knižka o krvi pre darcov a pacientov - všzp · 2013-12-10 · 8 Úvod 9 Úvod 1. Úvod v roku...

Knižka o krvi pre darcova pacientov

Viera FábryováDaniela Cupaníková

Klára SvitekováKlára Sviteková

��

��

��

��

��

��

��

��

Knižka o krvi pre darcova pacientov

Viera FábryováDaniela Cupaníková

Klára Sviteková

© 2013

Knižka o krvi pre darcov a pacientovViera Fábryová, Daniela Cupaníková, Klára Sviteková

Autorský kolektív:doc. MUDr. Viera Fábryová, CSc.Nemocnica sv. MichalaCesta na Červený most 1, 833 31 Bratislava

MUDr. Daniela CupaníkováHlavný imunohematológ NTS SRĎumbierska 3/L, 831 01 Bratislava

MUDr. Klára SvitekováVedúca lekárka pracoviska NTS SR Bratislava-RužinovRužinovská 6, 821 02 Bratislava

Recenzia:prof. MUDr. Adriena Sakalová, DrSc.Katedra hematológie a tranfúziológie, SZVLimbová 12, 833 03, Bratislava

Jazyková korektúra: Mgr. Eva Doktorová

Zodpovedná redaktorka: Zuzana Schillerová

Vydanie knihy podporili:

Generálny partner: Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s.Hlavný partner: Komunálna poisťovňa, a. s.Partneri: Janssen, Johnson & Johnson, s. r. o., Novartis Slovakia, s. r. o., Mondi SCP, a. s.

Za spoluprácu ďakujeme Slovenskému Červenému krížu a Národnej transfúznej službe SR.

Upozornenie pre čitateľov a používateľov tejto knihyVšetky práva vyhradené. Žiadna časť tejto tlačenej alebo elektronickej knihy nesmie byť reprodu-kovaná a šírená v papierovej ani v inej podobe bez predošlého písomného súhlasu vydavateľa. Neoprávnené použitie tejto knihy bude trestne stíhané.

© Viera Fábryová, Daniela Cupaníková, Klára Sviteková, 2013

© Obrázok na prebale: SAMEDI, s.r.o., 2013

© Vydalo SAMEDI, s.r.o., Stromová 13, 831 01 Bratislava IČO: 35 900 890, www.samedi.sk

© Rok vydania: 2013

ISBN 978-80-970825-4-3

5

Obsah

Predslov ................................................................................................................................................................................................. 7

1. ÚVOD ................................................................................................................................................................................................. 8

2. HISTÓRIA .................................................................................................................................................................................... 11

3. DARCOVSTVO KRVI ........................................................................................................................................................ 13

4. PRÍPRAVA TRANSFÚZNYCH LIEKOV ............................................................................................................. 24

5. VYŠETRENIE INFEKČNÝCH PARAMETROV ............................................................................................. 27

6. VYŠETRENIE KRVNÝCH SKUPÍN ......................................................................................................................... 32

7. HEMOLYTICKÁ CHOROBA PLODU A NOVORODENCA .......................................................... 38

8. ANÉMIA (Málokrvnosť) VYVOLANÁ PROTILÁTKAMI ................................................................. 42

9. KRVNÉ BANKY ....................................................................................................................................................................... 43

10. HEMOTERAPIA (Liečba transfúznymi liekmi) ................................................................................ 45

11. UMELÁ KRV .......................................................................................................................................................................... 49

12. KMEŇOVÉ BUNKY ......................................................................................................................................................... 51

Dotazník pre darcov krvi ................................................................................................................................................ 54

Najčastejšie otázky darcov krvi ............................................................................................................................... 58

Obrázková príloha ................................................................................................................................................................. 65

6

Recenzia

RECENZIA MONOGRAFIE:

Knižka o krvi pre darcov a pacientovAutori: Viera Fábryová, Daniela Cupaníková, Klára Sviteková

Docentka Fábryová so spoluautorkami pripravili pre našu spoločnosť mi-moriadne významnú publikáciu o darcovstve krvi. V predošlej monografii Imunohematológia a transfúzna medicína pre prax spracovala dôležitú časť klinického odboru hematológie a transfúziológie pre lekárov a študentov me-dicíny. Predložená monografia je určená širokej laickej verejnosti, ktorú by mala vhodne infomovať o darcovstve krvi zdravých ľudí, oboznámiť ich so stúpajúcou spotrebou krvi a zároveň ich ubezpečiť, že darovaním krvi sa ich zdravotný stav nezhorší. Publikácia súčasne podáva aj základné informácie o využití krvných prípravkov v liečbe.

Materiál v rozsahu 72 strán sa člení na 12 kapitol, okrem obrázkovej prílohy, tabuliek, dotazníka pre darcu krvi a niekoľkých aktuálnych odpovedí na laické otázky.

V úvode sa opisujú skúsenosti z histórie transfúziológie od pokusov na zviera-tách, nevydarených pokusov na ľuďoch, kým sa nezistili krvné skupiny, až po sú-časný stav technickej dokonalosti týkajúcej sa prípravy moderných transfúznych prípravkov spĺňajúcich všetky požiadavky tejto metódy zachraňujúcej život.

V piatich kapitolách monografia podáva základné informácie o zložení krvi, o jej funkcii v organizme. Červené krvinky, erytrocyty, slúžia na okysličovanie orgánov a tkanív, biele krvinky, leukocyty, na obranné pochody a krvné doštič-ky, trombocyty, na procesy hemostázy. Krvná plazma zabezpečuje rovnovážny stav celkového metabolizmu v organizme.

V ďalších kapitolách sú prehľadnou formou spracované riziká prenosu infek-cií, komplikácie po transfúziách následkom nezhody v krvných skupinách alebo komplikácie hemolytickej choroby novorodencov pre imunologickú nezhodu u rodičov.

Kapitoly o spracovaní krvi a o správnej výrobnej praxi informujú o veľkej zod-povednosti Národnej transfúznej služby SR, čoho dokladom je zákon o krvi a ďal-šie legislatívne nariadenia. Veľmi oceňujem zaujímavé spracovanie monografie – jasnú a laikom prístupnú štylizáciu, snahu o poučenie, spestrenú vsunutím kazuistických zážitkov niektorých darcov krvi a pacientov.

Kapitola obsahujúca otázky darcov krvi pre autorky je mimoriadne zaujíma-vá a podporuje ich snahu, aby sa darovanie krvi stalo záležitosťou humánneho princípu každého človeka.

prof. MUDr. Adriena Sakalová, DrSc.

7

Predslov

Ctení darcovia krvi!

Je mi cťou, že sa vám môžem prihovoriť v úvode tejto publikácie, ktorá je venovaná vám a tým, ktorým svojím šľachetným životným postojom dávate nádej. Stretávame sa na slávnostných aktívoch organizovaných Slovenským Červeným krížom, na ktorých preberáte ocenenia – plakety prof. Janského, medailu prof. Kňazovického za mnohonásobné bezpríspevkové darovanie krvi. Atmosféra týchto stretnutí je zvláštna, cítiť v nej empatiu, dobrotu ľudského srd-ca. Pre vás je darovanie krvi samozrejmý skutok, ale pochopiac hodnotu tohto nevyčísliteľného daru môžeme konštatovať, že darca krvi je hrdinom „všedného“ dňa. V blízkosti darcu krvi si uvedomujeme, že vo svete egoizmu a ľahostajnosti je aj nádej spolupatričnosti.

Slovenský Červený kríž od polovice 20. storočia sa systematicky a cieľavedo-me venuje výchove, propagácii a oceňovaniu bezpríspevkového darcovstva krvi. Z histórie je známe, že táto idea sa zrodila v ťažkých povojnových časoch. Prví darcovia krvi dostávali príspevok na zlepšenie stravovania 1 000 Kčs (po menovej reforme 200 Kčs) ročne. Z morálnych dôvodov odmietali prijať tento príspevok. V časopise Československého Červeného kríža boli uverejňované ohlasy na ich skutok. Tisícky hodín obetavej práce funkcionárov a pracovníkov Českosloven-ského Červeného kríža sa odrazilo v masovom hnutí, ktoré vďaka ľudskosti darcu prenáša sa z generácie na generáciu.

Ctení darcovia, kvapka krvi na dlani je srdce na dlani. Ďakujeme vám zaň.

PhDr. Helena Kobzováprezidentka SČK

8

Úvod

9

Úvod

1. ÚVOD

V roku 2012 vyšla knižka Imunohematológia a transfúzna medicína pre prax, ktorá bola určená študentom a začínajúcim lekárom. Ku knižke sa dostali aj dar-covia krvi a pacienti, ktorí sa viac zaujímajú o celý proces spracovania krvi a jej využívania v liečbe. Keďže publikácia bola písaná pre odbornú verejnosť s pou-žitím medicínskej terminológie, mnoho informácií bolo pre laikov nezrozumiteľ-ných. Aby sme vyšli darcom krvi a pacientom v ústrety, rozhodli sme sa napísať podobnú knižku prístupným štýlom. Čitateľ dostáva obraz o celom procese – od darovania krvi, jej spracovania, vyšetrenia na rôzne parametre, skladovania až po prevoz krvných prípravkov do krvných bánk v nemocniciach, odkiaľ putujú k pacientovi. Knižka je obohatená o kapitolu o darovaní kostnej drene a perifér-nych kmeňových buniek, o vývoji umelej krvi, tiež o príhody z praxe, aktualizo-vaný dotazník darcov krvi, bohatú obrázkovú dokumentáciu a o odpovede na najčastejšie otázky darcov.

Autorky sa chcú poďakovať všetkým, ktorí sa zúčastnili na práci na uvedenej publikácii. V prvom rade recenzentke prof. MUDr. Adriene Sakalovej, DrSc., ktorá svojimi vzácnymi radami a skúsenosťami prispela ku skvalitneniu textu; Sloven-skému Červenému krížu, hlavne jeho prezidentke PhDr. Helene Kobzovej, za podporu publikácie; vydavateľstvu SAMEDI, hlavne jeho riaditeľke Ing. Helene Šurinovej a redaktorke Zuzane Schillerovej, ktoré sa s ochotou ujali publikovania knižky, ako aj všetkým firmám a sponzorom, bez ktorých pomoci by nebolo mož-né publikáciu vydať. Za technickú spoluprácu ďakujeme aj pani Erike Vaňkovej.

Veríme, že publikácia bude zaujímavá pre širokú verejnosť, priblíži im túto veľmi humánnu, dôležitú a stále aktuálnu problematiku a podnieti ďalší záujem o darcovstvo krvi.

doc. MUDr. Viera Fábryová CSc.

8

Úvod

9

Úvod

Čo je krv?Krv je životodarná tekutina, ktorá prúdi v cievach organizmu. Celkový objem

krvi u dospelého človeka je približne 5 litrov. Má mnohoraké úlohy: okysličovanie, termoreguláciu, udržovanie vnútorného prostredia, roznášanie živín a ďalšie.

Krv sa skladá z tuhej a tekutej časti. Tuhú časť predstavujú krvinky – červené, biele a krvné doštičky a tekutú časť – krvná plazma, ktorá tvorí približne polovicu krvného objemu.

Krvinky sa tvoria v dutinách kostí, v kostnej dreni. U dospelého je krvotvorba prítomná hlavne v plochých kostiach a v hlaviciach dlhých kostí. Každá krvinka má obal (membránu) a vnútri cytoplazmu. Počas vývoja sa v nej nachádzajú drobné orgány (organely), zabezpečujúce jej život, a jadro, ktoré je nositeľom genetickej informácie. Po dozretí sa krvinky špecializujú na svoju funkciu, vypla-vujú sa do krvného obehu a zbavujú sa súčastí bunky, ktoré na svoj ďalší život nepotrebujú.

Červené krvinky (erytrocyty) sa špecializujú hlavne na prenos kyslíka, biele krvinky (leukocyty) zabezpečujú obranyschopnosť organizmu a krvné doštičky (trombocyty) sa podieľajú na krvnom zrážaní.

Erytrocyt Neutrofil Eozinofil Bazofil

Lymfocyt Monocyt

Obrázok 1. Krvné bunky − erytrocyt, rôzne druhy bielych krviniek a trombocyt

Trombocyt

Obrázok 2. Molekula hemoglobínu

Legenda: molekula hemoglobínu – štyri bielkovinové reťazce s naviazaným hémom a železom

hém + molekula Fe

hém + molekula Fe

hém + molekula Fe

hém + molekula Fe

10

Úvod

Z transfúziologického hľadiska najdôležitejšie sú červené krvinky, pretože sa najčastejšie používajú na transfúzie. Červená krvinka je relatívne jednoduchá bunka, ktorá skôr, než opustila kostnú dreň, vypudila zo seba jadro. Má priemer približne 7,5 μm, tvar streleckého terča alebo zboku tvar piškóty (obrázok 1) a v krvnom obehu prežíva 120 dní. Dospelá červená krvinka má len membrá-nu a vnútri špecializovanú cytoplazmu, krvné farbivo (hemoglobín), ktoré je schopné viazať a uvoľňovať kyslík a oxid uhličitý. Hemoglobín dáva krvi typickú červenú farbu. Skladá sa zo zvláštnej kruhovej štruktúry hému, v ktorého centre sa nachádza železo. Hém je naviazaný na molekulu bielkoviny – globulín. Každá molekula hemoglobínu má štyri takéto bielkovinové reťazce s naviazaným hé-mom, pričom vždy dva a dva reťazce sú zhodné (obrázok 2). Membrána červenej krvinky je pevná, odolná proti vonkajším vplyvom v cirkulácii, na druhej strane však aj pružná a elastická, aby sa dokázala dostať aj do najmenších vlásočníc tela a odovzdať kyslík aj periférnym tkanivám organizmu. Ku koncu životného obdobia stráca tieto dôležité vlastnosti, uviazne v cievach sleziny, kde sa rozpad-ne a zaniká. Organizmus však využíva rozpadnuté produkty z krvinky na ďalšiu krvotvorbu ako sú bielkoviny, železo a ďalšie látky.

Bielych krviniek je viacero druhov. Sú špecializované na obranné funkcie organizmu. Takzvané neutrofilné segmenty nás bránia proti baktériám, eozino-fily proti parazitom, lymfocyty proti vírusom a nádorovým bunkám, monocyty (makrofágy) odstraňujú z organizmu zvyšky rozpadnutých buniek (obrázok 1). Spolupráca medzi jednotlivými druhmi bielych krviniek je nesmierne zložitá, každá bunka má svoju úlohu.

Krvné doštičky sú najmenšie krvinky v periférnej krvi, nemajú jadro, napriek tomu majú mnoho dôležitých funkcií. V ich vnútri sa nachádzajú rôzne enzýmy, ióny a faktory, ktoré hrajú významnú úlohu pri krvnom zrážaní.

V tekutej časti krvi, krvnej plazme, sa nachádzajú bielkoviny, tuky a cukry, ďalej minerály, vitamíny, ióny, enzýmy, hormóny a plazmatické faktory krvného zrážania. Pri krvácaní alebo odbere krvi do suchej skúmavky sa krv hneď zráža. Vytvorená zrazenina sa nazýva krvný koláč, tekutina nad ňou sérum.

Okysličená krv prúdi v tepnách, je svetločervenej farby a roznáša kyslík do celého tela. Odkysličená krv, ktorá sa vracia krvným obehom do srdca a pľúc, prúdi v žilách, nesie oxid uhličitý a je tmavočervenej farby.

11

História

2. HISTÓRIA

Motto: Darom obohacujeme sami seba...

Darovanie krvi je naozaj jedinečný, veľmi intímny dar, ktorý sa nedá s ničím iným porovnať. Nemožno ho kúpiť, nedá sa vyrobiť vlastnými rukami. Možno ho darovať opakovane bez toho, aby darca utrpel ujmu na zdraví. Darcovi prináša vnútorné uspokojenie, príjemcovi pomoc, možno aj záchranu života.

Dnes je možné darovať jednu obličku alebo časť pečene, toto darcovstvo je však omnoho zložitejšie pre darcu aj príjemcu orgánu a je rezervované pre mi-moriadne situácie. Darcovstvo krvi sa rozšírilo aj o „mladšie formy“ darovania, ako je darovanie kostnej drene alebo kmeňových buniek. To, čo sa nám však dnes zdá ako jednoduchý a bezpečný výkon, prešlo dlhým a zložitým vývojom.

Ľudia už pred tisíc rokmi vedeli, že krv je život, že s jeho stratou z tela uniká aj život. Krvi pripisovali životodarné účinky a nadprirodzenú moc. Primitívne ná-rody pili krv nepriateľov, aby získali ich silu. Lekári sa snažili vykrvácaným voja-kom alebo rodičkám vrátiť krv späť do tela rôznymi spôsobmi, čo sa, samozrejme, nemohlo podariť. Z krvi sa pripravovali zázračné nápoje vracajúce ľuďom zdravie, mladosť a krásu. Na to máme práve v našej histórii príklad neslávne známej gróf-ky Báthoryovej, ktorá sa kúpala v krvi mladých dievčat.

Na druhej strane už starovekí lekári často využívali „púšťanie žilou“, či už z rôz-nych mystických dôvodov, alebo na podklade skúseností poznali jeho priaznivý efekt. Táto metóda sa dodnes používa v liečbe niektorých ochorení.

Zásadným objavom pre moderné darcovstvo krvi bol objav krvného obehu anglickým lekárom W. Harveyom v roku 1616. Nasledovali prvé pokusy transfun-dovať krv na zvieratách, keď napr. R. Lower r. 1665 spojil krčné tepny dvoch psov. Prvá úspešná transfúzia krvi sa vykonala r. 1667, keď lekár francúzskeho kráľa Ľudovíta XIV. J. B. Denis použil krv jahňaťa. Nasledujúce pokusy s použitím zvie-racej krvi boli neúspešné, preto boli transfúzie na dlhý čas zakázané. Až v r. 1819 ako prvý úspešne použil ľudskú krv J. Blundell, ktorý zostrojil prístroj uľahčujúci transfúziu krvi. Tento pôrodník sa snažil o záchranu vykrvácaných rodičiek po pô-rode. Zachytával krv z vaginálneho popôrodného krvácania za pomoci hubky, zachytené krvinky riedil vo fyziologickom roztoku (0,9 % roztok NaCl) a krv vrátil späť do žily pacientky. Aj keď metóda bola spojená až so 75 % úmrtnosťou, znamenala prvý pokus v používaní ľudskej krvi toho istého pacienta. Podobné pokusy pokračovali ďalej, napr. r. 1886 J. Duncan použil zachytenú krv pacienta pri amputácii nohy, aby ju vrátil pacientovi do späť do žily.

12

História

Prečo boli tieto pokusy väčšinou neúspešné?Určite mali veľa príčin, napríklad krv sa po opustení cievneho riečiska vo von-

kajšom prostredí zráža, môže sa do nej dostať infekcia a pod. Hlavným dôvodom neúspechov však bola neznalosť krvných skupín. Až v r. 1901 viedenský lekár K. Landsteiner zistil pri zmiešavaní vzoriek krvi od rôznych jedincov, že pri niekto-rých kombináciách sa krv zráža (aglutinuje) a inde ostávajú vzorky tekuté. Opísal určité zákonitosti v zhlukovaní červených krviniek a podľa nich rozdelil ľudí do troch krvných skupín. Až v r. 1907 český psychiater J. Janský objavil existenciu štyroch základných krvných skupín a rok nato k podobným výsledkom dospel aj W. L. Moss v Amerike. Novoobjavený systém krvných skupín sa označil ako AB0 s krvnými skupinami A, B, 0, AB. Títo lekári sa tak stali zakladateľmi vedy o krvných skupinách, imunohematológie. V ďalších rokoch pokračoval mohutný rozvoj v tejto oblasti, objavovali sa stále nové krvné skupiny, z ktorých treba spome-núť najmä objav ďalšieho významného krvnoskupinového systému Rh (Rhesus faktor). Súčasne sa zistilo, že krvné skupiny sú geneticky dané, že sú dedičnými vlastnosťami každého jedinca, čo položilo základy imunogenetiky.

Pri odberoch krvi od darcov, jej uchovávaní a bezpečnom podaní pacientovi však bolo treba doriešiť ešte niektoré otázky. Veľkým objavom bol poznatok, že citrát sodný zabezpečí nezrážanlivosť krvi, že schladená krv sa dá uchovávať niekoľko dní a že pridanie citrátovo-glukózového roztoku do krvnej konzervy umožní jej dlhšie prežívanie a skladovanie.

Je paradox, že obidve svetové vojny prispeli k rozvoju transfúznej služby. Začali sa robiť hromadné odbery krvi od darcov, zakladali sa prvé krvné banky na sklado-vanie odobratej krvi, v lazaretoch a v nemocniciach sa začali podávať transfúzie.

U nás prvú transfúziu podal košický chirurg prof. Kňazovický. Po druhej sveto-vej vojne v r. 1948 vznikla Národná transfúzna služba s centrom v Bratislave pod vedením prof. Hrubišku. Keďže nový vývoj v Európe po r. 1989 a nové štátoprávne usporiadanie viedli k potrebe renovovať systém transfúznej služby, MZ SR podľa ustanovenia zákona Národnej rady SR č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov zriadilo 1. 1. 2004 Národnú transfúznu službu SR (NTS SR), štátnu príspevkovú organizáciu s právnou subjektivitou so sídlom v Bratislave.

Celý projekt sa aj naďalej rozvíja, v tomto čase sa dobudovala infraštruktúra Národnej transfúznej služby v SR. Jej cieľom je centralizácia spracovávania trans-fúznych liekov, ekonomizácia ľudského a materiálneho potenciálu a zabezpeče-nie čo najkvalitnejšej liečby krvnými prípravkami (hemoterapie) pre pacienta.

Naďalej však vykonávajú odbery a spracovanie krvi aj samostatné hematolo-gicko-transfúzne oddelenia niektorých nemocníc.

