2/22/16  

1  

KIRURŠKO  ZDRAVLJENJE  ANEVRIZEM  NA  MOŽGANSKEM  ŽILJU  

Boštjan  Matos  

Intrakranialana  anevrizma  je  pridobljena  vaskularna  sprememba,  ki  nastane  kot  posledica  razširitve  žilne  stene.      Najpogosteje  se  nahajajo  na  razcepiščih  možganskih  žil  Willisovega  kroga.    

Anevrizme  so  sporadično  pridobljenje  lezije  možganskega  žilja  

  Izjeme  so:  

  Policistična  bolezen  ledvic  

  Marfanov  sindrom  

  Ehlers-­‐Danlos  sindrom  tip  IV  

  Fibromuskularna  displazija  

  Bolezen  moyamoya  

  Srpasto  celična  anemija    

  Arteriovenska  malformacija  možganov  

 

2/22/16  

2  

Družinska  obremenjenost  

  Bližnji  sorodnik  (prvo  koleno)  4%  višje  tveganje  

  Dva  bližnja  sorodnika  8-­‐10%  višje  tveganje  za  nastanek  anevrizme  

Patologija  in  patofiziologija  

  Kromosom  9  (  gen  CDKN2B  antisense  inhibitor  gene)  

  Kromosom  8  (SOX17  transkripcijski  regulatorni  gen)  

  Kromosom  4  (ENDRA  gen)  

 Hipertenzija  in  kajenje  prispevata  k  nastanku,  rasti  in  razpoku  anevrizme  

 

 

 

 

Histološke  spremembe  na  steni  žil:  stanjšanje  tunike  medije  

Epidemiologija  

  Prevalenca      1-­‐5%    50-­‐80%  vseh  anevrizem  ne  rupturira    

  Moški:ženska=1:3  

Posledice  SAK:  

  10%    bolnikov  umre  pred  zdravniško  pomočjo    30%    bolnikov  ima  hujše  nevrološke  okvare  

  30  %  bolnikov  se  vrne  v    „normalno  življenje“  

2/22/16  

3  

PHASES-­‐lestvica  (napoved  razpoka  anevrizme)  

Greving  et  all  

Klinična  slika  

Nerupturirana    anevrizma   Rupturirana  anevrizma  

Glavobol-­‐nespecifičen  TIA  Hemipareza  Izpad  vidnega  polja  Epileptični  napadi  Pareza  možganskega  živca  

Subarahnoidna  krvavitev      GLAVOBOL-­‐močan    Motnje  zavesti    Hemipareza    Pareza  možganskega  živca  Hidro/hematocefalus    

Diagnoza  

CT  

CTAngiografija  Digitalna  Subtrakcijska  Angiografija  

2/22/16  

4  

Osnovni  cilj  zdravljenja  možganskih  anevrizem  

  Izključitev  anevrizme  iz  krvnega  obtoka  in  preprečiti  (ponovno)  subarahnoidno  krvavitev  in  njene  posledice.    

  Ohraniti  pretok  skozi  dovodne/odvodne  arterije  in  tudi  perforatne  žile    ter  ohraniti  prehrano  možganskega  tkiva  in  živcev.  

 

Sekundarni  cilj  Odstraniti  kri  iz  znotrajlobanjskega  prostora:      preprečiti/omejiti  razvoj  vazospazma    hidrocefalusa  

   

 Mikrokirurške  sponke  

2/22/16  

5  

Znotrajžilno  (endovaskularno)  zapiranje  anevrizem  Kirurško  zapiranje  anevrizem  

Vaskularni  kriteriji  za  kirurško  zdravjenje  

Mikroanatomska  konfiguracija  anevrizme:  

 

  Razmerje  velikosti  vrata  anevrizme  /kupole  anevrizme  

  vključenost  terminalnih  žil  in  perforatorjev  v  vrat  ali  kupolo  anevrizme  

Vaskularni  kriteriji  za  kirurško  zdravjenje  

Lokacija  anevrizme  v  možganskem  povirju  

2/22/16  

6  

Splošna  priporočila  za  zdravljenje  nerupturiranih  možganskih  anevrizem  

Konzervativno  zdravljenje:    • Zdravljenje  krvnega  pritiska  • Prekinitev  kajenja  • Obdobni  slikovni  pregledi:  MRA,  CTA,  DSA    Aktivno  zdravljenje:    (pride  v  poštev  pri  bolnikih,  ki  imajo  pričakovano  življensko  dobo  še  vsaj  10  let)    • Velikost  anevrizme  5  mm  ali  več  

