koding av sepsis
TRANSCRIPT
© O Steinum 2012 1
Koding av sepsis - en ny oppfatning ogdennes konsekvenser for NordDRG
Olafr SteinumSpesialist i infeksjonssykdommerNosolog (klassifikasjonsekspert)
MMM
MMMi
krobiol
ogisk
MikrobiologiskPåvist sepsis
Infeksjon
Septisk sjokk
Alvorlig sepsis
Fysiologiskpåvist Sepsis (SIRS)
Biokemisk påvist sepsis(”ekte” SIRS?)
DRG-forum 5. mars 2012
Oversikt
� Begrepet sepsis og ICD-10 koding
� Norsk registrering av diagnosedata
� Gruppering for casemix. Et forslag til løsning på klassifiseringsproblem
© olafr steinum 2012 2
© O Steinum 2012 2
Mandell et al: Principles and practice of Infectious
Diseases 2010
� Severe sepsis: 30% mortality risk
� Septic shock : 50% mortality risk
© olafr steinum 2012 3
© olafr steinum 2012 4
Sepsis
Markus Castegren, Akademiska universitetssjukhuset, Uppsala: Doktorsavhandling 29 april 2011
Sepsis gir …… ”25-30 % risk för död och placerar blodförgiftning bland de tre vanligaste direkta dödsorsakerna i Sverige”
© O Steinum 2012 3
© olafr steinum 2012 5
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home/
Danmark 101%
Norge 156%
Sverige 76%
© olafr steinum 2012 6
Läkartidningen nr 6 2011 vol 108 s.276-278
© O Steinum 2012 4
© olafr steinum 2012 7
Sepsis, den gode gamle tiden
� Tradisjonell og gammeldags oppfatning: � Pasient med 40 grader feber og frostanfall;
pasient rister kraftig. Sengen rassler. Klinisk oppfatning: Septikemi, en fryktet sykdom.
Gi bredspektrum antibiotika i megadoser, velgkode i området A40-A41 og kryss fingrene - - -
© olafr steinum 2012 8
Septisk frostanfall
© O Steinum 2012 5
© olafr steinum 2012 9
Fortiden
Sepsis - en egen sykdomInfeksjonen har spredt seg med blodet oginvadert hele kroppenPositive blodkulturer var viktige for diagnostikkenOm i det heletatt dokumentert, så blesepsis oftest kodet som hovedtilstand
© olafr steinum 2012 10
Den moderne oppfatningen
Sepsis er ingen sykdom!
Sepsis er organismens generelle fysiologiske reaksjon (svar) på en
(signifikant) infeksjon.
© O Steinum 2012 6
© olafr steinum 2012 11
Den septiske kaskaden er komplisert
© olafr steinum 2012 12
Nytt begrep 1992: SIRS
SIRS– Systemisk Inflammatorisk Response Syndrom
Definisjon: minst to av følgende:1: Feber >38.2o eller <36oC, 2: Hjertefrekvens >100/min, 3: Respirasjonsfrekvens >20/min eller PaCO2 <4,3 kPa, 4: LPK >12 eller <3,2 , eller >10% umodne former.
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 1644-55
© O Steinum 2012 7
© olafr steinum 2012 13
Definisjoner (1)SIRS
Systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome)
Feber >38.2° eller <36°
Takykardi >100/min
Respirasjonssfrekv >20/min eller PaCO2 <4,3
LPK >12 eller <3,2 eller >10% umodne former
Syndromet skyldes at kroppen er utsatt for signifikant stress:Signifikant traumeToxisitet / forgiftningPankreatittIskemiSignifikant infeksjon….. og andre ….
© olafr steinum 2012 14
Sepsis er en systemisk inflammatorisk reaksjon (SIRS); som skyldes en infeksjon
Infeksjon + SIRS = Sepsis!
Definisjoner (2)
Påvisning av bakterier i blodet (positive blodkulturer) inngår ikke i definisjonenMerk:
Minst to av:1: Feber >38.2°eller <36°C, 2: Hjertefrekvens >100/min, 3: Respirasjonsfrekvens >20/min eller PaCO2 <4 kPa, 4: LPK >12 x 109/l eller <3,2 x 109/l,
eller >10% umodne formser).
Infeksjon +
Denne definisjonen tilsvarer ikke det gamle
kliniske begrepet sepsis eller septisk syndrom
© O Steinum 2012 8
© olafr steinum 2012 15
Terminologi
SepsisAlvorlig sepsisSeptisk sjokk
© olafr steinum 2012 16
© O Steinum 2012 9
© olafr steinum 2012 17
Infeksjon + SIRS ( - dvs sepsis)med
– hypotensjon, – hypoperfusjon– og/eller sviktende organfunksjon.
Denne definisjonen overensstemmer med det gamlekliniske begrepet sepsis eller septisk syndrom
Definisjoner (3)
© olafr steinum 2012 18
© O Steinum 2012 10
© olafr steinum 2012 19
alvorlig sepsis med
– persisterende hypotensjon til tross for adekvat væsketerapi, og
– hypoperfusjon, og/eller
– organ dysfunksjon.