13

Darcovstvo krvi

3. DARCOVSTVO KRVI

A je po tom. Sestrička vytiahla z mojej žily ihlu s hadičkou, špeciálnymi kliešťami oddelila vak s krvou od hadičky a priložila mi na kožu gázový tampón. A kým zvyšky krvi z hadičky dávkovala do skúmaviek, ďalšia sestrička zmizla aj s vakom mojej ešte teplej krvi za dvermi s nápisom Cudzím vstup zakázaný. Štyri a pol deci krvi ešte pred chvíľou prúdilo v mojich žilách a teraz je preč. Niežeby mi to nejako vadilo, cítim sa dobre. Ani sa mi nechce vstať z toho pohodlného lôžka, ale už čakajú ďalší darcovia. Sestra sa ešte raz pýta, či sa cítim dobre. Nasmerovala ma do jedálenského kútika, kde na mňa čaká káva, minerálka a malé občerstvenie. Celkom príjemné, ale hlavne ma teší vedomie, že som sa na to odhodlal. Možno o nejaký čas stretnem na ulici človeka, ktorý má v sebe moju krv, a aj keď o sebe nebudeme vedieť, bude to naozaj môj „pokrvný brat“. Len som trocha zvedavý, čo sa teraz deje s mojou krvou, škoda, že nemôžem ísť do tých zavretých dverí...

Ale mi to dlho trvalo, kým som sa rozhodol. Kolegovia a príbuzní ma opakovane volali na krvný odber, dokonca bratranec s manželkou išli darovať a brali aj svoje deti. Vraj, aby videli, ako prebieha darovanie, aby sa nebáli a aby sa v budúcnosti tiež stali darcami krvi. Len ja som sa vždy nejako vyhovoril. Nemám čas, je to ďaleko, ale v podstate som mal vždy strach z ihly, neznášal som pohľad na vlastnú krv. Keď raz prišla mobilná jednotka z transfúzneho oddelenia do našej školy, rýchlo som sa niekde zašil. Nepomohlo prehováranie a výsmech kolegov. Až potom prišiel rozho-dujúci moment... Mal som autonehodu. Našťastie všetko dopadlo dobre, ale keď som po operácii otvoril oči, vedľa mojej postele stál stojan a na ňom bol zavesený krvný vak. Tmavá červená krv pomaly stekala cez hadičku do mojej žily. Hlboko som sa zahanbil sám pred sebou...

Adam, 25 rokov, študent

Obrázok 3. Výchova k rodinnému darcovstvu

Zdroj: Slovenský Červený kríž; foto: Matej Kapusta

14

Darcovstvo krvi

15

Darcovstvo krvi

Dodnes sa nepodarilo vyrobiť tekutinu, ktorá by nahradila krv. Pritom spo-treba krvných prípravkov vo svete je veľká – za rok sa podá viac ako 26,5 milióna jednotiek rôznych krvných prípravkov. Len na Slovensku sa za rok spotrebuje 180-tisíc jednotiek červených krviniek. Preto celá transfúzna služba závisí od dobrovoľných darcov krvi. Náborom darcov krvi sa zaoberá Slovenský Červený kríž (SČK) a Národná transfúzna služba SR (NTS SR).

Činnosť SČK upravuje zákon 460/2007, kde okrem iného je zdokumentovaná výchova k darcovstvu a nábor darcov krvi, o ktoré sa starajú profesionálni za-mestnanci, ale aj mnoho dobrovoľníkov. Výchova k darcovstvu krvi sa začína už v materskej škole. Pracovníčky Červeného kríža prístupným spôsobom rozpráva-jú deťom o krvi, ktorá sa zatiaľ nedá vyrobiť, ale naše telo jej vyrába dostatok a dá sa darovať tým, ktorí jej majú málo. Majú pre deti aj rôzne hry, napr. Kvapku krvi. Na stredných a vysokých školách sa konajú samostatné workshopy, prednášky a prezentácie, často spojené s rozsiahlou diskusiou. Niektorí študenti majú aj vlastné skúsenosti s darovaním krvi. Pre tých, ktorí nevedia, ako to prebieha, je pripravený simulovaný odber krvi.

Návšteva darcovského oddelenia transfúznej služby s neopakovateľnou at-mosférou je aj pre nerozhodnutých záujemcov o darovanie výnimočný zážitok. Podrobnosti o činnosti SČK si možno naštudovať na webovej stránke www.red-cross.sk, ale je aj dostatok propagačného materiálu a príspevkov v masovoko-munikačných médiách.

Slovenský Červený kríž a Národná transfúzna služba sa snažia vychádzať dar-com krvi maximálne v ústrety, preto organizujú rôzne darcovské akcie, z ktorých najobľúbenejšie sú výjazdy za darcami do terénu. Jeden z nich sa koná každo-ročne 14. júna pri príležitosti narodenia objaviteľa krvných skupín K. Landstei-nera a je súčasne vyhlásený za Svetový deň darcov krvi. Na tomto sviatku sa dohodli všetky významné medzinárodné zdravotnícke inštitúcie ako Svetová zdravotnícka organizácia (WHO), Medzinárodná federácia spoločnosti Červe-ného kríža a Červeného polmesiaca (IFRC), Medzinárodná federácia organizácií darcovstva krvi (IFBDO/FIODS) a Medzinárodná spoločnosť pre krvnú transfúziu (ISBT). Ďalšia významná akcia je Prázdninová kvapka krvi v letných mesiacoch, keď darcovia krvi sú na dovolenkách. Lenže práve v tom období je čulý turistický ruch s rôznymi nehodami a nemocnice volajú po krvi. K hromadným akciám patrí aj Valentínska kvapka vo februári, Študentská kvapka krvi v novembri a Vianočná kvapka krvi v decembri.

Národná transfúzna služba vychádza darcom krvi maximálne v ústrety, okrem spomínaných výjazdov do terénu, upravuje aj odberové hodiny, miesta odberu a vhodné prostredie, aby darcovia nestrácali čas cestovaním a darovali krv v prí-

14

Darcovstvo krvi

15

Darcovstvo krvi

jemnej atmosfére. Na webovej stránke www.ntssr.sk možno získať ďalšie informá-cie, ako aj odpovede na najrôznejšie otázky darcov. Kto uprednostňuje osobný rozhovor, môže sa informovať priamo v NTS SR, kde sa mu budú radi venovať.

DAROVANIE KRVIHlavnou zásadou pri odbere krvi od darcu je zabrániť prenosu infekčných

chorôb prostredníctvom transfúzií. Nebezpečenstvo prenosu infekčných zárod-kov sa minimalizuje výberom vhodných darcov krvi a vyšetreniami odobratej krvi pri každom odbere. Prioritou je taktiež chrániť zdravie darcu krvi.

Na samotné darovanie krvi sa má darca pripraviť. Má byť oddýchnutý (nie je napríklad vhodné prísť darovať krv po nočnej službe), už 24 hodín pred odberom má zvýšiť príjem tekutín, tesne pred odberom má prijať aspoň 500 ml a nemá byť hladný. Čierna káva je povolená. Potraviny s vysokým obsahom tuku treba vylúčiť večer, ako aj ráno a najmenej 12 hodín pred odberom nefajčiť a nepiť alkoholické nápoje. Tiež je vhodné deň pred odberom nevystavovať sa veľkej psychickej ale-bo fyzickej námahe. Ženy by nemali darovať krv počas menštruácie, tesne pred ňou alebo po nej.

Po príchode na transfúzne oddelenie darca pri evidencii predloží občiansky preukaz, preukaz zdravotnej poisťovne a ak nie je prvodarca, aj legitimáciu darcu krvi. Pred každým odberom krvi alebo krvnej zložky sa s ním uskutočňuje rozho-vor, pri ktorom sa mu vysvetlí význam dobrovoľného a bezpríspevkového daro-vania krvi. Vyplní dotazník pre darcov krvi, plazmy a krvných buniek (ďalej len dotazník, pozri príloha), ktorý poskytuje transfúznemu oddeleniu potrebné infor-mácie, pričom ochrana jeho osobných údajov je zabezpečená. Dotazník obsahuje dôležité otázky týkajúce sa darcovho zdravia, životného štýlu, rizikových faktorov a prekonaných chorôb. Má sa vyplniť pravdivo, bez zatajenia skutočností, ktoré by mohli pri odbere krvi darcu ohroziť (napríklad epileptické záchvaty, poruchy srdcového rytmu, atď.). Treba myslieť aj na príjemcu transfúzie, pacienta, ktorý je často oslabený. Pred lekárskou prehliadkou sa odoberie darcovi krv na krvný obraz a na vyšetrenie pečeňového enzýmu ALT (alanínaminotransferáza). Potom sa u neho vykoná lekárska prehliadka, ktorá predstavuje vyhodnotenie dotazníka, overenie niektorých údajov zo zdravotného stavu (prekonané choroby, rizikové správanie, ako je promiskuita alebo užívanie drog, či liekov) a zbežné interné vyšetrenie. Jeho súčasťou je aj kontrola telesnej teploty (nemá presiahnuť 37 °C), kontrola krvného tlaku (hodnoty nemajú presiahnuť 180/100 torrov) a pulzu (hodnoty sa majú pohybovať medzi 50 – 110 tepov/minútu). Tiež sa posúdi zá-kladný krvný obraz – u mužov majú byť hodnoty krvného farbiva (hemoglobínu) aspoň 135 g/l, u žien 125 g/l. Pri špeciálnych krvných odberoch sa u darcu vyšet-

16

Darcovstvo krvi

17

Darcovstvo krvi

rujú počty trombocytov (minimálny počet má byť 150 x 109/l) a celkové bielkoviny v krvi (minimálne 60 g/l).

Dotazník pre darcov krvi sa každý rok inovuje podľa aktuálnych epidemiolo-gických pomerov. Dôležité je, aby darca krvi uviedol v dotazníku a v dôvernom rozhovore s lekárom pravdivé odpovede. Všetci darcovia musia byť upozornení na možné právne následky pri udaní nepravdivých odpovedí. Pred každým odbe-rom krvi darca podpisuje informovaný súhlas. Darca sa môže aj sám vylúčiť z dar-covstva. Na to slúžia určené informačné materiály, ktoré si môže preštudovať pred odberom. Výhodou darovania krvi je lekárska kontrola, ktorá môže odhaliť prípadné skryto prebiehajúce ochorenie. Výsledky vyšetrení pred odberom krvi a po ňom sa poskytujú len na žiadosť darcu, pritom darovanie krvi by nemalo byť motivované s cieľom získať určitý výsledok vyšetrenia (napr. HIV). V prípade, že sa pri vyšetrení krvi od darcu zistia patologické výsledky, darca je predvolaný do transfúziologického zariadenia, kde mu situáciu vysvetlia a odporučia návštevu praktického lekára. Keď darca dostane predvolanie na ďalší odber, svedčí to o tom, že výsledky všetkých testov boli pri poslednom odbere v poriadku.

Pri bežnom odbere sa darcovi odoberá krv alebo niektorá časť krvi uzavretým spôsobom do plastového vaku. Osoba, ktorá dozerá na odber, je zodpovedná za správnu identifikáciu darcu, dokumentáciu, označenie krvného vaku a skúma-viek na laboratórne vyšetrenia a kontrolu kvality. Pred odberom krvi, ktorý sa robí v lakťovej jamke, sa zvolí vhodná žila. Vybrané miesto sa dezinfikuje podľa určených pravidiel. Po dezinfekcii sa odberový pracovník viac nedotýka dezin-fikovanej plochy, aby sa zamedzilo kontaminácii mikroorganizmami z okolia. Odberový vak (vaky) s príslušným konzervačným roztokom sa uloží na odberové váhy. Potom sa vykoná vpich do vybratej žily a krv sa nechá spontánne stekať do odberového vaku. Darca dostane do ruky gumovú pomôcku, jej stláčaním urýchli odber. Celý proces trvá približne 10 minút. Moderné odberové váhy sú vybavené kyvadlovým zariadením na lepšie premiešanie krvi s konzervačným roztokom, ako aj so signalizačným zariadením, ktoré po dosiahnutí potrebného objemu krvi upozorní odberového pracovníka. Po ukončení odberu sa odberová hadička definitívne uzatvorí pomocou zváracieho zariadenia alebo špeciálnych klieští. Zo zvyšku krvi v hadičke sa naplnia pripravené skúmavky na rôzne vyšet-renia. Vpich sa ošetrí a po krátkom oddychu v odberovom kresle alebo na lôžku darca dostáva občerstvenie, najmä na doplnenie tekutín.

Čo sa týka frekvencie darovania krvi, muži môžu darovať štyrikrát do roka s minimálnym odstupom dvoch mesiacov medzi dvoma odbermi. Ženy môžu darovať krv maximálne trikrát do roka s minimálnym odstupom troch mesiacov medzi dvoma odbermi. Hmotnosť darcu musí byť aspoň 50 kilogramov. Veková

16

Darcovstvo krvi

17

Darcovstvo krvi

hranica pre darcov krvi je od 18 do 60 rokov (až do 65 rokov so súhlasom leká-ra). Darovať krv môže aj osoba nad sedemnásť rokov so súhlasom zákonného zástupcu.

Vyraďovanie darcov krvi (dočasné kontraindikácie darovania krvi)1. Po prekonaní infekčného ochorenia (horúčka vyššia ako 38 °C) je potenciálny

darca vylúčený z odberu na dva týždne od potvrdeného vyliečenia. Podobne po chrípkovom ochorení najmenej dva týždne po vyliečení.

2. Pri nákazách: brucelóza, osteomyelitída a TBC (2 roky od dátumu úplného uzdravenia), toxoplazmóza (6 mesiacov od klinického uzdravenia), reumatická horúčka (2 roky od dátumu skončenia príznakov, ak sa nezistili príznaky chro-nického stavu), západonílska horúčka (28 dní od opustenia oblasti s výskytom prenosu vírusu na ľudí).

Malária: Osoby, ktoré žili v oblasti s výskytom malárie, počas prvých 5 rokov života, osoby počas 3 rokov po poslednej návšteve endemickej oblasti za predpokladu, že sú bez príznakov (interval sa môže skrátiť na 4 mesiace, ak je imunologický alebo molekulový genetický test negatívny), osoby s anamné-zou malárie 3 roky od skončenia liečenia a pri absencii príznakov (imunolo-gický alebo molekulový genetický test musí byť negatívny) a asymptomatickí návštevníci endemických oblastí 6 mesiacov od opustenia oblasti (ak je imu-nologický alebo molekulový genetický test negatívny).

3. Pri vystavení riziku infekcie prenášanej transfúziou: endoskopické vyšetrenie, kontakt sliznice s krvou alebo poranenie ihlou, transfúzia krvi a jej zložiek, chi-rurgický zákrok, tetovanie, piercing, akupunktúra, osoby v blízkom kontakte s chorými na hepatitídu B alebo C (vylúčenie na 6 mesiacov za predpokladu, že test na hepatitídu B a C je negatívny).

Osoba, ktorej sexuálni partneri majú pozitívne testy na HIV (vylúčenie na 12 mesiacov od posledného pohlavného styku).

Osoba s rizikovým sexuálnym správaním alebo s profesionálnou činnosťou spojenou s rizikom nadobudnutia infekčných chorôb (vylúčenie po skončení rizikového správania na obdobie, ktoré závisí od predmetného ochorenia a dostupnosti primeraných skúšok).

4. Po očkovaní: rôzne druhy vakcín (podľa platnej vyhlášky)5. Ďalšie: Tehotenstvo, alergie, malý chirurgický zákrok (jeden týždeň), stomatolo-

gické ošetrenie (jeden deň až týždeň podľa výkonu), užívanie niektorých liekov.

Poznámka: Dočasné vylúčenie pripadá do úvahy aj podľa osobitej epidemiologickej situácie.

18

Darcovstvo krvi

19

Darcovstvo krvi

Vylúčenie darcu z autológneho odberu (darovanie vlastnej krvi): závažné srdcovo-cievne choroby, osoby s hepatitídou B, C, s infekciou HIV a s aktívnou bakteriálnou infekciou.

Trvalé kontraindikácie darovania krviSrdcové a cievne ochoreniaOchorenie centrálnej nervovej sústavyKrvácavé ochoreniaEpilepsiaOstatné systémové choroby (metabolické, hematologické, imunologické,

obličkové, alergické, pohlavné, choroby tráviacej a dýchacej sústavy)Cukrovka (liečená inzulínom)Infekčné choroby (hepatitída B, C, všetky typy HIV, TBC a ďalšie u nás menej

časté choroby)Zhubné ochoreniaPrenosná špongioformná encefalopatia (napr. Creutzfeldtova-Jakobova

choroba)SyfilisVnútrožilové alebo vnútrosvalové užívanie drogPríjemca xenotransplantátovSexuálne správanie s vysokým rizikom infekcií prenášaných krvou.

ADAM NA VÝJAZDE ZA DARCAMI KRVIIšiel som na výjazd za darcami krvi už ako medik počas praxe v nemocnici. Celý

tím – lekárka, sestričky a ja, ledva sme sa zmestili do špeciálne upraveného mikro-busu. Vzadu sme viezli ležadlá, škatule s vakmi, termoboxy, rôzne nádoby a ďalšie inštrumenty.

„Nič ste nezabudli? Ako ste to stihli tak rýchlo naložiť?“„To je prax, chodievame na výjazdy aj 3-krát do týždňa, už máme systém!“ za-

smiali sa dievčatá.„A môžete odobrať krv hocikde, aj v telocvični, v reštaurácii, na zelenej lúke? Veď

krv sa musí odobrať sterilne,“ zamachroval som.„Vieš, čo je uzavretý odberový systém? To sú vaky zo špeciálneho materiálu, väč-

šinou niekoľko vakov spolu spojených hadičkami, uzavreté až do odberu v sterilnom obale. Keď ich otvoríme, na konci jednej hadičky je ihla, ktorou odoberáme krv. Ale najprv sa musí koža dôkladne očistiť, vydezinfikovať. Po odbere sa ihla vyberie zo žily, hadička sa zataví špeciálnymi kliešťami a bol by v tom čert, aby sa tam dostal nejaký mikrób.“

18

Darcovstvo krvi

19

Darcovstvo krvi

„Okrem toho sa každá krvná konzerva ešte vyšetruje niekoľkými testmi na prí-tomnosť mikroorganizmov, hotové prípravky sa špeciálne skladujú a prevážajú. Na transfúzke je toľko predpisov a zákazov, že sa tej krvi nemôže nič stať. A kým sa podá pacientovi, znova sa vyšetruje. Pravdepodobnosť, že sa pacient nakazí nejakým mikróbom, je mizivá.“

Konečne sme na mieste. V školskej telocvični už všetko upratali, darcovia čakali. Normálne som žasol, koľko ľudí prišlo. Toľko sa dnes hovorí o apatii, nezáujme o iných, o depresii... Títo ľudia sa tešili.

„Tak čo, budeš vykladať ležadlá alebo na čo ťa tu máme?“ drgla do mňa sestrička.„Prepáč...“ Kým som vykladal z vozidla špeciálne sklápacie ležadlá, dievčatá už

vybrali škatule s krvnými vakmi, prístroj na meranie krvného farbiva (hemoglobino-meter) s príslušenstvom, váhy na krv a všelijaké tie nožnice, peány, pinzety, skúmav-ky, fľašky s dezinfekčným roztokom, papierovú dokumentáciu a raz-dva to rozložili na pripravené stolíky. Na jednej strane sa uvelebila pani doktorka s tlakomerom a fonendoskopom, pri nej sestrička s hemoglobinometrom. Darcovia nečakali ani na pokyn, už to poznali, jednej sestre odovzdali darcovský preukaz a občiansky pre-ukaz, potom si brali dotazníky, sadli si a vypĺňali ich. Ktosi im vopchal pod pazuchu teplomer. Keď boli hotoví, sestra pri hemoglobinometri ich pichla do prsta malou lancetkou a z kvapky krvi zmerala na prístroji hodnoty krvného farbiva. Pani doktor-ka sa diskrétne s každým porozprávala, prezrela dotazník, zmerala tlak krvi, zbežne darcu vyšetrila a odberové sestry mohli začať. Ležadlá sa rýchlo zaplnili.

„Nebolelo to?“ spýtal som sa staršieho pána len tak, aby som sa aj ja zapojil do práce.

„Kdežeby, veď je to už štyridsiaty raz, čo darujem krv. Som zvyknutý. A tie sestričky nájdu každú žilu!“

Márnosť, štyridsiaty raz! A ja, že aký som hrdina, keď som sa raz odvážil.„To musíte mať už nejaké tie medaily!“„To sú Janského plakety. Bronzovú som dostal po 10., striebornú po 20. odbere

a teraz po 40. odbere idem na zlatú plaketu. Ale ja to nerobím preto, ja ti neviem, vždy, keď odtiaľto odchádzam, mám taký dobrý pocit. Každé tri mesiace chodievam darovať krv, po toľkých rokoch akoby si to moje telo už aj samé žiadalo. Buď idem na transfúzku do Bratislavy, ale som radšej, keď príde mobilný výjazd sem, môžem ísť hneď do práce, nestrácam čas cestovaním. Môj zamestnávateľ má pre darcovstvo krvi pochopenie, ale nie je to všade...“

Išlo to ako po masle. V improvizovanej kuchynke si darcovia dali minerálku, čaj alebo kávu, malé občerstvenie, trochu sa porozprávali a už ich nebolo.

„Dnes bude pekný odber,“ povedala sestra, „možno aj 100 darcov. O chvíľu pošle-me prvé vaky s krvou na transfúzku, musia sa začať do 4 hodín spracovávať.“

20

Darcovstvo krvi

21

Darcovstvo krvi

„A čo keď niekto odpadne?“ napadne mi, keď pomáham ukladať krvné vaky do termoboxov.

