PRESENTASI KASUS

KETUBAN PECAH DINI

Disusun Oleh :

Deslia Chaerani 030.09.065

Lina Pratiwi 030.09.136

Pembimbing :

dr. H. Doddy Rodiat, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANANPERIODE 7 JULI 2014 – 20 SEPTEMBER 2014

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

KARAWANG, AGUSTUS 2014

1

KATA PENGANTAR

Puji serta syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan

hidayah –Nyalah penulis dapat menyelesaikan tugas presentasi kasus dalam Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kandungan dan Kebidanan di RSUD Karawang, mengenai “KETUBAN PECAH DINI”.

Dalam penyusunan tugas dan materi ini, tidak sedikit hambatan yang dihadapi. Namun,

penulis menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan materi ini tidak lain berkat bantuan,

dorongan, dan bimbingan semua pihak sehingga kendala-kendala yang penulis hadapi dapat

teratasi. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih sebesar-

besarnya kepada dr.H. Doddy Rodiat, Sp.OG sebagai dokter pembimbing dalam pembuatan

referat ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan referat ini masih terdapat banyak kekurangan.

Oleh karena itu, penulis terbuka terhadap kritik dan saran yang membangun dari semua pihak.

Semoga referat ini dapat bermanfaat dan membantu teman sejawat serta para pembaca pada

umumnya dalam memahami Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal.

Karawang, Agustus 2014

Penulis

2

BAB I

PENDAHULUAN

Ketuban pecah dini (KPD) atau premature rupture of the membrane (PROM) adalah

pecahnya selaput ketuban sebelum terjadinya proses persalinan, yang dapat terjadi pada usia

kehamilan cukup bulan atau kurang bulan. Ketuban pecah dini berhubungan dengan 30-40%

kelahiran preterm yang merupakan penyebab kematian serta kesakitan yang penting baik bagi

maternal maupun perinatal. 1,2, 3

Selaput ketuban normalnya pecah secara spontan pada waktu proses persalinan yaitu

pada akhir kala I atau awal kala II, diakibatkan oleh kontraksi uterus yang berulang-ulang.

Ketuban yang pecah sebelum mulainya persalinan dengan usia kehamilan sebelum 37 minggu

disebut ketuban pecah dini preterm.4

Insidens KPD ini didapatkan sebanyak 10% dari semua kehamilan, dimana sebagian

besar kasus terjadi pada umur kehamilan lebih dari 37 minggu.1,6

Sampai saat ini masih banyak pertentangan mengenai penatalaksanaan ketuban pecah

dini yang bervariasi dari tidak melakukan apapun sampai pada tindakan yang berlebihan.5

3

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Pasien

Nama : Ny. Marni

Umur : 27 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Cikangkung

Masuk RS : 06 Desember 2011

Suami Pasien

Nama : Tn. E

Umur : 24 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Cikangkung

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 24 Agustus 2014 pukul 23.15 WIB DI

Ruang VK RSUD Karawang

II.1 Keluhan Utama

G2P1A0 dirujuk bidan dengan Ketuban Pecah Dini 12 jam SMRS.

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang

4

Pasien G2P1A0 mengaku hamil 9 bulan, dengan HPHT: 04-11-2013, taksiran partus

11-08-2014, usia kehamilan 40-41 minggu, datang dengan keluhan keluar air-air sejak 12

jam SMRS. Air-air yang keluar dari jalan lahir berwarna bening, berbau amis dan banyak

namun tidak disertai lendir bercampur darah. Air keluar tiba-tiba saat pasien sedang ingin

bangun dari tempat tidurnya. Pasien mengeluh mules-mules sejak 6 jam SMRS. Mules-

mules hilang timbul, tidak bertambah kuat dan tidak makin sering. Gerakan janin masih

aktif. Pasien menyangkal keluar air-air dari jalan lahir. Segera setelah keluar air-air yang

banyak dan rembes, pasien segera datang ke bidan dan dikatakan ketuban sudah pecah,

kemudian langsung dirujuk ke RSUD Karawang. Riwayat keputihan ada, sejak sebelum

hamil, keputihan tidak banyak, berwarna putih, berbau amis dan terasa gatal. Selama

kehamilan ini, pasien kontrol di bidan tidak teratur, imunisasi TT (-), riwayat USG

kehamilan 1x di Puskesmas saat usia kehamilan 6 bulan, dikatakan kondisi janin normal.

