80 ~Fortschritte der Xieferorthopgdie 13d. 1.3 I{. 2 (1952)

Aus der lJniversi tgt~s-Zghnklinik und K io fe r s t a t i on Graz (Di rek tor Prof. Dr. ] l . T r a u n e r)

K innvergrglierung und Kinnverkle inerung

u Prof. Dr. Richard Trauner

Mit 31 Abbitdungen

Na.eh den Defo rmi t~ t en der Nase en t s t e l l t don Mensehen n iehts so sehr als oin vie] zu grol3es odor vie l zu kleinos Kinn . Es is t zu groB be i de r ve ro rb t en LTberentwieklang dos Unterk iefers , dot Progenie, deren sehwere Grade bekann t l i eh

Abb. 1. tIoehgradige Progenie, Profilphotovor der ]?rogenieoperation ~)

Abb. 3. Nach der Kinnverkleinerung. (Xach P ieh le r -Traune r )

kbb. 2. JKoehgradige Progenie. Profilphoto nach der Progenieoperation

n ieh t nnr or thodont isoh, sondern auch chi rurgisch b e h a n d e l t werden mtissen. Die t3~pisehe Progen ioopera t ion naeh ] 3 r u h n - L i n d e m a n n oder X o s t e ~ k a , die Arbe i t en meines Lehre rs P i e h l e r , W a s s m u n d u. a. zu d iesem T h e m a s ind so bekann t , d a b dazu kaum m e h r v ie l zu sagen ist . Wen ige r b e k a n n t abe r i s t d i e

viol e infaehere Opera t ion der X i n n v e r k l e i - ne rung und d a b sie n ieh t so se l ten ange- zeigt ist~

W e n n m i t dem Unte rk i e fe r d ie un- te re Zahnre ihe so wel t vorgesehoben is t , dab der t i a u a k t sehwer ges t5r t is t , wi rd

~) Abbildungen 1, 3, 13--16, 25--28 ent- nommen aus: P i c t ~ l e r - T i ' a u n e r , NIund- und KiefercMrurgie II/2. 1948, Wien.

Richard Trauner, KinnvergrSBerung und Kinnverkleinerung 81

selbstversts der ganze ~Iittelteil des Unterkiefers naeh riiekwgrts ge- sehoben, was in dem Fall der Abb. 1 und 2 mit seiner Osteotomie beider aufsteigenden Unterkiefergste yon Prof. P i e h l e r naeh der ~'[ethode yon K o s t e ~ k a durehgef~hrt wurde. In manehen F~tllen yon extremer VorIage- rung des Kinns, wie in dem Gezeigten (ASh. 1), b]eibt es abet trotz ~gfiek- lagerung des Unterkiefers noeh zu welt ~-orstehend, so dab es noeh welter verkleinert werden mug, wenn die Beziehung der Zahnreihen aueh sehon eine riehtige ist. In diesem Fall babe ieh es yon einem submentalen t lautsehni t t aus abgemeiBelt. Der Sehnitt ffir diesen kleinen Eingriff kann abet aueh nn- siehtbar im 3{unde angelegt werden. Der Pat ient hat heute ein normales Aus- sehen (Abb. 3).

Abb. ~ und 5. Progenie, bei der nut eine Kinnverk le inerung gemach~ wurde, a.o. und 13.o.

In anderen Ieiehteren F~llen yon Progenie ist die Okklusion der Zahnreihen so weit befriedigend, dab der Kauak t nieht gest6rt ist, ja manchmal wiirde die I~tiokversehiebung des Unterkiefers die Beziehung der Zahnreihen sogar ver- sohleohtern. Das Kinn springt abet t rotzdem in entstellender Weise vor. In diesen Ffi.Iien ist die Kinnverkleinerung als einzige Operation a.ngezeigt (Abb. 4, 5).