„Väčšinou to nie je nič zlé, obyčajný kolaps, býva to u prvodarcov, zo strachu ale-bo zo stresu. Uložíme ho na lôžko, nohy dáme hore a hneď sa pozbiera. Dôležité je dobre sa pred odberom krvi napiť. Ale máme so sebou aj pohotovostnú protišokovú súpravu.“

Bolo to tých 100 darcov. Vracali sme sa domov poobede, bol som unavený, hoci som vlastne nič nerobil.

„Tak, vyložíme krv a pustíme sa do práce,“ ozvala sa jedna.„Do práce? Veď ste doteraz pracovali“ poznamenal som.„A kto spracuje krv? To nie je len tak, krv nepočká. Treba ju spracovať a pripraviť

na laboratórne vyšetrenie.“Možno sa teraz dostanem za tie zakázané dvere.

AUTOTRANSFÚZIE

Elena, 30 rokov, športovkyňa, chystá sa na ortopedickú operáciu. Trauma-tológ ju upozornil na možnosť prípravy vlastnej krvi na operáciu, na auto-transfúziu. Elena sa rozhodla darovať sama sebe krv, preto prišla na transfú-ziologické oddelenie dohodnúť si termín krvného odberu.

Autotransfúzia je alternatívou darovania krvi. Pripravuje sa odberom krvi od pacienta pred plánovanou operáciou, pričom je potrebná spolupráca pacienta, chirurga a transfúziológa.

Autotransfúzie majú niekoľko výhod: zamedzujú prenos infekčných chorôb, znížujú riziko tvorby protilátok proti cudzím krvinkám (aloimunizácia), povzbu-dzujú krvotvorbu a niektoré ďalšie. Ich príprava a použitie môžu obmedziť alebo znížiť spotrebu krvi od cudzieho darcu pri operácii. Sú vhodné najmä u žien vo fertilnom veku. Tolerujú ich aj niektoré náboženské skupiny, ktoré odmietajú cudziu krv. Autotransfúziu je vhodné vykonať pred plánovanými operáciami, kde sa predpokladajú väčšie krvné straty, u pacientov dostávajúcich veľký počet transfúzií, ktorí si už vytvorili protilátky proti cudzím krvinkám alebo ktorí mali v minulosti po transfúzii reakciu, u ľudí so zriedkavou krvnou skupinou a pri niektorých chorobách. Najčastejšie sa odporúčajú pripraviť pred operáciami srdca, ciev, pľúc, pri ortopedických a urologických zákrokoch.

Po dohovore s chirurgom si pacient dohodne termín odberu krvi na trans-fúziologickom oddelení. Je vhodné, keď už má hotové aj interné predoperačné vyšetrenie. Odber sa vykonáva ambulantne alebo počas hospitalizácie pacienta.

20

Darcovstvo krvi

21

Darcovstvo krvi

Vyšetrujúci lekár na transfúziologickom oddelení posúdi základné klinické para-metre, ktoré by mal pacient spĺňať, ako sú hodnoty krvného tlaku, pulzu a hod-noty krvného obrazu. Odoberá sa 450 ml krvi do odberového vaku. Dospelému pacientovi s dobrým krvným obrazom možno odobrať aj dve transfúzne jednot-ky krvi v 5-7-dňovom odstupe. Odobratá krv sa skladuje za obvyklých podmie-nok v krvnej banke, avšak oddelená od krvných prípravkov darcov krvi a výrazne označená nápisom Autotransfúzia. Z krvi sa vyšetruje krvný obraz, krvná skupina v AB0 a Rh systéme aj infekčné parametre, tiež ju možno spracovať na prípravky červených krviniek a doštičiek, ako aj vyrobiť čerstvú zmrazenú plazmu.

Autotransfúzie majú aj niektoré nevýhody: presuny operácií, časová záťaž pa-cienta a nemožnosť využiť postup pri urgentných operáciách. Podobne sa odber nesmie vykonať, ak má pacient septický stav, závažné srdcové chyby, ischemickú chorobu srdca, mozgové príhody, zhubný nádor, epilepsiu a niektoré ďalšie diag-nózy. Vhodnosť odberu krvi posúdi lekár transfúziologického pracoviska alebo lekár v rámci interného predoperačného vyšetrenia.

V niektorých prípadoch, ak si to vyžaduje operačný postup, vykonáva sa od-ber krvi bezprostredne pred operáciou. Odobratá krv sa podáva pacientovi späť do žily na konci operácie.

Pri náročných operáciách, kde vznikajú veľké krvné straty, sa dnes využíva takzvaná prístrojová autotransfúzia. Počas operácie sa krv z operačnej rany od-sáva, prechádza cez špeciálny filter a vracia sa cez transfúznu súpravu späť do žily pacienta. Táto metóda má v súčasnosti viacero obmien, používa sofistikované prístrojové vybavenie a je najmodernejšou, najbezpečnejšou a najúspornejšou metódou autotransfúzie.

Záver príbehu: Elena mala dobrý krvný obraz, preto si darovala 2 transfúz-ne jednotky krvi (2 odbery) v týždňovom intervale. Operácia prebehla rýchlo a bez komplikácií. Jej vlastnú krv ani nebolo treba použiť.

„Chcela by som svoju krv venovať niektorému inému pacientovi, ktorý ju potrebuje,“ navrhla. Tento postup nie je možný, predpisy našej transfúznej služby neumožňujú použiť krv pripravenú na autotransfúziu pre iného pa-cienta.

AFERÉZY

Jozef, 35-ročný, robotník, viacnásobný darca, ktorý v minulosti nemal problémy pri bežnom darovaní krvi, sa rozhodol pre náročnejšie formy dar-covstva. Na transfúznom oddelení ho požiadali o darovanie krvi formou pro-

22

Darcovstvo krvi

23

Darcovstvo krvi

duktívnej aferézy. Jozef sa môže uvoľniť hocikedy na zavolanie z transfúzneho oddelenia, má dobré žily, vyhovujúce krvné parametre a hmotnosť viac ako 70 kilogramov.

Aferéza je prístrojový odber jednej zložky krvi od darcu. Aferéza môže byť:- produktívna, keď sa od darcu získava krvná plazma, doštičky (trombocyty),

červené krvinky (erytrocyty), prípadne aj kmeňové bunky (materské bunky krvotvorby)

- liečebná, keď sa z krvi pacienta odstraňuje krvná plazma, biele alebo červené krvinky, prípadne doštičky

Aferéza sa vykonáva na špeciálnom prístroji – separátore, ktorý pracuje na:- kontinuálnom princípe – prístroj bez prerušenia chodu odoberá zvolenú

zložku krvi a vracia späť do krvného obehu ostatné zložky- diskontinuálnom princípe – prístroj strieda odber krvnej zložky a zmenou

chodu vracia ostatné súčasti krvi späť darcovi

Pri produktívnej plazmaferéze sa odoberá krv od darcu, pričom sa opako-vane separuje len krvná plazma a krvinky sa vracajú darcovi späť do krvného obehu. Celý odber trvá 45 – 90 minút. Celkový objem odobratej krvnej plazmy predstavuje asi 650 ml. Krvná plazma sa v obehu obnovuje a dopĺňa už v priebe-hu niekoľkých hodín až dní. Preto možno darovať plazmu každých 14 dní, celkovo do 10 litrov za rok.

Pri produktívnej cytaferéze sa získavajú od darcu krvinky, najčastejšie sa vykonáva odber doštičiek (trombocytaferéza), zriedka červených krviniek (erytrocytaferéza). Výhodou odberu od jedného darcu je znížená pravdepodob-nosť prenosu infekcie a aloimunizácie v porovnaní s poolovanými preparátmi (zmiešaný krvný prípravok od viacerých darcov). Odber trvá podľa typu prístroja 30 – 90 minút. Obyčajne sa takýto transfúzny liek pripravuje cielene pre určitého pacienta. Potrebná je aj presná organizácia odberu, keďže trombocytové kon-centráty majú krátky exspiračný čas. Darca krvi môže absolvovať odber každých 14 dní, celkovo 12-krát ročne. Výťažnosť krvných buniek pri aferézach je vysoká, napríklad pri trombocytaferéze sa získa od jedného darcu až 4,5 x 1011 buniek/l, znížený počet trombocytov u darcu sa upraví do 48 hodín.

Odber na erytrocyty môžu absolvovať darcovia, ktorí okrem už uvedených vlastností majú aj dobrý červený krvný obraz.

22

Darcovstvo krvi

23

Darcovstvo krvi

Jozefa zaujímala aj technická stránka separátorov a bezpečnosť prevádzky. Lekár pracoviska uviedol, že aferézy sa začali využívať v praxi už pred viac ako 30 rokmi. Dnes sú k dispozícii bezpečné a sofistikované aferetické programy s modernými separátormi, ktoré sú vybavené zvukovou a svetelnou signa-lizáciou, chránia darcu krvi a zabezpečujú výrobu kvalitných transfúznych prípravkov. Komplikácie sú zriedkavé, môže sa objaviť kolaps, zníženie cukru v krvi, kŕče, avšak väčšina komplikácií je len ľahkého stupňa a rýchlo vymizne. Odbery vykonáva zaškolený tím lekárov a sestier, ktorí sa zúčastňujú na pravi-delných tréningoch a školeniach v uvedenej problematike.

Pri odchode z transfúzneho centra Jozef stretol pacientku v nemocničnom úbore, ktorá prichádzala na liečebnú plazmaferézu. Na rovnakom princípe, ako sa získava zdravá krvná plazma, možno odstrániť z organizmu aj chorú krvnú plaz-mu alebo choré či nadpočetné krvinky pri rôznych chorobách. Táto konkrétna pacientka mala zvláštne ochorenie faktorov krvného zrážania, ktoré spôsobuje hromadenie krvných doštičiek v krvi. Nahromadené doštičky upchávajú drobné cievy, čím znemožňujú normálne prúdenie krvi, nedostatok kyslíka v postih-nutých tkanivách a ich poškodenie (akútna trombotická trombocytopenická purpura). Aby sa tomuto stavu predišlo, je možné krvnú plazmu na separátore odstrániť a nahradiť ju zdravou plazmou od darcu krvi (výmenná plazmaferéza). Výkon sa dá aj niekoľkokrát opakovať. Hoci dnes existujú už aj medikamentózne spôsoby liečby, liečebná plazmaferéza má práve v tomto prípade svoje nezastu-piteľné miesto.

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

Zoznam transfúznych odberových centier NTSSpracovateľské centrá – Bratislava, Banská Bystrica, Košice

Obrázok 4. Mapa darcovských centier NTS v SR

24

Príprava transfúznych liekov

25


4. PRÍPRAVA TRANSFÚZNYCH LIEKOV

Krv odobratá darcom sa ďalej spracováva a vyšetruje, vyrábajú sa z nej trans-fúzne lieky.

Pod týmto pojmom rozumieme prípravky vyrobené z ľudskej krvi rôznymi technológiami na transfúznych pracoviskách. Krv sa odoberá a spracováva v takzvanom uzavretom systéme (okrem vpichu do žily sa krv nedostáva do kontaktu s vonkajším prostredím). Predstavujú ho plastové vaky rôzneho typu (jeden vak až séria piatich vzájomne spojených vakov). Výber sa volí podľa plá-novanej výroby transfúzneho lieku.

Množstvo transfúzneho lieku sa vyjadruje v transfúznych jednotkách. Jedna transfúzna jednotka (TU) je množstvo prípravku získané od darcu z jedného odberu, teda zo 450 ml krvi odobratej do plastového vaku s vhodným konzer-vačným roztokom.

Červená krvinka vo svojom prirodzenom prostredí získava energiu odbú-ravaním glukózy. Na to jej slúžia enzýmy vnútri alebo na povrchu membrány. V momente, keď opustí krvný obeh, začnú v jej metabolizme prebiehať rôzne zmeny: spomaľuje sa energetický cyklus, hromadia sa v nej odpadové produkty, prostredie sa okysľuje (klesá pH), z buniek vystupuje draslík a vniká do nich sodík a voda. Membrána krvinky stráca svoju pružnosť a napokon praskne. Všetky tieto zmeny vedú ku skráteniu jej životnosti a k neschopnosti vykonávať rôzne funkcie, hlavne prenos kyslíka.

Aby sa zabránilo týmto procesom a udržala sa životnosť krviniek čo najdlhšie, je potrebné splniť pri odbere a konzervovaní krvi určité podmienky: zabrániť zrážaniu krvi, dodať výživné látky, udržať správnu teplotu a správnu kon-centráciu vodíkových iónov (pH) a zachovať sterilitu prípravku.

Výroba optimálneho konzervačného roztoku pre odobratú krv sa vyvíjala dlho. Základom všetkých konzervačných roztokov je citrátový ión, ktorý vyvä-zuje vápnik, a tým zabraňuje zrážaniu krvi, glukóza, ktorá je výživou pre krvinky, a mierne kyslé pH konzervačného roztoku medzi 7,0 – 7,2, ktoré spomaľuje od-búravanie glukózy a udržuje jej energetickú rezervu. V praxi sa používa viacero kombinácií látok spĺňajúcich tieto predpoklady. Okrem toho sa zvyknú pridávať aj ďalšie látky, ako je adenín alebo inozín, ktoré predlžujú prežívanie krviniek. Na-pokon pri udržaní dobrej funkcie krviniek hrá dôležitú úlohu teplota. Pre červené krvinky je optimálna chladničková teplota 2 – 6 °C, ktorá spomaľuje metabolické procesy, ako aj rast mikroorganizmov z prípadnej kontaminácie prípravku.

24


25


Spracovanie krviDnes sa zriedka používa krv v tej forme, ako sa odobrala od darcu. Väčšinou

sa delí na jednotlivé časti (komponenty), aby pacient dostal len tú časť, ktorá mu chýba, a to v dostatočnom množstve. Na výrobu komponentov sa používajú veľ-koobjemové centrifúgy s kyvetami, ktoré sú uspôsobené na krvné vaky, s presne nastaviteľnou gravitačnou silou a časom centrifugácie. Keďže jednotlivé krvné zložky majú rôznu mernú hmotnosť, počas centrifugácie sa krv rozdelí na niekoľ-ko vrstiev, ktoré do seba plynule prechádzajú. Na dne vaku sa nachádza najväčšia zamatovočervená vrstva erytrocytov, nad nimi tenká biela vrstvička leukocytov a trombocytov (angl. buffy coat) a nad nimi svetložltá vrstva plazmy. Zo základ-ného vaku sa jednotlivé vrstvy v uzavretom systéme pretláčajú do pripojených satelitných vakov, čím vznikajú samostatné zložky krvi.

Po oddelení červených krviniek do samostatného vaku sa k nim pridáva takzvaný resuspenzačný roztok, ktorý pozostáva z glukózy, adenínu na podporu energetického metabolizmu a chloridu sodného, prípadne sa pridávajú aj iné roztoky s podobným zložením. Inou možnosťou je po centrifugovaní vaku odsať plazmu aj s vrstvou trombocytov a leukocytov (buffy coat) a pridať resuspenzačný roztok.

Dnes sa v transfúznych centrách vykonáva ďaľší dôležitý proces filtrácie. Fil-trujú sa prakticky všetky erytrocytové prípravky s použitím odberovej súpravy so zabudovaným filtrom. Proces sa nazýva deleukotizácia, čo je odstraňovanie bielych krviniek pomocou filtrácie z prípravku erytrocytov, keďže leukocyty môžu byť príčinou niektorých nežiaducich reakcií po transfúzii alebo môžu pre-nášať infekčné zárodky.

Iným procesom je prepieranie erytrocytov, keď sa do prípravku pridáva fy-ziologický roztok, opakovane sa centrifuguje a supenatant (horná vrstva teku-tiny) sa odsáva. Z prípravku sa tak odstránia zvyšky plazmy a iných látok, ktoré ostali v transfúznom lieku. Napokon poolovanie (angl. pool) je zmiešanie niekoľ-kých jednotiek transfúzneho prípravku, najčastejšie trombocytov, aby sa dosiah-la vyššia koncentrácia buniek, a tým aj požadovaná liečebná dávka pre pacienta (trombocytový koncentrát). Keďže v obidvoch prípadoch ide o otvorenie uza-vretého systému, prepraté a poolované prípravky sa musia podať pacientovi do niekoľkých hodín, aby sa v nich nerozmnožili mikroorganizmy.

Krvná plazma po oddelení do samostatného satelitného vaku sa musí čo najrýchlejšie zmraziť (šokové zmrazovanie), aby sa v nej uchovali dôležité látky, ako sú faktory krvného zrážania, ktoré sú nestabilné. Takýto prípravok nazývame čerstvá zmrazená plazma.

26


Celý proces spracovania krvi, východiskový materiál, medziprodukty a koneč-né produkty podliehajú neustálej kontrole a sú vedené pod jednotným kódom, aby nedošlo k zámene vyrábaných transfúznych liekov. Označenie finálneho produktu udáva príslušný Vestník MZ SR a zahŕňa: abecedno-číselný kód od-beru krvi, názov a adresu transfúziologického zariadenia, ktoré transfúzny liek vyrobilo, názov transfúzneho lieku, objem a hmotnosť alebo počet buniek krvnej zložky, krvnú skupinu v AB0 a Rh systéme, dátum odberu, dátum exspirácie prí-pravku, podmienky teploty skladovania, názov, zloženie a objem konzervačného roztoku.

27

Vyšetrenie infekčných parametrov

5. VYŠETRENIE INFEKČNÝCH PARAMETROV

Ako sme už spomínali, najväčším rizikom podávania transfúzií je prenos infekčných zárodkov. Krv je veľmi dobré kultivačné médium, preto ak sa do odobratej krvi dostanú mikroorganizmy, môžu sa v nej rozmnožiť. Podanie čistej kultúry mikroorganizmov, aj keď ide o inak nepatogénne mikroorganizmy, môže byť nebezpečné, ak sú vo veľkom množstve a tvoria toxíny.

Na to, aby darca krvi bol informovaný o možnosti prenosu infekcie darovanou krvou, aby poznal základné prejavy možnej infekcie, prípadne, aby sa sám mohol vyradiť z darovania, je vhodné, aby mal základné vedomosti o infekčných choro-bách prenosných krvou.

Nebezpečenstvo uvedených infekčných zárodkov spočíva v tom, že pretr-vávajú dlhší čas v krvnom obehu, majú dlhú inkubačnú lehotu (prejavia sa po dlhšom čase po infekcii), infekcia často prebieha nepozorovane, mnohé infekcie majú chronický priebeh a zanechávajú nosičstvo v organizme. Navyše, ak sa dostanú do krvného prípravku, bývajú odolné aj proti chladničkovej teplote, dokonca znášajú i mínusové teploty. Okrem toho, napriek všetkým snahám transfúznej služby nie je možné vyšetrovať všetky infekcie prenášané krvou vy-skytujúce sa v populácii. Aj keď vyšetrovacie metódy sú vysokošpecifické, môže sa stať, že sa infekcia nezachytí, ak darca bol infikovaný tesne pred odberom krvi (takzvané diagnostické okienko). Buď je v čase odberu v darcovej krvi ešte mi-nimálne množstvo infekčného zárodku, ktoré sa nedá testmi zachytiť, alebo sa ešte nevytvoril dostatok protilátok proti mikroorganizmu, preto sa vyšetrovacími metódami nedajú identifikovať.

Transfúzna služba sa zameriava na vyšetrenia infekcií, ktoré sa v danej popu-lácii prenášajú krvou, pričom berie do úvahy aj aktuálnu epidemiologickú situ-áciu. Na druhej strane však treba myslieť pri vyšetrení darcov aj na zriedkavejšie infekcie, vzhľadom na dnešnú migráciu obyvateľstva a exotické dovolenkové destinácie.

Z červov treba spomenúť jediného zástupcu, ktorý vyvoláva filariózu. Vajíčka červa sa môžu dostať do krvného prípravku z krvi alebo z kože darcu. Vyskytuje sa v juhovýchodnej Ázii a spôsobuje chorobu elefantiázu. Choroba sa nemusí prejaviť v plnom rozsahu, prechodne môže byť zväčšená slezina a lymfatické uzliny.

Z infekcií spôsobených prvokmi je u nás častá toxoplazmóza, a to nielen u člo-veka, ale aj u cicavcov, najmä mačiek, ale aj u vtákov. Je to parazit, ktorý svojho hostiteľa nezabíja, ale žije s ním v rovnováhe. Pôvodca toxoplazmózy žije vnútri hostiteľových buniek, najmä v bielych krvinkách. Choroba sa prejaví len u osla-

28


29


bených jedincov. Nebezpečná je v tehotenstve, keď infekcia môže poškodiť plod alebo vyvolať potrat. Infikovaný jedinec vôbec nemusí o infekcii vedieť. Pritom infekčné zárodky prežívajú v jeho krvi aj roky. V transfúznych prípravkoch znesú aj chladničkovú teplotu. Testy na dôkaz toxoplazmózy sa v našej transfúznej službe nevykonávajú, vzhľadom na vysokú premorenosť obyvateľstva (vysoké percento výskytu toxoplazmózy v populácii, darca aj príjemca transfúzie sú s naj-väčšou pravdepodobnosťou infikovaní). Osoby s klinickými prejavmi ochorenia sú z darcovstva vylúčení na 6 mesiacov od potvrdeného vyliečenia.

Do tejto skupiny patrí aj najčastejšie infekčné ochorenie na svete – malária. Ani v našich podmienkach už nie je vzácnosťou, keďže čoraz viac obyvateľov ab-solvuje svoje dovolenky v krajinách s výskytom malárie. Údaje darcu krvi o po-byte v uvedených oblastiach sú preto nesmierne dôležité. Pôvodcovia malárie – rôzne typy plazmódií – sú typickými krvnými parazitmi, napádajú červené kr-vinky a spôsobujú ich rozpad (hemolýzu). Životný cyklus jednotlivých plazmódií je rôzny, podľa ich životného cyklu sa v určitých intervaloch objavujú aj chorobné príznaky u pacienta (horúčka, žltačka a ďalšie). V prípade, že sa u darcu choroba ešte neprejavila, môže sa mikroorganizmus dostať počas darovania do krvnej konzervy. Plazmódiá sú veľmi odolné, vydržia dlhšie pri chladničkovej teplote, ako aj v zmrazených výrobkoch. V endemických krajinách predstavuje malária veľký problém, preto sa do odobratých transfúznych prípravkov často pridáva aj liek proti plazmódiám.