Saat kontrol di bidan dikatakan selalu baik, tekanan darah tidak pernah tinggi dan tidak

ada keluhan yang berarti.

II.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, dan jantung disangkal pasien

II.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi, kencing manis, jantung, asma, dan alergi juga disangkal ada dalam

keluarga pasien.

II.5 Riwayat Menstruasi

Menarche pada usia 14 tahun. Menstruasi teratur sebulan sekali, lamanya 5-7 hari, ganti

pembalut rata-rata 2x/hari, nyeri haid (-).

II.6 Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1 kali, saat usia 20 tahun dan dengan bujang.

II.7 Riwayat Obstetri

5

Hamil I : Laki-laki, 5 tahun, lahir di dokter, normal, berat badan lahir bayi 3.500 gr,

panjang badan lupa

Hamil II : Hamil ini.

II.8 Riwayat KB : KB Suntik per 3 bulan dan berhenti 2 bulan sebelum hamil.

III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1 Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

BB/TB : 68 kg / 158 cm

Tanda Vital :

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 80x/ menit

Suhu : 36,8oC

Pernafasan : 18x/ menit

Kepala : Normocephali, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax :

Paru : Suara nafas vesikuler ( + / + ), ronkhi ( - / - ), wheezing ( - / - )

Jantung : S1-S2 reguler, mumur ( - ), gallop ( - )

Abdomen : Membuncit sesuai dengan usia kehamilan, arah memanjang, striae

gravidarum (+)

Ekstremitas : Akral Hangat ( + / + ), Oedem ( - / - )

Genitalia : Vulva edema ( - )

3.2 Status Obstetri

Leopold

6

Leopold I : Bulat, tidak melenting (bokong)

Leopold II : Teraba rata disebelah kiri ibu (punggung kiri)

Teraba bagian-bagian kecil disebelah kanan

Leopold III : Bulat, melenting (kepala)

Leopold IV : Kepala belum masuk PAP

TFU : 34 cm, punggung kiri, presentasi kepala

TBJ klinis : 3255 gram

DJJ : 140 bpm

His : -

Genitalia

Inspeksi : V/U tenang, perdarahan aktif (-)

Inspekulo : Tidak dilakukan

VT : Portio kenyal, posterior, tebal 3 cm, diameter 1 cm, selaput ketuban (-),

kepala belum masuk PAP

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV.1 Laboratorium Hematologi 24-08-2014 pukul 23:37

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 14,740 10^3 / ul 3,6-11

Haemoglobin 11,4 g/dl 11,7-15,5

Hematokrit 32,8 % 35-47

Trombosit 219 10^3/ul 150-400

Masa perdarahan/BT 2 Menit 1-3

Masa pembekuan/CT 10 Menit 5-11

Golongan darah ABO A

Golongan darah Rhesus Positif

Imunologi

HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

Kimia Darah

7

GDS 52 mg/ dL < 140

Ureum 10,9 mg/ dL 15,0-50,0

Creatinin 0,56 mg/ dL 0,50-0,90

SGOT 13,2 u/L s/d 31

SGPT 7,1 u/L s/d 31

IV.2 Pemeriksaan USG 24-08-2014 pukul 23.20

Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup

Placenta letak fundus

BPD : 92,7 mm

AC : 329 mm

FL : 75,6 mm

EFW : 3340 gram

ICA : 7

US : 38-39 w

V. RESUME

Pasien Ny. M, 27 tahun, G2P1A0 datang dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak

12 jam SMRS. Air berwarna jernih, tidak berbau serta mengalir tidak dapat ditahan. Gerak janin

(+), mulas-mulas (-), lendir darah (-), demam (-). ANC di bidan teratur. Di USG 1x dan

dikatakan air ketubannya masih ada. HPHT : 04/01/2013, TP : 11/08/2014, UK : 40-41 minggu.

Pemeriksaan fisik, KU/ kesadaran: Tampak sakit sedang/ compos mentis, TD : 140/90

mmHg, N: 80x/m, RR : 20x/m, S : 36,4°C, status generalis dalam batas normal. Status

Obstetrik : Abdomen membuncit, membesar arah memanjang, striae gravidarum (+), TFU 34

cm, punggung kiri, presentasi kepala, belum masuk PAP, his (-), auskultasi : DJJ 140 dpm,

teratur. Pemeriksaan genitalia, pada inspekspeksi, vulva, uretra tenang, edema (-), varises (-),

inspekulo tidak dilakukan dan VT portio kenyal, posterior, tebal 3 cm, diameter 1 cm, selaput

ketuban (-), kepala belum masuk PAP. Pemeriksaan laboratorium (25/08/2014), Hb: 11,4 g/dl,

leukosit : 14. 740/ ul.

