KINDERZAHNMEDIZIN

Jan Kühnisch (Hrsg.)

KINDERZAHNMEDIZIN

iv

Impressum

Bibliografische Informationen der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese PublikationinderDeutschenNationalbibliografie;de-tailliertebibliografischeDaten sind im Internet über abrufbar.

Postfach420452;D–12064BerlinIfenpfad2–4,D–12107Berlin©2020QuintessenzVerlags-GmbH,Berlin

DiesesWerkisturheberrechtlichgeschützt.JedeVer-wertung außerhalb der engen Grenzen des Urheber-rechts ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig undstrafbar.DiesgiltinsbesonderefürVervielfältigun-gen, Übersetzungen,Mikroverfilmungen und die Ein-speicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Lektorat,HerstellungundReproduktionen:QuintessenzVerlags-GmbH,Berlin

ISBN:978-3-86867-502-3Printed in Croatia

v

Vorwort

LiebeLeserinnenundLeser,

die Kinderzahnmedizin ist eine Disziplin mit vielen unter-schiedlichenFacetten,dieallemehroderwenigerzuei-ner erfolgreichen Patientenbetreuung beitragen. In der täglichen Arbeit des Kinderzahnarztes steht das Problem derfrühkindlichenKariesweitimVordergrunddesInter-esses,daesnachwievorzudenhäufigstenGründenderVorstellung eines Kindes in der zahnärztlichen Praxis zählt und unter Umständen mit einem umfangreichen Therapiebedarf einhergeht. Aus zahnärztlicher Sicht er-fordert dies eine altersgerechte Patientenführung, diekonsequente Umsetzung präventiver Maßnahmen improfessionellen wie auch häuslichen Umfeld, die mög-lichstoptimaleWahlrestaurativerMaßnahmensowiedieoftmals notwendige Indikationsstellung zu sedierenden oder anästhesierenden Verfahren. Daher gibt das vorlie-gendeBuchdiesenAspektenausreichendRaumundbe-antwortet eine Vielzahl von Fragen aus dem Themen-komplex der frühkindlichenKaries,was in dieser Formals Alleinstellungsmerkmal des Fachbuches zu bewerten ist.

Neben den aktuellen Aspekten des Kariesmanage-mentswidmensichweitereBeiträgedenStrukturstörun-gen der Zähne. Hier steht aktuell die klinische Problematik derMolaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) imVor-dergrunddes Interesses,daeinerseitsdieÄtiologiedie-ses vergleichsweisen neuen zahnärztlichen Phänomens nach wie vor ungeklärt ist und anderseits durchaus

Unsicherheiten in der Zahnärzteschaft bei der Therapie hypomineralisierter Zähne bestehen. Darüber hinaus runden Abhandlungen zu der vergleichsweise jungen Materialgruppe der bioaktiven endodontischen MTA-Zemente,zumBruxismusbeiKindernundJugendlichen,zur Notfalltherapie bei odontogenen Infektionen und Abszedierungen sowie zur Betreuung von Kindern undJugendlichenmit Behinderungen und zusätzlichemUn-terstützungsbedarf das Spektrum an Beiträgen in demvorliegendenBuchab.

An dieser Stelle gilt mein herzlichster Dank allen Auto-renundKoautoren,welcheihreBeiträgeoftnachPraxis-endeundinmühevollerArbeitzusammengestellthaben.Diesisthochanzurechnen,daeineschreibendeTätigkeitnicht unbedingt zu den Kernkompetenzen des Zahnarz-tes zählt. Umgekehrt ist gerade das Wissen aus der kli-nisch-praktischenTätigkeitderGrundsteinfürdasvorlie-gendeBuch!GleichermaßengiltmeinDankdemTeamvom Quintessenz-Verlag, das in gewohnt akribischerWeisealleManuskriptelektoriertunddieBeiträgeprodu-zierthat.IchwünscheallenKolleginnenundKollegenso-wie Studierenden der Zahnmedizin viel Freude mit dem Buchundhoffe,dassdiesneueImpulseimPraxisalltagsetzenkann!

MitkollegialenGrüßenJanKühnisch

vi

KINDERZAHNMEDIZIN

Herausgeber

Jan KühnischProf. Dr. med. dent.E-Mail:jkuehn@dent.med.uni-muenchen.dePoliklinikfürZahnerhaltungundParodontologieKlinikumderLudwig-Maximilians-UniversitätMünchenGoethestraße70,80336München

Autoren

Anna AckermannDr. med. dent.Rudolf-Diesel-Straße18,86825BadWörishofen

Kerstin Aurin ZÄPoliklinikfürZahnerhaltungskunde,UniversitätsklinikumHeidelberg,ImNeuenheimerFeld400,69120Heidelberg

Katrin BekesProf.Dr.med.dent.,MMEFachbereich KinderzahnheilkundeUniversitätszahnklinikWien,MedizinischeUniversitätWien,Sensengasse2a,1090Wien,Österreich

Katharina BücherDr. med. dent.PoliklinikfürZahnerhaltungundParodontologieKlinikumderLudwig-Maximilians-UniversitätMünchenGoethestraße70,80336München

Rafaela CorayDr. med. dent.KieferorthopädieamSteinenring58,4051Basel,Schweiz

Valeria Diener med.dent.M.S.KlinikfürKieferorthopädieundKinderzahnmedizinZentrumfürZahnmedizinderUniversitätZürich,Plattenstrasse11,8032Zürich,Schweiz

Jacqueline EschDr. med. dent.BaierbrunnerStraße87,81379München

Roland FrankenbergerProf.Dr.med.dent.,Prof.h.c.,FADM,FICD,FPFAAbteilungfürZahnerhaltungskunde,MedizinischesZentrumfürZahn-,Mund-undKieferheilkunde, Philipps-UniversitätMarburgundUniversitätsklinikumGießenundMarburgGmbH–StandortMarburg,Georg-Voigt-Straße3,35039Marburg

Torsten GlasDr. med. dent.ZahnzentrumLeipzig,StraßeamPark2,04209Leipzig

Roswitha Heinrich-WeltzienProf. Dr. med. dent.PoliklinikfürKieferorthopädie-SektionPräventiveZahnheilkunde und KinderzahnheilkundeZentrumfürZahn-,Mund-undKieferheilkundeUniversitätsklinikumJena,Bachstraße18,07743Jena

Reinhard Hickel Prof. Dr. med. dent.PoliklinikfürZahnerhaltungundParodontologie KlinikumderLudwig-Maximilians-UniversitätMünchen Goethestraße70,80336München

Christian HirschProf.Dr.med.dent.,M.Sc.PoliklinikfürKinderzahnheilkundeundPrimärprophylaxeUniversitätszahnmedizinLeipzig,Liebigstraße12, 04103Leipzig

Andreas Keßler Dr. med. dent.PoliklinikfürZahnerhaltungundParodontologieKlinikumderLudwig-Maximilians-UniversitätMünchenGoethestraße70,80336München

Norbert KrämerProf. Dr. med. dent.PoliklinikfürKinderzahnheilkunde,MedizinischesZentrumfürZahn-,Mund-undKieferheilkunde,Justus-Liebig-UniversitätGießen,Schlangenzahl14,35392Gießen

Karl-Friedrich KreyProf.Dr.med.dent.,MMEPoliklinikfürKieferorthopädie,UniversitätsmedizinGreifswald,Fleischmannstraße42-44,17475Greifswald

vii

Autoren

Daniela Mach Dr. med. dent.PoliklinikfürZahnerhaltungundParodontologieKlinikumderLudwig-Maximilians-UniversitätMünchenGoethestraße70,80336München

Jürgen Manhart Prof. Dr. med. dent.PoliklinikfürZahnerhaltungundParodontologieKlinikumderLudwig-Maximilians-UniversitätMünchenGoethestraße70,80336München

Frederic MeyerDr. rer. nat.WissenschaftlicheAbteilung,Dr.KurtWolffGmbH&Co.KG,Johanneswerkstraße34-36,33611Bielefeld

Sven OttoPDDr.med.,Dr.med.dent.KlinikfürMund-,Kiefer-undGesichtschirurgie,KlinikumderLudwig-Maximilians-UniversitätMünchen,Goethestraße70,80336München

Jan PfistererDr. med.PoliklinikfürZahnerhaltungundParodontologieKlinikumderLudwig-Maximilians-UniversitätMünchenGoethestraße70,80336München

Sebastian RüderDr. med.KlinikundPoliklinikfürAnästhesiologieundIntensiv-therapie,UniversitätsklinikumCarlGustavCarusDresden,Fetscherstraße74,01307Dresden

Helen SchillZÄPoliklinikfürZahnerhaltungundParodontologieKlinikumderLudwig-Maximilians-UniversitätMünchenGoethestraße70,80336München

Richard SteffenDr. med. dent.KlinikfürKieferorthopädieundKinderzahnmedizinUniversitäresZentrumfürZahnmedizinBaselMattenstrasse40,4058Basel,Schweiz

Eirini StratigakiD.D.S.,MDentSci,MPaedDentRCS(Eng)KlinikfürKieferorthopädieundKinderzahnmedizinUniversitäresZentrumfürZahnmedizinBaselMattenstrasse40,4058Basel,Schweiz

Helena SztajerDr. rer. nat.MikrobielleKommunikationHelmholtz-ZentrumfürInfektionsforschung,Inhoffenstraße7,38124Braunschweig

Hubertus van Waes Dr. med. dent.KlinikfürKieferorthopädieundKinderzahnmedizin ZentrumfürZahnmedizinderUniversitätZürich,Plattenstrasse11,8032Zürich,Schweiz

Gabriele ViergutzDr. med.BereichKinderzahnheilkunde,PoliklinikfürZahnerhaltung,UniversitätsklinikumCarlGustavCarusDresden,Fetscherstraße74,01307Dresden

Yvonne WagnerPriv.-Doz. Dr. med. dent.SektionfürPräventiveZahnheilkundeundKinderzahnheilkunde,PoliklinikfürKieferorthopädie, ZentrumfürZahn-,Mund-undKieferheilkundeUniversitätsklinikumJena,Bachstraße18,07743Jena

Julia WinterDr.med.dent.,M.Sc.Prof.Dr.med.dent.,Prof.h.c.,FADM,FICD,FPFAAbteilungfürZahnerhaltungskundeMedizinischesZentrumfürZahn-,Mund-undKieferheilkunde,Philipps-UniversitätMarburgundUniversitätsklinikumGießenundMarburgGmbH–StandortMarburg,Georg-Voigt-Straße3,35039Marburg

viii

Frühkindliche Karies – Klinik, Ätiologie und Epidemiologie 1Katrin Bekes

Frühkindliche Karies – Folgen der Nichtbehandlung 7Roswitha Heinrich-Weltzien, Jan Kühnisch