V okolitom prostredí sa vyskytuje veľké množstvo baktérií, z ktorých väčšina nie je za normálnych okolností nebezpečná pre ľudský organizmus. Z nebezpeč-ných je potrebné spomenúť pôvodcu lymskej boreliózy. Borelióza sa prejavuje zo začiatku začervenaním kože s bledším stredom, pristupuje únava, bolesti hlavy, svalov a kĺbov, môžu byť zväčšené lymfatické uzliny. Darcovia s prekonanou bo-reliózou sú vylúčení z darcovstva doživotne.

Krvou možno preniesť aj pôvodcu syfilisu. Obdobie, kým sa objaví prvé štá-dium infekcie (tvrdý vred), trvá približne 3 týždne, do druhého štádia infekcie to je asi 6 týždňov. Syfilis prenesený krvou sa prejaví u príjemcu ako druhé štádium ochorenia (zväčšené lymfatické uzliny, kožné vyrážky). Keďže v našich podmien-kach je každý krvný prípravok povinne vyšetrený na syfilis, prenos je možný len vtedy, keď darca daruje krv v uvedenom diagnostickom okienku (tesne po infi-kovaní). Citlivé testy zachytia infekciu v krvi približne po 10 dňoch jej prítomnosti v organizme. Práve pri tomto ochorení je nesmierne dôležitá spolupráca darcu krvi s transfúznou službou. V dotazníku sú otázky zamerané na spôsob darcovho života (sexuálny život), na ktoré treba pravdivo odpovedať. V prípade pochybnos-tí možno údaje konzultovať s prehliadajúcim lekárom.

28


29


Darovanie krvi po iných bakteriálnych infekciách upravujú predpisy Národnej transfúznej služby, ktoré sa aktualizujú podľa epidemiologickej situácie.

Napokon treba dodať, že po očkovaní živými vakcínami mikroorganizmy po-užité v očkovacej látke pretrvávajú nejaký čas v krvi. Z tohto dôvodu sú takíto darcovia dočasne vylúčení z darovania podľa platnej legislatívy.

Vírusy sú ďalšou skupinou mikroorganizmov, ktorá sa môže prenášať krvou. Pozostávajú len z bielkovín a ribonukleových kyselín. Keďže nemajú vlastný me-tabolizmus, využívajú metabolizmus hostiteľskej bunky. Po vniknutí do nej pre-programujú genetickú informáciu v bunkovom jadre tak, aby bunka produkovala ďalšie vírusy, čo vedie napokon k jej zániku. Teoreticky je možný prenos ktorého-koľvek vírusu, ktorý sa nachádza v darcovej krvi, či je to tesne po jeho infikovaní, alebo vtedy, ak sa vírus zdržuje v darcovej krvi. Choroba prebieha nepozorovane a darca o nej ani nemusí vedieť. Iné vírusy sú také rozšírené v populácii, že darca aj príjemca majú proti nim protilátky a nemá význam ich vyšetrovať.

Z vírusových infekcií, ktoré sú však mimoriadne dôležité z hľadiska transfúznej medicíny, treba uviesť vírusy infekčného zápalu pečene (vírusy hepatitíd).

Vírusová hepatitída A nerobí z hľadiska zachytenia choroby problémy. Prenos choroby je možný tesne po infikovaní darcu, keď sa vírus nachádza ešte v jeho krvi. V tom čase je však už vysoká hodnota pečeňového enzýmu, ktorý sa vyšet-ruje v každej odobratej krvi, čo upozorní na prítomnú infekciu.

Vírusová hepatitída B je omnoho nebezpečnejšia. Vírus je mimoriadne odolný proti vonkajšiemu prostrediu, prenáša sa infikovanou krvou a telesnými tekutina-mi infikovaného človeka. Riziko predstavujú osoby závislé od drog aj tetovanie a piercing, keďže na prenos infekcie stačí 0,1 ml infikovaného obsahu. Môže sa tiež preniesť z matky na dieťa počas gravidity alebo pri pôrode. Čas, kým sa ob-javia príznaky choroby, je dlhý 4 – 12 týždňov. Choroba je typická ožltnutím kože a slizníc, ako aj bielkov očí, vyskytujú sa zažívacie problémy, bolesť pod pravým rebrovým oblúkom, celkový pocit choroby a ďalšie príznaky. Nebezpečné sú for-my bez ožltnutia alebo skryto prebiehajúci proces, o ktorom darca nemusí vedieť. Niekedy choroba prechádza do chronického štádia, v zriedkavých prípadoch pre-bieha mimoriadne rýchlo a vedie k zlyhaniu pečeňových funkcií. Vzhľadom na zákernosť ochorenia transfúzna služba používa niekoľko testov na čo najskoršie zachytenie pôvodcu ochorenia. Testy na dôkaz genetického materiálu vírusu vykazujú pozitivitu o 25 – 36 dní.

Vírusová hepatitída C sa takisto prenáša infikovanou krvou. Vírus je typický tým, že dokáže rýchlo meniť svoju povrchovú štruktúru. Klinické príznaky sú podobné ako pri predchádzajúcej hepatitíde. Ohrození sú najmä užívatelia drog (používanie spoločných injekčných striekačiek). V transfúznej službe sa takisto

30


31


vyšetruje každý krvný odber na prítomnosť protilátok proti vírusu hepatitídy C. Testy na dôkaz genetického materiálu sú schopné zachytiť prítomnosť vírusu už 8 – 10 dní od infikovania.

Najviac obávaný je dnes vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti (HIV), ktorý vyvoláva získaný imunodeficientný syndróm (AIDS). Vírus dokáže rýchlo meniť svoju genetickú výbavu. Cielene napáda skupinu lymfocytov (bielych krviniek), pričom ich postupne ničí. Postihnutý jedinec tak stráca prirodzenú obranyschop-nosť a podlieha bežným infekciám, ktoré zdravý organizmus dokáže zvládnuť. Od infikovania až k obrazu plne rozvinutého ochorenia prebehne 2 – 5 rokov, pri niektorých typoch aj viac. Infikovaný jedinec tak o svojom postihnutí dlho nemusí vedieť. Vírus sa šíri hlavne homosexuálnym stykom, nie je však vylúče-ný ani heterosexuálny styk. Ďalšou rizikovou skupinou sú promiskuitní jedinci a narkomani. Testy na vyšetrenie HIV sa zaviedli na Slovensku od roku 1986. Odvtedy diagnostika choroby značne pokročila, dôkaz prítomnosti genetického materiálu vírusu v krvi infikovaného jedinca sa dá dokázať už po 11 dňoch. Stále je však veľmi dôležitá anamnéza darcu krvi, zodpovedné vyplnenie dotazníka a pravdivosť údajov.

Poznámka: V Slovenskej republike sa od roku 1985 do septembra 2011 zachytilo 11 HIV pozitívnych darcov krvi, prenos HIV infikovanou krvou sa nedokázal.

Treba spomenúť aj ďalšie vírusy, ktoré sa môžu preniesť krvou. Herpetické vírusy spôsobujú v detskom veku ovčie kiahne a u dospelých pásový opar. Ví-rusy po infekcii prežívajú v bielych krvinkách a v nervových tkanivách. Prenos vírusu krvou je málo pravdepodobný, problémy môže spôsobiť transfúzia krvi u pacientov s nedostatočnou imunitou. Cytomegalovírus (CMV) je ďalší vírus dô-ležitý z transfúziologického hľadiska. Premorenosť obyvateľstva týmto vírusom je vysoká, asi 85 % obyvateľov SR je pozitívnych na prítomnosť CMV. U zdravých ľudí sa jeho prítomnosť navonok neprejavuje, vírus prežíva v bielych krvinkách. Je nebezpečný pre pacientov s poruchami imunity, po transplantácii orgánov, kostnej drene, po chemoterapii a u predčasne narodených detí, môže poškodiť plod v maternici. Pre takých pacientov sa vyhľadáva krv od darcov, ktorí nemajú nosičstvo CMV (CMV negatívna krv).

Vírus infekčnej mononukleózy je tiež značne rozšírený, infekcia však prebieha väčšinou bez vonkajších prejavov. Prenos krvou je málo pravdepodobný.

Keďže všetky vírusy žijú hlavne vnútri bielych krviniek (intracelulárne), snaha transfúznej služby je všetky transfúzne prípravky deleukotizovať.

30


31


Prióny sú infekčné bielkoviny, ktoré sa v minulosti označovali ako pomalé vírusy, keďže klinická manifestácia choroby spôsobenej priónmi sa objavuje po mesiacoch až rokoch od infikovania. Postihujú centrálny nervový systém, čím ničia nervové bunky. Proces sa postupne zhoršuje až do smrteľného konca. Prióny sa tiež udržujú v bielych krvinkách. Choroba je zriedkavá. Z darcovstva sú vylúčení jedinci po transplantácii rohovky a po podávaní hormónov hypofýzy.

Infektologické vyšetreniaPovinnosťou transfúznej služby je zabezpečiť všetky preventívne opatrenia

vedúce k minimalizovaniu rizika prenosu infekčného zárodku z darcu na pacien-ta. Pracovisko je povinné zabezpečiť skríningové vyšetrenia každej jednotky krvi alebo krvnej zložky na tieto parametre: protilátky proti vírusu hepatitídy typu C (anti-HCV), povrchové antigény hepatitídy typu B (HBsAg), protilátky proti jedné-mu z antigénov vírusu hepatitídy B (anti-HBc), sérologický test na dôkaz syfilisu a vyšetrenia na antigén p24 HIV a protilátok proti dvom typom HIV1 a HIV2, ako aj vyšetrenie pečeňového enzýmu ALT (alanínaminotransferáza). Testy na jedno-tlivé vyšetrenia navrhuje príslušné Národné referenčné centrum.

Na vyšetrenie uvedených testov sa dnes používa chemoluminiscenčná imu-noanalýza na mikročasticiach (CMIA) alebo enzýmová imunoanalýza na mikro-časticiach (MEIA). Čoraz viac sa však do popredia dostávajú metódy molekulárnej biológie.

Reaktívne a nejasné vzorky sa posielajú na doriešenie do Národného referen-čného centra.

32

Vyšetrenie krvných skupín

33


6. VYŠETRENIE KRVNÝCH SKUPÍN

Membrána červených krviniek sa skladá z dvoch vrstiev fosfolipidov a vý-znamnou zložkou membrány je aj cholesterol. Do membrány sú zakotvené via-ceré molekuly bielkovín a cukrov, ktoré spĺňajú rôzne funkcie dôležité pre život bunky. Nie je teda tuhou nemennou blanou nepriepustnou pre okolie, naopak, komunikuje s okolitým prostredím. Molekuly bielkovín a cukrov slúžia pre bunku ako kanály na výmenu vody, draslíka a sodíka, na rôzne enzymatické reakcie, na udržanie pevnosti a pružnosti membrány, na jej kontakty s okolitými bunkami a na mnohé ďalšie funkcie. Niektoré z týchto molekúl majú svoju štruktúru, ktorá je jedinečná pre náš organizmus, niektoré sú spoločné pre skupiny ľudí alebo aj pre všetkých ľudí a dokonca aj pre celú živú prírodu. Neexistujú dvaja ľudia, ktorí by mali úplne zhodné všetky tieto molekulové štruktúry, okrem jednovajcových dvojčiat. O neporušenosť štruktúry a funkcie buniek sa stará imunitný (obranný) systém, stále kontroluje nedotknutosť nášho organizmu. Dokáže rozoznať cudzie molekuly a mikroorganizmy, ale aj choré bunky. Vlastné bielkovinové a cukrové molekuly toleruje, lebo s nimi vyrastal spolu od nášho vzniku.

Len čo sa však do organizmu dostanú cudzie bunky, napríklad rôzne mikroor-ganizmy, ale aj bunky nesúce cudzie molekulové štruktúry na svojej membráne, náš imunitný systém začne okamžite reagovať. Hovoríme o imunologickej, v na-šom prípade o imunohematologickej reakcii. Z tohto hľadiska spomínané mole-kulové štruktúry nazývame antigény a produkty imunitných buniek protilátky.

Imunohematologická reakcia je zložitý proces, na ktorom sa zúčastňujú rôz-ne bunky organizmu, hlavne biele krvinky. Cudzí antigén identifikujú, zachytia, okopírujú jeho štruktúru, spracujú informáciu a dodajú ju lymfocytom. Tie začnú produkovať protilátky, ktoré sa naviažu na cudzie antigény. Keďže väčšinou sú antigény lokalizované na membráne buniek, membrána sa naruší a dôjde k jej kolapsu a zániku cudzej bunky. Tento zjednodušený pohľad na imunitnú reakciu je len jeden z mnohých spôsobov, ako imunitný systém bojuje proti cudzím ele-mentom, ale z imunohematologického hľadiska najčastejší.

Ako je teda možné, že organizmus prijme cudzie darcovské krvinky?Ako sme už spomenuli, niektoré antigény majú spoločné viaceré skupiny ľudí.

Tento fenomén objavili na začiatku 20. storočia K. Landsteiner, J. Janský a W. Moss. Zistili, že ľudí možno zadeliť podľa prítomnosti určitých antigénov a protilátok do skupín. Z toho vznikol pojem krvné skupiny. Ako prvý bol objavený krvný skupi-nový systém AB0. Podľa neho rozdeľujeme ľudí na štyri skupiny:

Krvná skupina A – má antigén A, protilátku anti-B

32


33


-„- B – má antigén B, protilátku anti-A-„- 0 – nemá žiadny antigén, má protilátky anti-A a anti-B-„- AB – má antigény A a B, nemá žiadnu protilátku.

V každej krvnej skupine sa vyskytuje protilátka proti tomu antigénu, ktorú dotyčný jedinec nemá. Okrem toho protilátky v AB0 systéme sú prítomné vždy, vyskytujú sa od narodenia, preto im hovoríme „prirodzené“ protilátky.

Antigény AB0 krvného systému môžu mať rôzny počet a intenzitu na povrchu membrány, preto ich zadeľujeme aj do podskupín, napr. A1, A2... v klesajúcom poradí antigénnej sily, podobne je to aj pri antigéne B.

V našej oblasti je najčastejšie zastúpená krvná skupina A – 48 %, potom 0 – 39 %, B – 9 % a AB – 4 %.

V štyridsiatych rokoch minulého storočia bol objavený druhý najdôležitejší krvný skupinový systém Rh. Systém objavili pri očkovaní králikov krvinkami opi-ce Maccacus rhessus, odtiaľ pochádza jeho skratka používaná v medicíne. Treba však povedať, že ide o dôležitý ľudský krvný skupinový systém. Má tri dvojice antigénov: Cc, Dd, Ee. Tieto antigény sa združujú do trojice a môžu sa rôznym spôsobom kombinovať, napr. CDe, cde alebo cDE. Uvedené kombinácie sú najčastejšie v strednej Európe. Od oboch rodičov dedíme vždy po jednej trojici, máme teda spolu 6 antigénov z Rh systému. Najdôležitejší zo všetkých je antigén D, ktorý v cudzom organizme vyvoláva silnú imunitnú odpoveď, hovoríme, že je silne imunogénny. Jedinci, ktorí majú prítomný aspoň jeden antigén D, sú Rh pozitívni, jedinci, ktorí majú od oboch rodičov len malé d, sú Rh negatívni. V na-šich oblastiach je ich asi 15 percent. V tomto krvnom skupinovom systéme nie sú prirodzene prítomné protilátky ako v systéme AB0. Ak sa však jeho antigény dostanú do cudzieho organizmu, najmä antigén D, rýchlo sa tvoria proti nemu protilátky. Po naviazaní protilátky na uvedený antigén dochádza k rozpadu bun-ky. Takéto protilátky nazývame imúnne.

Dnes je známych 30 krvných skupinových systémov (Kell, Lutheran, Kidd, MNSs, Duffy, atď.), mená dostali väčšinou podľa pacientov, u ktorých sa objavili. Predpokladá sa existencia aj ďalších systémov. Antigény krvných skupín majú rôznu imunogénnosť, žiadny z nich však nemá takú schopnosť vyvolať imunitnú reakciu ako antigény systému AB0 a Rh. Preto z praktického hľadiska sa u darcu a príjemcu transfúzií stanovujú antigény týchto dvoch krvných skupín. Príjemca musí dostať krv zhodnú s darcom v krvnej skupine AB0 a Rh (kompatibilná krv). Pred podaním transfúzie sa vykonáva skúška kompatibility (krížová skúška) a ďalšie zabezpečovacie testy, aby nedošlo k omylu pri podaní krvi.

34


35


Imunogénnosť antigénov a tvorba protilátky môžu mať rôzny charakter. Môže vzniknúť imunitná odpoveď aj na antigény ostatných krvných skupín. Inokedy nevznikne imunitná reakcia ani po relatívne silnom antigénnom podnete. Veľkú úlohu tu hrajú individuálne vlastnosti toho-ktorého organizmu. Všeobecne sa však dá povedať: čím viac transfúzií dostane pacient, tým väčšia je pravdepodob-nosť tvorby protilátok. Preto lekár pristupuje k podávaniu transfúzií až po zrelom uvážení a po vylúčení ostatných možností liečby.

V transfúznom lekárstve sa dnes podávajú rôzne transfúzne lieky. Okrem eryt-rocytových prípravkov sú to hlavne krvné doštičky, kmeňové bunky, menej kon-centráty leukocytov. Leukocyty a trombocyty sú z antigénnej stránky omnoho zložitejšie bunky ako erytrocyty, pretože prinášajú do organizmu veľké množstvo cudzích antigénov, na čo organizmus môže odpovedať tvorbou protilátok.

Hlavný histokompatibilný systémVšetky stavovce majú vo svojom genetickom materiáli v jadre bunky tzv.

hlavný histokompatibilný systém (MHC), ktorého antigény nás identifikujú, podieľajú sa na rozoznávaní medzi „vlastným a cudzím“ a na obrane organizmu proti cudzím antigénom.

MHC sa delí podľa štruktúry, funkcie, distribúcie v tkanivách a podľa genetic-kej orientácie do troch antigénnych HLA tried – I., II. a III. Antigény prvej triedy majú na membráne lokusy (miesta), ktoré sa označujú ako HLA-A, HLA-B a HLA-C, z ktorých každý je veľmi variabilný, t. j. môže sa na ňom vyskytovať obrovské množstvo antigénov (mnohé z nich ešte nie sú ani dnes identifikované). HLA-an-tigény I. triedy sa vyskytujú prakticky na všetkých bunkách organizmu a sú dôle-žité pri transplantáciách orgánov a tkanív. Čím väčšia je zhoda medzi antigénmi darcu a príjemcu, tým väčšia je šanca na úspech transplantácie. Úplná zhoda však môže byť len medzi jednovajcovými dvojčatami. Antigény tohto systému pri-spievajú aj k riešeniu otcovských sporov. Antigény II. triedy sú HLA-DR, HLA-DQ a HLA-DP, vyskytujú sa hlavne na lymfocytoch, monocytoch a makrofágoch, po-dieľajú sa na imunitných reakciách a tvorbe protilátok. Tretia trieda HLA systému zodpovedá za tvorbu komplementu, čo je súbor bielkovín zúčastňujúcich sa na imunohematologických reakciách a na hemolýze (rozpade) krvinky.

Z transfúziologického hľadiska býva problémom vznik anti-HLA protilátok po podaní transfúzií trombocytov a leukocytov. Imunitné reakcie sa prejavujú zvýšením teploty pacienta. Dôkaz anti-HLA protilátok je komplikovaný, ako aj podávanie ďalších transfúzií, ak sa protilátky dokážu.

Okrem MHC systému sa na leukocytoch a trombocytoch vyskytujú aj antigény vlastné len danému typu krviniek, ktoré v niektorých prípadoch môžu tiež zohrá-vať úlohu pri vzniku transfúznych reakcií.

34


35


Rodinné darcovstvo krviV praxi sa často stretávame so snahou rodinných príslušníkov darovať krv pre

chorého príbuzného aj vtedy, keď majú inú krvnú skupinu ako pacient. Vždy však treba rešpektovať rovnoskupinovosť v AB0 a Rh systéme pri podaní transfúzie. Pacient dostane kompatibilnú krv od vhodného darcu, krv blízkeho príbuzného sa rezervuje pre iného príjemcu s rovnakou krvnou skupinou. Tento princíp soli-darity platí v transfúznej službe na celom svete.

Imunohematologické vyšetreniaImunohematologické vyšetrenia krvných vzoriek od darcov krvi sa vykonáva-

jú v transfúziologických zariadeniach pri každom odbere krvi. Vyšetrenie krvných skupín u darcov sa vykonáva zo zrazenej alebo nezrazenej krvi podľa rozsahu automatizácie imunohematologického laboratória v transfúziologickom zaria-dení. Rozsah testov a ich štruktúra sú stanovené zákonom o lieku a záväznými odbornými usmerneniami. Sú súčasťou kritérií, na základe ktorých možno uvoľ-niť transfúzne lieky do krvných bánk na liečebné účely.

V darovanej krvi je najdôležitejším a povinným laboratórnym vyšetrením vyšetrenie krvnej skupiny v systéme AB0, vyšetrenie antigénov skupinového systému Rh (D, C, c, E, e) a antigénu systému Kell, ktorý môže vyvolať tiež tvorbu významných protilátok. Uvedené antigény v Rh a Kell systéme vyšetrujeme u dar-cov z dôvodov vytvárania databázy darcov so známymi antigénmi. V prípade, že by totiž pacient po opakovaných transfúziách krvi vytvoril protilátky proti niekto-rému z uvedených antigénov, vyberie sa na transfúziu kompatibilná krv, t. j. krvný prípravok, ktorý nemá antigén, proti ktorému pacient vytvoril protilátku.

