Kasus 2

Topik : Bedah

Tanggal (Kasus) : 25 Agustus 2014Presenter : dr. Tatik Handayani

Tanggal Presentasi :Pendamping : dr. H.M. Sadik Sahil, M.kes

Tempat Presentasi : RS Islam Samarinda

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Laki-laki, 53 tahun, nyeri di dada dan bahu kiri sejak 10 jam sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan setelah jatuh dari motor. Tidak ada muntah setelah kejadian, terdapat penurunan kesadaran.

Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan close fraktur clavicula dan costa.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien : Nama: Tn. SNomor Registrasi :

Nama Wahana : RS Islam SamarindaTelp : -Terdaftar sejak : 25 Agustus 2014

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran : Keadaan Umum sedang, : Laki-laki, 53 tahun, nyeri di dada dan bahu kiri sejak 10 jam sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan setelah jatuh dari motor. Tidak ada muntah setelah kejadian, tidak terdapat penurunan kesadaran. Pasien menggunakan helm saat kejadian.

2. Riwayat Pengobatan: Tidak ada

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Tidak ada

4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang pernah menderita keluhan serupa dengan pasien.

5. Riwayat pekerjaan: Kuli bangunan

6. Lain-lain: -

Daftar Pustaka:

1. Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000.459-64.

2. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. 570-9

3. IKABI, ATLS, American College of Surgeon, edisi ke 6, tahun 1997.

Hasil Pembelajaran:

1. Pemeriksaan pada gejala dan tanda klinis

2. Penegakan diagnosis

3. Penatalaksanaan

SubjectiveKeadaan Umum sedang, : Laki-laki, 53 tahun, nyeri di dada dan bahu kiri sejak 10 jam sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan setelah jatuh dari motor. Tidak ada muntah setelah kejadian, terdapat penurunan kesadaran. Pasien menggunakan helm saat kejadian dan tidak ada nyeri kepala.ObjectiveKeadaan Umum : Sakit SedangKesadaran : E4V5M6Tanda Vital: Nadi: 96 kali/menit, reguler, kuat angkat Tekanan Darah: 100/70 mmHg Frekuensi Nafas:24 kali/menit Suhu: 36,40CKepala/leher: konjungtiva anemis (-), sklera ikteik (-), pupil isokor ( 3 mm/3 mm), hematoma orbita sinistra, vulnus laseratum et region frontal sinistra, ukuran 15 cm, Regio clavicula sinistra: deformitas, nyeri tekan, ROM (-), AVN (+) dalam batas normal

Thoraks: Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, jejas (-), Palpasi: krepitasi (-), Perkusi sonor, Auskultasi: suara nafas vesikuler, terdengar suara gesekan tulang di costa 4, 5, 6 kiri, Rhonki (-/-) wheezing (-/-), S1 S2 tunggal regulerAbdomen: Inspeksi: Flat, jejas (-); Palpasi: soefl, nyeri tekan (-); Perkusi: timpani, Auskultasi: Bising usus normal.Ekstremitas: dalam batas normal Hasil pemeriksaan fisik menunjang penegakan diagnosis. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan:1. Gejala klinis: nyeri di dada dan bahu kiri sejak 10 jam sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan setelah jatuh dari motor. Tidak ada muntah setelah kejadian, terdapat penurunan kesadaran. Pasien menggunakan helm saat kejadian.2. Pemeriksaan fisik: Kepala/leher: konjungtiva anemis (-), sklera ikteik (-), pupil isokor ( 3 mm/3 mm), hematoma orbita sinistra, vulnus laseratum et region frontal sinistra, ukuran 15 cm, Regio clavicula sinistra: deformitas, nyeri tekan, ROM (-), AVN (+) dalam batas normal Thoraks: Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, jejas (-), Palpasi: krepitasi (-), Perkusi sonor, Auskultasi: suara nafas vesikuler, terdengar suara gesekan tulang di costa 4, 5, 6 kiri, Rhonki (-/-) wheezing (-/-), S1 S2 tunggal reguler3. Pemeriksaan Radiologis: tampak fracture clavicula lateral sinistra, fracture costa 4,5,6 sinistra4. Pemeriksaan Laboratorium: dalam batas normal