Mikrobiologie der frühkindlichen Karies 15Frederic Meyer, Helena Sztajer

Wirksame Ansätze zur Prävention der frühkindlichen Karies 21Yvonne Wagner

Therapie der frühkindlichen Karies in Sedierung oder Allgemein anästhesie 29Gabriele Viergutz, Sebastian Rüder

Überlegungen zu einem zeitgemäßen Kariesmanagement am Milchzahn 35Jan Kühnisch, Roswitha Heinrich-Weltzien, Katrin Bekes, Roland Frankenberger, Norbert Krämer, Katharina Bücher, Reinhard Hickel

Die endodontische Therapie des Milchzahnes 47Jan Kühnisch, Roswitha Heinrich-Weltzien

Mineraltrioxidaggregat und bioaktive Zementein der Kinderzahn medizin 57Richard Steffen, Rafaela Coray, Eirini Stratigak

Grenzen und Möglichkeiten direkter Restaurationen im Milchgebiss unter besonderer Berücksichtigung des Kindes mit frühkindlicher Karies 69Julia Winter, Roland Frankenberger

Konfektionierte Kronen in der Kinderzahnmedizin 77Katharina Bücher, Jan Pfisterer, Helen Schill, Reinhard Hickel, Jan Kühnisch

Inhalt

ix

Inhalt

Schmerz- und Notfallbehandlung in der Kinderzahnheilkunde 85KatharinaBücher,JanPfisterer,RoswithaHeinrich-Weltzien,JanKühnisch

Endodontische Abszesse im Milchgebiss 95JanKühnisch,SvenOtto,KatharinaBücher,JanPfisterer,ReinhardHickel, RoswithaHeinrich-Weltzien

Lückenkontrolle nach vorzeitigem Milchzahnverlust – Strategien zur Vermeidung eines sekundären Platzmangels 103AnnaAckermann,JacquelineEsch

Vorzeitiger Milchzahnverlust und seine Folgen für die Gebissentwicklung aus kieferorthopädischer Sicht 111Karl-Friedrich Krey

Angststörungen und Zahnbehandlungsphobien 121Torsten Glas

Behaviour Management in der Kinderzahnmedizin: Mehr als Tell – Show – Do! 131RichardSteffen,ValeriaDiener

Strukturstörungen des Zahnschmelzes und des Dentins Teil 1: Grundlagen, Terminologie, Diagnostik und Klassifikation 139JanKühnisch,DanielaMach,KatharinaBücher,HubertusvanWaes,ReinhardHickel, RoswithaHeinrich-Weltzien

Strukturstörungen des Zahnschmelzes und des Dentins Teil 2: Klinisches Erscheinungsbild 149JanKühnisch,DanielaMach,KatharinaBücher,JürgenManhart,ReinhardHickel, RoswithaHeinrich-Weltzien

x

Inhalt

Therapie der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation 163JanKühnisch,AndreasKeßler,KatharinaBücher,JanPfisterer,KerstinAurin,ReinhardHickel,RoswithaHeinrich-Weltzien

Therapie der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation – funktioniert die Adhäsivtechnik? 173RoswithaHeinrich-Weltzien,JanKühnisch

Einzeitige CAD/CAM-Seitenzahn restauration bei einem 8-Jährigen mit Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation 183JanPfisterer,AndreasKeßler,JanKühnisch

Bruxismus im Kindes- und Jugendalter 193Christian Hirsch

Schwerpunkte bei der Behandlung von Patienten mit Behinderungen und chronischen Erkrankungen 199KatharinaBücher,JanKühnisch,ReinhardHickel,RoswithaHeinrich-Weltzien

1

Frühkindliche Karies – Klinik, Ätiologie und EpidemiologieKatrin Bekes

Einleitung

DieMundgesundheit bildet neben der allgemeinen Ge-sundheiteinenwichtigenEckpfeilerfürdieungehinderteEntwicklung eines Kindes und kann durch Störungenbzw.Erkrankungennegativbeeinflusstwerden3,35. So lei-denKindermitKariesnichtnurhäufigeranZahnschmer-zen,Ess-undSprachproblemensowieSchmelzbildungs-und Zahnstellungsstörungen, sondern zeigen darüberhinauseinerhöhtesKariesrisikoimbleibendenGebiss3. EinebesondersschwereFormderKariesstelltdiefrüh-kindlicheKaries („early childhood caries“, ECC) dar. SiezähltzudenhäufigstenKrankheiten imKindesalter,be-ginntschonkurznachDurchbruchdererstenMilchzähneund ist durch eine besondere Ausprägung derGlattflä-chenkaries mit schnell fortschreitenden Läsionen sowie frühzeitiger Beteiligung der Pulpa gekennzeichnet33 (Abb. 1).AuchinDeutschlandmussdieECCunverändertals ein ernsthaftes und ungelöstes Problem eingestuftwerden,obwohlhierinderBreitederzahnmedizinischenVersorgung insgesamt ein hohes Niveau erreicht wird.

Nomenklatur, Definition und KlassifikationSchon1862berichtete der amerikanischeArztAbrahamJacobi24überdasklinischeBildderKariesimfrühenKin-desalter,dieerbeieinemseinereigenenKinderbeobachtethatte.70JahrespäterwiesBeltrami5auf„schwarzeZähnebeiKleinkindern“(„lesdentsnoiresdestout-petits“)hinundmachte so erneut auf diese Problematik aufmerksam. Im englischen Sprachraum stellte Fass191962fest:„Nothingis so shocking to a dentist as the examina tion of a child patientsufferingfromrampantcaries.“DabeiverwendeteerdenBegriff„nursingbottlemouth“,umdasKrankheits-

bildzubeschreiben,undrücktebereitsdenhäufigenKon-sumkariogenerGetränkeausSaugerflaschenindenBlick.Insbesondere in der englischsprachigen Literatur lässt sich eineVielzahlweitererTerminizurBeschreibungder früh-kindlichenKariessowieihrerdiagnostischenKriterienfin-den.Dazu zählen „baby bottle tooth decay“, „baby bottlesyndrome“,„nursingcaries“,„nursingbottledentalcaries“,„milkbottlecaries“, „earlychildhooddentaldecay“, „bottlemouthcaries“und „cariesof the incisors“1,8,15,18,23,30,38. Im deutschsprachigen Schrifttum tauchen die Begriffe„Zuckerteekaries“oder„Flaschenkaries“auf40,41.

Eswirddeutlich,dassdiemeistendieserBezeichnun-gen explizit auf den exzessiven Gebrauch der Babyfla-sche bzw. auf das verlängerte Stillen fokussieren. FüreineeinheitlicheBeschreibungdesKrankheitsbildeswur-de1994aufeinemvondenCentersforDiseaseControlandPreventiongefördertenWorkshopderAusdruck„ear-ly childhood caries“ vorgeschlagen, der die vielfältigenAspektederErkrankung(d.h.sozioökonomische,verhal-tensbedingteundpsychosozialeFaktoren)besserreflektie-ren und ihr eine breitere Bedeutung zugestehen sollte,

Abb. 1  AusgeprägtefrühkindlicheKariesaufgrunddesexzessiven Genusses von Fruchtsäften im Fläschchen

2

KINDERZAHNMEDIZIN

ECCalsdasVorliegenvonmindestenseinerkariösenLä-sion(mitoderohneKavitation)bzw.einerwegenKariesfehlendenodergefülltenZahnfläche imMilchgebissei-nesbis71MonatealtenKindes3.EineschwereFormderfrühkindlichenKaries,die„severeearlychildhoodcaries“(S-ECC), wird diagnostiziert, wenn Kleinkinder unter3 JahrenmindestenseineGlattflächenkariesaufweisen.Bei3-bis5-JährigenstelltmandieseDiagnoseinAbhän-gigkeitvomdmfs-WertderoberenMilchfrontzähnebzw.desGesamtgebisses.3-Jährigemitmehralsvier,4-Jäh-rigemitmehralsfünfund5-JährigemitmehralssechskariösenZahnflächen fallen indieseKategorie3. An der numerischenEinteilungwurdekritisiert,dasssiedasVer-teilungsmusternichtberücksichtige3.

Klinisches BildDas klinische Bild der ECC kann in unterschiedlicheSchweregradeeingeteiltwerden,welchesichvorwiegendamBefallsmusterorientieren.ImerstenStadiumweisendieZähnenurkreidigweißeAreale(leichteDemineralisati-onen)auf.ImweiterenVerlaufkommteszurallmählichenZerstörungderZahnhartsubstanz28.ZuBeginnerkrankendieGlattflächenderoberenInzisivi.ErsteVeränderungensindbeibetroffenenKindernoftschonamEndedes1. Le-bensjahres zu beobachten. Entsprechend der Durch-bruchsfolgederMilchzähnewerdenim2.und3.Lebens-jahrauchdieMolarenundEckzähneinvolviert.DieoberenInzisivisindjedochbevorzugtbetroffen,dennsiewerdenaufgrund der Lage des Saugers direkt mit den kariogenen Getränkenumspült.ÜberdiesfehltandenoberenInzisividieschützendeWirkungdesSpeichels,dasichindiesemBereich keine Speicheldrüsen befinden. Die Unterkiefer-zähnesindanfänglichnochdurchdieüberlagerndeZungeunddieSpeichelproduktiongeschützt39.

anstattdiealleinigeUrsacheinunangemessenenErnäh-rungsmethoden zu sehen26. Im deutschsprachigen Raum istderBegriffmit „frühkindlicheKaries“zuüber-setzen. Dieser Terminus hat bis heute Bestand, wurdejedochinderLiteraturteilweisemitderBegründungkriti-siert, dass er weder die Aggressivität der Erkrankungnoch das Alter der betroffenen Kinder angemessen be-rücksichtige13,23. So gibt es beispielsweise zwei weitere Begriffe, die auf der „Early Childhood Conference“ amNational Health Institute (USA) geprägt wurden: „ram-pantinfant“und„earlychildhooddentaldecay“37.

