Kocaeli Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı

Çocuk Servisi ve

Göğüs Hastalıkları Bilim DalıOlgu Sunumu

2 Temmuz 2014 Çarşamba

Ar. Gör. Dr. Neşe Ergül

PEDİATRİ OLGU SUNUMU

Ast.Dr.Neşe Ergül

6 yaş 2 aylık kız hasta

ŞİKAYETİ

Solunum sıkıntısı Sol yan ağrısı

HİKAYESİ

Solunum sıkıntısı ve öksürük şikayeti ile dış merkeze başvuran hasta pnömoni tanısı ile dış merkezde yoğun bakımda 3 gün izlenmiş, Seftazidim, Amikasin, Vankomisin tedavisi verilmiş 18 gün de serviste izlenen hasta taburcu edilmiş

Taburculuktan 10 gün sonra öksürük , solunum sıkıntısı,sol yan ağrısı şikayetleri ile Ç. Acil servise başvurmuş

HİKAYESİ Daha önce 5 kez pnömoni nedeni ile

hastanede yatış öyküsü olan hasta Antibiyotik tedavisi ve nebul tedavisi almış

Dış merkezde 4 aylık iken Astım tanısı konulmuş

Doğduğundan beri öksürük ve hırıltı şikayeti varmış

ÖZGEÇMİŞ

Prenatal :Annenin 2. gebeliği.Gebeliği boyunca doktor kontrolü var.

Natal:Dış merkezde ,38 GH (3250gr ),NSVY Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış.Küvez ihtiyacı

olmamış.İkter,siyanoz yok. Beslenme:İlk 4 ay AS almış,sonrasında ek

gıdalara geçilmiş. Geçirdiği hastalıklar:2 kez pnömoni nedeni ile

hospitalize edilmiş. Aşılar:Tam Alerji:Yok

SOYGEÇMİŞ

Anne 25 yaşında,ev hanımı,sağ-sağlıklı Baba 30 yaşında,işci,sağ-sağlıklı Anne-baba arasında akrabalık yok 1.çocuk:10 yaş ,kız,sağlıklı 2.çocuk:Hastamız 3.çocuk:5 yaş,kız

FİZİK MUAYENE

Ateş:36,7 C Nabız:118/dk TA:90/60 mm/Hg SS:42/dk SpO2:%85 (Oda havasında)

Boy: 95 cm (<3p) Kilo:12 kg(<3p)

FİZİK MUAYENE

Genel durum:Orta Cilt:Turgor tonus doğal.Peteşi, purpura ,ekimoz,pigmentasyon

bozukluğu yok. Saç ve saçlı deri doğal. Orofarenks doğal.Tonsiller doğal.Burun akıntısı yok. Gözler:Bilateral ışık refleksi +/+.Göz kürelerinin her yöne hareketi doğal. SS:İnterkostal, subkostal ve suprasternal çekilmeleri var. Solunum

sesleri bilateral kaba,yaygın krepitan ralleri mevcut . Ekspiryum süresi uzamış, bilateral wheezing mevcut

KVS:S1+,S2+.Ek ses yok. GİS:Batın normal bombelikte.Rebound,defans yok.HSM yok.Traube

açık. GÜS:Haricen erkek.Anomali yok. NMS:Bilinç açık.Oryante,koopere.Patolojik refleks yok.Ense

sertliği,kernig,brudzinski negatif.Kranyal sinir muayenesi doğal. Ekstremitler:Kas tonusu ve kitlesi doğal.Kas gücü tam.Eklem

muayenesi doğal.