Aueh bei einer progenen Unterkieferasymmetrie ~dI1 man die Zahnreihen manehmal nioht gegeneinander versehieben, weil die Okldusion der oberen und ~mteren Zahnreihe eine funktionell ausreieh.ende ist nnd naeh einer Verschiebung des Unterkiefers eine befriedigende E ins t e lhng der Zahnreiben zueinander nur dureh umfangreiehe orthodontisehe MaBnahmen zu erreietlen w:~ire. In so]ehen F~llen k5nnen wir den Unterkiefer aueh deft , we er nns zu klein erseheint, dutch eine Auflage yon Knoehen, eventuell auch yon einem Fremdmaterial wie Paladon nrerstgrken, we er vorspringt, dureh Wegnahme einer :Knoehenspange %-erkleinern. So habe ieh bei tier Patientin tier Abb. 6 a. 7 ein Stiiek des Kinns und des Unter- kieferrandes links bis zum Kieferwinkel entfernt. Es handelte sieh um einen Kreuzbil3 mit Versehiebung des Unterkiefers um zwei untere Sehrieidezahnbreiten

Yor~schritte der Kiieferorthop~die Bd. 13 t [ . 2 {~

82 Fortsehritte der Kieferorthopgdie ~Bd. 13 H. 2 (1952)

Abb. 6. Asymmetrische Progenie be1 befriedigender Abb. 7. Abmeigelung des linken Unterkieferrandes Zahnstellung a.o. p.o.

Abb. 8. Asyrnrnetrisehe Progenie bei ungen%ender Abb. 9. I{eidseitige Os6eotomie nach .Kos t eSka p.o. kahnsfellung~ s~arkem Vorbig a. o,

nach links. Dadurch ersehien die linke Unterkieferseite stgrker und entstellte die Patientin. Das Kinn war auBerdem zu groB wie bei einer Progenie. Die Okklusion war funktffonell befriedigend, die Zghne st6rten kosmetisch nieht.

Sonst maehen wit aueh bei der asymmetrischen Progenie (Abb. 8, 9) eine t<iiek- versehiebung des Unterkiefers dureh Osteotomie der aufsteigenden_~ste beiderseits, um die x,orstehende untere Zahnreihe zur obere~ in normMe Okklusion zu bringen. I m Fall der Abb. 6, 7 abet witre bei Versehiebung der unteren Zahnreihe naeh

l~icht~rd Trauner, Kinnvergr6flerung und KinnvcrMeinerung 83

Abb. 10. VogcIgesioh~, hochgradiges Zurtickliegen des I~inns nach Osteomyelitis mit 3 Jahren

Abb, IL Derselbe Patient nach Xnochenimplanta~ion beiderseits im llorizon~alast.

reehts eine Regulierung nieht zu vermei- den gewesen. Die Patientin ist hente, 14 Tage nach der Operg{ion, geheilt nnd beschwerdefrei, wa,hrend naeh einer Pro- genieoperat, ion die beiden Zahnreihen 6 Wochen zus~mmengebunden worden wfiren.

Ein viel zu kleines Kinn finder sidl, guider na, eh SchuBverletzungen, bei der Mikrogenie, dem Vogelgesieht. Dieses ist immer dutch ein Zurtickbleiben des Unter- kiefers im Wachstum na.eh einer Xnoehen- erkra, nkung in der friihen Xindheit - - einer Osteomyelitis, einer Verletzung, einer An- kylose des K i e f e r g e l e n k s - bedingt und Gott sei Da.nk selten. Seine Behandlung ist eine kombiniert chirurgisehe und prot.he- tische.

In de.re, ~11 der Abb. 10 war eine sehwere lCnts~ellung, ein hoehgradiges Vogelgesicht~ durch eine Osteomyelitis des Unterkiefers im 3. Lebensja.hr entsta,nden.

Abb, 12, Derselbe Patien~ wie Abb. 10 nach zusfis Xnoollenimplantation in dasXinn

In den leichteren Fgllen sehieben wit don Unterkiefer ebenfMls mmh einer' Osteo~omie der aufs~eigenden Xste vor. In solehen sehweren Ftillen mug jedoeh beiderseits ein Stfiek I~noehen eingefiigt werden. Hier wurde yon Prof. P i e h l e r der Horizontalast des Unterkiefers beiderseits durehtrennt und n~ch einerW~rtezeit (bis die ErSffnung der Mundh6hle verheilte) je ein SNick X.noehen veto Beekenkamm eingesetzt. Eine prothetisehe Sehienung dureh eine Soharnier-