VI. DIAGNOSIS

8

G2P1A0 hamil 40-41 minggu Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, Ketuban Pecah

Dini 12 jam, Serviks belum matang, belum inpartu

VII. PENATALAKSANAAN

1. Observasi Tanda Vital, DJJ dan His

2. Antibiotik Ceftriakson 2 x 1 gram IV

3. Terminasi kehamilan

1. CTG Reassuring : Misoprostol 4 x 15 mcg

2. CTG Non Reassuring : SC Cito

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

IX. HASIL PERSALINAN

Janin lahir 25/08/2014 pukul 06.15 WIB

Lahir bayi laki-laki spontan, presentasi kepala, berat lahir 3100 gram, panjang badan 42

cm, A/S : 7/8, anus (+), meconium (-), kelainan bawaan (-). Bayi dikeringkan dan

diselimuti. Ibu disuntik oksitosin 10IU IM. 20 menit kemudian, lahir plasenta lengkap.

Masase fundus, kontraksi baik. Pasca eksplorasi belum yakin bersih, perineum robek

grade I jahit jelujur. TD post partum 100/80 mmHg.

X. FOLLOW UP

S : Pasien merasa mules yang semakin sering dan kuat (+), rasa ingin mengedan (+), lendir

darah (+)

O : TSS/CM

9

Tanggal 25 Agustus 2014 pukul 05.00

TD : 130/90 RR : 20 x /m

N : 80 x /m S : 36,3° C

Status Obstetri

His 5x/10’ - 30”

DJJ : 150x/ menit

VT : pembukaan lengkap, kepala H III-IV

A : G2P1A0 hamil 40-41 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, ketuban pecah

dini 18 jam, dengan PK II

P : Induksi oksitosin 5 IU / 500 cc RL 8 tpm

Ibu dipimpin meneran

S : Pasien tampak lemas, nyeri perut (+), keluar darah dari vagina, tidak aktif dan jumlah

biasa, mual (-), muntah (-), nafsu makan baik, BAK tak ada keluhan, urin berwarna

kuning jernih dengan junlah seperti biasa, belum BAB, mobilisasi (-), demam (-), ASI

belum keluar karena belum dirangsang dan belum memegang bayinya.

O : CM/TSS

TD : 140/90 S : 36,7oC

N : 84x/menit RR : 20x/menit

Status Generalis

Mata : CA -/- ; SI -/-

Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : S1-S2 Reguler, murmur -, gallop -

Abdomen : Supel, nyeri tekan -, BU + normal

Ekstremitas : Akral hangat ( + / + ), Oedem ( - / - )

Status Obstetri

TFU : setinggi umbilikus, kontraksi baik

Inspeksi V/P : Jahitan perineoraphy terjahit baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+)

A : P2A0 post partus maturus spontan dengan perineoraphy NH-0

P : Cek DPL post partum

10

Tanggal 25 Agustus 2014 pukul 08.00, oleh koass Obsgyn

Observasi tanda vital, kontraksi, dan perdarahan

Ceftriakson 1 x 2 gram IV

Asam Mefenamat 3x 500 mg

Hemobion 1 x 1 caps

Mobilisasi bertahap

S : Pasien merasa nyeri perut (+) berkurang, keluar darah dari vagina, tidak aktif dan

jumlah biasa, mual (-), muntah (-), nafsu makan baik, BAK tak ada keluhan, urin

berwarna kuning jernih dengan junlah seperti biasa, BAB (+) 1 kali sehari, mobilisasi (+)

sudah ke kamar mandi sendiri, demam (-), ASI (+) keluar, pasien sudah meneteki

bayinya.

O : CM/TSS

TD : 130/90 S : 36,7oC

N : 84x/menit RR : 20x/menit

Status Generalis

Mata : CA -/- ; SI -/-

Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : S1-S2 Reguler, murmur -, gallop -

Abdomen : Supel, nyeri tekan -, BU + normal

Ekstremitas : Akral hangat ( + / + ), Oedem ( - / - )

Status Obstetri

TFU : 1 Jari Bawah Pusat, kontraksi baik

Inspeksi V/P : Jahitan perineoraphy terjahit baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+)

Laboratorium 25 Agustus 2014 pukul 16.00 WIB (post partum)

Hb : 11,2 g/dL

Leukosit : 15.450 / UL.