• Simptomatska  anevrizma  

• Anevrizma  locirana  v  posteriorni  cirkulaciji,  na  AcoA  ali  PcomA  

• Anamneza  predhodne  SAK  

• Progresivno  povečanje  velikosti  anevrizme  na  kontrolnih  slikovnih  preiskavah  

• Bolniki  mlajši  od  50  let  s  hipertenzijo  in  multiplimi  anevrizami  

• Multilobularne  anevrizme  

• Bolniki,  ki  so  zaradi  diagnosticirane  anevrizme  anksiozni/depresivni  

• Upoštevanje  lestvice  PHASES      

   

Kompresija  živčnih  struktur  (večje/gigantske  anevrizme)-­‐  efekt  mase  

Mikrokirurški  načini  oskrbe  anevrizme  

  Klipanje  (izključitev  anevrizme  iz  obtoka  s  nastavitvijo  kovinske  sponke  na  vrat  anevrizme)  

 

  Resekcija  anevrizme  in  rekonstrukcija  žilne  stene  z  mikrošivom  

   Ovijanje  (obložitev  anevrizme  z  umetnim  materialom,  ki  

zabrazgotini  steno  anevrizme  in  onemogoči  ponovno  krvavitev)  

2/22/16  

7  

Splošni  pogoji  za  nevrokirurško    zdravljenje  

Ustrezno  klinično  stanje  bolnika  (Hunt  Hess  1-­‐3)    

       Usposobljenost  kirurga  za  zahtevno  vaskularno  mikrokirurgijo:      mikrokirurški  pristop  do  anevrizme  v  edematozni  možganovini    preparacija  anevrizme  od  okolne  možganovine  in  živčnih  struktur      prepoznava  vstopnih  in  izstopnih  žil      preparacija  in  ohranitev  perforatorskih  žil,  prepoznava  natančnih  mikroanatomskih  razmer  (žile,  

vrat/kupola  anevrizme)  in  njihove  medsebojne  relacije    zbira  ustrezne  kovinske  sponke(klipa)    mikrokirurška  namestitev  klipa  na  vrat  anevrizme    ohranitev  ustreznega  pretoka  skozi  glavne  žile  in  perforatorje    

       Usposobljenost  anesteziologa  za  zahteven  mikrokirurški  poseg:      globina  sedacije       ustrezno  znižanje  krvnega  pritiska    zmanšanje  pulzacij  možganovine    zmanšanje  možganskega  edema  

Prednosti  kirurške  oskrbe  

  Odstranitev  krvi  v  subarahnoidnem  prostoru  in  v  možganovini:    znižanje  intrakranialnega  pritiska     znižanje  tveganje  za  hidrocefalus  

  Natančna  neposredna  prepoznava  mikroanatomskih  razmer:     oblika  anevrizme,  vratu     vključenost  terminalnih  žil  in  perforatorjev  

  Nadzor  nad  morebitno  krvavitvjo  ob  ponovnem  poku  anevrizme  in  kljub  poku  možnost  popolne  oskrbe  

  Neposredna  ocena  pretoka  krvi  skozi  terminalne  žile  s  pomočjo  mikroultrazvočne  sonde.    

   

Pogoji  za  kirurško  zdravljenje  

  Tehnična  dovršenost  kirurga  za  mikrokirurškre  posege  na  možganskem  žilju  

  Minimalna  iatrogena  poškodba  edematozne    možganovine  ob  pristopu  do  anevrizme  

  Tehnično  dovršenost    pri  preparaciji  anevrizme,ohranitev  perforatorjev  

  Izbira  prave  sponke/sponk  in  njihova  namestitev  na  vrat  anevrizme  brez  poškodb  glavnih  žil  in  perforatorjev  

  Popolna  izključitev  anevrizme  iz  obtoka  brez  ostanka  dela  anevrizme,  ki  je  lahko  izvor  novih  krvavitev  

   