AssessmentFRAKTUR IGA (Costae)1.DefinisiCosta merupakan salah satu komponen pembentuk rongga dada yang memiliki fungsi untuk memberikan perlindungan terhadap organ didalamnya dan yang lebih penting adalah mempertahankan fungsi ventilasi paru. Fraktur Costa adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulang rawan yang disebabkan oleh rudapaksa pada spesifikasi lokasi pada tulang costa. Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu proses respirasi, disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai memerlukan perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini. Pada anak fraktur costa sangat jarang dijumpai oleh karena costa pada anak masih sangat lentur.2.KlasifikasiMenurut jumlah costa yang mengalami fraktur dapat dibedakan: 1) Fraktur simple2) Fraktur multipleMenurut jumlah fraktur pada setiap costa dapat1) Fraktur segmental2) Fraktur simple3) Fraktur comminutifMenurut letak fraktur dibedakan :1) Superior (costa 1-3 )2) Median (costa 4-9)3) Inferior (costa 10-12 ).Menurut posisi :1) Anterior,2) Lateral3) Posterior.

1. EtiologiCosta merupakan tulang pipih dan memiliki sifat yang lentur. Oleh karena tulang ini sangat dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung, maka setiap ada trauma dada akan memberikan trauma juga kepada costa.Fraktur costa dapat terjadi dimana saja disepanjang costa tersebut.Dari keduabelas pasang costa yang ada, tiga costa pertama paling jarang mengalami fraktur hal ini disebabkan karena costa tersebut sangat terlindung. Costa ke 4-9 paling banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga costa terbawah yakni costa ke 10-12 juga jarang mengalami fraktur oleh karena sangat mobile .Pada olahragawan biasanya lebih banyak dijumpai fraktur costa yang undisplaced , oleh karena pada olahragawan otot intercostalnya sangat kuat sehingga dapat mempertahankan fragmen costa yang ada pada tempatnya.Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok :1. Disebabkan traumaa.. Trauma tumpulPenyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costa antara lain : Kecelakaan lalulintas,kecelakaan pada pejalan kaki ,jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.b. Trauma TembusPenyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa :Luka tusuk dan luka tembak2. Disebabkan bukan traumaYang dapat mengakibatkan fraktur costa ,terutama akibat gerakan yang menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya gerakan yang berlebihan dan stress fraktur,seperti pada gerakan olahraga : Lempar martil, soft ball, tennis, golf.4. PatofisiologiFraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan,samping ataupun dari arah belakang.Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa,tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada,maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempat traumanya .Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut.Seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang,maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa,dimana pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah.Fraktur costa yang displace akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan organ dibawahnya.Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai a.intercostalis ,pleura visceralis,paru maupun jantung ,sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematotoraks,pneumotoraks ataupun laserasi jantung.5. DiagnosisSebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru terdiagnosis setelah timbul komplikasi,seperti hematotoraks dan pneumotoraks.Hal ini dapat terjadi pada olahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan dapat mempertahankan posisi fragmen tulangnya6. Diagnosis Banding1) Fraktur Sternum2) Fraktur Vertebrae3) Stress Fraktur4) Osteoarthritis5) Pneumotoraks6) Cedera trakea dan bronkus.7. PenatalaksanaanPenanganan umum dengan memperhatikan A (airway), B (breathing), C (circulation).1) Anamnesis yang lengkap dan cepat.Yang perlu ditanyakan adalah waktu kejadian, tempat kejadian, jenis trauma (tertembak, tertusuk, terpukul,dll.), arah masuk keluar perlukaan, bagaimana keadaan penderita selama dalam perjalanan.2) Pemeriksaan fisik.Adapun pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan adanya :a. Nyeri tekan, krepitasi dan deformitas dinding dada.b. Adanya gerakan paradoksalc. Tanda-tanda insuffisiensi pernapasan : sianosis, tachypnea.d. Kadang akan tampak ketakutan dan kecemasan karena saat bernapas bertambah nyerie. Periksa paru-paru dan jantung, dengan memperhatikan adanya tanda-tanda pergeseran trakea, pemeriksaan ECG, saturasi oksigen.f. Periksa abdomen terutama pada fraktur costa bagian inferior : diafragma, hati, limpa, ginjal, dan usus.g. Periksa tulang rangka : vertebrae, sternum, clavikula, fungsi anggota gerakh. Nilai status neurologis : plexus brachialis, intercostalis, subclavia.Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan melakukan foto roentgen. Pemeriksaan roentgen toraks harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera toraks lain. Setelah dibuktikan dengan foto roentgen bahwa terjadi fraktur pada costa, maka pada daerah cedera harus dipasang strapping/ balut tekan yang kuat selama 2-3 minggu. Pada cedera yang lebih hebat, perawatan rumahsakit diperlukan untuk menghilangkan nyeri, penganganan batuk dan penghisapan endotrakeal. Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika) Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks, pneumotoraks) Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks, hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah: Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block) Bronchial toilet Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leukosit,Trombrosit,dan analisa gas darah Cek Foto Ro berkala Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti: pneumotoraks, hematotoraks dsb.), ditujukan untuk mengatasi kelainan yang mengancam jiwa secara langsung, diikuti oleh penanganan pasca operasi/tindakan yang adekuat (analgetika, bronchial toilet, cek lab dan ro berkala), sehingga dapat menghindari morbiditas/komplikasi. Komplikasi tersering adalah timbulnya atelektasis dan pneumonia, yang umumnya akibat manajemen analgetik yang tidak adekuat. 8.PrognosisFraktur costa pada anak dengan tanpa komplikasi memiliki prognosis yang baik, sedangkan pada penderita dewasa umumnya memiliki prognosis yang kurang baik oleh karena selain penyambungan tulang relatif lebih lama juga umumnya disertai dengan komplikasi.Keadaan ini disebabkan costa pada orang dewasa lebih rigit sehingga akan mudah menusuk pada jaringan ataupun organ di sekitarnya.Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, a/v subklavia, dsb.), bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula.FRAKTUR CLAVICULA Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai trauma pada sendi bahu ). Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah) Deformitas, nyeri pada lokasi taruma. Foto Rontgen tampak fraktur klavikula Klasifikasi fraktur klavikula1. Fraktur mid klavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula)paling banyak ditemuiterjadi medial ligament korako-klavikula ( antara medial dan 1/3 lateral)mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung ( dari lateral bahu)2. Fraktur 1/3 lateral klavikulafraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi: type 1: undisplaced jika ligament intak type 2 displaced jika ligamen korako-kiavikula rupture. type 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis. Mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu.3. Fraktur 1/3 medial klavikulaInsiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula.Mekanisme trauma dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum . Jatuh dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi.Pemeriksaan KlinisFraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma lain dan menangis saat menggerakkan lengan. Kadangkala penderita datang dengan pembengkakan pada daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma dan kadang-kadang fragmen yang tajam mengancam kulit. Ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah klavikula.Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan rontgen anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh foto tambahan pada bahu.Indikasi Operasi Fraktur terbuka. Fraktur dengan gangguan vaskularisasi Fraktur dengan scapulothorcic dissociation (floating shoulder) Fraktur dengan displaced glenoid neck fraktur Ruptur ligamentum korakoklavikulare Dilayed/ non union KosmetikPatofisiologiPada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan menarik fragmen ragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen lateral ke bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini.Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk benjolan dibawah kulit.

Teknik penanganan terapi konserfatif dan operasiPenatalaksanaan Fraktur Klavikula:Fraktur 1/3 tengahUndisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan menggunakan sling, yang dapat mengurangi nyeri.Displaced fraktur fraktur dengan gangguan kosmetik diterapi dengan menggunakan commersial strap yang berbentuk angka 8 ("Verband figure of eight") sekitar sendi bahu, untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur. Strap harus dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi dan persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara scapula untuk menjaga tarikan dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak dapat digunakan balutan dapat dibuat dari tubular stockinet, ini biasanya digunakan untuk anak yang berusia