Med andre ord:
Alvorlig sepsis med sirkulasjonskollaps
Definisjoner (4)
© olafr steinum 2012 20
Sepsis forekommer når en infeksjon er årsak til en
generell betennelsesreaksjon (inflammasjon) i kroppen.
Sepsis er kroppens reaksjon på infeksjon, og er derfor
en tilleggsinformasjon til grunnsykdommen
Klassifiser infeksjonssykdommen først, og deretter
ved behov alvorlighetsgraden for den septiske
reaksjonen
© O Steinum 2012 11
© olafr steinum 2012 21
R65 Systemisk inflammatorisk responssyndrom - SIRS
R65.0 SIRS pga infeksjon uten organsvikt
R65.1 SIRS pga infeksjon med organsvikt
R65.2 SIRS uten infeksjon uten organsviktR65.3 SIRS uten infeksjon med organsviktR65.9 SIRS uspesifisert
R65.1 ”Alvorlig sepsis”
© olafr steinum 2012 22
A41.9 Sepsis, uspesifisertSeptisk sjokk
Fra 2010 finnes en ny spesifikk kode :
R57.2 Septisk sjokk
© O Steinum 2012 12
© olafr steinum 2012 23
Å kode sepsis
Sepsis = Infeksjon + SIRS
Alvorlig sepsis = Infeksjon + SIRS + organ dysfunksjon
Septisk sjokk =Infeksjon + SIRS + sirkulasjonskollaps
Tilläggskode R65.1
Tilläggskode R57.2
Infektionen
Infektionen
Infektionen
+
+
Tilläggskode R65.0+
© olafr steinum 2012
24
Mange lokale (enklere) infeksjoner induserer ikke en generalisert betennelses- (inflammasjons-) reaksjon.
Akutt cystittSårinfeksjonCandidastomatitt
Men i de sjeldne situasjoner der disse likevel indusereren generalisert reaksjon, kan denne markeres med en tilleggskode for SIRS uten organsvikt (R65.0):
Problem:
© O Steinum 2012 13
© olafr steinum 2012 25
Mange infeksjoner innbefatter en generalisertinflammasjonsreaksjon, SIRS.
Akutt pneumoniAkutt pyelonefrittMeningittInfluensa
Da skulle man egentlig ikke behøve å registrereSIRS separat
Men Kodeveiledning 2011 og 2012 angir følgende:
Infeksjon med SIRS uten organsvikt
Når utgangspunktet er kjent, brukes R65.0 somtilleggskode til koden som beskriver tilstanden.
Problem:
© olafr steinum 2012 26
Sepsis - gradering
Sepsis – Alvorlig sepsis – Septisk sjokk
Graderende tilleggskoder
Bruk infeksjonskode først!
R65.1 R57.2evt. R65.0
© O Steinum 2012 14
© olafr steinum 2012 27
Så, hvordan bruker vi ICD-10-kodeserien A40 – A41 Sepsis?
Disse koder brukes for infeksjoneruten åpenbar opprinnelse i et organ.
Eksempel: Infeksjon med positive blodkulturer med E. coli uten kjent opprinnelse
Ved alle andre situasjoner skal koden for organinfeksjonen velges som hovedkode
Bruk tilleggskoder for å angi alvorlighetsgraden, Alvorlig sepsis eller Septisk sjokk
© olafr steinum 2012 28
Sepsiskode (A40, A41 med flere) som hovedtilstand?
Sepsiskode blir første kode når en infeksjon er generaliserat med systemisk reaktion uten at infeksjonenhar kjent eller definert opprinnelse i et organ
Eksempel: Meningokokksepsis (A39.2)Streptokokksepsis (A40.-)
Om infektionen har en definert opprinnelse i et organ(system), skal organinfeksjonen være første kode.
Eksempel: Pneumoni Akutt pyelonefrittUrosepsisKolangitt med sepsis
© O Steinum 2012 15
© olafr steinum 2012 29
Side 82-84
Medisinsk koding og rapportering
Registrering av diagnosedata til NPR og konsekvenser for DRG-gruppering
© olafr steinum 2012 30
© O Steinum 2012 16
Medisinsk koding og rapportering
© olafr steinum 2012 31
PAS PasientAdministrative Systemet
NPR Norsk PasientRegister
DRG DiagnoseRelaterte Grupper
Terminologi� Hovedtilstand� Andre tilstander� Tilleggskode
Tilstand nr 1 Tilstand nr 2 Tilstand nr xx osv.
Kode nr 1 Kode nr 1 Kode nr 1Kode nr 2 Kode nr 2 Kode nr 2Kode nr 3 Kode nr 3 Kode nr 3
© olafr steinum 2012 32
Rapporteringsformat til NPR:
Hovedtilstand Andre tilstander
osv. osv. osv.