2/22/16  

8  

Nepopolna  izključitev  anevrizme  iz  obtoka  

Nevarnost  za  ponovno  krvavitev  

Zdravljenje  možganskih  anevrizem  je  kompleksno  

Bolnikovi  specifični  faktorji  (starost,  komorbidnost)  

Specifične  značilnosti  anevrizme  

Usposobljenost  kirurga/nevroradiologa  za  poseg  

Obravnava  je  individualna-­‐NNN  konziliji  

  video  

2/22/16  

9  

KIRURŠKO  ZDRAVLJENJE  ARTERIVENSKIH  MALFORMACIJ  NA  MOŽGANSKEM  ŽILJU  

• AVM  je  sestavljen  iz  pleteža  patoloških  žil  (nidus),  kjer  so  dovodne  arterije  direktno  povezane  z  venskim  drenažnim  sistemom,  brez  vmesnega    normalnega  kapilarnega  pleteža.    • Arterijska  oksigenirana  kri  direktno  teče  v  venski  sistem.  (arterielizirane  vene)  

Epidemiologija  

  Možganska  AVM  se  pojavlja    0,1  %  populacije  (ena  desetina  incidence  možganskih  anevrizem)  

  V  večini  primerov  so  supratentorialne  

  Manj  kot  10  %  so  multiple  

2/22/16  

10  

AVM  so  sporadične  kongenitalne  razvojne  motnje.  

 

Povišana  prevalenca  vaskularnih  malformacij  je  povezana  z  heredirtarno  hemoragično  teleangiektazijo,  Osler-­‐Weber-­‐Rendu  sindromom  

Patogneza  in  patologija  

Simptomi  

Polovica  bolnikov  se  presentira  z  možgansko  krvavitvijo.  

Epileptični  napadi  (približno    1/3  primerov).  Napadi  so  običajno  žariščni,  enostavni/kopleksni  s  sekundarno  generalizacijo.              

Tipi  krvavitev:    1.  intraparenhimska    2.  subarahnoidalna    3.  intraventrikularna  

Žariščni  nevrološki  izpadi-­‐  v  povezavi  s  sindromom  kradeža  ali  krvavitve  oziroma  epilepičnim  napadom.  

Diagnostika  

2/22/16  

11  

Klasifikacija  AVM  

1.  Mikrokiruška  resekcija  2.  Stereotaktično  obsevanje  3.  Endovaskularna  embolizacija  

Zdravljenje  AVM  

1.  Izključitev    dovodnih  arterij  

2.  Čim  manjša  iatrogena  poškodba  možganskega  tkiva  

3.  Odstranitev  AVM  lezije  

 

Mikrokiruška  tehnika  

2/22/16  

12  

Cilj  zdravljenja  AVM  

1.  Preprečitev  krvavitve  ali  ponovne  krvavitve  zaradi  rupture  AVM  

2.  Boljši  nadzor  epileptičnih  napadov  

3.  stabilizacija  nevroloških  izpadov  

Elektivni  poseg/Urgentni  poseg  le  v  primeru  življensko  ogrožujočega  hematoma      AVM  primerne  za  mikrokirurški  poseg  so:    • Manjše  AVM  (3  cm  ali  manj)  • Operativno  lažje  dostopne  (v  neelokventnih  regijah)          

Mikrokirurška  odstranitev  

Alternativni  metodi  zdravljenja  

Stereotaktično  obsevanje   Endovaskularno  zapiranje  dovodnih  arterij  

AVM  z  povišanim  tveganjem  za  krvavitev  

  AVM,  ki  je  že  krvavela  v  preteklosti    AVM  z  globoko  vensko  drenažo    Morfološko  kompleksna  AVM  z  anevrizmami    AVM  v  globini  možganovine  

2/22/16  

13  

Ocena  tveganja  za  spontano    krvavitev  

Enostaven  približek  tveganja  za  krvavitev      Doživljensko  tveganje=  105-­‐starost  bolnika  

Primer:  60  letni  bolnik  ima  trenutno  verjetnost,  da  v  življenju  zakrvavi  45%  

Zdravljenje  AVM  

Ocena  tveganja  za  spontano    krvavitev  

Izvedljivost  in  riziko  posega  

Nevrološki  izpadi:  nekontrolirana  epilepsija