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84 Fortscbritte der Xieferorthop~idie :Bd. 13 t:L 2 (1952)

Abb. 13. FernrSntgenbild nach dot Knochenimplantation unter die Kinnwdchteile, um das Pt'ofil noch ZU ver-

bessern

Abb. 14. 3fikrogenie nach K-iefergelenksankylose in der X]ndheit s.o,

Abb. 15, ~'ach Ankyloseopera~ion Abb. 16, h-ach Xinnimplan~at4on (Xach :Pic hi e r - T r a u n e r )

schiene mit intermaxill~ren Gummiziigen sieherte die Lage der Xieferfragmenteo Wie b ei all e n F~llen yon ~likroge, nie blieb nach dem. Vorsehieben des Unterkiefers nooh ein fliehendes Kinn zurfick (Abb. ii). Deswegen babe ioh ein Stiick l(nochen yore anderen Beckenka,mm zwisehen 1(inn und Kinnhau~ eingepfl~nzt. Dadurch hat die Patient in ein annghernd normales Aussehen erhM~en (Abb. 12).

Richard Trauner, KinnvergrSBerung und Kinnverkleinerung 85

In einem anderen, ebenfalls noch yon Prof. P i eh l e r operierten Fall, bei dem ieh Ihnen das RSntgenbild des verpflanzten Knochenstiickes zeigen kann (Abb. 13), wurde eine Ankylose des reehten Kiefergelenkes, welehe die Mikro- genie (Abb. 14) verursaehte, gel6st, der Unterkiefer nach Osteotomie des auf- steigenden Astes der gesunden Seite vorgeschoben und in dieser Lage prothe- tiseh erhalten. Aueh hier blieb das Xinn fliehend (Abb. 15)und wurde ver- stgrkt (Abb. 16).

~/Vesentlich h~ufiger als die Mikrogenie ist eine geringgradige Rticklage des Unterkiefers beim DistalbiB. Dabei ist die Zahnreihe etwa um eine Zahnbreite verschoben. In der Kindheit k5nnen wir den DistalbiB ja meist'auf orthodonti- sehem Wege durch ein Vorholen des Unterkiefers in beiden Kiefergelenken beheben. Manehmal bleibt aber trotz richtig eingestellten Zahnreihen das Kinn noeh fliehend. Immer ist dies der Fall, wenn bei einem Distalbil~ die 4/4 extrahiert werden, statt dab der Unterkiefer vorgebracht wurde. Beim DistalbiB mit tiefem BiB und Protrusion der oberen Front ist die 4/4-Extraktion nicht nur deswegen kontraindiziert, sondern auch, weft dertiefe BiB damit nicht behoben wird. Beim Lutseher-DistalbiB aber, wo ein oftener BiB vorhanden ist, kann tats~chlieh die 4/4-Extrakti0n und die Verstarkung des Kinns der leichtere und vor allem schnel- lere Weg sein zur Behebung der Entstellung des Patienten, besonders im sp~te- ren Alter, in dem die rein orthodontisehe Behandlung des Distalbisses sehwieriger ist oder sogar effolglos sein kann.