© O Steinum 2012 17
Terminologi
Tilstand nr 1 Tilstand nr 2 Tilstand nr xx Kode nr 1 Kode nr 1 Kode nr 1Kode nr 2 Kode nr 2 Kode nr 2Kode nr 3 Kode nr 3 Kode nr 3
© olafr steinum 2012 33
Rapporteringsformat til NPR:
Hovedtilstand Andre tilstander
Ved DRG-gruppering velges Kode nr 2 i Tilstand nr 1 som ”Hoveddiagnose”. Om ingen Kode nr 2 er registrert, flyttesKode nr 1 til plassen for Kode nr 2 og gruppering utføres
osv.osv. osv.
Hovedtilstand
J13 R65.0
Hovedtilstand
Andre tilstander
Kode nr 1 Kode nr 2
Kode nr 1 Kode nr 2
Andre tilstander
R65.0
DRG =470Årsak: R65.0 er kode nr 2 og er den som blir benyttet ved gruppering. R65.0 har egenskap i DRG logikken som sier at den kun kan benyttes som annen tilstand.
DRG = 90Årsak: J13 som første kode, blir «Flyttet» til kode nr 2 ved gruppering (ettersom det bare er en kode). R65.0 som annen tilstand påvirker ikke DRG resultatet.
J13
© O Steinum 2012 18
© olafr steinum 2012 35
Tanken for ICD-10 var …
�…. å modernisere medisinsk koding til å overensstemme med medisink kunnskapog oppfatning om septiske tilstander
�DRG-logikken må selvfølgelig avspeileendringer i kodingsregler
�Dette har ikke hendt.
© olafr steinum 2012 36
© O Steinum 2012 19
© olafr steinum 2012 37
NordDRG regler
R65.0 SIRSR65.1 Alvorlig sepsisR57.2 Septisk sjokk
Infeksjon som hovedtilstand grupperes til sin HDG etter vanlig organsystem logikk, medmindre tilleggskode
alvorlig sepsis eller septisk sjokk foreligger.
Denne regel inkluderer A40 – A41 som grupperes til DRG 416N om ikke tilleggskode.
DRG 470
”Sepsis ved sykdommer i HDG18”
© olafr steinum 2012 38
Regler 2012
R65.0 SIRSR65.1 Alvorlig sepsisR57.2 Septisk sjokk
Tilleggskoder til infeksjon. Godkjennes ikke som hovedtilstandskode.Registrer infeksjonen først.
R65.0, R65.1 eller R57.2 som første kodeeller som tilleggskode til hovedtilstand gir DRG 470
© O Steinum 2012 20
© olafr steinum 2012 39
Regler 2012
R65.1 Alvorlig sepsisR57.2 Septisk sjokk
Regnes som /bk (kompliserende bidiagnose)når de er registrert som ”annen tilstand” (bidiagnose).
© olafr steinum 2012 40
www.kith.no: 19.8.2011
Midlertidig endring av koding ved SIRS og sepsis
Helsedirektoratet har 18.08.2011 pga. feil i DRG-grupperingsprogrammet bestemt at koding av SIRS/sepsis når dette er hovedtilstand må utføres annerledes enn det som er angitt i kodeveiledningen. Koder for SIRS (R65.-) og septisk sjokk (R57.2) må ikke brukes som tilleggskoder men i stedet som koder for andre tilstander. Denne bestemmelsen gjelder for resten av 2011. Se også Helsedirektoratets nyhetsside om dette.
© O Steinum 2012 21
© olafr steinum 2012 41
Prinsipp i gruppereren
Diagnoseklassifikasjonen ICD-10 anbefaler i mange situasjoner å bruke fler enn én kode for å beskrive en diagnose.For korrekt identifikasjon av sepsis må man bruke to koderGrupperingslogikken håndterer ikkeautomatisk flere koder for én diagnose
DRG-konsekvenserKonklusjon (1):Bruk av R65.0 påvirker ikke DRG-gruppering
Konklusjon (2): Hovedtilstand med R65.0, R65.1 eller R57.2 som tilleggskodegrupperes til DRG 470 Ugyldig hoveddiagnosekode
Konklusjon (3):Gruppering av organbasert septisk sykdom grupperes tilorgansykdommens HDG, evt m/bk (CC-gruppe) og ikke tilsepsis-DRG
Konklusjon (4):Kun A40-A41 og lignende koder definert som sepsis i HDG 18 går til DRG 416N og uanett kvalifisering med R65.1 eller R57.2 som Annen tilstand
© olafr steinum 2012 42
© O Steinum 2012 22
© olafr steinum 2012 43
© olafr steinum 2012 44
Side 82-84
© O Steinum 2012 24
© olafr steinum 2012 48
Noen referanser• The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 1644-55.
• Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-6.
• Annane D et al. Septic shock. The Lancet 2005;365:63-78
• Vårdprogram för tidig identifikation och handläggning av vuxna patienter med svår sepsis/septisk chock. 2008. http://www.infektion.net/klinik/Sepsis/Vardprogram_Sepsis.pdf
• Artikkelserie i Läkartidningen nr 6 2011 vol 108 s. 271 - 281