A : P2A0 post partus maturus spontan dengan perineoraphy NH-1

P : Cek DPL post partum

Observasi tanda vital, kontraksi, dan perdarahan

11

Tanggal 26 Agustus 2014 pukul 06.00, oleh koass Obsgyn

Cefadroxil 2 x 500 mg PO

Asam Mefenamat 3x 500 mg PO

Hemobion 1 x 1 caps PO

Pasien boleh pulang.

Motivasi ASI

Edukasi hygieni perinioraphy

12

BAB III

ANALISIS KASUS

Pada kasus didapati Ny.W usia 25 tahun dengan diagnosis G1P0A0, hamil aterm, janin tunggal

hidup, presentasi kepala, dengan KPD.

Diagnosis KPD ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksan fisik, dan pemeriksan penunjang.

Anamnesis

Keluar cairan dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS, cairan jernih, tidak berbau, tidak disertai

darah, mengalir seperti air kencing yang tidak dapat ditahan.

Tidak keluar lendir dan darah

Tidak merasa kencang – kencang

Berdasarkan teori KPD adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitu bila pembukaan

pada primipara kurang dari 2 cm dan multipara kurang dari 5 cm. Pecahnya selaput ketuban

dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm.

Pada pasien ini ada keluhan keluar cairan dari jalan lahir yang tidak bisa ditahan. Belum ada

kencang –kencang dan tidak keluar lencir darah pada pasien ini berarti pasien belum in partu.

Dikatakan in partu bila terdapat his yang adekuat, kelaur lendir darah dan adanya pembukaan 2

cm/ penipisan dari seviks.

Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan KPD, diantaranya :

Infeksi

Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari vagina

atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.

Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan

pada servik uteri (akibat persalinan, curetage).

Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi

uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati

sebagai faktor predisposisi atau penyebab terjadinya KPD.

13

Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun

amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.

Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi

pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian

bawah.

Selaput ketuban terlalu tipis

Pada pasien ini tidak ditemukan tanda-tanda infeksi , seperti demam atau jumlah leukosit

meninggi.Selama hamil, pasien menyatakan tidak ada keluhan.

Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan obstetrik didapatkan TFU 32 cm, DJJ 144 dpm dan teratur, his (-).Pemeriksaan

Leopold didapatkan kesan Janin I, hidup intrauterine, presentasi kepala, punggung kiri, bagian

terbawah janin sudah masuk PAP.Pada pemeriksaan anogenital didapatkan VT Ø (-), lendir

darah (-), portio tebal dan agak lunak.

Pemeriksaan Penunjang

Dari hasil laboratorium didapatkan leukosit 6400 / ul menandakan tidak terdapat infeksi

Hb 7,7 g/dl Anemia

Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan produksi

eritropoetin.Akibatnya, volume plasma bertambah dan eritrosit meningkat.Namun,

peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan

dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat

hemodilusi.

Ekspansi volume plasma merupakan penyebab anemia fisiologik pada kehamilan.Volume

plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit, konsentrasi Hb dan hitung eritrosit tetapi

tidak menurunkan jumlah absolute Hb atau eritrosit dalam sirkulasi.Mekanisme yang

mendasari perubahan ini belum jelas.Ada teori yang mengatakan bahwa anemia fisiologik

dalam kehamilan bertujuan menurunkan viskositas darah maternal sehingga meningkatkan

perfusi plasental dan membantu penghantaran oksigen serta nutrisi ke janin.

14

Tabel 1.1

Nilai batas untuk anemia pada perempuan

Status Kehamilan Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%)

Tidak hamil 12,0 36

Hamil trimester 1 11,0 33

Hamil trimester 2 10,5 32

Hamil trimester 3 11,0 33

Pada pasien ini tidak didapatkan adanya perdarahan yang dapat menjadi penyebab

penurunan kadar Hb yang mencapai 7,7 g/dl. Untuk mengetahui penyebab anemia

diperlukan pemeriksan lebih lanjut seperti kadar Ferritin, serum iron dan TIBC.