BeiderfrühkindlichenKarieserfolgtklassischerweisenach Wyne42eineUnterteilungindreiTypen,welchederDiagnosefindungzugrundegelegtwerdenkann.Einede-taillierteBeschreibungderKriterienfindetsichinTabelle1.Die Abbildungen 2 bis 4 zeigen das klinische Erschei-nungsbild der unterschiedlichen Schweregrade.AbweichendvonderKlassifikationnachWynehatsichheuteallgemeindieDefinitionderAmericanAcademyofPediatric Dentistry durchgesetzt. Diese beschreibt die

Abb. 2  CharakteristischesErscheinungsbildeinerfrühkindlichenKariesvomTypInachWyne42: isolierte kariöseLäsionenandenMolarenund/oderdenInzisivi

ECC-Typ I ECC-Typ II ECC-Typ III

Form mild bis moderat moderat bis schwer schwer

Kriterien isoliertekariöseLäsionenanMolarenund/oder Inzisivi

Oberkiefer:vestibuläreund/oderoraleLäsionenanGlattflächenderInzisivi,altersabhängigauchanMolaren

kariöseLäsionenannahezuallenZähnen,auchuntereInzisivibetroffen

Ursache mangelhafteMundhygiene,kariogeneErnährung

insbesondere Flaschenabusus mit zuckerhaltigen Getränken

mangelhafteMundhygiene,hochgradigkariogeneErnährung

Alter 2. bis 5. Lebensjahr aberstemMilchzahn 3.bis5.Lebensjahr

Tab. 1  EinteilungderECCnachWyne42

3

Bekes FrühkindlicheKaries–Klinik,ÄtiologieundEpidemiologie

Abb. 3a bis d  KlinischesBildeinerfrühkindlichenKariesvomTypII42:KariesläsionenandenGlattflächenderInzisivisowiedenMolarenimOber-undUnterkiefer(aundb).DieUnterkieferfrontzähnesindkariesfrei.BeimzweitenPatienten(cundd)sinddiezweitenMilchmolarennochnichteruptiert,aberdieübrigenZähnezeigenbereitsstarkekariöseDestruktionenbzw.massivePlaqueauflagerungen

c

a

d

b

Abb. 4a bis d  FrühkindlicheKariesvomTypIIIbeieinem4-jährigen(aundb)bzw.einem3-jährigenPatienten(cund d)42. AnallenZähnen(sowohlOber-alsauchUnterkiefer)findensichkariöseLäsionen

c

a

d

b

4

KINDERZAHNMEDIZIN

nichtnuraufKindermiteinemniedrigensozioökonomi-schen Status beschränkt zu sein11,31. So zeigen beispiels-weisejüngsteDatenausAustralien,dassmehrals50 %der6-jährigenKinderMilchzahnkariesaufweisen10. Auch in verschiedenen anderen Teilen der Welt werden hohe Zahlenverzeichnet,dievon36 %inGriechenland34über45,8 %inBrasilien21,51,9 %inIndien27und64,7 inIsrael32 biszu89,2 %inKatar2 reichen.

ÄtiologieWie bei jeder andere Kariesform ist auch das Ur-sachengeschehenderfrühkindlichenKariesmultifaktoriellbedingt und die Folge aus einem zeitlich bestimmten Zu-sammenspiel von kariogenenMikroorganismenmit fer-mentierbaren Kohlenhydraten auf der kariesanfälligen Zahnoberfläche(Wirt).ZudemgibtesbeiderEntstehungder frühkindlichen Karies eine Vielzahl von zusätzlichenRisikofaktoren. So können ein niedriger sozioökonomi-scherStatus,einMigrationshintergrundderFamilien,einunzureichendes Gesundheitswissen und eine niedrige SchulbildungbeiderEntstehungeineunterstützendeRollespielen7.

Wirt (Milchzahn)Milchzähneweisenmakro-undmikrostrukturelleBeson-derheiten auf, die nicht vernachlässigt werden dürfen.Die Zähne der ersten Dentition sind kleiner und zeigen im Vergleich zu den permanenten Zähnen eine geringere Schmelz- und Dentindicke25. Ihr Schmelzmantel ist dabei ankeinerStelledickerals1mm36.DarüberhinaussindMilchzahnschmelz und -dentin aufgrund eines vermin-derten Calcium- und Phosphatgehaltes geringer minerali-siert als die Zahn hartsubstanzen der bleibenden Dentiti-on14.DiesebeidenCharakteristikabegründenauchdasschnellereVoranschreitenderKariesimMilchgebiss.

MikroorganismenStreptococcus mutans und Streptococcus sobrinus gel-tenalsdiewichtigstenkariogenenMikroorganismen9,dasievielevirulenteEigenschaftenbesitzen,welchedieKa-riogenität des Biofilms bestimmen. Neben ihrer Fähig-keit,auskohlenhydrathaltigenNahrungsresteninsbeson-dere Milchsäure zu bilden, produzieren sie auchextrazelluläre Polysaccharide, die das weitere Plaque-wachstum ermöglichen7. So konnten Untersuchungen zeigen,dassStreptococcusmutansbeiKindernmitECC

Epidemiologie

Die frühkindliche Karies betrifft Kinder auf der ganzenWelt und zählt nicht nur inDeutschland, sondern auchinternationalzudenhäufigstenchronischenErkrankun-genimKleinkind-undVorschulalter.SiekommtfünfmalöfteralsAsthmaundsiebenmalöfteralsHeuschnupfenvor. Die aktuellsten Daten17belegen,dassinDeutschlandim Durchschnitt nach wie vor bei jedem zweiten Kind im Alter von 6 Jahren eine Karieserkrankung vorliegt. Die„cariesdecline“scheintdamitfürDeutschlandimMilch-gebisszustagnieren.NahezudieHälftederBundeslän-der zeigte im Vergleich zur letzten Erhebung aus demJahr200916keineweitereReduktiondesKariesaufkom-mens oder sogar einen leichten Anstieg. Der Sanierungs-grad in dieser Altersklasse ist weiterhin ungenügend,denn43 %derkariösenMilchzähnesindnichtversorgt.

ErstmalswurdenindenletztenepidemiologischenBe-gleituntersuchungenauch3-jährigeKindererfasst.Dazuliegen aus zehn Bundesländern bzw. Landesarbeits-gemeinschaftenDatenvor,dieentwederimRahmenderGesundheitsberichterstattung des Öffentlichen Gesund-heitsdienstes oder als Untersuchungen in gezogenen Stichprobengeneriertwurden.Mitknapp100.000unter-suchtenKindernausverschiedenenRegionenDeutsch-lands konnte dabei ein annähernd repräsentatives Bildgezeichnet werden. Der durchschnittliche dmft-Wert be-trägtdemzufolge0,48.13,7 %der3-Jährigenweisenbe-reits kariöse Zähne auf. Im Durchschnitt zeigen dieseKinder3,57betroffeneZähne,wasinsolcheinemjungenAlter kaum ambulant behandelbar ist. Daher nimmt in dieser Gruppe die d-Komponente, die unbehandelteDefektkaries, mit 73 % den größten Anteil am Karies-geschehen ein. Entsprechend ist der Sanierungsgradsehrniedrigundliegtbei26,1 %.

Zur weltweiten Prävalenz liegen heterogene Angaben vor.DiegroßeVarianzbasiertaufunterschiedlichenEin-flussfaktoren wie Kultur, Ethnizität, sozioökonomischerStatus,Lebensstil,ErnährungsmusterundMundhygienesowie differierenden regionalenEinflüssen4. Einer kürz-lichveröffentlichtenÜbersichtsarbeitzufolgebeträgtdiePrävalenzderECCzwischen1und12 %inIndustrienati-onen12 und ca. 70 % in Entwicklungsländern sowie beibenachteiligten Bevölkerungsgruppen entwickelter Län-der4.DieweltweiteInzidenzderECCwirdmit1,76Milliar-den (95 %-Konfidenzintervall: 1,26 bis 2,39 Milliarden)beziffert20. Interessanterweise scheint die ECC jedoch

5

Bekes FrühkindlicheKaries–Klinik,ÄtiologieundEpidemiologie

4. AnilS,AnandPS.Earlychildhoodcaries:Prevalence,riskfactors,andprevention.FrontPediatr2017;5:157.

5. BeltramiG.Lesdentsnoiresdestout-petits.Sièclemedical.In:BeltramiG(ed).Lamélanodontieinfantile.Marseille:LeconteEditeur,1932.

6. BerkowitzR.Etiologyofnursingcaries:amicrobiologicperspective.JPublicHealthDent1996;56:51-54.

7. BoruttaA,WagnerM,KneistS.Bedingungsgefügederfrüh-kindlichenKaries.Oralprophylaxe&Kinderzahnheilkunde2010;32:58-63.

8. BroderickE,MabryJ,RobertsonD,ThompsonJ. BabybottletoothdecayinnativeAmericanchildreninheadstartcenters.PublicHealthRep1989;104: 50-54.

9. CaufieldPW,GriffenAL.Dentalcaries.Aninfectious and transmissible disease. Pediatr Clin North Am 2000;47:1001-1019.

10. ChrisopoulosS,HarfordJE.OralhealthanddentalcareinAustralia:Keyfactsandfigures2015.Canberra:Australian Institute of Health and Welfare and the UniversityofAdelaide,2016.

11. ColakH,DulgergilCT,DalliM,HamidiMM.Earlychildhoodcariesupdate:Areviewofcauses,diagnoses,andtreat-ments.JNatSciBiolMed2013;4:29-38.

12. CongiuG,CampusG,LugliePF.Earlychildhoodcaries(ECC)prevalenceandbackgroundfactors:Areview.OralHealthPrevDent2014;12:71-76.

13. DaviesGN.Earlychildhoodcaries–asynopsis.CommunityDentOralEpidemiol1998;26:106-116.

14. DeMenezesOliveiraMA, TorresCP,Gomes-SilvaJM,etal.Microstructureandmineral composition of dental enamel of permanent and deciduousteeth.MicroscResTech2010;73: 572-577.

15. DerksonGD,PontiP.Nursingbottlesyndrome;prevalenceandetiologyinanon-fluoridatedcity.JCanDentAssoc1982;48:389-393.

16. DeutscheArbeitsgemeinschaftfürJugendzahnpflege(DAJ).EpidemiologischeBegleituntersuchungenzurGruppenprophylaxe2009.Bonn:DAJ,2010.

17. DeutscheArbeitsgemeinschaftfürJugendzahnpflege(DAJ).EpidemiologischeBegleituntersuchungenzurGruppenprophylaxe2016.Bonn:DAJ,2017.

18. EronatN,EdenE.Acomparativestudyofsomeinfluencingfactors of rampant or nursing caries in preschool children. J ClinPediatrDent1992;16:275-279.

19. FassE.Isbottlefeedingofmilkafactorindentalcaries?JDentChild1962;29:245-251.

20. GBD2016DiseaseandInjuryIncidenceandPrevalenceCollaborators.Global,regional,andnationalincidence,prevalence,andyearslivedwithdisabilityfor328diseasesandinjuriesfor195countries,1990-2016:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2016.Lancet2017;390:1211-1259.

30 % der kultivierbaren Plaqueflora regelmäßig über-schritt,währenddieseKeimebeiKindernmitvernachläs-sigbarerbisgarkeinerKariesaktivitätwenigerals0,1 %derPlaquefloraausmachten29.