Wegen einer relativ leichteren Entstellung entsehlieBen sich die Patienten manchmal nicht zu einem so sehweren Eingriff wie der Knoehenverpflanzung vom Beckenkamm, deswegen habe ieh im Fall der Abb. 17, 18, bei dem wohl in der Kindheit reguliert wurde, das Kinn aber noch zu welt zuriiekliegend blieb, obwohl die Beziehung der Zahnreihen eine gute wurde, ein kSrperfremdes Material unter die Kinnhaut eingelagert (Abb. 19, 20). Ich nahm dazu ein Kunstharzstiiek (Paladon), nieht Elfenbein. Es hat denVorteil, dab sieh das erforderliehe Sttick leieht in Waehs modellieren und sehlieBlieh sterilisieren lgBt. Es seheint auch yore Gewebe gut vertragen zu werden. Wit kSnnen es aueh wahrend der Operation durch selbsth~rtendes Kunstharz erggnzen, wenn kleinere Korrekturen erwfinseht sind. Bisher ist es uns im Kinn jedesmal glatt eingeheilt, in der Nase nieht, weft am Kinn eine dieke, auf der Nase eine dtinne Subkutanschieht als Bett vorhanden ist. Im Prinzip ist natfirlich kSrpereigenes Material vorzuziehen, jedenfalls ftir die Kontinuitat des Kiefers, wghrend ein diesem nur oberflachlich aufgelegter Knoehen manehmal atrophiert. Bei der I(innvergrSBerung hat die Kunstharzimplantation den Vorteil, dab sie kaum mehr als eine Viertelstunde dauert und ambulant dureh- gefiihrt werden kann. Das, allerdings nieht so kleine, Stiicl~ Wird mit der Sehmal- seite yon einem kurzen submentalen ~autsehnitt auf der einen Seite eingefiihrt. Leider ist die MSglichkeit der KinnvergrSBerung beim DistalbiB unter den Or- thodonten viel zu wenig bekannt, bei den Patienten sehon gar nieht, obwohl bei vielen auch auf das Beste regulierten Fgllen die Kinnstellung schlieBlieh doeh nicht ganz befriedigt.

Bei asymmetrischem, zu kleinem Unterldefer kSnnen wir die VergrSSerung des Kinnes aueh nut auf einer Seite vornehmen. Bei dem Fall der Abb. 21 war der Unterldefer durch ein angeborenes Fehlen des aufsteigenden Unterkieferastes stark nach links verschoben. Hier babe ieh diesen z'uerst durch ein Knoehenstiiek yore Beekenkamm ersetzt, und dem Kiefer dadureh Festigkeit und Kauf~higkeit gegeben. Da das Kinn noch etwas asymmetriseh'zur kranken Seite verschoben

86 Fortsehritte der Kieferort.bop~die Bd. 13 If. 2 (1952)

Abb. 17 Abb. 15 Abb. 17 und 18. I)istalbiI3, durch Extraktton der 4/~_.~ behandel~ (offener i~i[~ nach Lutschen), Kinn zu weir

zurf~ckHegend

kbb. 19 Abb. "20 Abb. 19 and 20. 2~'ach Kitmvergr6gerung durch Implantat ion eines Kunstharzstiiokes

blieb (Abb. 22), habe ich auf der gesunden Seite schlieBlieh noeh ein St tick PMadon eingelegt, wodureh die Patientin aueh ein symmetrisehes, normal aussehendes Ge- sieht bekam (Abb. 23).

Der angeborene Defekt des aufsteigenden Unterkieferastes ist eine typisehe MiBbildung, die oft mit Ohrdefekten oder einer queren WangenspMte verge- sellsohaftet ist. Der Unterkiefer weieht dabei nicht nut zur kranken Seite ab, sondern er ist augerdem auf dieser Seite hoehgezogen, so dal3 die oberen Zghne am freien Durchbrueh gehindert werden. Da naeh Einpflanztmg eines geraden oder gekr~immten Knoohenspanes an die Stelle des aufsteigenden lr

Richard Trauner, KbmvergrSgeru_ng und Kirmverklei~lerung 87

Abb. 21. Vnterkieferasymmetric durch angeborenes Fehlen des Cxelenkfort, satzes links

Abb. 22. _N-acb Ersatz desselben dutch 7Knochen-o implantation

Abb. 23. Nach Einsetzen eines ~unst- harzsttickes sm Rand deshorizont~alen

Unterki,,~ferastes rec, hts

,,kbb. 24. Implant[cries K, nochensttick im Defe, kt des aufsteigenden Uilterkieferast, es, recl~twinklig gebildet

noch of{ eine Neigung zur ~lten Sei~abweichung und znm ~iefen ]~il~ verbJeib~, habe ich in einem ghnliehen Fall (Abb. 24) erstens das implautierte Knochensttiok reehtwinklig gebildet, neben dem langen senkrechten aueh re.it einem knrzen unte- ren horizontalen Schenkel, und den Stumpf des UnCerkiefers an beide Schenke] mi~ DrahC:ngh{en angebunden. Dureh die untere Dra,h~naht wurde der Unterkiefer besser herabgezogen, wghrend sieh das obere Ende des Knochenspans in der Gelenkpfanne abst{itz{e. Zweitens habe ich auf der kranken Seite gleieh ngch der Operation eine AufbiBschiene eingesetz~, die ieh nach der Heilung dutch erh6hte Xronen ~n den oberen, wenig dm'chgebrochenen Prgmoleren ersetzf.e. Dadurch