U nových darcov sa krvná skupina vyšetruje v deň odberu krvi dvakrát z dvoch nezávislých vzoriek krvi. Výsledok musí byť zhodný. U opakovaných darcov sa po každom odbere zopakuje orientačné vyšetrenie AB0, Rh (antigén D) krvnej skupiny, aby sa zabránilo zámene vzoriek krvi pri odberoch.

Okrem vyšetrenia krvných skupín sa u darcov robí takzvaný vyhľadávací (skríningový) test na nepravidelné protilátky proti antigénom červených kr-viniek. Pomocou tohto testu sa vyhľadávajú v sére darcu protilátky, ktoré vznikli z nejakého dôvodu v minulosti proti antigénom rôznych krvných skupín. Testy sa vykonávajú zo vzoriek krvi, ktoré sa odobrali pri darovaní krvi.

Cieľom vyšetrenia krvných skupín u darcov je správne určenie krvnej skupiny v darovanej krvi a jej vyznačenie na transfúznom lieku. Tým možno v maximálnej možnej miere zamedziť nežiaducim komplikáciám po podaní krvi.

Vyšetrenie krvných skupín u darcov a u pacientov pri vyhľadávaní vhodného transfúzneho prípravku na transfúziu je v podstate rovnaké, aj keď vyšetrenie

36


37


krvných skupín má u darcov svoje osobitosti. Rozsah testov a ich štruktúra sú stanovené zákonom o lieku a záväznými odbornými usmerneniami. Podrobnej-šie postupy stanovujú príslušné smernice.

Poznatky o krvných skupinách sú dôležité nielen z hľadiska podávania trans-fúznych prípravkov. Významnú úlohu zohrávajú aj pri niektorých chorobách, z ktorých uvedieme aspoň dve najdôležitejšie: hemolytickú chorobu plodu a no-vorodenca (pozri kapit. 7) a autoimunitnú hemolytickú anémiu (pozri kapit. 8).

PREPUSTENIE, USKLADNENIE A PREVOZ TRANSFÚZNYCH LIEKOVPredtým, než sa transfúzny prípravok prepustí na použitie pre pacienta, po-

verený odborný pracovník transfúzneho oddelenia (manažér kvality) skontroluje všetky záznamy a výsledky skúšok laboratórnych vyšetrení v tlačenej a v elektro-nickej forme.

Prepustiť môže len taký prípravok, pri ktorom boli výsledky všetkých predpí-saných skríningových testov negatívne alebo nepresahovali prípustné normy. Takéto prípravky sa premiestnia do expedičného skladu do chladničiek alebo mrazničiek s príslušným označením. Transfúzny prípravok sa musí zadržať v prípade, keď neboli uskutočnené všetky predpísané vyšetrenia alebo výsle-dok niektorého z testov bol pozitívny. Prípravok sa zadrží v každom prípade, aj keď ide len o hraničný alebo neistý výsledok vyšetrenia. Ak aj pri opakovaných testoch pretrváva reaktivita niektorého vyšetrenia alebo výsledky presahujú stanovenú normu, prípravok sa nesmie použiť a zabezpečí sa jeho likvidácia. Výnimočne možno prepustiť na použitie prípravok aj bez vykonania príslušných testov z vitálnej indikácie, keď jeho nepodanie by mohlo vážne ohroziť zdravie alebo život pacienta. Tento postup je dovolený len v prípade, ak nie je dostupný rovnaký prepustený prípravok. Súhlas s jeho použitím vydáva lekár, ktorý indiko-val podanie transfúzie uvedeného prípravku. Súčasne preberá zodpovednosť za jeho podanie a za možné následky.

Dôležitým faktorom prípravy transfúznych liekov je skladovanie. Jednotlivé prípravky majú presné predpisy na ich uchovávanie.

Celá krv a erytrocytové prípravky sa skladujú v chladničkách pri +2 až +6 °C. Čas skladovania závisí od použitého antikoagulačno-výživného roztoku. Moderné roztoky umožňujú skladovanie uvedených prípravkov 35 – 42 dní. Preprava sa zabezpečuje vo vozidlách transfúznej služby vybavených chladničkami alebo špeciálnymi termoboxmi. Maximálny čas prevozu by nemal presiahnuť 24 hodín a teplota nesmie stúpnuť nad +10 °C.

Čerstvá zmrazená plazma sa môže skladovať pri teplote –35 °C aj dva roky. Preprava sa má zariadiť tak, aby uvedená teplota bola zabezpečená aj počas prevozu prípravku.

36


37


Trombocytové koncentráty sa skladujú pri izbovej teplote, t. j. +20 až +24 °C za stáleho miešania na špeciálnych zariadeniach (tromboagitátory, trepačky). Trom-bocyty majú krátku exspiračnú lehotu (životnosť) – 5 dní. Počas prepravy sa má teplota udržovať čo najbližšie k odporúčanej teplote na skladovanie prípravku.

Prepravované transfúzne prípravky sa dodávajú na špecializované pracoviská nemocníc, do krvnej banky (krvný sklad). Prijímajúci pracovník v krvnej banke, ktorý preberá dovezené prípravky z transfúzneho oddelenia, má pri ich prevzatí skontrolovať kvalitu každého prípravku. V prípade, že sa hneď nepoužijú pre pa-cienta, má zabezpečiť ich ďalšie skladovanie podľa uvedených predpisov.

Na transfúznych oddeleniach funguje systém spätnej kontroly (look back). Za normálnych okolností sa dodržuje anonymita medzi darcom a príjemcom transfúzie. Na druhej strane, v celej reťazi výkonov od odberu krvi darcovi až po jej podanie príjemcovi existuje identifikačný systém, aby sa najmä v prípade problémov dal spätne overiť každý jeden krok v príprave transfúzneho lieku. Účelom tohto systému kontroly je zistiť chybu a zamedziť vydaniu ďalších krv-ných prípravkov, ktoré sa pripravili od dotyčného darcu, prípadne aj z jeho pred-chádzajúcich odberov. O každom prípade sa vedie samostatný protokol.

Napokon treba vyzdvihnúť mimoriadny význam dokumentácie v transfúznej službe. Počas celého procesu od odberu krvi až po ukončenie jej spracovania sa zaznamenávajú všetky údaje z klinických a laboratórnych vyšetrení v evidenčnej karte darcu, v protokolových knihách, vo výrobných záznamoch, a to v písomnej aj elektronickej podobe. Podobne sa vedú záznamy aj v prípade, ak sa odber krvi neuskutočnil, aj s udaním dôvodov. Napokon, vedie sa dokumentácia o pre-vádzkových postupoch, usmerneniach, školeniach, referenčných príručkách a oznamovacích tlačivách, ako aj výročné správy oddelenia. Dokumentácia sa uchováva 30 rokov.

��

��

��

��

��

Schéma 1. Imunitná reakcia

38

Hemolytická choroba plodu a novorodenca

39


7. HEMOLYTICKÁ CHOROBA PLODU A NOVORODENCA

Ján, 30 rokov, architekt, a Michaela, 28 rokov, t. č. na materskej dovolenke, sú šťastnými rodičmi dvojročného Miška. Dieťa sa narodilo počas ich pracov-ného pobytu mimo Slovenska. Teraz Michaela zistila, že znova čakajú bábätko. Pri prvej návšteve u gynekológa jej zobrali krv na rôzne testy a s výsledkami ju poslali za hematológom. Lekárka jej oznámila, že má krvnú skupinu A1 Rh negatívnu, v jej krvi sa zistili protilátky proti krvinkám očakávaného dieťatka, bude musieť častejšie chodiť na kontroly a je potrebné vyšetriť aj krv manžela. Znepokojená Michaela chcela vysvetlenie. Dozvedela sa, že by mohlo ísť o he-molytickú chorobu plodu a novorodenca.

Príčinou hemolytickej choroby plodu a novorodenca (HDFN) je prítomnosť antigénu na erytrocytoch plodu, ktorý matke chýba, plod ho zdedil po otcovi. Po kontakte s cudzím antigénom matka vytvára proti nemu protilátky. Tie sa dostá-vajú späť do krvného obehu dieťaťa, viažu sa na jeho erytrocyty a spôsobujú roz-pad krviniek. Za normálnych okolností nesúvisí krvný obeh plodu bezprostredne s obehom matky. Aj pri normálnom pôrode sa však predpokladá, že sa do mat-kinho obehu môže dostať minimálne množstvo krvi dieťaťa. Aj objem menší ako 1 ml môže u matky vyvolať tvorbu protilátok proti detským antigénom. Keďže k tomuto deju dochádza až pri pôrode, prvé tehotenstvo nebýva ohrozené.

Avšak pri rôznych pôrodných komplikáciách (cisársky rez, predčasné odlučo-vanie placenty) sa dostane do matkinho krvného obehu omnoho väčšie množ-stvo plodovej krvi. Po kyretáži alebo spontánnom potrate môžu už v priebehu niekoľkých dní vzniknúť protilátky. Podobne protilátky môžu vzniknúť aj pri diagnostických zákrokoch počas gravidity, ako je napr. odber plodovej vody na vyšetrenie a pod. Boli opísané aj prípady imunizácie cudzím antigénom mimo gravidity, ak napríklad žena v minulosti dostala transfúziu krvi a vytvorila si proti-látku proti neznámemu antigénu alebo v minulosti bola imunizovaná očkovacou látkou, ktorá obsahovala neznámy antigén. V súčasnosti je aktuálna imunizácia u narkomaniek, ktoré používajú spoločné ihly s partnerom. Vo všetkých prípa-doch môžu mať tieto ženy v gravidite problémy, ak ich plod bude mať na svojich krvinkách prítomný antigén, proti ktorému vytvorili protilátku.

V minulosti bola najčastejšia inkompatibilita (nezhoda) medzi matkou a dieťa-ťom v Rh systéme.

Ako sme už spomenuli, v tomto systéme sa nachádza silný antigén D, ktorý vo vysokom percente vyvoláva tvorbu protilátok u jedincov, ktorí tento antigén na svojich erytrocytoch nemajú. Preto Rh negatívna matka (nemá antigén D) mohla vytvoriť protilátku proti antigénu D v Rh systéme, ktorý dieťa zdedilo od otca.

38


39


Je však štatisticky zaujímavé, že asi dve tretiny Rh negatívnych žien majú Rh pozitívne dieťa, ale len asi 5 % detí ochorie na hemolytickú chorobu. Pri Rh in-kompatibilite sa však zvyšuje pravdepodobnosť protilátkovej odpovede v každej nasledujúcej gravidite.

Podobne môže nastať inkompatibilita aj v AB0 systéme. Teoreticky môže vzniknúť u všetkých matiek krvnej skupiny 0, ktorých plod nesie na svojich erytrocytoch antigén A alebo B. Tiež by mohla vzniknúť v prípade, keď je matka krvná skupina A a dieťa B alebo naopak. Táto situácia je však zriedkavá. Ak sa totiž aj dostanú plodové erytrocyty v gravidite do matkinho obehu, ich štruktúra je ešte nedostatočne vyvinutá a imunitný systém matky na ne nereaguje. Okrem toho prirodzené protilátky anti-A a anti-B u matky v tomto systéme majú veľkú molekulu, preto sa nedostanú cez placentu, ktorá tvorí akúsi prirodzenú bariéru. Ak však matka má už vopred vytvorené imúnne protilátky po uvedených podne-toch, tie majú malú molekulu, môžu sa dostať aj cez placentu a poškodia dieťa už v prvých mesiacoch gravidity.

Inkompatibilita môže vzniknúť aj v ostatných skupinových systémoch. Matka môže vytvoriť protilátku proti hociktorému antigénu, ktorý jej imunitný systém nepozná. Hoci je táto situácia zriedkavá, nedá sa vylúčiť.

Prečo je celá opísaná situácia nebezpečná pre plod v maternici?Keď matkine protilátky preniknú do obehu dieťaťa, naviažu sa na príslušné an-

tigény a vznikne komplex antigén – protilátka, ktorý naruší membránu, krvinka praskne a erytrocyt zaniká. Plod trpí nedostatkom kyslíka pre anémiu (málokrv-nosť). Prežitie plodu a jeho osud po narodení závisia od viacerých faktorov, ale najmä od množstva protilátok, ktoré sa dostali do jeho obehu.

Prvým znakom po narodení je nápadná žltačka (ikterus). Všetci novorodenci sú po narodení žltí (novorodenecká žltačka). Je to normálny fyziologický stav, keď sa odbúravajú nadbytočné červené krvinky, rozpadá sa hemoglobín a jeho rozpadové produkty – žlčové farbivá (bilirubín) – majú žltú farbu. Dôvodom roz-padu krviniek je fakt, že v maternici bol nižší tlak kyslíka, plod potreboval viac erytrocytov, aby si zabezpečil jeho dostatok na rast a vývoj. Len čo sa narodí a dostane sa do prostredia s normálnym tlakom kyslíka, hodnoty červených kr-viniek sa prispôsobujú a ich počet sa znižuje. Tento fyziologický ikterus obyčajne do týždňa vymizne.

Pri hemolytickej chorobe novorodenca je žltačka intenzívna a trvá dlhšie. Poškodenie dieťaťa môže mať rôzne stupne.

Najľahším stupňom je novorodenecká málokrvnosť (anémia). Dieťa má nedostatok červených krviniek, trpí anémiou, teda nedostatkom kyslíka. Ľahšie formy si nevyžadujú špeciálnu liečbu. Po pôrode ustane prívod protilátok cez

40


41


placentu, zdravá kostná dreň dieťaťa sa so situáciou vyrovná a vytvorí dostatok nových erytrocytov.

Druhým stupňom je ťažká novorodenecká žltačka. Už počas vývoja plodu sa rozpadávajú krvinky, stúpajú hodnoty žlčového farbiva, rozpadnuté krvinky sa zhromažďujú v pečeni a slezine, v najhoršom prípade sa žlčové farbivo ukladá do mozgových tkanív (takzvaný jadrový ikterus). Dieťa sa rodí s ťažkým poškodením organizmu, s rôznymi psychickými a nervovými poruchami.

Najťažším stupňom je vodnatieľka plodu. Plod sa rodí bledý a opuchnutý, väčšinou však odumiera už v maternici na následky závažnej hemolýzy spojenej s ťažkou anémiou a s nedostatkom kyslíka.

U každej tehotnej ženy sa vykonáva kompletné klinické vyšetrenie (anamné-za, laboratórne vyšetrenia), či si nevytvorila protilátky už pred graviditou. V úvo-de tehotenstva sa vyšetruje krvná skupina v AB0 a Rh systéme a robí sa aj test na prítomnosť možnej imunitnej protilátky. V prípade, že sa protilátka zachytí, musí sa zistiť, o akú protilátku ide a aký má titer. Titer sa sleduje každý mesiac. Vhodné je vyšetriť aj krvné skupiny otca, či protilátka je skutočne namierená proti niektorému z jeho antigénov.

Okrem toho, že matka absolvuje imunohematologické testy, sleduje ju aj gynekológ. Ultrazvukové vyšetrenie plodu, sledovanie činnosti srdca (kardioto-kografia), amniocentéza na vyšetrenie žlčových farbív v plodovej vode a ďalšie metódy dokážu dnes veľmi spoľahlivo informovať o vývoji plodu v maternici. V prípade ohrozenia zdravia dieťaťa rozhodne gynekológ v spolupráci s transfú-ziológom o skoršom ukončení gravidity.

Po pôrode u každej Rh negatívnej matky a jej dieťaťa sa má znova vyšetriť krvná skupina v AB0 a Rh systéme. U oboch sa vykonávajú testy na dôkaz proti-látky, či už voľnej v krvi, alebo naviazanej na novorodenecké erytrocyty.

Liečba novorodenca s hemolytickou chorobou sa riadi presnými pravidlami, ktoré sú v kompetencii pediatrov (neonatológov). V liečbe ľahkej formy sa použí-va fototerapia. Žlčové farbivá sa vplyvom svetla odbúravajú na medziprodukty rozpustné vo vode, ktoré sa vylúčia obličkami. Vo väčšine prípadov sa takto po-darí udržať hodnoty bilirubínu na uspokojivých hodnotách.

V prípade anémie sa podáva novorodencovi špeciálne pripravená transfúzia červených krviniek. V prípade prehlbujúcej sa málokrvnosti je potrebné vykonať výmennú transfúziu (exsangvináciu). Cez pupočníkovú žilu sa dvojcestným kohútikom na jednej strane odstraňuje chorá krv a na druhej strane sa podáva transfúzia krvi. Pri celom výkone sa odstráni približne 90 % pôvodných erytrocy-tov, na ktoré sú naviazané protilátky, ako aj voľné protilátky a žlčové farbivá. Celú procedúru možno vykonať opakovane.

40


41


Aby sa predišlo hemolytickej chorobe novorodencov, hlavne pri najnebez-pečnejšej imunizácii v krvnom systéme Rh, už mnoho rokov sa u nás vykonáva profylaxia Rh imunizácie. Rh negatívnej gravidnej žene sa v 28. týždni aplikuje do svalu 250 µg imunoglobulínu anti-D (Rhega), niekde sa podáva na dvakrát v 28. a 34. týždni tehotenstva po 125 µg. Rovnako sa podáva u všetkých Rh nega-tívnych žien, aj keď nie sú imunizované, ihneď po pôrode alebo po akomkoľvek výkone súvisiacom s graviditou do 72 hodín 250 alebo 500 µg imunoglobulínu anti-D. Podaný imunoglobulín sa naviaže na D-antigén erytrocytov dieťaťa, kto-ré sa dostali do matkinho obehu. Erytrocyty sa z cirkulácie odstránia, a tým sa zabráni imunizácii.

U Michaely išlo o imunizáciu v Rh systéme, o vytvorenie protilátky proti antigénu D, ktorý dieťa zdedilo od otca. Keby bola dostala po pôrode injekciu s protilátkou anti-D, tá by zachytila a odstránila detské erytrocyty z jej krvného obehu. Keďže sa tak nestalo, Michaelin imunitný systém po pôrode zareagoval na prítomnosť antigénu D na detských erytrocytoch a vytvoril proti nim proti-látku anti-D. V druhom tehotenstve dieťa zdedilo od otca antigén D a tvorba protilátky anti-D sa obnovila. Hrozilo nebezpečenstvo, že sa naviaže na krvin-ky plodu a poškodí ich. Stav sa podarilo včas diagnostikovať, Michaela bola sledovaná počas celého tehotenstva. V termíne sa narodilo zdravé dievčatko, ktoré nevyžadovalo žiadnu liečbu.

Schéma 2. Hemolytická choroba novorodencov v Rh systéme

��

��

��

��

��

42

Anémia (Málokrvnosť) vyvolaná protilátkami

8. ANÉMIA (Málokrvnosť) VYVOLANÁ PROTILÁTKAMI

Pani Mária, 62 rokov, dôchodkyňa, prekonala chrípku. Niekoľko dní po vyliečení zrazu ožltla. Cítila sa slabá, mala zimnicu, zvýšenú teplotu, bolesti hlavy, napínalo ju na vracanie, pociťovala tlak pod ľavým rebrovým oblúkom. Všimla si tmavú farbu moču. Domnievala sa, že má infekčnú žltačku alebo žlčové kamene. Lekárka pani Márie však vylúčila obidve ochorenia a poslala ju k hematológovi. Po vyšetrení krvných testov sa zistilo, že sa jej tvoria v krvi protilátky, ktoré deštruujú červené krvinky, inými slovami, má málokrvnosť z rozpadu erytrocytov, hemolytickú anémiu. Pani Mária dostala lieky a po niekoľkých dňoch žltačka ustúpila.

Ako sme už uviedli, počas embryonálneho vývoja sa vyvíja takzvaná imunolo-gická tolerancia vlastného organizmu (autotolerancia), t. j. imunitný systém zdra-vého organizmu nereaguje na vlastné antigény. Avšak v prípade, že sa antigény zmenia po rôznych fyzikálnych a chemických podnetoch alebo po niektorých chorobách či liekoch, imunitný systém začne vnímať zmenené antigény ako cudzie a začne proti nim tvoriť protilátky. Keďže ide o protilátky proti vlastnému organizmu, nazývajú sa autoprotilátky. Inokedy vplyvom chorobných zmien môže dôjsť k poruche imunitného systému, ktorý omylom začne tvoriť autopro-tilátky proti vlastným normálnym antigénom (takzvaný autoimunitný proces). V obidvoch prípadoch po naviazaní komplexu antigén – protilátka na membránu erytrocytu dôjde k poruche. Bunka sa rozpadne priamo v cievach alebo takto zaťažený erytrocyt sa zachytí v slezine, kde zanikne.

Charakter autoprotilátok môže byť rôzny, ich dôkaz v laboratóriách je pomer-ne zložitý, avšak dôležitý pre liečbu pacienta. Dnes už existuje rad rôznych liekov, ktoré dokážu zabrzdiť tvorbu autoprotilátok a hemolýzu erytrocytov. Transfúzie krvi sa nezvyknú podávať, keďže autoprotilátky môžu deštruovať aj darcove krvinky.

Tento typ málokrvnosti však môže byť predzvesťou iného hematologického alebo interného ochorenia, preto pacient potrebuje ďalšie sledovanie, aby sa jeho príznaky včas zachytili.

Pani Mária sa po liečbe cíti dobre. Naďalej však bude chodiť na kontroly do hematologickej ambulancie (bude dispenzarizovaná).