ErnährungNeben der frühzeitigen Primärinfektion durch Mutans-Streptokokken spielt die unkontrollierte Substrat zufuhr ausderNuckelflaschemitsüßenGetränkeneinetragen-deRollebeiderEntstehungderECC.Alspotenziellzahn-schädigende Produkte sind hierbei vor allem gesüßteTees sowie zucker- und säurehaltige Säfte zu nennen. Zudem erfolgt die Flaschengabe oft nicht aufgrund von Durstbzw.Hunger,sondernausLangeweileoderUnlustin Ermüdungsphasen, als Einschlafhilfe, in nächtlichenWachphasen und als Zwischenmahlzeit. Das hat eine Langzeitbenetzung der Milchzähne mit zahnschädigen-den Getränken zur Folge. Eine übermäßige AufnahmedieserGetränkebegünstigtebensodenAnstiegdero.g.SäureproduzierendenMikroorganismenaufeinpatholo-gisches Niveau. Die permanente Säureproduktion an der Zahnoberfläche führt dann zur Demineralisation undschließlich zur Kavitation6,22.

FazitDiefrühkindlicheKariesstellteinernsthaftesProblemdar,dasauchinDeutschlandnichtanAktualitäteingebüßthat.SiedominiertmiteinerzumTeilmassivenGebisszerstö-rungdasGesamtkariesaufkommen,istmultifaktoriellbe-dingt und die Folge einer unkon trollierten Substratzufuhr in Kombination mit einer mangelhaften Mundhygienebeim Kleinkind.

Literatur1. AlaluusuaS,MattoJ,GronroosLetal.Oralcolonization

by more than one clonal type of mutans streptococcus in childrenwithnursing-bottledentalcaries.ArchOralBiol1996;41:167-173.

2. AlkhtibA,GhanimA,Temple-SmithM,MesserLB,PirottaM,MorganM.Prevalenceofearlychildhoodcariesandenameldefectsinfourandfive-yearoldQataripreschoolchildren.BMCOralHealth2016;16:73.

3. AmericanAcademyofPediatricDentistry(AAPD).Policyonearlychildhoodcaries(ECC):Classifications,consequences,andpreventivestrategies.Chicago:AAPD,2011.

6

KINDERZAHNMEDIZIN

21. GomesPR,CostaSC,CyprianoS,deSousaMdaL.[DentalcariesinPaulinia,SaoPauloState,Brazil,andWHOgoalsfor2000and2010].CadSaudePublica2004;20:866-870.

22. HarrisR,NicollAD,AdairPM,PineCM.Riskfactorsfordental caries in young children: a systematic review of literature.CommunityDentHealth2004;21:71-85.

23. HorowitzHS.Researchissuesinearlychildhoodcaries.CommunityDentOralEpidemiol1998;26:67-81.

24. JacobiA.Thedentitionanditsderangements.NewYork:CourseoflecturesdeliveredinNewYorkMedicalCollege,1862.

25. JohnsenDC.Comparisonofprimaryandpermanentteeth.In:AveryJK(ed).Oraldevelopmentandhistology.Philadelphia:BCDecker,1987:180-190.

26. KasteLM,GiftHC.Inappropriateinfantbottlefeeding.Status of the Healthy People 2000 objective. Arch Pediatr AdolescMed1995;149:786-791.

27. KoyaS,RavichandraKS,ArunkumarVA,SahanaS,PushpalathaHM.PrevalenceofearlychildhoodcariesinchildrenofWestGodavariDistrict,AndhraPradesh,SouthIndia:Anepidemiologicalstudy.IntJClinPediatrDent2016;9:251-255.

28. KühnischJ,BücherK,TautzA,HickelR.FrühkindlicheKaries–Klinik,Epidemiologie,Ätiologie undTherapiestrategien.wissenkompakt2014;8: 3-12.

29. LoescheWJ.Nutritionanddentaldecayininfants.AmJClinNutr1985;41:423-435.

30. MarchantS,BrailsfordSR,TwomeyAC,RobertsGJ,BeightonD.Thepredominantmicrofloraofnursingcarieslesions.CariesRes2001;35:397-406.

31. MeyerF,KarchA,SchlinkmannKMetal.Sociodemographic determinants of spatial disparities in early childhood caries: An ecological analysis in Braunschweig,Germany.CommunityDentOralEpidemiol2017;45:442-448.

32. NatapovL,GordonM,PikovskyVetal.Cariesprevalenceamongfive-year-oldchildrenexaminedbytheschooldentalserviceinIsraelin2007.OralHealthDentManag2010;9:25-31.

33. NiesSM,SchaußSS,Siahi-BenlarbiR,Schulz-WeidnerN,WetzelW-E.HäufigkeitundECC-TypisierungderMilchzahnkariesbeiKindergartenkinderninMittelhessen.Oralprophylaxe&Kinderzahnheilkunde2008;30:106-111.

34. OulisCJ,TsinidouK,VadiakasG,Mamai-HomataE,PolychronopoulouA,AthanasouliT.Cariesprevalenceof5,12and15-year-oldGreekchildren:anationalpathfindersurvey.CommunityDentHealth2012;29:29-32.

35. PetersenPE,KwanS.WorldHealthOrganizationglobaloral health strategies for oral health promotion and diseasepreventioninthetwenty-firstcentury.PräventionundGesundheitsförderung2009;4:100-104.

36. PieperK,KrämerN,EinwagJ.FüllungstherapieimMilchgebiss.In:EinwagJ,PieperK(Hrsg).Kinderzahnheilkunde. Praxis der Zahnheilkunde spezial. München:UrbanundSchwarzenberg,1997:177-195.

37. QuarteyJB,WilliamsonDD.PrevalenceofearlychildhoodcariesatHarrisCountyclinics.ASDCJDentChild1999;66:127-131.

38. RipaLW.Nursingcaries:acomprehensivereview.PediatrDent1988;10:268-282.

39. WagnerY,Heinrich-WeltzienR.FrühkindlicheKariesmussnichtsein!Pädiatrie&Pädologie2012;5:12-16.

40. WetzelWE.„Zuckertee-Karies“alsFolgeexzessivenGenussesvonFertigteesausSaugerfläschchen.MonatsschrKinderheilkd1982;130:726-730.

41. WetzelWE.„Nursing-Bottle-Syndrom“(NBS)beiKlein-kindern–Gebissbefunde,HäufigkeitundfamiliäreBedingungen.MonatsschrKinderheilkd1988;136: 673-679.

42. WyneAH.Earlychildhoodcaries:nomenclatureandcasedefinition.CommunityDentOralEpidemiol1999;27: 313-315.

47

Die endodontische Therapie des MilchzahnesJan Kühnisch, Roswitha Heinrich-Weltzien

Kariesbefall und Folgen der unbe-handelten Karies im MilchgebissKariesisttrotzderjahrelangenVerfügbarkeitevidenzba-sierter Präventionsmaßnahmen weltweit die häufigstechronische Erkrankung im Kindesalter und geht für dieBetroffenenoftmiteinerdeutlichenBeeinträchtigungderLebensqualität einher10,11. Eine besondere Herausforde-rungstelltdabeidiefrühkindlicheKariesdar.Daserforder-liche Therapiespektrum reicht hier von konservierenden einschließlich endodontischer Maßnahmen bis hin zurNotwendigkeit von Zahnentfernungen. Gerade im Fall profunder kariöser Läsionen ist die Entscheidungsfin-dung oftmals nicht einfach und bedarf eines strukturier-tenVorgehens.Erschwerendkommthinzu,dasswesent-liche Entscheidungen ausschließlich anhand klinischerParametergetroffenwerdenkönnenundergänzendepul-padiagnostische Verfahren nicht zur Verfügung stehen.Dieswärejedochwünschenswert,daDentinläsionenamMilchzahn selbstmit einermoderaten Ausdehnung be-reits denCharakter profunder kariöser Läsionen haben.DerGrund hierfür liegt in der geringen Schmelz-Dentin-Dicke und demweitlumigen Pulpakavum,was zu einerfrühenMitbeteiligungderMilchzahnpulpaführt.NichtzuvernachlässigenistdarüberhinausbeiderfrühkindlichenKaries die rasche Kariesprogression, welche derMilch-zahnpulpanurwenigChancenfüreineadäquateReizant-wort lässt.

Notwendigkeit der Milchzahn-behandlungDassdieErhaltungderMilchzähnebis zurphysiologi-schenExfoliationfüreinestörungsfreieGebissentwick-lungdesKindesvongroßerBedeutungist,stehtaußer

Frage10. Die Behandlung kariöser Milchzähne beugtZahnstellungsanomalien, Strukturstörungen an denbleibenden Zähnen, sprach- und kaufunktionellen Stö-rungen, ästhetischen Beeinträchtigungen als Folge ei-nes vorzeitigen Milchzahnverlustes sowie einer Ver-schlechterung der Allgemeingesundheit und der mundbezogenen Lebensqualität vor10,17. Darüber hin-aus besteht eine direkte Beziehung zwischen demKariesbefallimMilch-undimbleibendenGebiss28. Vor diesem Hintergrund und in Anbetracht der Tatsache,dasseineVielzahlderMilchzahndefekteprofundekariö-seLäsionensind,solltederZahnarztdiefürdenkariö-senMilchzahnindiziertenBehandlungsverfahrensicherund kompetent beherrschen.

Aktuellwirderneutdiskutiert,dasskariöseMilchzäh-neauchohneBehandlungundSchmerzsymptomatikbeivielen Kindern exfolieren19,24. Dieser Standpunkt ist je-dochkritischzubeurteilen,dadieausschließlicheFokus-sierung auf die Schmerzproble matik alle anderen Folgen derNichtbehandlung,wiez.B.denfehlendenSchutzdesPulpa-Dentin-SystemsmitderMöglichkeitderAusbildung(ir)reversibler Pulpitiden, den Fortbestand des erhöhtenKariesrisikos,dieEntwicklungeinesEngstandesunddieBeeinträchtigung der Lebensqualität der Kinder, unbe-rücksichtigt lässt10. Das zeitgemäße Therapieziel sollte dahersein,FormundFunktionerkrankterMilchzähnebiszuderenphysiologischerExfoliationwiederherzustellenund sie damit zu erhalten, ummöglichen Kariesfolgenwirksamvorzubeugen.Damit jedochspätereMisserfol-ge effektiv vermieden werden, ist jede zahnbezogeneTherapieentscheidung kritisch unter Berücksichtigungvon Indikationen und Kontra indikationen zu stellen.

48

KINDERZAHNMEDIZIN

Die klinische Untersuchung sollte indikationsgerecht durchdie röntgenologischeDiagnostikergänztwerden.BissflügelröntgenaufnahmenlieferndazuInformationenüber vorhandene kariöse Läsionen an Approximal- undOkklusalflächen,Sekundärkaries,dieFüllungsqualitätundvorallemdieKariesprogressioninRelationzurPulpa.Dadie parodontalen Strukturen bei dieser Aufnahmetechnik inderRegelnichtmitabgebildetwerden,bedarfesdesgezieltenEinsatzesdesEinzelzahnfilms,umfurkaleundapikale Entzündungen, interne Resorptionen bzw. denStand der physiologischen Wurzelresorption valide ein-schätzenzukönnen.