88 For~schrltte der Xieferortllop~idie Bd. 13 N. 2 (1952)

blieb der BiB dauernd gehoben und aueh die Seitenabweichung korrigiert. Oft ist zur Erreichung der Symmetrie wie bei jeder Unterkieferasymmetrie noeh eine 0steotomie auf der gesunden Seite notwendig.

Sehwieriger ist das Problem beim veralteten DistalbiB mit tiefem ]~iB und lfickiger Protrusion (K1. II, Abt. 1, nach Angle) . Die I{inntmplantation behebt nur ein Symptom., das zm4ickliegende t{inn, nicht aber den tiefen Big und die mit ihm verbundene hgBIiehe Querfalte zwisehen Xinn nnd Un~erlippe, ebensowenig das Vorstehen der oberen Sehneidezghne fiber die Unterlippe. Die sogenannten Prognathieoperationen naeh B i e h l m a y r u .a . stellen wieder nut diese Z ihne gerade, die ~auptanoinalie, der DistalbiB und der t iefe Big bleiben bestehen. Die vorsgehenden Z~hne sind wohl das dem Laien am lneisten anffallende Symptom, sobald aber der Unterkiefer vorgebraet~t ist, zeigt sieh oft, dab ihre Protrusion gar nieht so hoehgradig ist und in vielen Ygllen aueh im spfi,teren Alter noch relativ leieht orthodontiseh behoben werden kann.

Bei den Fgllen mit extremer Protrusion, die sieh im Laufe der ,Tahre etwa. um das 40. aahr verstgrkt hat, ist hgufig eine diffuse Alveolaratrophie an den Sehneide- zghnen mit im Spiele, so dab man aueh an eine prothetisehe L6sung denken muB, start zwei gesiindere 4/4 zu extrahieren und zu operieren. Alle diese Operationen mfissen sehr genau geplant und fiberlegt sein. Das langsame Vorholen des Unter- kiefers im Gelenk st6Bt auf Sehwierigkeiten, sei es, dab sieh dieses nieht mehr so ieieht umbaut and die orthodontisehe Behandlung allznlange dauert, sei es, dab bei vorgeholtem Unterldefer seitlieh ein offener BiB entsteht und der Unterkiefer immer wieder in die Stellung der alten festgelegten Okklusion der Zahnreihen zurfieksinkt, eine neue befriedigende nieht zu erzielen ist, auger naeh Absehleifen der nnteren Frontz~i.hne und ErhShung der Nolaren.

])a.s letztere Problem besteht aueh bei den beiden folgenden M6gliehkeiten, den Unterkiefer vorzubringen, und i s t wohl in jugendliehem Alter geringer, well die Seitenzghne noeh leiehter herauswaehsen. Wit k6nnen den Unterkiefer aueti nmgekehrt ~4e bei der Progenieoperation hn aufsteigenden Ast na.eh horizontMer Osteotomie vorbringen, ein Eingriff, der subkutari naeh Ko st e ~ka durchgeffihrt, ein durehaus leiehter ist and eine orthodontisehe ]3ehandlung Yon vielen Jahren (noeh dazu eventuell mit ungewissem Erfolg) aufwiegt. Nut die ]~rhaltung der erwiinsehten Stellung wghrend der Naehbehandlung ist etwas sehwieriger als bei der Progenie, well ein ~u des Unterkiefers droht, wenn die Zahnreihen nieht lgngere Zeit his zur endgtiltigen Xonsolidation der Osteotomie- stellen zuerst mit Drghten, dann elastiseh verbunden werden.