43

Krvné banky

9. KRVNÉ BANKY

Z hľadiska transfúznej služby je veľmi dôležité vedieť, koľko a aké druhy transfúznych prípravkov bude treba v budúcnosti zabezpečiť. Spotreba krv-ných prípravkov sa odvíja od rôznych faktorov: vekové zloženie obyvateľstva, chorobnosť, úroveň zdravotníctva, ako aj úroveň vlastnej transfúznej služby. Na zabezpečenie dostatku darcov krvi, bezproblémovej výroby a spotreby krvných prípravkov do budúcna je už dnes potrebné plánovať materiálne a ľudské zdroje. Čiastočne sa dá vychádzať zo spotreby transfúznych prípravkov v minulosti, ale hlavne zo štatistických dát o vývoji spoločnosti v budúcnosti.

Transfúzna služba stále balansuje medzi nadbytkom a nedostatkom trans-fúznych prípravkov. Na jednej strane musí byť k dispozícii vždy dostatok krvi pre pacientov, na druhej strane sa musia šetriť materiálne zdroje na jej výrobu a spracovanie, ako aj zabrániť zbytočnému znehodnoteniu a exspirácii krvných prípravkov (prípravky po dátume spotreby).

Krvné banky sú zariadenia, ktoré sprostredkúvajú kontakt medzi transfúz-nymi oddeleniami a oddeleniami nemocníc. Väčšinou sú spojené s imunohe-matologickým laboratóriom, kde sa vykonávajú rôzne vyšetrenia pred podaním transfúzií. Hlavnou úlohou krvnej banky je zabezpečiť stopercentne spoľahlivú a bezpečnú transfúziu pre pacienta. Je zodpovedná za objednávanie prime-raného množstva a druhu transfúznych prípravkov a za ich racionálne využitie. Záujmom krvnej banky je dostávať vždy čo najčerstvejšie krvné prípravky, aby mala dostatok času na ich optimálne využitie a minimalizovanie strát. Keďže krvné prípravky sa z bezpečnostných dôvodov už nemôžu vrátiť späť na trans-fúziologické pracovisko, krvná banka musí pružne zabezpečovať ich mobilitu, spotrebu, výmenu a presun medzi jednotlivými pracoviskami nemocnice, a to s dodržaním všetkých príslušných predpisov. Manažment je vždy individuálny a riadi sa rôznymi faktormi, ako je čas potrebný na prevoz krvných prípravkov z transfúziologického pracoviska do krvnej banky, veľkosť a štruktúra klinických oddelení v nemocnici, hlavne prítomnosť onkologických pacientov, chirurgic-kých a ortopedických oddelení a tiež povaha operácií, ktoré sa na nich vykoná-vajú. Na jej prácu vplýva spolupráca s ostatnými oddeleniami nemocnice, ktorá má byť koordinovaná a presná. Klinické oddelenia objednávajúce krv musia byť s krvnou bankou v stálom kontakte, včas odhlásiť už objednané krvné prípravky (napríklad pre zmenu pacientovho stavu), aby sa ušetrili výdavky na prípravu krvi a prípravok sa mohol použiť pre iného pacienta.

Klinické oddelenia si objednávajú krv prostredníctvom žiadanky, ktorá má charakter receptu. Prípravok objednáva a žiadanku vypĺňa lekár. Predpísané

44

Krvné banky

a vyplnené tlačivo obsahuje všetky údaje, ktoré sú potrebné na objednanie krvného prípravku. Krvná banka sa riadi uvedenými informáciami, aby vybrala pre pacienta vhodný prípravok. Spolu s objednávkou sa dodáva aj vzorka pa-cientovej krvi. Východiskom je vždy údaj o krvnej skupine. Ak nie je známa, treba vyšetrenie doplniť.

Dôležitým krokom pri príprave krvi pre pacienta, väčšinou ide o erytrocyty, sa stáva skúška kompatibility, skôr známa ako krížová skúška. Zjednodušene povedané, v krvnej banke sa vykonáva vyšetrenie, kde sa zmiešava krv zo vzor-ky odobratej pacientovi so vzorkou z príslušného krvného prípravku. Vybraný transfúzny prípravok sa musí zhodovať s krvnou skupinou pacienta v AB0 a Rh systéme. V prípade, že sa krv nezrazí, krvný prípravok je pre pacienta vhodný (krv je kompatibilná). V prípade, že sa krv zrazí (krv je inkompatibilná), sú potrebné ďalšie vyšetrenia, aby sa zistila príčina nezhody medzi pacientovou krvou a krv-ným prípravkom.

Jedným z dôvodov sú protilátky v iných krvnoskupinových systémoch, kto-ré si pacienti vytvorili pri predchádzajúcich transfúziách alebo ženy v minulosti počas gravidity a ktoré reagujú s antigénmi na povrchu krviniek z transfúzneho prípravku. V takomto prípade treba pátrať, o akú protilátku ide a po jej stanovení nájsť krvný prípravok, v ktorom sa nebude nachádzať antigén, proti ktorému je protilátka namierená. Podobne je to aj v prípade, ak má pacient vzácnu krvnú skupinu, ktorá sa bežne v populácii nevyskytuje a nie je možné zaobstarať mu vhodný prípravok. Vtedy sa krvná banka obracia na špecializované pracovisko, kde sa vedie zoznam darcov so vzácnymi krvnými skupinami. Tieto prípady sa riešia individuálne a chirurgický výkon sa odkladá dovtedy, kým sa nájde vhod-ný transfúzny prípravok. Zvlášť dramatické situácie vznikajú v prípadoch, keď pacient urgentne potrebuje krv. Aj tu sa transfúzna služba riadi predpismi, podľa ktorých sa postupuje.

Ak vykonané vyšetrenia sú v poriadku, krvná banka vyzve klinické oddelenie, aby si prípravok vyzdvihlo. Pred odovzdaním prípravku pracovník krvnej banky znova skontroluje vzhľad krvi a neporušenosť krvného vaku. Sanitár alebo sestra z oddelenia ho potom prenesú v termoboxe na oddelenie spolu s dokumentá-ciou o vykonaných vyšetreniach.

Podobne ako na transfúziologickom pracovisku aj v krvnej banke a na klinic-kých oddeleniach sa záznamy o vykonaných vyšetreniach a o podaní transfúzie stávajú súčasťou pacientovej dokumentácie, ktorú pravidelne kontroluje trans-fúzny lekár nemocnice.

45

Hemoterapia (Liečba transfúznymi liekmi)

10. HEMOTERAPIA (Liečba transfúznymi liekmi)

Peter, 42 rokov, vrcholový manažér, tuhý fajčiar, každú jar a jeseň trpí na žalúd-kové vredy. Napriek radám lekárov nevie sa vzdať fajčenia. Túto jar po zvlášť vyčer-pávajúcich rokovaniach a stovkách cigariet začal v noci vracať krv. Po príchode do nemocnice sa zistila závažná anémia po krvácaní, Petra hospitalizovali a okamžite dostal transfúziu krvi.

Kým si lekár a sestrička pripravovali vedľa postele na stolíku príslušné pomôcky, odovzdal na inšpekčnej izbe vzorku moču, zmerali mu telesnú teplotu, tlak krvi a pulz. Pohodlne sa uložil na lôžko a sledoval ďalší postup. Sestrička doniesla vak s tmavočervenou krvou s mnohými nálepkami, zavesila ho na stojan vedľa poste-le a zaviedla do vaku odvodnú hadičku so zabudovanou komôrkou a zakončenú umelohmotným kónusom. Malým kolieskom uvoľnila na hadičke prietok krvi a krv nechala stiecť z vaku až po kónus. Medzitým lekár pripravil na stolíku štvorcovú kar-tičku so štyrmi väčšími a štyrmi menšími krúžkami. Do malých krúžkov nakvapkal sérum z priložených fľaštičiek. Potom do dvoch horných väčších krúžkov vytlačil z odvodnej hadičky po jednej kvapke krvi a malou tyčinkou zmiešal krv so sérami z vedľajších malých krúžkov. Zatiaľ sestrička stiahla Petrovi ovínadlom rameno, dez-infikovala žilu v lakťovej jamke a lekár zaviedol do žily ihlu nasadenú na striekačku. Keď nabral malé množstvo krvi, vystrekol krv do druhých veľkých krúžkov a celý proces na kartičke zopakoval. Sestra medzitým uvoľnila ovínadlo a nasadila kónus hadičky na ihlu.

„Načo je tá kartička?“ spýtal sa Peter.„Volá sa to ‚bed side test‘ alebo ‚sanguitest‘ a slúži na overovanie krvnej skupiny

pri lôžku pacienta. Aj keď vám v krvnej banke vybrali vhodný transfúzny prípravok a opakovane overili zlučiteľnosť s vašou krvou, ‚bed side test‘ je posledné zabezpeče-nie, či nedošlo k zámene krvných liekov. Ako vidíte, tieto krvné zrazeniny na kartičke sa zhodujú v hornom aj dolnom rade. Inými slovami, krv transfúzneho prípravku je zhodná s vašou krvou a môžeme ju bezpečne podať,“ povedal lekár.

Sestrička uvoľnila koliesko na hadičke a krv začala pomaly kvapkať do zabudo-vanej komôrky v hadičke. O chvíľu lekár zastavil transfúziu.

„Stalo sa niečo?“ zľakol sa Peter.„Nie, to je normálny postup. Chvíľu počkáme, či tých pár mililitrov, čo ste už dosta-

li, dobre znášate. Volá sa to biologický test,“ dodal lekár.Biologický test sa v krátkych intervaloch zopakoval ešte 2x a potom už transfúzia

plynule pokračovala. „Koľko bude trvať transfúzia?“ spýtal sa Peter.

46


47


„Priemerne do 2-3 hodín stečie celý obsah. Teraz vás necháme, keby ste sa zle cítili, len zavolajte, tu je zvonček, budem na blízku,“ povedala sestrička.

Transfúzia stiekla bez problémov, sestrička občas nazrela do miestnosti, či je všetko v poriadku. Na konci transfúzie uzavrela kolieskom hadičku, vybrala ihlu zo žily a vpich ošetrila.

„Čo urobíte s tým vakom?“ zaujímal sa Peter.„Na 24 hodín ho odložíme do chladničky aj so zvyškom krvi, čo v ňom ostal. Je to

pre prípad, že by bolo potrebné neskôr krv z vaku vyšetriť. Potom sa vak špeciálne likviduje v infekčnom odpade,“ odvetila sestrička.

Peter znova odovzdal vzorku moču, zmerali mu telesnú teplotu, tlak krvi a pulz. Aj po transfúzii ostal ešte niekoľko hodín pod dozorom.

Liečba transfúziami (hemoterapia)Transfúzne lieky sú dôležitou súčasťou liečby krvných strát a rôznych typov

nedostatku krvných buniek.Dnes sa už transfúzie celej krvi, ako bola odobratá od darcu, prakticky nepou-

žívajú. Pacient má dostať tú časť krvi, ktorú potrebuje, a to v dostatočnom množ-stve. Preto sa krv spracúva na základné zložky: červené krvinky, krvné doštičky a krvnú plazmu. Veľká časť krvnej plazmy sa odosiela do farmaceutických firiem, kde sa z nej vyrábajú špeciálne prípravky na ďalšiu liečbu.

Najčastejšie používaným transfúznym liekom sú erytrocyty. Používajú sa ako náhrada stratených erytrocytov pri krvácaní alebo pri rôznych druhoch anémií. Aj erytrocyty sa dnes pripravujú v rôznej forme podľa toho, akú transfúziu pacient práve potrebuje. Cieľom je podávať kompletne deleukotizované prípravky. Pre-praté erytrocyty sú potrebné pre pacientov, ktorí sa nemajú dostať do kontaktu ani s minimom plazmy, ktorá sa medzi erytrocytmi nachádza. Inokedy sa krvné prípravky ožarujú, aby sa v nich zneškodnili biele krvinky, ktoré by mohli spôsobiť problémy pacientom s oslabenou imunitou, prípadne novorodencom. Pre nich sa pripravuje v prípade potreby špeciálna kombinovaná krv (rekonštituovaná): erytrocyty krvnej skupiny 0 sú rozriedené v plazme krvnej skupiny AB (krv nemá žiadne antigény ani protilátky v AB0 systéme). Hlavne na vojenské účely sa eryt-rocyty zmrazujú, v tejto forme vydržia nezmenené aj 10 rokov. Ich príprava je však značne náročná a nie je vhodná na bežné transfúzne účely.

Liečba anémieV liečbe anémie sa dnes využíva hlavne medikamentózna liečba. V prvom

rade sa lieči základné ochorenie, ktoré anémiu vyvolalo. Okrem správnej vý-živy, ktorá sa každému pacientovi odporúča podľa jeho individuálneho stavu,

46


47


sa podávajú preparáty železa, vitamín B12, vitamín B6, kyselina listová, hormón červených krviniek (erytropoetín) a ďalšie. Viac sa dnes spoliehame na vlastné kompenzačné sily organizmu, kým sa siahne po transfúznej liečbe.

Neexistujú jednotné pravidlá, kedy a pri akých hodnotách krvného obrazu sa má podať transfúzna liečba. Benevolentnejší prístup je v liečbe starších pacien-tov so srdcovým, s cievnym alebo pľúcnym ochorením, ktorým treba skôr podať erytrocyty ako nosiče kyslíka. Je vhodné rozložiť podanie transfúzií na viac dní, aby srdce nebolo zaťažené prísunom veľkého množstva krvi.

Očakávaný efekt transfúzie je tiež individuálny. Väčšina pacientov sa po trans-fúzii erytrocytov cíti lepšie. Ak má byť transfúzia len prechodným riešením na preklenutie určitého kritického obdobia, ďalšia transfúzna liečba nie je potrebná. V prípade, že pacientova kostná dreň netvorí dostatočné množstvo krviniek alebo krvinky predčasne v krvnom obehu zanikajú, pacient vyžaduje omnoho komplex-nejšiu a zložitejšiu liečbu.

Transfúzna liečba má svoje pravidlá a obmedzenia. Zo strany pacienta nie je vhodné odmietať transfúziu, ak ju lekár odporúča, na druhej strane, nemá význam domáhať sa transfúzie, aby sa napríklad urýchlila liečba anémie. Roz-hodnutie a zodpovednosť za podanie transfúzie je vždy v rukách lekára.

Transfúzie krvných doštičiekNedostatok krvných doštičiek vzniká vtedy, keď je ich nedostatočná tvorba

v kostnej dreni alebo zanikajú v periférnej krvi. Transfúzie krvných doštičiek sa používajú na liečbu alebo prevenciu krvácaní ohrozujúcich život.

Keďže z jedného krvného odberu sa získa malé množstvo trombocytov, lie-čebná dávka sa pripravuje zo 4-6 odberov (poolovanie). Predstavuje ju žltobiela tekutina v plastickom vaku. Väčšie množstvo trombocytov sa získava z trombo-cytaferézy od jedného darcu na krvinkovom separátore. Tento odber má výhodu, že je v ňom menšie množstvo cudzích antigénov, a teda je aj menšia pravdepo-dobnosť imunizácie pacienta alebo možnosti prenosu infekcie. Transfúzie trom-bocytov sa majú podať čo najskôr, ich životnosť je do 5 dní od krvného odberu.

Podobne ako pri erytrocytoch aj trombocytové koncentráty sa dajú rôznym spôsobom upravovať: vyrába sa deleukotizovaný koncentrát, môžu sa prepierať alebo ožarovať.

Rozhodnutie o použití a množstve trombocytových koncentrátov je v rukách lekára.

48


Transfúzie leukocytov sa podávajú zriedka – len v určitých prísne indikovaných situáciách. Vo všeobecnosti je prítomnosť leukocytov v transfúznych prípravkoch nežiaduca.

Transfúzie plazmyKrvná plazma sa v súčasnosti podáva zriedkavo. V mnohom ju nahradili rôzne

koloidné alebo kryštalické roztoky, ktoré sa vyrábajú vo farmaceutickom prie-mysle. Používa sa len ako čerstvá zmrazená plazma. Pred použitím sa rozmrazuje vo vodnom kúpeli pri 37 °C alebo v špeciálnych prístrojoch. Prevažná väčšina plazmy sa odosiela do spracovateľských centier, kde sa z nej vyrábajú špeciálne plazmatické výrobky, hlavne faktory krvného zrážania, rôzne protilátky, atď.

49

Umelá krv

11. UMELÁ KRV

Všetky problémy s darcovstvom krvi a s podávaním transfúzií by vyriešila umelá krv. Hoci už dlhé roky prebieha snaha vyrobiť tekutinu s rovnakými vlast-nosťami ako krv, doteraz sa to nepodarilo. Náhradná syntetická tekutina by mala spĺňať niekoľko kritérií: mala by byť stabilná pri izbovej teplote, nehrozil by pri nej prenos infekčných zárodkov, netvorili by sa proti nej protilátky v organizme, bola by vždy k dispozícii, nemusela by sa komplikovane pripravovať pred poda-ním pacientovi a mala by byť finančne prijateľná. Takáto tekutina by bola vždy k dispozícii pri veľkých chirurgických výkonoch, pri šoku, pacientom so vzácnymi krvnými skupinami a tolerovali by ju aj pacienti s náboženskými výhradami proti krvi. Vývoj vo výskume sa uberá tromi cestami:1. prípravky na báze krvného farbiva (hemoglobínu),2. prípravky s vysokým obsahom fluoridov (perfluorochemické emulzie, fluoro-

karbóny),3. modulácie erytrocytov.

Prípravky na báze hemoglobínuZdalo by sa, že hemoglobín ako látka telu prirodzená bude ideálnym nosi-

čom kyslíka. Možno ho získať z krvných prípravkov po dátume exspirácie. Takých konzerv je však pomerne málo. Zvierací hemoglobín sa neosvedčil, keďže ľudský organizmus si proti nemu tvorí protilátky. Okrem toho voľné krvné farbivo mi-mo krvinky má aj ďalšie nevýhody: poškodzuje obličky a srdcovo-cievny systém, nevie naviazať energeticky bohaté molekuly pre svoj život, nedokáže optimálne uvoľňovať kyslík do tkanív, znemožňuje dostatočné rozšírenie ciev. Voľný he-moglobín sa rýchlo rozpadáva a vylučuje z tela. Dnes sa dá vytvoriť aj umelý hemoglobín, ktorý syntetizujú mikroorganizmy (genetické inžinierstvo). Takáto molekula sa dá rôznym spôsobom modifikovať, obohacovať o iné látky a pod. Iná možnosť je vyvinúť syntetické krvinky s umelým hemoglobínom. Do lipidových obalov (membrán) sa uzavrie umelý hemoglobín, čo chráni obličky a srdcovo-cievny systém pred poškodením. Napriek tomu sa doteraz nepodarilo vyrobiť hemoglobín, ktorý by bol úplne bezpečný a spoľahlivý.

Prípravky s vysokým obsahom fluoridovTieto prípravky sú organické zlúčeniny, v ktorých atómy vodíka sú nahradené

atómami fluóru. Vďaka ich vzájomne silnej väzbe s uhlíkovými atómami nezlu-čujú sa s inými látkami. Okrem toho sa v nich výborne rozpúšťajú dýchacie plyny, prijmú až 45 % kyslíka zo vzduchu pri telesnej teplote 37 °C. Výhodou je tiež to,

50

Umelá krv

že kvapky emulzie sa dostanú do najtenších kapilár organizmu. Po odovzdaní kyslíka do tkanív sa vydýchajú alebo ich odstraňujú špeciálne bunky v pečeni. Do emulzií sa pridávajú aj rôzne vitamíny, minerály a lieky. Niektoré z uvedených perfluorochemických emulzií sa v zahraničí už prepustili do klinického využíva-nia, ale sú rezervované len na výnimočné situácie a v obmedzenom množstve, napríklad v oblastiach s vysokým výskytom malárie.

Modulácie erytrocytovVývoj v tejto oblasti sa zameriava na snahu vyvinúť univerzálne červené krvin-

ky. Jedna možnosť by bola špeciálnymi postupmi odstrániť z povrchu membrány červených krviniek lipidové alebo bielkovinové molekuly, ktoré predstavujú an-tigény, alebo, naopak, prekryť ich. V jednom i druhom prípade by krvinky stratili svoje antigénne vlastnosti a po transfúzii by ich cudzí organizmus toleroval. Cel-kom nové perspektívy prinášajú erytrocyty vypestované z kmeňových buniek (mladé bunky, ktoré majú potenciál za vhodných podmienok sa vyvinúť na špe-cializované bunky organizmu). Ich širšiemu využitiu zatiaľ bráni vysoká cena.

Ani jeden z doterajších prípravkov ešte nespĺňa všetky kritériá uvedené na za-čiatku. Výskum však pokračuje ďalej, keďže umelá krv by vyriešila mnohé problé-my nielen v medicíne. Okamžitá dostupnosť krvi je potrebná aj v oblastiach, ako je civilná obrana, prírodné katastrofy, branné účely štátu, atď. Je to určite jedna z najperspektívnejších a ekonomicky najzaujímavejších technológií budúcnosti.

51

Kmeňové bunky

12. KMEŇOVÉ BUNKY

Kmeňové bunky sú primárne nediferencované bunky, ktoré majú schopnosť premeniť sa (diferencovať) na iný, špecializovanejší druh buniek. Táto schopnosť umožňuje organizmu vytvoriť nové bunky a nahradiť tak špecializované tkanivá, ktorých bunky sa už nedokážu deliť. Možno ich rozdeliť na dve kategórie:• unipotentné – vznikajú bunky len jedného príslušného tkaniva,• pluripotentné – môžu z nich vznikať bunky rôznych tkanív.

Kmeňové bunky sa môžu deliť bez obmedzenia počtu delení. Po rozdelení časť ostáva ako kmeňové bunky a časť sa môže diferencovať a špecializovať (obvykle jedna ostáva ako kmeňová bunka a jedna sa diferencuje, rozhodujúcim faktorom je udržanie konštantného počtu kmeňových buniek).

V hematológii štandardným zdrojom kmeňových buniek (KB) na transplantáciu sú:• krvotvorné bunky z periférnej krvi (PKB) získané od pacienta/darcu na krvin-

kovom separátore,• bunky kostnej drene (KD) získané odberom z bedrovej kosti,• bunky placentárnej krvi získané z pupočníka a placenty po narodení dieťaťa

(Cord blood unit, CBU).