DieGrenzefürendodontischeBehandlungsverfahrenwird aufgrund der abnehmenden ReparationsleistungderMilchzahnpulpamitfortschreitenderphysiologischerWurzelresorption bei etwa einem Drittel der Wurzellänge gezogen4,37. Für Milchfrontzähne liegt sie im Alter vonetwa4bis5JahrenundfürMilcheckzähnesowieMilch-molaren zwischen dem 8. und 10. Lebensjahr. Bei derIndikation zahnerhaltender Behandlungsmaßnahmenbzw.derExtraktionvonMilchzähnen sind zudemallge-meinmedizinische und individuelle Gesichtspunkte zu berücksichtigen.

Indikationen und Kontraindikationen zur MilchzahnendodontieNebenderzahnbezogenenDiagnose(Tab.1)beeinflus-sendasAlter,derStandderGebissentwicklung,derAllge-meinzustand und der Ausprägungsgrad der frühkindli-chen Karies in der Dentition des Kindes maß geblich die Entscheidungsfindung zur Zahnerhaltung oder -extrak-tion.IstdiegrundsätzlicheErhaltungsfähigkeitgegeben,geltenalsweiterewichtigeVoraussetzungenfürdieAn-wendungallervitalerhaltendenVerfahrenderMilchzahn-endodontie die klinische Symptomlosigkeit und die nega-tive Schmerzanamnese des betreffenden Zahnes. Allerdingsistanzumerken,dassdieserklinischeZustandbereitsmiteinerreversiblenoder–seltener–auchirre-versiblenPulpitisassoziiertseinkann(Abb.1abisq)undsomit eine gewisse diagnostische Un sicherheit bedingt. Aufbissbeschwerden,Perkussionsempfindlichkeiten,api-kale Druckdolenzen, Fistelbildungen und erhöhte Zahn-beweglichkeiten sind Zeichen einer avitalen Pul pa und/oder apikalen Parodontitis und damit sichere klinische PrädiktorenfüreineKontraindikationvitalerhaltenderend-odontischer Therapieverfahren3,26,33,37.

Indikationen Kontraindikationen

Allgemein • Klinischsymptomloser,erhaltungsfähigerundrestaurierbarerMilchzahn

• Gute Prognose

• Symptomatischerbzw.avitalerMilchzahn • Nicht erhaltungsfähiger bzw. nicht restaurierbarer Milchzahn

• MilchzahnunmittelbarvorExfoliation

Caries-profunda- Therapie

• KariösbedingteKavitationamMilchzahn (Synonyme:Cariesprofunda,pulpanaheKaries)

• Positive Vitalität • CariesprofundamitPulpabeteiligung(schimmerndePulpa,PulpaeröffnungimkariösenDentin)

• IrreversiblePulpitis(nichtstillbareBlutung)Direkte Überkappung

• Caries profunda mit Pulpabeteiligung im karies freien Dentin

• Komplizierte Kronenfraktur • Positive Vitalität

Pulpotomie • CariesprofundamitPulpabeteiligung(schimmerndePulpa,PulpaeröffnungimkariösenDentin)

• Komplizierte Kronenfraktur • Positive Vitalität

• IrreversiblePulpitis(nichtstillbareBlutung) • Akute bzw. chronische Parodontitis • Apikale,furkaleParodontitis • InterneResorptionen

Wurzelkanal-füllung

• Caries profunda mit Pulpabeteiligung • Komplizierte Kronenfraktur • Irreversible Pulpitis

• InfiziertesPulpakavumeinschließlichPulpanekrose • Akute bzw. chronische Parodontitis • Apikale,furkaleParodontitis • InterneoderexterneResorptionen • Nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum

Tab. 1  ÜbersichtüberIndikationenundKontraindikationenfürdierelevantenTherapieverfahrenamMilchzahn

49

Kühnisch,Heinrich-Weltzien DieendodontischeTherapiedesMilchzahnes

j

g

d

k

h

e

l

i

f

a b c

Abb. 1a bis l  PulpanaheCariesprofundamitirreversiblerPulpitisaneinemunterenzweitenMilchmolaren.Dieklinisch-röntgenologischeUntersuchungergabeinepulpanaheCariesprofunda(aundb).ImAnschlussandieGestaltungderUmrisskavität(c)wurdedieselektiveKariesexkavationzuerstinderPeripheriederKavitätdurchgeführt(d).Amperi-pherenKavitätenbodenzeigtesichnochkariösesDentin,weshalbnachMatrizenanlage(e)dieKariesexkavationmitHandinstrumentenfortgesetztwurde(f).ImZugederKariesexkavationimperipherenDentinerfolgtedieakzidentelleEröffnungderPulpaimkariösenDentin(g).DamitwurdedieIndikationzurPulpotomiegestellt.NachAbtragdesPulpakammerdachsundAmputationderKronenpulpa(hbisj)erfolgtedieBlutstillungmiteinemtrockenenundeinem mitEisen-III-SulfatgetränktenWattepellet(kundl).

50

KINDERZAHNMEDIZIN

charakterisierte man Karies als einen dynamischen Pro-zess, der durch Säure produzierendeMikroorganismenimBiofilminitiiertund/oderunterhaltenwird25. Die Aktivi-täteinerkariösenLäsion,d.h.dieWahrscheinlichkeit,dassdiese weiter fortschreitet oder stagniert, ist wesentlichdurch diemetabolische Aktivität des Biofilms determi-niert.FrequenzundHäufigkeitdesZuckerkonsums,dietäglicheMundhygieneunddieFluoridverfügbarkeitsindvomPatientenbeeinflussbareFaktoren,welchedieAkti-vität des Biofilms erhöhen oder erniedrigen können25. AustherapeutischerSichtunterstreichtEdwinaKiddzumeinendieBedeutungdesBiofilms inderKavität,dessenEntfernungwichtigeristalsKariesvollständigbisinskari-esfreie Dentin zu exkavieren. Zum anderen betont die Au-torindieRolle,dieeindichterKavitätenverschlussfürdenSchutz des Dentins vor einer erneuten mikrobiologischen Kolonisation spielt.

IndenvergangenenJahrenwurdenunterschiedlichs-teVorschlägezumManagementprofunderkariöserDen-tinläsionen unterbreitet. Das Spektrum der Empfehlun-

Zur Einschätzung der Prognose des Endodonts imMilchgebisshabensicheinersystematischenÜbersichts-arbeitzufolgefünfKriterienalsüberlegenerwiesen42:1.Schmerzen,2. EntzündungenderparodontalenStrukturen,3.pathologischeZahnbeweglichkeiten,4. pathologischeRadioluzenzenund5. pathologische Wurzelresorptionen.

Diese Kernkriterien dienen sowohl in der klinischen Pra-xis als auch in wissenschaftlichen Untersuchungen als wichtigeAnhaltspunkte,umdieErfolgs-und/oderMiss-erfolgsraten endodontischer BehandlungsmaßnahmenimMilchgebissbeurteilenzukönnen.

Caries-profunda-TherapieImJahr2004wurdemitderPublikationvonKiddsBei-trag„How‚clean‘mustacavitybebeforerestoration?“23 eineneueÄra inderKariologieeingeleitet. InderFolge

Abb. 1m bis q  PulpanaheCariesprofundamitirreversiblerPulpitisaneinemunterenzweitenMilchmolaren.DanachdererstenBlutstillungandermesialenPulpakeineBlutstillungerreichtwerdenkonnte(m),wurdenimAnschlussaneinegeringfügigeNachamputationdieSchrittederBlutstillungwiederholt(nundo).AuchhierkamesnichtzueinemvollständigenBehandlungserfolg(p),weshalbdieDiagnoseeinerirreversiblenPulpitisgestelltundderZahnextrahiertwurde(q)

p q

m n o

51

Kühnisch,Heinrich-Weltzien DieendodontischeTherapiedesMilchzahnes

BeiLetzterenwurdekeinkariösesDentinexkaviert,son-derndieKavitationenandenMilchmolarenwurdenledig-lich durch Beseitigung überhängender Schmelzanteilefür die mechanische Plaqueentfernung zugänglich ge-macht14.NachUnterrichtungderElternundKinderinei-ner bukkolin gualen Zahnputztechnik erfolgte die Applika-tiondesFluoridlacksDuraphat(Fa.CPGABA,Hamburg)indieKavität.ÜbervergleichbareklinischeErfolgsraten(~90 %)wurdeauchnacheinerkonservativenbzw.ultra-konservativen Kariesexkavation bei profunden Milch-zahnläsionen berichtet12,30. Eine Kosten-Wirksamkeits-Analyseergab,dassdieHall-Technikkostengünstigeralsdie konventionelle Kariesexkava tion ist und dass das kon-ventionelle Vorgehen weniger gut abschnitt41. Weiterhin stelltendieAutorenfest,dassdiePulpotomieanMilchmo-larenbeimRisiko einerPulpaexpositionerfolgreichseinkann, jedoch aufwendiger undmit zusätzlichen Kostenverbunden ist.

ImmerwiederwirddieFragenachdemEndpunktderKariesexkavationgestellt,wobeihierbisindieGegenwartunterschiedlicheEndpunktevorgeschlagenwerden.Un-abhängig von der Kariesaktivität scheint der weitgehend trockene,inderRegelverfärbteKavitätenbodenmiteinerfesten bis ledrigen Dentinkonsistenz ein akzeptabler kli-nischer Kompromiss zu sein26.UmdenEndpunktobjekti-vierenzukönnen,wirdderEinsatzvonInstrumentenoderGeräten diskutiert, die eine selbstlimitierende oderfluoreszenzunterstützteKariesexkavationermöglichen15. Dazu zählen beispielsweise Polymerbohrer (P1, KometDental, Fa. Brasseler, Lemgo), deren Härte sich an dervon erweichtem, nicht infiziertem, aber remineralisier-baremDentin orientiert. Für das Vorgehen der fluores-zenzunterstützten Karieserkennung und -entfernung(„fluorescence-aided caries excavation“, FACE) sind dieSysteme SIROInspect (Fa. Dentsply Sirona, Bensheim)und Facelight (Fa.W&H, Laufen) auf demDentalmarktverfügbar.BeideSystemesetzenaufdieVisualisierungderfluoreszierendenPorphyrinverbindungendesbakteri-ell infiziertenDentinsunddamitaufdieDifferenzierungzwischenkariösemundkariesfreiemDentin.Darüberhi-nausermöglichtdieVerwendungvonHandexkavatorengerade imMilchgebiss eine substanz- und pulpascho-nende Exkavation6. Für die definitive Restauration unddie Inaktivierung des kariösen Prozesses ist entschei-dend,dassderKavitätenrandzirkuläreine(adhäsive)Fül-lungstherapie erlaubt15. Dabei stellt die selektive Karies-exkavation das zu favorisierende Vorgehen dar. Die Wahl

