1987/90 Morson, Jass JR: Gastrointestinal Pathology, 3rd ed.

Polyp ist nicht gleich Polyp

Type Single or smal number Multiple

Dysmature Hyperplastic (metaplastic)

polyp

Hyperplastic (metaplastic)

polyposis

Neoplastic Adenoma (tubular,

tubulovillous, villous)

Adenomatosis (familial

adenomatous polyposis)

Hamartomatous Juvenile polyp

Peutz-Jegehrs polyp

Juvenile Polyposis

Peutz-Jeghers syndrome

Cowden‘s syndrome

Cronkhite-Canada syndrome

Inflammatory Inflammatory polyp

(pseudopolyp)

Inflammatory polyposis

(pseudopolyposis)

• Lymphangiosis carcinomatosa (L0 vs. L1)

dies schließt auch die Invasion kleiner postkapillärer Venolen ein (nicht unterscheidbar)

• Grading: G1, G2 vs. G3 und entdiff.

• Resektionsstatus R0 vs. R1

R1 = Abstand ≤ 1mm,

anglo-amerikanische Literatur teilweise ≤ 2 mm

Histopathologische Parameter zur Einschätzung des

Risikos einer lymphogenen Metastasierung beim

pT1-Karzinom.

anglo-amerikanische Literatur teilweise ≤ 2 mm

• Infiltrationstiefe in die Submucosa

sm1 u. sm2 vs. Sm3 bei flachen Adenomen oder

Haggitt 1-3 vs. Haggitt 4

Carcinom pT1 im Polypen / Adenom

Low risk:G1 oder G2

L0 (schließt hier V0 mit ein)

R0 Abstand angeben und beachten

sm1 o. sm2 ≤ 1000�

� Wahrscheinlichkeit von 95-99%, dass im Resektat nichts mehr gefunden wird� Wahrscheinlichkeit von 95-99%, dass im Resektat nichts mehr gefunden wird

High risk:G3

L1 und oder V1

R1

sm3

� Risiko der LK-Metastasen je nach Literatur zw. 5 und 15%

Serratierte Läsionen des Colons

Warum haben diese plötzlich solch einen Stellenwert?

„Sägeblatt – Polypen“

neuer Weg der Karzinogenese

(ca. 30% der Kolonkarzinome entstehen via Promotor-(ca. 30% der Kolonkarzinome entstehen via Promotor-

methylierung)

Jahrzehnte wahrscheinlich unterdiagnostiziert als

„dysmature“ Läsionen ohne Risiko der Karzinomentsehung

lange Zeit fehlklassifiziert,

d.h. inadäquate Therapie und Nachsorge

möglicherweise dadurch verantwortlich für „Intervallkarzinome“

Polyp ist nicht gleich Polyp

1996/2011:

Hyperplastische Polypen:

3Typen: 1. mikrovesikaler Typ

2. becherzellreicher Typ

3. muzinarmer Typ (selten)3. muzinarmer Typ (selten)

1996 Torlacovic & Snover:serrated adenomatous polyposis, Gastroenterology2011 Consensuskonferenz Gastroenterologische Pathologie, Pathologe

Serratiertes Adenom?

Comparison of Microsatellite Instability, CpG Island Methylation Phenotype, BRAF and KRAS Status in Serrated Polyps and Traditional Adenomas Indicates Separate Pathways to Distinct Colorectal Carcinoma End Points

O'Brien, Michael J.; Yang, Shi; Mack, Charline; Xu, Huihong; Huang, Christopher S.; Mulcahy, Elizabeth; Amorosino, Mark; Farraye, Francis A.The American Journal of Surgical Pathology. 30(12):1491-1501, December 2006.doi: 10.1097/01.pas.0000213313.36306.85

FIGURE 5. Panel A is a scanning power of a slide with 2 sections of a single SA that exhibits a focus of early invasive carcinoma. Rectangles identify areas of the polyp (Panels B1, C1, D1, and E1) which were microdissected and assayed individually for BRAF(V600E) mutations and MSI. Panel B1 was sampled as representative of an area showing the histologic features of SPAP; C1 SA; D1 SA contiguous to the invasive adenocarcinoma showing a nonserrated dysplastic phenotype, and E1 corresponds to the area of invasive undifferentiated (medullary) carcinoma. All samples had a BRAF(V600E) mutation. The MSI assay for each is illustrated in the corresponding electropherogram; B2 and C2 show a single cluster for both BAT25 (color blue) and BAT26 (color black); D2 and E2 show 2 discrete clusters indicating altered microsatellite size (smaller) and MSI-H. Higher magnification detail of IHC staining for hMLH1 in corresponding serial sections is illustrated in panels B3, C3, D3, and E3. SPAP and SA illustrated in B3 and C3, respectively, show positive staining of epithelial nuclei for hMLH1 protein, contrasting with negative staining of epithelial nuclei in D3 and E3.