Darovanie kmeňových buniekDarovanie kmeňových buniek je anonymné a bezplatné. Pred výkonom mu-

sia byť splnené viaceré podmienky: je potrebné preveriť zdravotný stav darcu, minimalizovať nežiaduce účinky pre neho, ako aj pre príjemcu transplantátu a hlavne zamedziť prenos infekčných chorôb. Kmeňové bunky sa pripravujú vždy pre konkrétneho pacienta. Darca aj príjemca sa musia zhodovať v určitých znakoch, ktoré sa nachádzajú na povrchu rôznych buniek (HLA systém). Pred podaním transplantátu musí byť príjemca po liečbe (chemoterapii alebo rádio-terapii) zbavený nádorových buniek.

Periférne kmeňové bunkyNajčastejšie sa dnes pripravuje transplantát z periférnych kmeňových buniek,

ktoré sa v minimálnom množstve nachádzajú aj v periférnej krvi. V posledných rokoch sa uvažovalo, že PKB nahradia zložitejší odber buniek z kostnej drene. V niektorých situáciách si však transplantácia kostnej drene ponechala svoje ne-zastupiteľné miesto. Získavanie PKB z periférnej krvi umožnilo niekoľko zmien: nová metóda prietokovej cytometrie dokáže identifikovať PKB v periférnej krvi,

52

Kmeňové bunky

53

Kmeňové bunky

použitie takzvaných rastových faktorov zvýši počet PKB v krvi ich vyplavením z kostnej drene a pokrok v prístrojovej technike umožnil spracovanie získaného materiálu a jeho prípravu na podanie príjemcovi. Výhodou odberu PKB je získa-nie väčšieho množstva buniek, čo po ich podaní pacientovi urýchli obnovenie krvotvorby.

Odber PKB sa vykonáva na separátore. Do žily sa zavedie ihla spojená s jedno-razovou odberovou súpravou a krv sa prečerpáva cez separátor. PKB sa zbierajú do zberného vaku, ostatné krvinky a plazma sa vracajú do žily darcovi. Celý od-ber trvá približne 5 hodín. Z komplikácií sa môže objaviť bolesť v mieste vpichu, tŕpnutie rúk alebo pokles krvného tlaku. Všetky nežiaduce príznaky po ukončení odberu vymiznú. Výkon je ambulantný, darca sa môže po krátkom oddychu vrátiť do práce.

Odber PKB sa robí u darcu alebo u samotného pacienta. Po liečbe cytosta-tikami alebo po rádioterapii dochádza k útlmu kostnej drene s nedostatkom všetkých druhov krviniek v periférnej krvi. Po zotavení však začne kostná dreň znova produkovať krvinky a stúpa aj počet PKB. Za normálnych okolností je ich počet v krvi veľmi nízky (3 bunky/ul). Ak potrebujeme u pacienta získať PKB na jeho ďalšiu liečbu, podáva sa mu rastový faktor (G-CSF), ktorý umožňuje zvýšiť počet uvedených buniek, niekedy aj na 100 buniek/ul. Aj u zdravých darcov, od ktorých sa pripravujú PKB na liečbu, možno (po podpísaní informovaného súhlasu) aplikovať rastový faktor na zvýšenie počtu PKB v ich krvi. Po 4-5 dňoch aplikácie nastáva vhodný čas na odber. V prípade, že odpoveď na podanie ras-tového faktora je nedostatočná, môžu sa použiť aj ďalšie prípravky na rýchlejšie uvoľnenie buniek z kostnej drene. Odber PKB sa môže uskutočniť aj opakovane.

Kostná dreňPred výkonom darca absolvuje interné predoperačné vyšetrenie. Kostná

dreň sa odoberá z lopaty bedrovej kosti v celkovej anestézii v operačnej sále. Z opakovaných vpichov sa nasáva dreň a zbiera sa do zberného vaku. Celkový odber predstavuje 400 – 1 000 ml krvi, v ktorej sa nachádzajú kmeňové bunky. Darca dostáva počas odberu transfúziu krvi alebo infúzie. Po odbere môže darca pociťovať bolesti v mieste vpichu, vážnejšie komplikácie nebývajú.

Placentárna krvZískava sa z pupočníka a placenty po narodení donoseného dieťaťa. Krv sa

vytláča po podviazaní a prestrihnutí pupočnej šnúry do zberného vaku ešte pred pôrodom placenty. Materiál sa zmrazuje a uchováva pri –196 stupňoch Celzia. V tejto forme vydrží aj niekoľko desiatok rokov.

52

Kmeňové bunky

53

Kmeňové bunky

Spracovanie kmeňových buniekOdobratý materiál sa ďalej vyšetruje a spracúva. Vyšetrujú sa hematologické

parametre (krvný obraz), antigénne vlastnosti krviniek, robia sa molekulovoge-netické vyšetrenia a testuje sa aj schopnosť rastu mladých buniek (koloniformné jednotky).

Rozhodnutie o tom, či získané bunky budú podané ihneď, alebo až po úprave, prípadne či sa pred podaním transplantát najprv zamrazí, vychádza zo špecifickej situácie darcu, príjemcu alebo z výsledkov ďalších vyšetrení. Spracovanie každé-ho typu transplantátu má svoje špecifické odchýlky.

Transplantácia kmeňových buniekPod transplantáciou kmeňových buniek sa rozumie prenos zdravých kmeňo-

vých buniek krvotvorby chorému jedincovi.

Formy transplantácie:• autológna – pacient po chemoterapii alebo rádioterapii v kompletnej remisii

ochorenia po vymiznutí klinických prejavov ochorenia, ako aj pri kompletne negatívnom laboratórnom náleze v kostnej dreni si daruje kmeňové bunky. Materiál sa zmrazuje a uchováva pri –196 stupňoch Celzia. Zmrazenie trans-plantátu je nutné, keďže kmeňové bunky sa podajú pacientovi až po ďalšej chemoterapii alebo rádioterapii, čo je dlhšie obdobie ako životnosť krvotvor-nej bunky.

• syngénna – darovanie kmeňových buniek od jednovajcového dvojčaťa (iden-tický genetický materiál)

• alogénna – môže byť príbuzenská od identického alebo takmer identického súrodenca, prípadne iného príbuzného (pravdepodobnosť nájdenia darcu v rodine je približne 30 %) alebo nepríbuzenská od darcov zo svetových data-báz kmeňových buniek. Čerstvé kmeňové bunky získané od zdravého darcu sa vo väčšine prípadov aplikujú pacientovi priamo.

Transplantát sa podáva formou transfúzie do žily pacienta. Kmeňové bunky sa usídlia v kostnej dreni a dajú vznik zdravej krvotvorbe. Krvotvorba sa obnoví do 3 – 6 týždňov po transplantácii.

Poznámka: Záujemcovia o darovanie kmeňových buniek sa môžu prihlásiť na kaž-dom pracovisku NTS SR. Po vyplnení dotazníka a odbere krvi budú ich údaje odosla-né na Kliniku hematológie a transfúziológie UN, Antolská 11 v Bratislave. V prípade potreby ich bude uvedené pracovisko ďalej informovať.

54

Dotazník pre darcov krvi

55


Platí od 01.02.2013

Dotazník pre darcov krvi, plazmy a krvných buniek Meno a priezvisko: ............................................................... váha : vý�ka: Rodné �íslo: .............................tel. �.............................e-mail....................................................... Adresa bydliska: .............................................................................................. mu�: �� ena:��Vá�ený darca, vopred Vám �akujeme za prejavenú ochotu darova� krv, plazmu alebo krvné bunky.

Pred darovaním Vám vy�etríme krvný obraz, tlak krvi, p.p. teplotu a podrobíte sa lekárskemu vy�etreniu. V odobratej krvi vy�etríme krvnú skupinu, protilátky proti vírusu hepatitídy B a jeho povrchový antigén (anti-

HBc, HBsAg), protilátky proti vírusu hepatitídy C (anti-HCV), protilátky proti vírusu AIDS (anti-HIV) a antigén p24 HIV, testy na syfilis a pe�e�ový enzým ALT. O výsledkoch týchto vy�etrení Vás budeme informova� iba v prípade, �e by ovplyvnili Va�u spôsobilos� k darovaniu krvi, alebo ak budú potrebné dopl�ujúce vy�etrenia.

Tieto vy�etrenia majú zabráni� prenosu infek�ných ochorení darovanou krvou. Niekedy, najmä v prípade �erstvej infekcie, mô�u by� výsledky negatívne, pri�om infekcia sa mô�e prenies� darovanou krvou na príjemcu transfúzie. Preto je potrebné, aby ste pravdivo odpovedali na ka�dú z nasledovných otázok. Pri nejasnostiach sa mô�ete poradi� s lekárom ná�ho oddelenia. V prípade zatajenia niektorých skuto�ností vystavujete príjemcov transfúzie riziku infekcie. Vy�etrenia nemajú slú�i� na overenie zdravotného stavu, za týmto ú�elom sa prosím obrá�te na úrady verejného zdravotníctva ! Prosíme Vás, aby ste pravdivo vyplnili dotazník, ktorý je sú�as�ou povinného vy�etrenia pred darovaním krvi a krvných zlo�iek v zmysle vyhlá�ky Ministerstva zdravotníctva SR �. 333/2005 Z. z. o po�iadavkách na správnu prax prípravy transfúznych liekov. Správne odpovede zakrú�kujte !1. Darovali ste v minulosti krv, plazmu alebo krvné bunky ? áno nie 2. Boli ste niekedy v minulosti vyradený z darovania krvi ? áno nie Otázky na Vá� zdravotný stav (anamnéza): 3. Cítite sa zdravý ? áno nie 4. Vá�ite viac ako 50 kg ? áno nie 5. Boli ste posledných 72 hodín o�etrený zubným lekárom ? áno nie 6. U�ívali ste posledný mesiac nejaké lieky ? Aké ? áno nie 7. Mali ste posledný mesiac teplotu nad 38°C, herpes, hna�ky, prisatého klie��a, uhryznutie zviera�om ?

áno nie

8. Boli ste posledný mesiac o�kovaný ? áno nie 9. Mali ste v minulosti alebo máte: � tuberkulózu, boreliózu, toxoplazmózu, brucelózu, infek�. mononukleózu ? áno nie � tularémiu, listeriózu, maláriu, inú tropickú chorobu (babeziózu, Q�horú�ku, leishmaniózu)? áno nie � reumatologické ochorenie, reumatickú horú�ku alebo autoimunitné ochorenie ? áno nie � srdcové ochorenie, vysoký alebo nízky krvný tlak ? áno nie � chronické ochorenie p�úc alebo priedu�iek, astmu, alergiu, sennú nádchu ? áno nie � ochorenie obli�iek ? áno nie � krvné ochorenie, krvácavé prejavy ? áno nie � ochorenie nervového systému, epilepsiu? áno nie � ochorenie látkovej výmeny (cukrovka, �títna ��aza) ? áno nie � ko�né ochorenia (ekzém, lupienka-psoriáza) ? áno nie � ochorenie tráviaceho systému, choroby pe�ene a pankreasu ? áno nie � nádorové ochorenie? áno nie � sexuálne prenosné ochorenie ? áno nie 10. Zaznamenali ste za posledných 12 mesiacov nevysvetlite�nú stratu váhy, teplotu, potenie, psychické zmeny, zvä��enie lymfatických uzlín ? áno nie11. Boli ste lie�ený posledné 3 mesiace na akné isotretinoinom (RoaccutaneR, AccutaneR), na prostatu finasteridom (ProscarR, AvodartR), na ple�atos� (PropeciaR) ? áno nie12. Boli ste lie�ený posledné 3 roky acitretinom (NeotigasonR) alebo etretinatom (TegisonR ) ? áno nie

54


55


Otázky na rizikové faktory: 13. Mali ste posledných 6 mesiacov: - operáciu, lekárske vy�etrenie alebo o�etrenie, endoskopiu, katetrizáciu ciev ? - tetovanie, piercing, aplikáciu náu�níc, akupunktúru, permanentný make up ? - poranenie, pri ktorom sa rana alebo sliznica dostala do kontaktu s cudzou krvou alebo

náhodné poranenie pou�itou injek�nou ihlou ?

ánoáno

áno

nienie

nie14. Dostali ste niekedy transfúziu krvi ? Ak áno, kedy ? ...................... kde ? ....................... áno nie 15. Transplantovali Vám niekedy tkanivo �udského alebo iného �ivo�í�neho pôvodu? áno nie 16. Absolvovali ste niekedy operáciu mozgu alebo miechy ? Vyskytla sa vo Va�ej rodine Creutzfeldt -Jakobova choroba alebo akáko�vek iná prenosná spongioformná encefalopatia ? Boli ste lie�ený prípravkami z �udskej hypofýzy (rastový hormón) ?

áno

ánoáno

nie

nienie

17. Zdr�iavali ste sa v r.1980�1996 spolu 6 a viac mesiacov vo Ve�kej Británii / Írsku ? áno nie 18. Boli ste posledných 6 mesiacov mimo Slovenskej republiky ? áno nie 19. Narodili ste sa alebo ste �ili v oblasti výskytu malárie ? áno nie 20. Boli ste posledných 6 mesiacov v kontakte s osobou, ktorá mala v tom �ase infek�nú �lta�ku alebo iné infek�né ochorenie ? áno nie21. Mali ste v priebehu posledných 3 mesiacov styk s novým sexuálnym partnerom ? áno nie 22. Boli ste Vy alebo Vá� sexuálny partner, v sú�asnosti alebo v minulosti, v niektorej z nasledujúcich situácií : - pozitívny test na HIV, syfilis alebo na infek�nú �lta�ku ? - u�ívate�om drog alebo anabolických steroidných hormónov ? - poskytovate�om alebo vyu�ívate�om sexuálnych slu�ieb za odmenu formou pe�azí alebo drog ?

ánoáno

áno

nienie

nie23. Máte rizikové zamestnanie / koní�ky ? (profesionálny vodi�, potápa�, práca vo vý�ke) ? áno nie

Pre mu�ov: 24. Mali ste posledných 12 mesiacov sexuálny kontakt s iným mu�om ? áno nie

Pre �eny: 25. Boli ste posledných 6 mesiacov tehotná alebo ste kojili ? áno nie 26. Boli ste lie�ená pred rokom 1986 hormonálnymi injekciami na neplodnos�? áno nie

VyhlásenieVyhlasujem, �e som porozumel(a) horeuvedeným otázkam a odpovedal(a) som na v�etky otázky pravdivo. Som si vedomý(á), �e v prípade úmyselného zatajenia akýchko�vek údajov mô�em spôsobi�inému po�kodenie zdravia alebo smr� a mô�em by� stíhaný(á) pod�a Trestného zákona SR.Som oboznámený(á) s mo�nos�ou samovylú�enia a v prípade potreby ju vyu�ijem. Pova�ujem sa za vhodného darcu, ktorého krv neohrozí zdravie príjemcu. Ak sa po odbere u m�a objavia známky alebo príznaky infek�ného ochorenia, budem o tejto skuto�nosti bezodkladne informova� transfúzne pracovisko.

Vyhlasujem, �e darujem krv (plazmu, krvné bunky) dobrovo�ne a bezplatne a súhlasím s jej vyu�itím pre zdravotnícke ú�ely. Súhlasím s uskuto�nením horeuvedených laboratórnych testov. Týmto zárove�ude�ujem Národnej transfúznej slu�be SR ako prevádzkovate�ovi súhlas na spracovanie mojich osobných údajov v súlade s § 7 zákona �. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskor�ích predpisov v rozsahu uvedenom vo vy��ie uvedenom dotazníku a výsledkov uskuto�nených laboratórnych testov. Súhlas ude�ujem najmä na to, aby prevádzkovate� osobných údajov vy��ie uvedené osobné údaje zbieral, zhroma��oval, zaznamenával, uchovával, usporadúval, vyh�adával a vyu�íval, a to v�etko za ú�elom vedenia registra darcov krvi a nakladania s ním v súlade so v�eobecne záväznými právnymi predpismi. Beriem na vedomie, �e v súvislosti so spracúvaním osobných údajov mám práva uvedené v zákone �.428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskor�ích predpisov. Súhlas so spracovaním osobných údajov ude�ujem dobrovo�ne a na dobu neur�itú. Pred vykonaním odberu krvi a zlo�ky krvi mi bola poskytnutá ústna informácia o ochrane mojich osobných údajov a o opatreniach na zabránenie neoprávneného zverejnenia mojej toto�nosti, údajov o mojom zdravotnom stave a výsledkov vykonaných skú�ok.

V ................................................ d�a: podpis darcu :

56


57


Informácie pre darcov krvi.Prosíme Vás, pre�ítajte si pozorne nasledujúce informácie. Príprava na odber krvi:de� pred odberom sa odporú�a �ahká strava, ráno vypi� aspo� 0,5 l nealkoholických nápojov a zjes� �ahkéra�ajky (pe�ivo, d�em, med, ovocie, zeleninu), nejes� mlie�ne výrobky, údeniny a podobne. Neodporú�ame prís� po fyzickej alebo psychickej zá�a�i. Nie je vhodné darova� krv po�as men�truácie, resp. tesne pred �ou alebo po nej. Priebeh odberu krvi:1. vyplnenie Dotazníka pre darcu krvi, plazmy a krvných buniek, 2. zaevidovanie darcu v evidencii, 3. odber krvi na vy�etrenie krvného obrazu (krvného farbiva), príp. orienta�ne krvnej skupiny, 4. lekárske vy�etrenie, 5. samotný odber krvi (�as odberu cca 7-10 min., objem odobratej krvi 400-500 ml). Pri darovaní krvi sa darca nemô�e nakazi�. Pri odbere sa pou�íva výlu�ne jednorázový materiál. Pod�a Európskych direktív darcom krvi mô�e by� zdravý �lovek vo veku 18-60 rokov, s telesnou hmotnos�ou minimálne 50 kg. Trvalo nemô�ete darova� krv v prípade: 1. pozitivity testov na AIDS (HIV), �lta�ku typu B alebo C a na syfilis, 2. návyku na vnútro�ilové alebo vnútrosvalové podávanie drog, 3. promiskuitného spôsobu �ivota s �astým striedaním sexuálnych partnerov 4. poskytovania platených sexuálnych slu�ieb, 5. nepredpísaného u�ívania anabolických steroidov alebo hormónov, 6. lie�by poruchy zrá�ania krvi (napr. hemofílie) krvnými prípravkami. Do�asne nemô�ete darova� krv v prípade: 7. náv�tevy oblasti s endemickým výskytom malárie v posledných 6 mesiacoch alebo po prekonanej

malárii, 8. kvapavky alebo inej pohlavnej choroby v posledných 12 mesiacoch, 9. po pobyte v oblastiach s vysokým výskytom AIDS alebo hepatitídy posledných 12 mesiacov, 10. po pobyte v oblastiach endemického výskytu infekcií, ktoré sú prenosné krvou (napr. vtá�ej chrípky,

ochorenia Dengue, Chikungunya, západonílskej horú�ky ) za posledný 1 mesiac, 11. sexuálneho správania, ktoré Vás vystavuje riziku získania záva�ných infek�ných ochorení prená�aných

krvou (posledných 12 mesiacov intímny kontakt s osobou, ktorá by sp��ala kritériá uvedené v bodoch 1 � 6 ),

12. po absolvovaní niektorých úkonov (operácia, endoskopia, katetrizácia ciev, transfúzia krvi, tetovanie, piercing, aplikácia náu�níc, akupunktúra) v posledných 6 mesiacoch,

13. alergického ochorenia, ak máte �a�kosti alebo u�ívate lieky, 14. u�ívania niektorých liekov. Po odbere krvi odporú�ame nahradi� stratu tekutín a ob�erstvi� sa. Neodporú�ame zvý�enú fyzickú alebo psychickú námahu nasledujúcich 12 hodín. Odporú�ame zvý�enú opatrnos� pri riadení motorového vozidla, rozhodne neodporú�ame vies� vozidlo bezprostredne po odbere krvi. Mo�né komplikácie pri alebo po odbere krvi: Pribli�ne v 1-3 % odberov sa mô�u vyskytnú� komplikácie. Ide preva�ne o hematómy (modriny) alebo prechodné stavy slabosti, závrate, nevo�nosti. Mô�ete po�adova� odpove� na akúko�vek otázku súvisiacu s odberom krvi a zlo�iek krvi. Rád Vám odpovie lekár ná�ho pracoviska.

�akujeme Vám za spoluprácu. pracovníci Národnej transfúznej slu�by SR

56


57


Údaje pre personálk odberu (�títok darcu) : Platí od 01.02.2013

Záznam laboranta*: AB0 orienta�ne Rh orienta�ne** Hb g/l

** pozit / negat Zodpovedná osoba :

Záznam lekára:

TK mmHg Typ vaku*

Záver : schopný odberu � neschopný odberu � Zodpovedná osoba :

Záznam o priebehu odberu: doba odberu do 10 min. �� odobraté mno�stvo*�� 10 min. a� 15 min. �� nad 15 min. �

Zodpovedná osoba :

Záznam po odbere:

Cestovné: � Stravný lístok: Podpis darcu krvi:

Zodpovedná osoba :

* nepovinný údaj

ml

Vydanie knihy podporila spoločnosť

58

Najčastejšie otázky darcov krvi

59


NAJČASTEJŠIE OTÁZKY DARCOV KRVI

Môžem darovať krv, ak som užíval antibiotiká?Darovanie krvi a zložiek je možné 2 až 4 týždne po doužívaní antibiotík.

Môžem darovať krv v deň návštevy u zubára po ošetrení?Nie, darovanie je možné až 1-7 dní od zubného ošetrenia podľa povahy výkonu (možnosť vtlačenia baktérií do krvného obehu).

Je možné darovanie krvi s astmou?Áno, v čase mimo záchvatov, sezóny a aktívnej liečby.