Laboratuar

Hgb:12,2 g/dl

Htc:39 %

Mcv:78,4 fl

WBC:32900 uL

Neu:26500 uL

PLT:618000 uL

PH:7,35

PCO2:51,5 mmHg

HCO3:26,5 mmol/L

İnr:1.05

Glukoz:177 mg/dlÜre:34 mg/dlKreatinin:0,51 mg/dlAST:38U/LALT:25 U/LT.Bil:0,3mg/dlD.Bil.:0,2 mg/dlNa:137 mEq/LK:4,4 mEq/LCa:9,9 mg/dlÜrik asit:7,9 mg/dlT.prt:6,5 g/dlAlbumin:3,57 g/dlCRP:26,6 mg/dlESR:97 mm/h

Ön tanınız nedir?

TerTesti:101mmol/L(>90mmol/L:pozitif)

2. Kez Bakılan TerTesti:101mmol/L Dışkıda Elastaz <50ug/g(N:>200) CTFR Gen Mutasyon Analizi: 1898+3A : Heterozigot L732X : Heterozigot

Batın USG:Normal sınırlarda

Balgam kültürü : P aeruginosa üremesi oldu

Pip+Tazo , Gentamisin başlandı Prednol 2mg/kg Pulmozym neb Flixotide, Ventolin, Atrovent tedavisi

düzenlendi Kreon kapsül Ranitidin Polivit

KİSTİK FİBROZİS

Solunum sistemi ve gastrointestinal sistem başta olmak üzere birçok sistemi etkileyen,çocuk ve genç erişkinlerde yüksek morbidite ve mortalite ile karakterize kalıtsal bir hastalıktır

Beyaz ırkta görülme sıklığı fazla Kuzey Avrupa’da en sık görülen OR

geçişli genetik bir hastalıktır

Anne ile baba taşıyıcı ise çocuklar ; %50 taşıyıcı,%25 oranında hasta

7q31 gen >KFTR (Kistik Fibröz Kndüktans Regültör)proteini sentezinden sorumlu

cAMP ile aktive olan Transmembran Cl ve Na kanallarından sorumlu; Cl salgılama,Na absorbsiyonu bozulmuştur.

KFTRmutasyonları; AC, KC, Penkreas, GİS, Genital sistem, Ter bezleri

KFTR MUTASYONLARI

Bugüne kadar 1900’den fazla mutasyon tanımlanmıştır

En sık görülen mutasyon (% 70, ABD ve kuzey Avrupa) delF508’dir. Türkiye’de bu mutasyon % 28,4 olarak bildirilmiştir

Pankreas için fenotip ile genotip arasında açık bir ilişki varken pulmoner tutulum için bu gösterilememiştir

KF’lu çoğu hasta (%85) pankreatik yetmezlikle giden mutasyon taşır. Pankreatik fenotip hem beslenme hem de prognoz açısından belirleyicidir

SOLUNUM SİSTEMİ TUTULUMU

Bebeklik döneminde çoğu hasta tekrarlayan akciğer enfeksiyonu ve büyüme geriliği nedeniyle doktora başvurmakta ve konulan ilk tanı bronşiyolit ya da pnömoni olmaktadır

Solunum yolu epiteli Cl ve sıvı sekresyonları gerçekleşemez; mukus dehidrate kalarak mükosiliyer klirens bozulur

Egzersiz toleransı belirgin derecede azalır Parmaklarda çomaklaşma akciğer hastalığını şiddetiyle

doğru orantılıdır (genellikle 4 yaşından sonra ortaya çıkar)

SOLUNUM SİSTEMİ TUTULUMU

Morbidite ve mortaliteyi belirleyen en önemli unsur solunum sistemi tutulum derecesidir. Bunu belirleyen primer parametre öngörülen FEV1 %’dir

Solunum sistemi tutulumu her türlü belirti ve bulgularla karşımıza çıkabilir

Erken pulmoner hastalığın belirteçleri; SFT, mikrobiyal kültürler, görüntüleme teknikleri, inflamatuvar belirteçler, serolojik göstergeler ve beslenme durumunun klinik değerlendirmesidir

Gelişme geriliği ya da malnütrisyon ile akciğer tutulumu arasında doğrudan bir ilişki söz konusudur