Warum ist das wichtig?

Typ mvHPBecherz.

HPmpHP SSA/P

SSA Dysplasie

TSA

BRAF Hoch Niedrig Hoch Hoch Hoch Niedrig

KRAS Selten Hoch Selten Niedrig Mittel Niedrig

CIMP Mittel Niedrig Mittel Hoch Hoch Mittel

MSI Fehlt Fehlt Fehlt Selten Niedrig Selten

Karzinogenese – KolonVerschiedene Karzinogenesewege einer

Kolonstammzelle: Eine Stammzelle des

Kolons kann in Abhängigkeit von verschiedenen

Mutationen unterschiedliche Karzinogenesewege

einschlagen.

Der CIMP-Pathway umfasst unterschiedliche

Karzinogenesewege, die sich wesentlichKarzinogenesewege, die sich wesentlich

durch eine vorliegende oder nicht vorliegende

Methylierung des MLH1-Gens unterscheiden.

CIN: chromosomale Instabilität;

MIN: Mikrosatelliteninstabilität;

CIMP: CpG-island methylator pathway;

MSI-H: hochgradige Mikrosatelliteninstabilität;

MSI-L: mäßige Mikrosatelliteninstabilität;

MSS: mikrosatellitenstabil;

HNPCC: hereditary non-polyposis colorectal cancer

Comparison of Microsatellite Instability, CpG Island Methylation Phenotype, BRAF and KRAS Status in Serrated Polyps and Traditional Adenomas Indicates Separate Pathways to Distinct Colorectal Carcinoma End Points

O'Brien, Michael J.; Yang, Shi; Mack, Charline; Xu, Huihong; Huang, Christopher S.; Mulcahy, Elizabeth; Amorosino, Mark; Farraye, Francis A.

The American Journal of Surgical

FIGURE 7. Diagrammatic

representation of BRAF(V600E)

serrated polyp neoplasia pathway. The

diagram depicts BRAF(V600E) as an

early or instigating mutation, CpG island

methylation as increasing with more

advanced histologic stage, and MSI-H

occurring late, at the interface of SA and

invasive adenocarcinoma.

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The American Journal of Surgical Pathology. 30(12):1491-1501, December 2006.

doi: 10.1097/01.pas.0000213313.36306.85

Serratierte Polypen / Adenome – empfohlene Nachsorge lt. Aktueller S3-Leitlinie

Schmiegel et al. 2008

Diagnose Karzinomrisiko Kontrollintervall

HP Keines Keine Indikation zur

NachsorgeNachsorge

SSA Ja, unklar wie hoch 3 Jahre

TSA Ja, wie klassische

Adenome, evtl. �

3 Jahre

Gemischter Polyp Ja 3 Jahre

Aber:

Polypose Syndrome

Kriterien der Polyposis:

− positive Amsterdam- Kriterien

− positive Bethesda-Kriterien

− > 10 Adenome bei einem Patienten

− Individuen mit mehreren hamartomatösen Polypen oder− Individuen mit mehreren hamartomatösen Polypen oder

− serratiertem Polypose Syndrom

Serratiertes/Hyperplatisches Polypose Syndrom

Definition WHO 2000:

Multiple oder große hyperplastische Polypen des Colon ,

typischerweise proximal und familiär gehäuft.

Diagnose-Kriterien:

1. mind. 5 histolog. gesicherte HP (SSA) proximal1. mind. 5 histolog. gesicherte HP (SSA) proximal

des Sigma, davon 2 > 10mm

oder

2. mind. 1 histolog. diagnostizierter HP (SSA) prox. des Sigma

bei erstgrad. Verwandten eines Pat. mit SPS

oder

3. über 30 (20 lt. NCCN) histolog. diagnostizierte HP jeglicher Größe

im gesamten Kolon (NCCN: Sigma und Rektum ausgenommen)

Risiko für Kolorektales Karzinom >50%!!

Fazit:

Polyp ist nicht gleich Polyp

Hyperplastische Polypen:

Wo? Wieviele? Sessil serratiertes Adenom?

Flache Adenome - gestielte Adenome

IN high-grade? R0? Wieviele?

Karzinom im Adenom

R0 sicher? L0? sm? gestielt oder flach? G?