genreichtheuteeinerseitsvonderNon-Exkavationbishinzur vollständigen Kariesentfernung und andererseits von derNon-RestaurationbishinzuradhäsivenFüllungsthera-pie. Während beispielsweise die Hall-Technik20,21 gänzlich aufdieKariesexkavationunddieBiofilmentfernungver-zichtet,folgenandereAnsätzedenvonKidd23 formulier-ten restriktiveren Empfehlungen.Unabhängig davonbe-einflussenweitereAspektedenklinischrelevantenSchrittderExkavation.DaderSchutzdesPulpa-Dentin-Komple-xesnurmiteinerdichtenRestaurationmöglichist,bestehtEinigkeit darüber, die Kavitätenperipherie kariesfrei zugestalten.MitdiesemselektivenVorgehen–Herstellungder Kariesfreiheit in der Kavitätenperipherie und unvoll-ständigeKariesexkavation inPulpanähe–kristallisiertesichindenvergangenenJahreneinpraxisnaherKompro-miss heraus26.DasBelassenvonweitgehendtrockenem,verfärbtem und/oder ledrigem Dentin über der symp-tomlosen vitalen, nicht exponierten Pulpa wird heutemehrheitlichbefürwortet,dadasVorgehenmiteinerAr-retierungbzw.ChronifizierungdeskariösenProzessesein-hergeht36,40. Zudem kann auf diese Weise auch die Gefahr einer Pulpafrei legung reduziert werden36,40.MitderRück-besinnung auf ein restriktives Kariesmanagement folgt mannachfast300JahrenerneutdenEmpfehlungenvonFauchard9demSpiritusRectorder„coiffagenatural“.Derwesentliche Unterschied besteht heute jedoch darin,dass die zur Verfügung stehenden Materialien einendichtenKavitätenverschlussermöglichen,derbeidiesemTherapieansatz eine Conditio sine qua non ist. Wie be-reitszuvorausgeführt,hatsichauchhiereinSpektrumunterschiedlicherBehandlungsoptionenherausgebildet.

EinBeispiel füreineabweichendeVorgehensweise istdie Hall-Technik20,21,41. Die von Nora Hall inaugurierte TechnikfürMilchmolarenmiteinerDentinkariesbasiertaufderKenntnisdermikrobiellenKeimreduktion,diebeiderschrittweisen Kariestherapie beobach tet wurde21. Die Hall-Technik zielt auf die Inaktivierung einer Dentinkaries ohneKariesexkavationdurchEingliederungeinerkonfek-tionierten Stahlkrone ab20,21. In Deutschland wird die Hall-Technik vor allem von der Arbeitsgruppe um Splieth an der Universität Greifswald praktiziert und untersucht38. Nach einer 1-jährigen Beobachtungsdauer ermitteltendieAutoreneinesignifikanthöhereErfolgsratefürmitderHall-Technik behandelte Milchmolaren im Vergleich zuMilchmolaren,dienachkonventionellervollständigerKari-esexkavationmit einem Kompomer restauriert wurden,sowiefürnochnon-restaurativversorgteMilchmolaren.

52

KINDERZAHNMEDIZIN

Direkte Überkappung

DieIndikationzurdirektenÜberkappungkannunterVer-weis auf die heute zu favorisierende unvollständige bzw. selektiveKariesexkavationzurückhaltenddiskutiertwer-den26,37.DerGrundhierfürliegtdarin,dasseinepunktför-mige Freilegung der Pulpa im kariesfreien Dentin nahezu nicht mehr stattfindet und sich allenfalls im kariösenDentin beobachten lässt. In letzterer Situation ist eine Überkappung der Pulpaperforation im kariösen Dentinkontraindiziert3,18 und das Vorgehen der Vitalamputation in Erwägung zu ziehen. Wenn die Indikation zur Pul-paüberkappung besteht, werden heute bioaktive end-odontische Zemente wie z. B. Mineraltrioxidaggregat(MTA)oderBiodentine (Fa.Septodont,Niederkassel)ver-wendet3,7.FürdenErfolgderBehandlungistdarüberhinauseinedichteRestaurationdesZahnhartsubstanzdefektesentscheidend.

PulpotomieTrotz Hinwendung zu einer unvollständigen bzw. selekti-ven Kariesentfernung zur Vermeidung der Pulpa freilegung bei einer Caries profunda stellt die Pulpotomie noch im-mereinerelevanteBehandlungsmaßnahmeimMilchge-bissdar.DasVerfahrenistbeieinerExpositionderklinischsymptomlosenPulpa (= reversible Pulpitis) im kariösenDentin indiziert und zielt auf die Vitalerhaltung der radiku-lärenPulpamitderAusbildungeinerHartgewebsbrückezwischen Pulpa und Wundverband ab. Die Pulpo tomie an ZähnenmiteinerirreversiblenPulpitis,diedurcheinepo-sitive Schmerzanamnese und eine schwer oder nicht still-bareBlutungcharakterisiert ist(vgl.Abb.1abisq),gehtmit niedrigeren Erfolgsraten einher und sollte deshalbnichtinBetrachtgezogenwerden26. Aus klinischer Sicht empfiehltessich,nebenderkorrektenIndikationsstellungdrei relevante klinische Arbeitsschritte einzuhalten, umdenErfolgderPulpotomiezusichern:1.Atraumatische Amputation der koronalen Pulpa. Nach

Schaffung der Zugangskavität und vollständigem Ab-tragdesPulpakammerdachswerdenfürdieAmputati-on der Kronenpulpa bevorzugt rotierende Diamant-schleifer eingesetzt. Diese sind aber im Bereich derFurkationmitVorsichtzuverwenden,umkeineHartge-websdefekte zu verursachen.

2. Blutstillung.DafürhatsichEisen-III-Sulfatklinischbe-währt.Zielistes,dieinderRegelauftretendeBlutung

des definitiven Füllungsmaterials für den Kavitätenver-schluss am Milchzahn orientiert sich an der Kavitä-tengrößebzw.-lage.WährendbeiKlasse-I-und-II-Kavitä-tensowieFrontzahnläsionendieadhäsiveRestaurationbevorzugt wird5, sind konfektionierte Stahlkronen angroßflächigenKavitätenmitundohneHöckerverlusteanden Milchmolaren das Therapiemittel der Wahl. Stahl-kronen zeichnen sich bei einer Liegedauer von bis zu 5 JahrendurcheinehoheErfolgsrate(>90 %)aus39.

EsbestehteinallgemeinerKonsensdarüber,dassausklinischer, mikrobiologischer und pulpahistologischerSichtinsbesondereamMilchzahndereinzeitigenKaries-exkavationderVorzuggegenübereinemzweizeitigenoderschrittweisen Vorgehen zu geben ist17. So konnte unab-hängig vom zur Abdeckung des Kavitätenbodens verwen-detenMaterialundderZeitbiszurWiedereröffnungderKavität stets eine Arretierung der Restkaries bei einemdichtenKavitätenverschlussbeobachtetwerden.DieRest-karieszeichnetsichdurcheinedunkelbrauneVerfärbung,ErhärtungundAustrocknungdesDentinsaus.Morpholo-gischgehtdieChronifizierungderDentinläsionmiteinerReizdentinbildung und Dentinsklerosierung einher, waswiederumzueinerReduktionderPermeabilitätdesRest-dentins führt. Mikrobiologisch verläuft der Chronifizie-rungsprozessmiteinerdrastischenReduktionderKeim-besiedlunginderkariösenLäsion.UnterBerücksichtigungderKenntnis,dassderkariöseProzessdurchdenBiofilmunterhaltenwird,istesausbiologischerSichtverständlich,dassderRestbesiedlungdesKavitätenbodensbeieinemdichten Kavitätenverschluss weniger Bedeutung zu-kommt22.EinegeringeRestbesiedlungdeskariösverän-dertenDentinsvon101bis102Keimen(CFU/ml)wirdvonder Pulpa gut toleriert und mit reparativen Leistungen be-antwortet16,22.DarüberhinauskannauchbeiderrigorosenKariesexkavation bis ins gesunde Dentin kein keimfreier Kavitätenboden erzielt werden41. Auf grund der klinischen Vorzüge einer einzeitigen Vorgehensweise gerade amMilchzahnbzw.imKindesaltersolltesichdieschrittweiseExkavationnurnochaufAusnahmefällebeschränken.

Als Fazit kann aus dem aktuellen Schrifttum eine Fa-vorisierung der Caries-profunda-Therapie im endodonti-schenBehandlungsspektrumvonMilchzähnenabgeleitetwerden. Damit hat sich bei Vorliegen einer klinisch symp-tomlosen Pulpa eine deutliche Verschie bung von der Pul-potomie zum pulpaerhaltenden Vorgehen vollzogen. Dennoch haben die Pulpotomie und die Wurzelkanalbe-handlungihreklinischeBerechtigung.

53

Kühnisch,Heinrich-Weltzien DieendodontischeTherapiedesMilchzahnes

Faustregel fürMilchfrontzähneeinAltervonetwa4bis5 JahrenundfürMilcheckzähnebzw.-molareneinAltervonca.8bis9Jahrenangesehen,dasichdanachphysio-logischeResorptionenhäufen1.

Grundsätzlich ist auf die große anatomische Va-riabilitätderWurzelkonfigurationundWurzelkanalanzahlin denMilchmolaren zu verweisen, welche einenmaß-geblichen Einfluss auf den Therapieerfolg haben kön-nen1. Sekundäre Dentinappositionen sind Ursache füreine„Rekonfiguration“desWurzelkanalsystemsundbe-dingenunterUmständendieBildungvonmehrerenWur-zelkanallumina1. Mit Ausgussmodellen und mikrocom-putertomographische Analysen konnte die komplizierte undunregelmäßigeWurzelkanalanatomievonMilchmo-laren veranschaulicht werden13,27.Entzündungsbedingteinterne Resorptionen können eine korrekte Beurteilungdes Wurzelkanalsystems ebenso erschweren wie laterale akzessorische Kanäle1. Diese klinisch-röntgenologischnichtdiagnostizierbarenBesonderheitensindvorBeginneinerWurzelkanalbehandlung amMilchzahn zu beden-ken37,dennsielimitiereneventuelldenTherapieerfolg.