KİSTİK FİBROZİS DÜŞÜNDÜRECEK BULGULAR

Yenidoğan dönemi: Akrabalık, Kardeş ölümü, Mekonyum ileusu, Mekonyum perforasyonu-

peritoniti, Obstrüktif sarılık

Süt çocukluğu:

Büyüme geriliği,

Pis kokulu gaita,

Tekrarlayan solunum yolu

enfeksiyonları,

Anemi ve ödem,

Pseudo Bartter sendromu,

Rektal prolapsus,

Öpülünce tuzlu tat

KİSTİK FİBROZİS DÜŞÜNDÜRECEK BULGULAR

Çocukluk ve adölesan: Tekrarlayan wheezing, öksürük ve pürülan balgam, Nazal polipozis, Kronik sinüzit, AstIm, Çomak parmak, Hemoptizi, Biliyer siroz, Mekonyum ileusu eşdeğeri sendromu, DM, Puberte tarda, İnfertilite

TANI KRİTERLERİ

1-Bir veya daha fazla karakteristik fenopik özellik veya KF kardeş öyküsü veya yenidoğan pozitif tarama testi ve

2- İki veya daha fazla kez terde yüksek klor konsantrasyonu veya iki mutasyonun gösterilmesi veya anormal nazal potansiyel farkı

KİSTİK FİBROZİSTE TANİ

Ter testi Mutasyon analizi Nazal potansiyel fark ölçümü Ekzokrin pankreas fonksiyonlarının

değerlendirilmesi Solunum yolu mikrobiyolojisi

PRENATAL TANİ

Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün prenatal tanı önerileri:

Aile öyküsü pozitif olanlar KF’lu bireylerin eşleri Gebelik planlayan ve prenatal tanı almak isteyen

tüm çiftler Konjenital bilateral vas deferens yokluğu olan ve

sperm aspirasyonu yöntemiyle baba olmak isteyenlere önerilmiştir

Ülkemizde mutasyonlardaki heterojenite nedeniyle böyle bir tarama mümkün görünmemektedir

SOLUNUM SİSTEMİ KOMPLİKASYONLARİ

Nazal polipozis Fasial sinüzit Bronşektazi Atelektazi Pnömotoraks Hemoptizi Allerjik bronkopulmoner aspergillozis Solunum yetmezliği Pulmoner HT

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM TUTULUMU

Pankreatik hastalık intrauterin dönemde başlar. Asiner hasar hızla ilerleyip 1 yaşına kadar ağır asiner yıkım oluşur

DM normal populasyondan 40-200 kat daha fazladır ve başlangıçta endokrin pankreas korunur (% 1, % 13)

% 15 hastada hafif mutasyon olup pankreas yeterlidir ve enzim desteğine gerek yoktur

Malabsorbsiyon için ekzokrin pankreasın % 98’inin kaybı gerekir

Pankreatik yeterli hastaların % 25’inde tekrarlayan akut veya kronik pankreatit atakları olur

Mekonyum ileusu kistik fibrozisin en erken klinik bulgusu olup %18 vakada görülür

Rektal prolapsus hastaların % 18’inde ve 1-3 yaşları arasında sıktır. Enzim tedavisine dramatik yanıt verir

Konstipasyon sık görülür. Tedavide enzim tedavisiyle beraber laksatif vs. lifli gıdalar kullanılır

Apandisit insidansı normalden daha düşüktür GER ağır solunum sistemi hastalığı olanlarda sıktır ve bu

hastaların yarısında özefajit vardır. Bir kısmında striktür gelişir. Uygunsuz AÖS gevşemesi sözkonusudur

ENDOKRİNOLOJİK KOMPLİKASYONLAR

Kistik fibrozise bağlı diyabet

Osteopeni ve osteoporoz (malabsorbsiyon, Vit D, Ca, diğer besin maddeleri, hipogonadizm ve puberte tarda, inaktivite, respiratuvar asidoz, sitokinler, glukokortikoidler, kronik enfeksiyonlar, hepatobilyer hastalık)