Bei dem Mgdehen der 2~bb. 25, 26 wurde diese Operation (sehon ~'or 20 Jahren yon Pie h 1 e r ) durehgeffihrt und der erwfinsehte ]~egelbi B and ein Vorbringen de s Kinnes erreieht (Abb. 27, 28). Es handelte sieh in diesem ~all allerdings nieht um einen t}xoisehen DistalbiB, sondern um eine angeborene Anomalie mit anderen Nigbildungen (quere Wangenspalte und teihveisen Defekt des einen aufsteigenden Astes). Desto eher mfiBte die Operation aueh bei, abgesehen vom DistalbiB, normal entwiekeltem Unterkiefer gfinstig sein, wenn die vorgesehobene nntere Zahn- reihe nnr sofort in eine gute Okklusion mit der oberen gebracht werden kann~ Sie ist abet hier meines Wissens noeh nieht oft genng erprobt worden. :Die Pro- trusion der Frontzghne nlug zusgtzlieh orthodontiseh behoben werden.

Eine weitere M6gliehkeit ist, den Unterkiefer in beiden Gelenken vorzubringen und an einem Zurfieksinken dadureh zu hindern, dab man beiderseits augerhMb des Gelenks zwisehen kn6ehernem Geh6rgang und Prec. eondyloideus ein entspre-

Richard Trauner, Kinnvergr/SBerang tu~d Kinnverkleinerung 89

Abb. ~5

Abb. 27

Abb. 26 Abb. 28 Abb. 25 und 26. Iffochgradiger Di.stMMB als angeborene AnomMfe. Quere Gesich~ssp~I~e

(Naoh P i e M e r - T r a u n e r ) Abb. 27 und 28. u des Profils und der OkMusion dutch die Operation. Die erreiehge Okklusion

(Naeh P i e h l e r - T r a u n e r )

chend groges Stiick Rippenknorpelimplantiert (Abb. 29)~ Diese Operation habe ich bei einer etwa 30]ghrigen Patientin durehgef~hrt und die an den ~Iodellen siehtbare Besserung der Steltung der Zahnreihen zueinander erzielt (Abb. 30, 31). Leider ist das Photo vor der Operation nieht vorhanden. Die Protrusion der Frontzghne wurde spgt.er orthodont.iseh behandelto Umnitt.elbar am Ende der Operation wurde elm Aktiva,tor in der gewfinschtem Stellung eingesetzt und einige Tage lang Tag und Nacht, sp~iter nut in der Naeht, getragen. Die Operation ist yon einem Hautsehnitt am Tragusrand in kurzer Zeit durehzufiihren.

Diesen Eingriff teile ieh bier nur vorlgufig mit, well er mit dem Gesamt- thema meines Vortrages eine Beziehung aufweist. Eine eingehende PubHkation dieser Nethode an I-land yon F~llen erfolgt demngehst.

Ieh wollte damit sagen, dab die operative Behandlung des (verMteten) I)istM- bisses noeh nieht gentigend geMgrt ist, wghrend die der Progenie sehon Ms Massiseh

90 Fortsct~rit.~e der KieferortImpiidie ]3d. 13 J:[. 2 (1952)

zu bezeichnen ist. Die Anzahl der in der Jugend nicht orghodont.iseh behandelten DistMbil3fglle ist abet sogar eine grSBere Ms die tier Progenien. Eine Behebung der I-IauptanomMie der DistMlage des Unterkiefers ware neben der der Protrusion der Frontz/ihne wiinsehenswert.

Abb. 29. Anaf omische Zeichnung des I{iefergelenks mi~ Implantation eines Knorpelstfickes zwiscl~en kn6chernem Geh6rga~ig und Proc. eondyloideus (extraartikul~r)

JedenfMls abet ist die Kinnvergr6Berung oder bei vorstehendem Kinn die Kim~verklei:nerung zu wenig geiibt und nieht so selten indiziert. Es gibt manehe

Abb. 30 Abb. 31 Abb. 30 und 3I. N:odelle eines so oporierten Patientoen vor und nach der Operat, ion

I~{ensehen, die sich wegen eines entstellenden zu grogen, zu kleinen oder asymme- trisehen Kinns operieren liegen, wenn sie wagten, mit welch kleinen Eingriffen ihr Aussehen verbesser~ werden k6nnte.

Anschrift des Yerf.: Graz, Univ.-Zahnklinik und Kiefers~ation