Vor der Indikationsstellung zur Pulpektomie und Wur-zelkanalbehandlungistzwingendeinepräoperativerönt-genologische Diagnostik erforderlich26. Der präoperative Zahnfilm gibt Hinweise auf die Kanalkonfiguration, dasVorhandensein von Entzündungen bzw. Resorptionenund die räumliche Nähe zum bleibenden Zahnkeim. WenndieKooperationsfähigkeitdesKindeskeineRönt-gendiagnostikerlaubt,solltederZahnextrahiertwerden,da in diesen Fällen auch keine regelrechte Wurzelkanal-behandlungmöglichseindürfte26. Nach der Pulpaexstir-pationistdieBestimmungderArbeitslängeeinwesentli-cher Schritt bei der Wurzelkanalbehandlung. Während die röntgenologische Bestimmung derWurzelkanallän-ge(n)nochimmerdasamhäufigstengewählteVorgehenamMilchzahndarstellt,wirdaufgrundzahlreicheraktuel-lerIn-vitro-undIn-vivo-UntersuchungenanMilchzähnendie Endometrie als alternatives Prozedere favorisiert1. FolgendeVorzügewerdendabeiherausgestellt1:

■ genaueBestimmungderArbeitslänge, ■ ReduktionderStrahlenexposition, ■ Detektion von Wurzelperforationen durch interne und externeResorptionen,diesichderRöntgendiagnostikentziehen,

■ VerkürzungderBehandlungszeitsowie ■ Sicherstellung einer guten Kooperation des Kindes aufgrundderEinfachheitdesVorgehens.

der radikulären Pulpa mit einer kurzzeitigen Applikation über 15 bis 30 Sekunden zum Stillstand zu bringen.Oftmals müssen jedoch eine Nachamputation undeine zweite Applikation von Eisen-III-Sulfat erfolgen.WenndurchdiewiederholteBlutstillungeinevorhande-neBlutungnichtgestopptwerdenkann, istvoneinerirreversiblen Pulpitis auszugehen und das Verfahren der Pulpotomie kontraindiziert. Damit kommt dem klini-schen Arbeitsschritt der Blutstillung auch eine diag-nostischeBedeutungzu.

3.Applikation eines bioaktiven endodontischen Zements überderradikulärenMilchzahnpulpa.Gegenstandjahr-zehntelanger Diskussionen ist die Frage nach dem opti-malenWundverband.IneinerMetaanalyseermitteltenLin et al.29 anhand von 37 eingeschlossenen StudienmiteinerLaufzeitvon18bis24Monaten,dassderzeitMTAdasMaterialdererstenWahlist8.InErgänzungzurwissenschaftlichenMitteilung„EndodontieimMilchge-biss“26lässtsichfeststellen,dassdasmittlerweilever-fügbareSpektrumanMTA-Zementendeutlichgewach-senistundMaterialiendieserGruppeheutealsbioaktiveendodontische Zemente bezeichnet werden35. Wesent-lichesKennzeichenderMaterialgruppeistdasPotenzi-al zur Anregung von pulpalen Hartgewebsbildungen,was allerdings eine regenerations- und reparationsfähi-gePulpavoraussetzt.Dieklinisch-röntgenologischeEr-folgsratewirdfürdiePulpotomiemitetwa90 %nacheinerBeobachtungszeitvon2Jahrenangegeben8,32.

Pulpektomie und WurzelkanalbehandlungDie Pulpektomie mit nachfolgender Wurzelkanal be-handlungistamMilchzahnprinzipiellbeieinerirreversib-len Pulpitis und einer nekrotischen Pulpa indiziert3,37. Im Fall einer nekrotischenPulpaund/oder eines infiziertenWurzelkanalsystems wird das Verfah ren jedoch kritisch bewertet.BeiPräferenzdeseinzeitigenVorgehensdürftedie optimale Aufbe reitung und Desinfektion des Wurzel-kanalsystemsineinerBehandlungszeit,diedieKoopera-tion des kindlichenPatientennichtüberfordert, schwierigsein. Das Verfah ren setzt zudem ein abgeschlossenes Wurzelwachstum voraus, um einer Überpressung vonWurzelkanalfüllmaterialentgegenzuwirken,underfordertdenröntgenologischenAusschlussphysiologischerund/oder pathologischer Resorptionen. Als indikatorischeGrenzefüreineWurzelkanalbehandlungwirdimSinneeiner

54

KINDERZAHNMEDIZIN

BedingungennebendervielfachbegrenztenKooperationkindlicher Patienten die Indikation und Prognose des Ver-fahrens ein33.

FazitAufgrund der noch immer hohen Kariesprävalenz im MilchgebissunddergroßenAnzahlunbehandelterMilch-zahndefektenimmtdieendodontischeTherapieamMilch-zahn in der täglichen Praxis nach wie vor einen besonderen Stellenwertein.Beikorrekter(Kontra-)IndikationsstellungistdieErfolgsrateendodontischerBehandlungsmaßnah-men imMilchgebiss hoch. Die als häufigstes Verfahrenzum Einsatz kommende Caries-profunda-Therapie zieltauf die Vitalerhaltung der klinisch symptomlosen Pulpa ab.MitderselektivenKariesexkavationstehtzudemeineschonendeHerangehensweisezurVerfügung,welchevie-lenHerausforderungeninderBehandlungdeskindlichenPatienten gerecht wird. Im Fall einer Pulpa beteiligung ist die Pulpotomie insbesondere anMilchmolaren indiziert.DiePulpektomieunddieWurzelkanalfüllungwerdenammeisten anMilchfrontzähnen bei Kindernmit frühkindli-cherKariespraktiziert.FürdielangfristigeSicherungdesTherapieerfolgesnacheinerendodontischenBehandlungist die Einbeziehung dieser Patienten in ein alters- undrisikoadäquates Recall- und Präventionsprogramm eineunabdingbare Voraussetzung.

Literatur

1. AhmedHM.Anatomicalchallenges,electronicworkinglength determination and current developments in root canalpreparationofprimarymolarteeth.IntEndodJ2013;46:1011-1022.

2. AhmedHM,AbbottPV.Discolourationpotentialofendodonticproceduresandmaterials:areview.IntEndodJ2012;45:883-897.

3. AmericanAcademyofPediatricDentistry(AAPD).Pulptherapyforprimaryandimmaturepermanentteeth.2014.Internet: www.aapd.org/globalassets/media/policies_guidelines/bp_pulptherapy.pdf.Abruf:08.03.2019.

4. AmericanAcademyofPediatricDentistry(AAPD).Policyonearlychildhoodcaries(ECC):Classifications,consequences,andpreventivestrategies.2016.Internet:www.aapd.org/globalassets/media/policies_guidelines/p_eccclassifications.pdf.Abruf:08.03.2019.

5. BücherK,MetzI,PitchikaV,HickelR,KühnischJ.Survivalcharacteristics of composite restorations in primary teeth. ClinOralInvestig2015;19:1653-1662.

DieArbeitslänge sollte 1 bis 2mmvor dem röntgenolo-gischenApex enden, umeineÜberinstrumentierungundVerletzungderinunmittelbarerNähebefindlichenbleiben-den Zahnkeime zu vermeiden37.Weiterhinwirdempfohlen,ausschließlich Aufbereitungsinstrumente mit einer ISO-Größe > 20 zu verwenden, da so einer Instrumentierungüber das Foramen apicale hinaus vorgebeugt werdenkann26. Wegen der guten Aufbereitungsergebnisse und der reduziertenArbeitszeitwirddazugeraten,nebenmanuel-len Instrumenten rotierende NiTi-Feilen einzusetzen1.

Da die mechanische Kanalaufbereitung aufgrund der grazilen Milchmolarenwurzel begrenzt ist und einwur-zeligeMilchzähnetypischerweiseweitlumigeKanäleauf-weisen,kommtderReinigungundDesinfektiondesWur-zelkanalsystemsbesondereBedeutungzu.Währenddiewissenschaftliche Mitteilung „Endodontie im Milchge-biss“26 als Spüllösung wegen der gewebeauflösendenund antibakteriellen Eigenschaften Natriumhypochlorit(NaOCl)empfiehlt,verweisenanderePublikationenauchaufdenEinsatzvonKochsalzoderChlorhexidin(CHX)36. DieRichtliniederAmericanAcademyofPediatricDentis-try sieht bei Verwendung von 1%igen NaOCl- und/oderCHX-LösungeneineoptimalebakterielleDekontaminati-on des Wurzelkanalsystems als gegeben an3.EinerKom-plexbildungzwischenderNaOCl-undderCHX-Spüllösungin Form brauner Präzipitate ist durch intermittierende SpülungenmiteinerKochsalzlösungodersterilemdestil-liertem Wasser vorzubeugen1,2, was das Spülprotokollwiederum verkompliziert.

ZurWurzelkanalfüllungmuss–außerbeiAplasiedesbleibendenNachfolgers–immereinresorbierbaresMa-terial verwendet werden. Aktuelle Empfehlungen favori-sieren nach wie vor neben Calciumhydroxid-(Jodoform-)Pasten Calciumhydroxid-Suspensionen undMaterialienauf Calciumsalicylat-Basis26,37. Um die Wurzelkanalfül-lungaufVollständigkeitzuprüfen,wirdimSchrifttumein-heitlicheineröntgenologischeKontrollaufnahmeimAn-schluss an dieWurzelkanalfüllung gefordert. Abhängigvom Umfang des Zahnhartsubstanzdefektes erfolgt nach derApplikationeinerUnterfüllungdieVersorgungdesZah-nesmiteinerdirektenFüllungodereinerkonfektioniertenKrone4,26,37.Dieklinisch-röntgenologischeErfolgsratederWurzelkanalbehandlung wird mit 31 bis 96 % angege-ben33,34,wobeidieMisserfolgsratebeivorliegendenapi-kalenoderbifurkalenAufhellungenhöheristalsbeieinerirreversiblen Pulpitis31. Der aufwendige und sensitive klini-sche Arbeitsablauf schränkt jedoch unter ambulanten

55

Kühnisch,Heinrich-Weltzien DieendodontischeTherapiedesMilchzahnes

22. KassebaumNJ,BernabeE,DahiyaM,BhandariB,MurrayCJ,MarcenesW.Globalburdenofuntreatedcaries:asystematicreviewandmetaregression.JDentRes2015;94:650-658.

23. KiddE.How‚clean‘mustacavitybebeforerestoration?CariesRes2004;38:305-313.

24. KiddE.Shoulddeciduousteethberestored?Reflectionsofacariologist.DentUpdate2012;39:159-162, 165-166.

25. KiddE,FejerskovO.Changingconceptsincariology:Fortyyearson.DentUpdate2013;40:277-286.

26. KühnischJ,Heinrich-WeltzienR,SchäferE.EndodontieimMilchgebiss.WissenschaftlicheMitteilungderDeutschenGesellschaftfürKinderzahnheilkunde(DGK)undderDeutschenGesellschaftfürZahnerhaltung(DGZ).Stand:04.03.2011.Internet:www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/2011-03-25_Stellungnahme__MZ-Endo_korrigiert.pdf.Abruf:08.03.2019.