Gecikmiş puberte ve hipogonadizm

1. Altta yatan temel defektindüzeltilmesi

2. CFTR protein fonksiyonunun düzeltilmesi

3. Diğer tedaviler

ALTTA YATAN DEFEKTİN DÜZELTİLMESİ

Kullanılan vektörler; Virusler; Adenovirus Sentetik vektörler; liposom, plazmid Kısıtlamalar; Mukosiliyer klirens Kalın mukus örtüsü Kolonizasyon

TEDAVİ

Enfeksiyonların tedavisi(Makrolıdler) Bronkodilatörler Antiinflamatuvar tedavi Fiziksel aktivite, AC fizyoterapisi Transplantasyon

MUKOLİTİK TEDAVİLER

Hipertonik Salin (%7) mukosiliyer

klirensi arttırır

Pulmozym (rhDNa’se) Mannitol

HİPERTONİK SALİN VE DORNASE ALFA

3 ay boyunca KF çocuk hastalara;

1. Her gün rhDNase (2.5 mg/gün) 2. Gün aşırı rhDNase (2.5 mg/gün) 3. Her gün %7 (hipertonik) saline (2X5 cc)

FEV1’de %16, %14, %3 artış saptandığı gösterilmiş

rhDNase(Rekombinant Human Deoksiribonükleaz)

Gentamisin,

Tobramisin,

Amikasin

Kolistin

İnhalasyon yolu ile kullanılabilir

ANTİİNFLAMATUAR TEDAVİ

İnhale kortikosteroidler

Oral kortikosteroidler

Non-steroid antinflamatuar ilaçlar

Kronik solunum yetersizliği olan Son dönem KF li hastalarda pozitif basınçlı ventilatör kullanımı gerekir

PULMONER FİZYOTERAPİ

Zorlu ekspiratuar teknik Pozitif ekspiratuar basınç Otojenik drenaj Flutter Yüksek frekanslı göğüs

kompresyonu Egzersiz

PANKREATİK YETMEZLİK TEDAVİSİ

Yetmezlik tanı testleri: Yağ dengesi çalışması, tek seferlik dışkıda yağ tayini, fekal elastaz 1 analizi

Bebeklerde her 120 cc formüla için; creon 10 bin iu kapsül’den ¼ ya da 1/3’ü önerilir (diyetteki 1 gr yağ için 400-800 iü lipaza eşdeğerdir).

Büyük çocuk ve erişkinler için önerilen doz 10 bin iu/kg/gün lipaz şeklindedir

Enzimler öğünün başında yarısı ve ortasında diğer yarısı şeklinde olmalıdır

Tekrarlayan pankreatit atakları ağır pankreas yetmezliği olmayanlarda daha sıktır

SONUÇ

KF; 7. kromozomun uzun kolunda bulunan KFTR genindeki mutasyonlardan kaynaklanır

Tanıda klinik değerlendirme ile birlikte, kardeş ölüm öyküsü, akrabalık durumu, ter testi, gaitada yağ, fekal elastaz 1 tayini önemlidir

Bebeklerde obstrüktif sarılık, akrabalık, kardeş ölümü, mekonyum ileusu, invajinasyon, KF açısından değerlendirilmelidir

Süt çocukluğu dönemine büyüme geriliği, pis kokulu gaita, tekrarlayan AC enfeksiyonları, pseudo Bartter, rektal prolapsus, öpülünce tuzlu tat olan hastalar KF açısından değerlendirilmelidir

Ciddiyeti tanımlayan primer parametre öngörülen FEV 1 yüzdesidir

Hastaların çocuk göğüs hastalıkları ve çocuk gastroenteroloji bölümleri olan bir merkez tarafından izlenmeleri önemlidir

TEŞEKKÜRLER…