Kemungkinan penyebab lainnya adalah defisiensi zat-zat nutrisi, meliputi asupan yang

tidak cukup, absorbsi yang tidak adekuat, kebutuhan yang berlebihan dan kurangnya

utilisasi nutrisi hemopoietik.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien ini, karena umur kehamilan 38 minggu yaitu sudah aterm dan

datang belum dengan tanda-tanda inpartu maka penilaian bishop skor dilakukan untuk

perencanaan penatalaksanaan selanjutnya. Pada pasien ini didapat Pelvic Skor <5

(pendataran servik 30%, konsistensi mulai lunak, pembukaan belum ada,posisi anterior dan

HII)maka diputuskan untuk dilakukan induksi dan mengakhiri persalinan. Karena pada

pasien ini KPD sudah >24 jam, diberikan antibiotik profilaksis, berupa Injeksi Amoxicilin

1 guntuk mengurangi resiko infeksi, dilakukan skin tes terlebih dahulu. Induksi dengan

oksitosin berhasil maka direncanakan partus pervaginam.

15

Bishop’s Score

Cerviks 0 1 2 3

Position Posterior Midposition Anterior -

Consistency Firm Medium Soft -

Effacement 0-30% 40-50% 60-70% >80%

Dilation closed 1-2cm 3-4cm >5cm

Baby’s station -3 -2 -1 +1, +2

Transfusi PRC 250 cc untuk mengatasi anemia Hb 7 g/dl indikasi untuk

dilakukantransfusi.

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

KETUBAN PECAH DINI

I. DEFINISI

Ketuban pecah dini ( KPD) atau spontaneus/ early/ premature rupture of the membrane

(PROM) mempunyai bermacam-macam batasan/ teori/ definisi. Ketuban pecah dini adalah

pecahnya ketuban sebelum proses persalinan yang dapat terjadi pada kehamilan preterm dan

pada kehamilan aterm. Ketuban pecah dini preterm adalah ketuban yang pecah sebelum

kehamilan 37 minggu dan tidak sedang dalam masa persalinan.1 Ada teori yang menghitung

berapa jam sebelum in partu, dan ada juga yang menyatakan dalam ukuran pecahnya ketuban

sebelum inpartu , yaitu bila pembukaan serviks pada kala I kurang dari 2 cm pada primipara dan

pada multipara kurang dari 5 cm.Namun pada prinsipnya adalah ketuban yang pecah sebelum

waktunya.3

16

II. EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian KPD di RSOB pada tahun 2006, seluruh partus spontan dengan

komplikasi 147 pasien, terdapat 31% (47 pasien) yang mempunyai riwayat KPD. Dan dari

seluruh partus secara Seksio sesarea sejumlah 386 pasien yang atas indikasi KPD sekitar 12%

(50 pasien).(2,3)

Sedangkan pada Januari – Juni 2007 seluruh partus spontan dengan komplikasi 300

pasien, terdapat 39% (117 pasien) yang mempunyai riwayat KPD. Dan dari seluruh partus secara

Seksio sesarea sejumlah 552 pasien yang atas indikasi KPD sekitar 20% (111 pasien).

III. ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI

Penyebab dari ketuban pecah dini masih belum diketahui secara pasti. Ada banyak teori

mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen, infeksi, inkompetensi serviks, gemelli,

hidramnion, kehamilan preterm, disproporsi sefalopelvik serta perubahan pada selaput ketuban

baik secara biomekanik dan fisiologik. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan

infeksi (sampai 65 %). 3,5

Secara teoritis pecahnya selaput ketuban adalah karena hilangnya elastisitas yang terjadi

pada daerah tepi robekan selaput ketuban dengan perubahan yang besar. Hilangnya elastisitas

selaput ketuban ini sangat erat kaitannya dengan jaringan kolagen, yang dapat terjadi karena

penipisan oleh infeksi atau rendahnya kadar kolagen. Kolagen pada selaput ketuban terdapat

pada amnion di daerah lapisan kompakta, fibroblast serta pada korion di daerah lapisan retikuler

dan trofoblas, dimana sebagian besar jaringan kolagen terdapat pada lapisan penunjang (dari

epitel amnion sampai dengan epitel basal korion). Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen

dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 dan prostaglandin.Adanya infeksi dan

inflamasi menyebabkan bakteri penyebab infeksi mengeluarkan enzim protease dan mediator

inflamasi interleukin-1 dan prostaglandin. Mediator ini menghasilkan kolagenase jaringan

sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion/ amnion menyebabkan selaput

ketuban tipis, lemah, dan mudah pecah spontan. Selain itu mediator tersebut membuat uterus

berkontraksi sehingga membran mudah ruptur akibat tarikan saat uterus berkontraksi.3,7

17

Taylor,dkk telah menyelidiki bahwa ketuban pecah dini ada hubungannya dengan hal-hal

sebagai berikut 6

Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Penyakit-

penyakit seperti pielonefritis, sistitis, servisitis, dan vaginitis terdapat bersama-sama

dengan motilitas rahim.