Mám psoriázu, môžem darovať krv?Pokiaľ je ochorenie v pokojovom štádiu, darovanie je možné, pri pretrvávajúcom zápale kože sa darovať krv nemôže.

Zistili mi nižší hemoglobín, kedy môžem znova darovať?V tomto prípade okrem zlepšenia životosprávy (zvýšený prísun železa v strave, hlavne mäso, zelenina) je vhodné vyšetrenie hladiny sérového železa u obvodné-ho lekára a prípadné podávanie preparátu železa. Po úprave krvných parametrov vám praktický lekár odporučí ďalšie darovanie.

Mám tachykardiu a užívam Concor a Rytmonorm, môžem darovať krv?Nie, pri užívaní antiarytmík je darovanie krvi kontraindikované.

Dlhodobo užívam Rupafin a Broncho-Vaxon, môžem darovať krv?Nie, počas imunomodulačnej liečby je darovanie krvi nevhodné, podobne ako pri užívaní antihistaminík. Po ukončení liečby a stabilizovaní imunity na vyho-vujúcej úrovni môžete byť opäť darcom krvi, dovtedy môžete pomáhať získavať darcov zo svojho okolia.

Moje dieťa má 16 mesiacov a stále dojčím, kedy môžem darovať?Darovať krv môžete cca 6 mesiacov po ukončení dojčenia, pretože vaša imunita sa musí vyrovnať so zmenami po pôrode a dojčení. Tiež hodnoty železa môžu byť nižšie počas dojčenia.

Môžem darovať krv, ak mám mykózu?Počas liečby darovať krv nemôžete, najskôr cca 14 dní po jej ukončení.

58


59


Chodím na kozmetiku, kde mi robia tzv. chemický peeling tváre, môžem darovať krv?Áno, kozmetické ošetrenie pleti nekrvavou metódou nie je prekážkou odberu.

Pred 2 mesiacmi mi robili tetovanie kože, kedy môžem darovať krv?Po tetovaní, piercingu, endoskopii, operáciách, transfúziách je možný odber o pol roka. Slizničný piercing kontraindikuje odber krvi. Ak ide o vážnejšie chi-rurgické výkony (odber celého orgánu, operácia na srdci) je potrebné poradiť sa s lekárom.

Mám nohu v sadre, ale inak sa cítim dobre, smiem darovať?Nie, počas hojenia prebiehajú v organizme reparačné procesy, telo sa očisťuje od pozostatkov úrazu a prípadného zápalu, darovanie krvi je možné až cca 14 dní po odstránení sadry.

Mám zvýšené hodnoty ASLO, kedy môžem darovať krv?ASLO býva zvýšené ako dôsledok prekonanej streptokokovej infekcie a niekedy pretrváva dlho (aj roky). Darovať môžete, ak sú hodnoty pod 200 jj. a nemáte žiadnu aktívnu infekciu a iné ťažkosti.

Prepichovali mi prinosové dutiny, môžem darovať krv?Darovať môžete 3 mesiace po zákroku, pretože dôvod prepichovania bol pravde-podobne infekcia v prinosových dutinách. Konkrétnu situáciu posúdi transfúzny lekár.

Ešte nemám stálu sexuálnu partnerku, tak ma opakovane vyradili, ak som napísal do dotazníka, že mám novú partnerku. Budem môcť vôbec darovať?Určite áno, ak vaša nová sexuálna partnerka bude s vami viac ako 3 mesiace. Ak však striedate častejšie sexuálne partnerky, je to prekážka darovania krvi, pretože vírusové infekcie, ktoré sa šíria okrem iného aj sexuálnym stykom, majú dlhšiu inkubačnú lehotu, do 2 mesiacov sa ešte nemusia vo výsledkoch prejaviť. Darca môže darovať aj so vzniknutou infekciou a testy nám to neukážu. To je nebezpečné pre príjemcu krvi. Ide hlavne o HIV, hepatitídy (žltačky) typu B a C.

V minulosti mi zistili anti-HBc reaktívny výsledok a vyradili ma z darovania krvi, som chorý?Anti-HBc protilátka je pozostatok prekonanej infekčnej hepatitídy typu B (až 20 % ľudí, ktorí ju prekonali, nevie o tom, náhodne sa to zistí pri darovaní krvi),

60


61


protilátka pretrváva celý život. Pri jej reaktivite vyšetrujeme ešte ďalšiu protilátku – anti-HBs (táto môže byť zvýšená aj po očkovaní proti B hepatitíde). Ak je vysoká a prítomná spolu s anti-HBc, je to známka prekonanej a dobre zvládnutej infek-cie, ale ak je anti-HBs nízka spolu s anti-HBc, potom je potrebné ďalšie vyšetrenie u hepatológa, resp. infektológa. Ak má darca iba anti-HBs protilátku, znamená to, že bol očkovaný proti B hepatitíde a je chránený proti ochoreniu, v tomto prípade môže darovať krv.

Liečim sa na depresiu a užívam lieky, kedy môžem darovať?Musím Vás sklamať, počas liečby akéhokoľvek psychického ochorenia nie je možné darovanie krvi. Darovať môžete najskôr po roku od ukončenia užívania liekov. Ak však ide o vážnejšie ochorenie – psychóza, endogénna depresia, resp. mániodepresívny syndróm – nie je možné darovanie krvi.

Som homosexuál, ale mám stáleho partnera viac ako pol roka, môžem da-rovať?Musím vás sklamať, muž homosexuál patrí do tzv. rizikovej skupiny pre šírenie niektorých krvou prenosných ochorení (patria sem aj mužskí a ženskí prostitúti, narkomani, ľudia, ktorí boli v minulosti liečení ľudskou plazmou) nemôže darovať krv a zložky krvi. Ide hlavne o možný prenos hepatitídy B, C a HIV. Spôsob sexuál-neho styku u homosexuálov predisponuje na ľahšie šírenie týchto infekcií. Aj keď v súčasnosti máte jedného partnera, je z literatúry známe, že pri jeho hľadaní v 90 % dochádza k výraznej promiskuite, čo znova pomáha šíreniu nákaz.

Mávam opakované herpesy a niekoľkokrát ma vyradili z odberu krvi. Prečo?Herpetická infekcia vzniká najčastejšie v detstve a pretrváva po celý život. Pri jej aktivácii vplyvom zníženej imunity sa musí vynechať darovanie krvi aspoň počas výsevu pľuzgierikov cca 1-2 týždne.

Preplácate cestovné pri darovaní krvi?Áno, po predložení cestovného lístka (autobus, vlak 2. triedy), resp. po predložení občianskeho a vodičského preukazu v cene cestovného lístka pre vodiča osob-ného auta do vzdialenosti najbližšieho transfúziologického pracoviska.

Cestujem do zahraničia a chcela by som darovať krv skôr ako o 4 mesiace, môžem?Raz do roka je možné skrátiť interval medzi darovaním u mužov z 3 na 2 a u ženy zo 4 na 3 mesiace, ale celkový počet odberov krvi v roku má byť zachovaný (muži 4x, ženy 3x).

60


61


Je možné darovať po očkovaní proti tetanu?Očkovanie nie je prekážkou darovania krvi, ale po každom očkovaní je potrebné počkať 2-3 dni, či sa nevyskytne reakcia. Po očkovaní proti B hepatitíde je vhodné počkať 1 mesiac – nastáva tvorba protilátok, a to niekedy môže vyvolať tzv. ne-špecifické reakcie v laboratórnych testoch a darcu musíme vyradiť na 1 rok.

Dostal som po prechladnutí Bellovu obrnu, bol som liečený a teraz rehabi-litujem, kedy môžem darovať?Tento druh obrny lícneho nervu je liečiteľný. Po ukončení rehabilitácie a liečby je možné darovanie krvi. Treba vylúčiť lymskú boreliózu.

Prišla som darovať počas menštruácie a vyradili ma, aj keď som sa dobre cítila, prečo?Darovanie počas menštruácie nie je možné, z tela ženy odchádza krv a prebieha-jú „hojivé a reparačné” procesy v maternici, znižuje sa farbivo červených krviniek (hemoglobín). Cieľom darovania je nepoškodiť a negatívne neovplyvniť zdravie darcu. Darca má pociťovať pohodu a komfort pri i po darovaní krvi, aby prišiel aj nabudúce.

Som bezdomovec a prespávam v útulku, dočasne ma vyradili. Prečo?Dôvodom je, že rešpektujeme snahu príjemcov krvi o získanie a výrobu čo naj-bezpečnejšej krvi. Človek, ktorý žije „na ulici“, neposkytuje záruku, že daruje zdra-vú a bezpečnú krv. Sociálne slabí jedinci spôsobom života nezaručia bezpečnú krv (pitie alkoholu, drogy, slabá a niekedy aj „kontajnerová“ strava, nedostatočná hygiena, choroby, atď.). Ak si nájdete bývanie a prácu, situáciu prehodnotíme a dáme vám šancu. My sociálne slabých neodsudzujeme, iba chránime príjemcu transfúzneho lieku.

Fajčím viac ako 40 cigariet denne, ráno som si dal pár cigariet a vyradili ma. Prečo?Stále zvyšujeme kritériá krvného odberu, aby kvalita krvi bola čo najlepšia. Pacienti si to zaslúžia. Takéto fajčenie zhoršuje kvalitu krvi tým, že v krvi je na červených krvinkách naviazaný oxid uhoľnatý, a to v množstve, ktoré už môže brániť naviazaniu kyslíka. Takáto krv je nekvalitná. Napr. podanie tejto krvi no-vorodencovi je vyslovene nevhodné. Ak chce darca krvi pomáhať, musí tomu prispôsobiť aj životosprávu. Odporúčame nefajčiť, ak ide o chronického fajčiara, podstatne znížiť počet cigariet a aspoň 12 hodín pred odberom nefajčiť.

62


63


Prišiel som v pondelok na odber, lekárka zo mňa cítila alkohol, pritom som ho pil na svadbe v sobotu. Napriek tomu ma vyradila, prečo?Práve preto, že cítila alkohol. Pravdepodobne ste ho vypili dosť, keď ešte v pon-delok ho z vás cítila. Darovanie krvi pod vplyvom návykovej látky (drogy, alkohol) je zakázané. Ako by k tomu prišlo dieťa či matka po pôrode, keby dostali takú krv?! Darca krvi sa musí správať zodpovedne k príjemcovi jeho krvi. Stačí, ak si zodpoviete na otázku, či by ste vy svojmu dieťaťu dali takú krv?!

Roky mám cukrovku, teraz mi lieky zamenili za inzulín a vyradili ma z dar-covstva, prečo?Darovanie krvi pri užívaní inzulínu už nie je možné, ide totiž o vážnejší charakter ochorenia, v prvom rade ide o vašu ochranu.

Mám atopický ekzém, môžem darovať?Pokiaľ je vaše ochorenie pod kontrolou a nemáte „ živé“ rany na pokožke, chro-nicky neberiete lieky, môžete darovať. Ak však ide o zápalovo alebo pľuzgierovo zmenenú svrbiacu pokožku, určite to nie je vhodné.

Mám celiakiu a darujem krv, ale určili mi, že môžem len 2x ročne, prečo?Celiakia je celoživotné ochorenie, ktoré je spôsobené neznášanlivosťou gluténu (lepku). Ak pacient dodržuje bezgluténovú diétu, zápalové zmeny na sliznici čreva ustúpia a je možné darovať krv. Keďže však títo ľudia majú oslabenú sliz-nicu čreva, neodporúčame po darovaní preparáty železa, ktoré dráždia sliznicu. Znížením počtu odberov v roku sa snažíme, aby sme u nich nespôsobili anémiu alebo nedostatok železa.

Mám hodnoty leukocytov (bielych krviniek) pod normu, okolo 3-tisíc a neberú ma na odber. Infekcie nemám a cítim sa dobre. Dá sa s tým niečo robiť?Pravdepodobne u vás ide o vrodenú leukopéniu, možno o tzv. cyklickú formu. Tieto hodnoty nie sú také nízke, aby vám spôsobovali ochorenie, avšak pre daro-vanie krvi platia určité medzinárodne platné pravidlá, ktoré musíme dodržiavať. Ak by sa totiž u vás po darovaní vyskytla nejaká choroba, mohli by ste zažalovať transfúznu službu z úmyselného poškodenia a žiadať regresné plnenie. Trans-fúzna služba každého štátu a EÚ osobitne sa musí chrániť a nechce poškodiť ani zdravie darcu, ale ani svoju povesť, preto stanovila pravidlá, ktoré musíme dodržiavať.

62


63


Môžem darovať krv po absolvovaní sauny?Sauna, podobne ako aj šport, patrí k zdravému životnému štýlu a zdravým ľuďom sa odporúča. Nie je však možné bezprostredne po saune či ťažkom športovom výkone darovať krv. Darca je dehydratovaný (má v tele menej vody), krv je hustá, odber krvi je sťažený, darca častejšie kolabuje, prípadne neodovzdá celú dávku krvi. Darovanie je možné až cca 3 dni po týchto aktivitách, aby telo malo čas vyrovnať sa so zmenami.

Liečim sa na sezónnu nádchu, najmä v máji, môžem darovať?Krv môžete darovať v mimosezónnom období, bez liečby a bez desenzibilizácie. V danom období musíte byť bez ťažkostí.

Celoročne beriem lieky na tlak (Noliprel) a na zníženú činnosť štítnej žľazy (Euthyrox). Môžem darovať?Áno, ak sú obe tieto ochorenia v stabilizovanom stave a za predpokladu, že ráno pred darovaním neužijete lieky a krvný tlak bude v poriadku.

Trpím na extrémnu obezitu, niekoľkokrát som daroval, teraz beriem statíny proti zvýšenému cholesterolu a nevzali ma na odber, prečo?Vo všeobecnosti človek s vysokým stupňom obezity a užívaním liekov proti zvý-šenému cholesterolu neodovzdáva kvalitnú a bezpečnú krv, preto je vyradený. V krvi sa nachádza veľa tukov a krv nie je ani z hľadiska spracovania vhodná na po-užitie. Nedá sa nič iné robiť, len si nasadiť diétu a liečbu a pokúsiť sa to zmeniť.

Usilujeme sa s manželom o dieťa, pripravujem sa na umelé oplodnenie, dá-vajú mi vysoké dávky hormónov, môžem ešte pred otehotnením darovať?Nie je vhodné narušovať vašu homeostázu (metabolickú a hormonálnu rovnová-hu) odberom krvi. Venujte sa teraz otehotneniu.

Chcem sa prihlásiť do registra darcov kostnej drene, ako sa to robí?Prihlásite sa na ktoromkoľvek transfúziologickom pracovisku NTS SR, vyplníte dotazník, odoberú vám vzorku krvi, ktorú spolu s dotazníkom odošlú na Kliniku hematológie a transfúziológie UNB Bratislava – Antolská 11, a ste zaradený.

Kedy dostanem preukaz darcu krvi?Po prvom darovaní vám vystavíme preukaz darcu krvi, pri ďalšom odbere ho doplníme o krvnú skupinu a evidenčný čiarový kód. Na terénnom odbere sa preukazy nevydávajú, ale posielajú darcom do 14 dní na trvalú adresu.

64


Mám 65 rokov a roky darujem krv, môžem ešte ďalej chodiť na odber?Tento rok ešte môžete darovať krv, potom ste už vyradený z darcovstva. V určitom veku sa už ráta so srdcovo-cievnymi komplikáciami, ktoré by mohli po odbere vzniknúť. Neskôr môžete darovať len v prípade tzv. autológnej trans-fúzie (darovanie vlastnej krvi pred plánovaným chirurgickým zákrokom), ak vám to ošetrujúci lekár odporučí.

Na čo mám ako bezplatný darca krvi nárok pred odberom krvi a po ňom?Darovanie krvi je podľa etického kódexu darcovstva krvi humánny bezodplatný čin, za ktorý nie je možné dostať finančnú náhradu, okrem pracovného voľna s náhradou mzdy na čas odberu, cesty tam i späť a oddych po odbere (väčšinou pracovná zmena), drobného občerstvenia pred odberom a po ňom a gastrolístka na stravu. Prepláca sa i cestovné (pozri predchádzajúce odpovede). Iné výhody darca nemá. Niektoré podniky poskytujú mnohonásobným darcom zadarmo niektoré služby, napr. posilňovňu, bazén, saunu alebo relaxačné pobyty.

Kedy je nárok na plaketu prof. Janského?Darca, ktorý daroval 10x, dostane bronzovú, 20 a viac striebornú, 30 u žien a 40 u mužov zlatú a 60 u žien a 80 u mužov diamantovú plaketu. Ak muž daroval 100 x dostane plaketu doktora Kňazovického (u žien po 80. odbere). Plakety udeľuje na slávnostnom stretnutí SČK na návrh NTS SR (darca si vypíše listinu – návrh).

Zodpovedanie otázok darcom krvi je výzvou pre nás lekárov pracujúcich v trans-fúznej službe. Neustálym vysvetľovaním a odpoveďami na otázky nielen vzbu-dzujeme ich záujem a dôveru, ale zároveň sa vhodným spôsobom staráme o ich vedomosti v oblasti darcovstva krvi a skvalitňujeme káder našich darcov, čo je zárukou vyrobenia bezpečnej a kvalitnej krvi.

2. 4. 2013 MUDr. Klára SvitekováVedúca lekárka pracoviska

NTS Bratislava-Ružinov

65

Obrázková príloha

Darovanie krvi

Kňazovického medaila

Pamätná plaketa doc. MUDr. Vladimíra Krišla, CSc.

Janského plakety

Bronzová plaketa Strieborná plaketa Zlatá plaketa Diamantová plaketa

66


67


Skladovanie erytrocytovv chladiacom priestoreErytrocytový prípravok

Mraznička s čerstvou zmrazenou plazmouČerstvá zmrazená plazma Trombokoncentrát

Tromboagitátor s trombokoncentrátom

66


67


Vyšetrenie protilátok proti červeným krvinkámSeparátor

Sanguitest (bed side test) Podávanie transfúzie krvi

Vydavateľstvo SAMEDI, s.r.o., Stromová 13, 831 01 Bratislava Telefón: 02/5564 7247, Fax: 02/5564 7247, e-mail: [email protected]

www.samedi.sk

Vydavateľstvo odborných lekárskych časopisov

Organizácia kongresov, konferencií a odborných podujatí

Príprava podujatí na „kľúč“

Vydávanie odborných knižných publikácií

Grafické a tlačové práce

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

praktický sprievodca svetom imunológienielen pre rodičov

IMUNITNÝŠLABIKÁR

Ako sa mení náš imunitný systém v jednotlivých obdobiach života?Bude možné predchádzať vzniku ochorení imunitného systému v budúcnosti?Cíti naša imunita, keď nás niečo ohrozuje?Dá sa opraviť poškodená imunita?Existuje účinná prevencia alergických ochorení?Funguje očkovanie a čo prináša jedincovi a celej spoločnosti?Garantuje nám naša imunita dostatočnú ochranu počas celého života?Hrozí epidémia alergických a autoimunitných ochorení a prečo?Chýba našej imunite niečo, keď sme často chorý?Istí nás imunitný systém aj počas rizikových situácií a období?Je vhodné posilňovať imunitu a ako?Kedy je imunita najviac zraniteľná a ako ju vtedy podporiť?Liečime svoje alergické ochorenia správne?Má naša imunita vzťah k vzniku nádorových ochorení?Na základe čoho vyberať prípravky na podporu imunity?Ohrozuje našu imunitu psychický a fyzický stres?Prečo je potrebné dostatočné doliečenie infekcií?Rozhoduje imunitný systém o rovnováhe v našom organizme?Starne náš imunitný systém spolu s nami?Treba poznať zloženie a princípy fungovania nášho imunitného systému?Uniká náš imunitný systém spod kontroly pri vzniku alergií?Vieme včas rozpoznať poruchy imunity a účinne ich liečiť?Zabezpečí nám racionálna životospráva efektívnu imunitu?

• Miloš Jeseňák

• Zuzana Rennerová

• Ingrid Urbančíková

• Zuzana Vojtušová

• Katarína Holečková

• Zuzana Abaffyová

• Peter Bánovčin

Vydavateľstvo SAMEDI s.r.o.Stromová 13, 831 01 Bratislava

Telefón/fax: 02/55 64 72 47e-mail: [email protected]

www.samedi.sk

IMU

NIT

NÝ

ŠLA

BIK

ÁR

prak

tický

sprie

vodc

a sv

etom

imun

ológ

ieni

elen

pre

rodi

čov

Milo

š Jes

eňák

a k

olek

tív

Vydavateľstvo SAMEDI, s. r. o., Stromová 13, 831 01 Bratislava tel./fax: 02/55 64 72 47, e-mail: [email protected], www.samedi.sk

Predstavujeme novú publikáciu

praktický sprievodca svetom imunológienielen pre rodičov

IMUNITNÝŠLABIKÁR

Kto chce poznať seba, svoje telo, mal by poznať aj svoj imunitný sys-tém. Vedieť, čo sa s ním deje v každej etape života, čo naň vplýva, čo ho ohrozuje a čo mu, naopak, pomáha. Každého určite zaujíma, ako môže podporiť svoj imunitný systém, ako zlepšiť jeho fungovanie, zvýšiť jeho účinnosť i predchádzať jeho poruchám.

Autori: Miloš Jeseňák a kolektívIlustrácie: Bruno Horecký

Pri objednaní na zľava 25 % samedi.sk

VYDAVATEĽSTVO ZDRAVOTNÍCKYCH TITULOV

Odporučená cena � �

viac na www.samedi.sk

��

��

��

Novartis inz Spolupraca 145x205.indd 1 30.9.2013 15:17

Poznámky darcu krvi

��

��

��

��

��

��

��

��

��

knižka o krvi pre darcov a pacientov - všzp · 2013-12-10 · 8 Úvod 9 Úvod 1. Úvod v roku...

Documents