27. KühnischJ,HickelR,Heinrich-WeltzienR.DirekteÜberkappung,PulpotomieundPulpektomieamMilchzahn.Endodontie2011;20:149-159.

28. LeroyR,BogaertsK,LesaffreE,DeclerckD.Effectofcaries experience in primary molars on cavity formation intheadjacentpermanentfirstmolar.CariesRes2005;39:342-349.

29. LinPY,ChenHS,WangYH,TuYK.Primarymolarpulpotomy: a systematic review and network meta-analysis.JDent2014;42:1060-1077.

30. MijanM,deAmorimRG,LealSCetal.The3.5-yearsurvival rates of primary molars treated according to three treatment protocols: a controlled clinical trial. Clin OralInvestig2014;18:1061-1069.

31. MoskovitzM,YahavD,TickotskyN,HolanG.Long-termfollowupofrootcanaltreatedprimarymolars.IntJPaediatrDent2010;20:207-213.

32. NgFK,MesserLB.Mineraltrioxideaggregateasapulpotomy medicament: An evidence-based assessment. EurArchPaediatrDent2008;9:58-73.

33. NgYL,MannV,RahbaranS,LewseyJ,GulabivalaK.Outcomeofprimaryrootcanaltreatment:systematicreviewoftheliterature–Part1.Effectsofstudycharacteristicsonprobabilityofsuccess.IntEndodJ2007;40:921-939.

34. NgYL,MannV,RahbaranS,LewseyJ,GulabivalaK.Outcomeofprimaryrootcanaltreatment:systematicreviewoftheliterature–Part2.Influenceofclinicalfactors.IntEndodJ2008;41:6-31.

35. ParirokhM,TorabinejadM,DummerPMH.Mineraltrioxide aggregate and other bioactive endodontic cements:anupdatedoverview–partI:vitalpulptherapy.IntEndodJ2018;51:177-205.

36. RickettsD,LamontT,InnesNP,KiddE,ClarksonJE.Operativecariesmanagementinadultsandchildren.CochraneDatabaseSystRev2013;(3):CD003808.

6. CelibertiP,FrancescutP,LussiA.Performanceoffourdentine excavation methods in deciduous teeth. Caries Res2006;40:117-123.

7. ChenJ-W,JordenM.Materialsforprimarytoothpulptreatment:thepresentandthefuture.EndodonticTopics2012;23:41-49.

8. CollJA,SealeNS,VargasK,MarghalaniAA,AlShamaliS,Graham L. Primary tooth vital pulp therapy: A systematic reviewandmeta-analysis.PediatrDent2017;39:16-123.

9. FauchardP.Lechirurgiendentisteoutraitédesdents.Paris:Mariette,1728.

10. FinucaneD.Rationaleforrestorationofcariousprimaryteeth:areview.EurArchPaediatrDent2012;13:281-292.

11. FisherJ,JohnstonS,HewsonNetal.FDIGlobalCariesInitiative;implementingaparadigmshiftindentalpracticeandtheglobalpolicycontext.IntDentJ2012;62:169-174.

12. FranzonR,GuimarãesLF,MagalhãesCE,HaasAN,AraujoFB.Outcomesofone-stepincompleteandcomplete excavation in primary teeth: A 24-month randomizedcontrolledtrial.CariesRes2014;48:376-383.

13. FumesAC,Sousa-NetoMD,LeoniGBetal.Rootcanalmorphology of primary molars: a micro-computed tomographystudy.EurArchPaediatrDent2014;15: 317-326.

14. GruythuysenRJ,vanStrijpAJ,vanPalesteinHeldermanWH,FrankenmolenFW.Niet-restauratievebehandelingvan cariës in het melkgebit: doelmatig en kindvriendelijk. NedTijdschrGeneeskd2011;155:A3489.

15. HaakR,ZiebolzD,SchneiderH,KrauseF.Darfeseinbisschenwenigersein?AktuelleAspektederKariesentfernung.Quintessenz2015;66:1129-1138.

16. HeinrichR,KneistS,KünzelW.KlinischkontrollierteUntersuchung zur Caries-profunda-Therapie. Dtsch ZahnärztlZ1991;46:581-584.

17. Heinrich-WeltzienR,HickelR,KühnischJ.DieCaries-profunda-TherapieimMilchgebiss–AktuelleSichtweisenundKonsequenzenfürdieBehandlung.Endodontie2011;20:139-147.

18. HincapiéS,FuksA,MoraI,BautistaG,SocarrasF.Teaching and practical guidelines in pulp therapy in primaryteethinColombia–SouthAmerica.IntJPaediatrDent2014;25:87-92.

19. HuX,ChenX,FanM,MulderJ,FrenckenJE.Whathappenstocavitatedprimaryteethovertime?A3.5-yearprospectivecohortstudyinChina.IntDentJ2013;63:183-188.

20. InnesNP,EvansDJ,StirrupsDR.Sealingcariesinprimarymolars:randomizedcontroltrial,5-yearresults.JDentRes2011;90:1405-1410.

21. InnesNP,StirrupsDR,EvansDJ,HallN,LeggateM.Anovel technique using preformed metal crowns for managingcariousprimarymolarsingeneralpractice–a retrospectiveanalysis.BrDentJ2006;200:451-454.

56

KINDERZAHNMEDIZIN

37. RoddHD,WaterhousePJ,FuksAB,FayleSA,MoffatMA.UK National Clinical Guidelines in Paediatric Dentistry:Pulptherapyforprimarymolars.IntJPaediatrDent2006;16(Suppl1):15-23.

38. SantamariaRM,InnesNP,MachiulskieneV,EvansDJ,Splieth CH. Caries management strategies for primarymolars:1-yrrandomizedcontroltrialresults.JDent2014;93:1062-1069.

39. SchülerIM,HillerM,RoloffT,KühnischJ,Heinrich-WeltzienR.Clinicalsuccessofstainlesssteelcrownsplacedundergeneral anaesthesia in primary molars: An observationalfollowupstudy.JDent2014;42:1396-1403.

40. SchwendickeF,Meyer-LueckelH,DörferC,ParisS.Failure of incompletely excavated teeth: a systematicreview.JDent2013;41:569-580.

41. SchwendickeF,StolpeM,InnesN.Conventionaltreatment,HallTechniqueorimmediatepulpotomyforcarious primary molars: a cost-effectiveness analysis. IntEndodJ2016;49:817-826.

42. Smail-FaugeronV,FronChabouisH,DurieuxP,AttalJ-P,Muller-BollaM,CoursonF.Developmentofacoresetofoutcomes for randomized controlled trials with multipleoutcomes–exampleofpulptreatmentsofprimaryteethforextensivedecayinchildren.PLoSOne2013;8:e51908.

211

Stichwortverzeichnis

A

Abfraktion 139,143Abrasion 143Abszess 95,100Adhäsivtechnik 69,166,173Allgemeinanästhesie

29,39,90,183,204Amelogenesis imperfecta

147,150,157Amoxicillin 90,97,99Anamnese 25,86,150Analgesie 90Angststörungen 121Antibiose 9,85,90,98Antibiotika 98Atraumatische, restaurative Thera-

pie(ART) 41Attrition 139,143,193

BBehaviourManagement 131Behinderungen 199Biofilm 15BioaktiveZemente 57Bruxismus 143,193

CCAD/CAM 183Caries-profunda-Therapie 40,48,

50Clindamycin 91,99

DDentinogenesis imperfecta

147,158Dentindysplasie 159

Densibiliserung 131DirekteÜberkappung 52DirekteRestauration 69,166

EEndodontie 47Engstand–,primärer 116–,sekundärer 115Erkrankungen mit zahnärztlichem

Unterstützungsbedarf 200Ernährung 23Erosion 143E-Space 112Extraktion 8,48,91

FFluoridierung 22Fluorose 150,154FrühkindlicheKariess.KariesFüllungstherapie 43,69

GGlas-Ionomer-Zemente 43,70

HHall-Technik 40,44,51,80

IIndirekteRestauration 166,183Infektion,odontogene 85,90,95Intubationsnarkose(ITN)

s. AllgemeinanästhesieInzision 91Invasive,zervikaleResorption 143

K

Karies,frühkindliche–Ätiologie 4–Definition 1–Epidemiologie/Häufigkeit 4,35–Ernährung 5–Folgen 7,47–Klassifikation 1–KlinischesBild 2–Mikrobiologie 15–Prävention 21–Therapie 29Kariesarretierung 39Kariesexkavation 40–,schrittweise 39,41,50–,selektive 40,44,51–,unvollständige 40,44,51–,vollständige 40Kariesmanagement 35Knie-zu-Knie-Untersuchung 24,87Kommunikation 131Kompomer 43,51,70Komposit 43,69,166Kooperation 36,89,131Kronen,konfektionierte 77–Kompositkrone 81–Stahlkrone 79–Stripkrone 79–Zirkonoxidkrone 79

LLachgas 31,39,126,135Leeway-Space 112Logenabszess 98Lokalanästhesie 29,44,90

212

KINDERZAHNMEDIZIN

M

Mineraltrioxidaggregat(MTA) 52,57

Milchzahnverlust,vorzeitiger 103,111

Molaren-Inzisiven-Hypominerali-sation(MIH)

–,Ätiologie 164–,Definition 153–,Diagnostik 150,163–,Prävention 165,178–,Therapie 165,173

NNon-restaurativeKarieskontrolle41Notfallbehandlung 85

OOdontogeneInfektion 85,90,95Osteomyelitis 97

PParafunktion 193Patientenführung 131PatientenmitBehinderungen 199Phenoxymethyl-Penicillin 91,99Phosphatdiabetes 159Phlegmone 97

Platzmangel 103Platzhalter 103–,festsitzender 106–,herausnehmbarer 105Phobie 121Portlandzement 57Postlaktealebene 112PositiveVerstärkung 133Primatenlücke 112Pulpotomie 48,52Pulpektomie 53

RRemineralisation 22Resorption–,invasive,zervikale 143–,unterminierende 113Restauration,direkte 69,166Restauration,indirekte 166,183Röntgendiagnostik 48,53,88

SSchmerzbehandlung 85Sedierung 29,204Sedierungsstadien 30Silberdiamfluorid(SDF) 41StrukturstörungenderZähne

139,149–,Tetrazyklin-bedingte 147,154

T

Tell-Show-Do 131Tetrazyklin-bedingteStrukturstörung

147,154Trepanation 91Trockenlegung 69Turner-Zahn 10,101,147,149

UÜberkappung,direkte 52UnterminierendeResorption 113

VVerstärkung,positive 133Verwirrungstechniken 133Vitalamputation,siehePulpotomieVorzeitigerMilchzahnverlust

103,111Vorsorgeuntersuchungen 21,24

WWurzelkanalfüllung 48,53

ZZahnbehandlungsphobien 121Zemente,bioaktive 57