Selaput ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban).

Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis).

Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah multipara, malposisi, disproporsi,

cervix incompten, dll.

Ketuban pecah dini artificial (amniotomi), dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.

Amnion

Cairan amnion normalnya jernih dan menumpuk didalam rongga amnion akan meningkat

jumlahnya seiring dengan perkembangan kehamilan sampai aterm, saat terjadi penurunan

volume cairan amnion pada banyak kehamilan normal. Pada kehamilan aterm rata-rata terdapat

1000ml cairan amnion, walaupun jumlah inibervariasi dari beberapa mililiter sampai pada

beberapa liter pada keadaaan abormal (oligohidramnion, polihidramnion atau hidramnion)

Normalnya ketuban pecah secara spontan pada waktu proses persalinan yaitu pada akhir

kala I atau awal kala II, diakibatkan oleh kontraksi uterus yang berulang-ulang.1,4 Pada banyak

kasus obstetrik, pecahnya ketuban secara dini pada kehamilan dini merupakan penyebab

tersering pelahiran preterm.Secara umum air ketuban mempunyai fungsi 1) melindungi janin

terhadap trauma dari luar, 2 )memungkinkan janin bergerak dengan bebas, 3) melindungi suhu

tubuh janin, 4) meratakan tekanan di dalam uterus pada partus, sehingga serviks membuka, dan

5)membersihkan jalan lahir- jika ketuban pecah dengan cairan yang steril, dan mempengaruhi

keadaan dalam vagina sehingga bayi kurang mengalami infeksi. Volume air ketuban pada hamil

cukup bulan 1000-1500 ml, warna putih, agak keruh, serta mempunyai bau yang khas agak amis

dan manis. Mempunyai berat jenis 1.008, terdiri dari 80% air, dan sisanya terdiri dari garam

anorganik serta bahan organic, protein 2,6% sebagian besar albumin.3

Patofisiologi

18

1. Ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara

ruang intraamnion dengan dunia luar

2. Infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan penjalaran

infeksi melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion

3. Mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar melalui

plasenta (sirkulasi fetomaternal)

4. Tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang

terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi.

Kuman yang sering ditemukan : Streptococcus, Staphylococcus (gram positif), E.coli

(gram negatif), Bacteroides, Peptococcus (anaerob).

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Kehamilan multiple : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)

Riwayat persalinan preterm sebelumnya : resiko 2-4x

Terdapat riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya

Tindakan senggama : tidak berpengaruh terhadap resiko, kecuali jika higiene buruk,

predisposisi terhadap infeksi.

Kekurangan vitamin dan mineral, merokok

Perdarahan pervaginam : trimester pertama (resiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x)

Bakteriuria : resiko 2x (prevalensi 7%)

pH vagina di atas 4.5 : resiko 32%

Serviks tipis/kurang dari 39 mm : resiko 25%

Flora vagina abnormal : resiko 2-3x

Fibronectin > 50 ng/ml : resiko 83%

Kadar CRH (corticotrophin releasing hormone) maternal tinggi, misalnya pada stress

psikolologis dapat menjadi stimulasi persalinan preterm.

IV. DIAGNOSIS

19

Diagnosis harus ditegakkan secara tepat dan efisien.Pemeriksaan yang berulang pada

vagina, baik itu pemeriksan dalam ataupun inspekulum tidak boleh terlalu sering dilakukan

untuk mengurangi terjadinya infeksi.

A. Gejala subjektif

Pasien dengan ketuban pecah dini mengeluh adanya keluar air ketuban warna putih

keruh, jernih, kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.Kebocoran

cairan jernih dari vagina merupakan gejala yang khas.Dapat disertai demam jika sudah ada

infeksi.Pasien tidak sedang dalam masa persalinan.Tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus.

Riwayat haid pasien, umur kehamilan pasien diperkirakan dari hari haid terakhir dan

umur kehamilan lebih dari 20 minggu.

B. Pemeriksaan Fisik

Kadang-kadang agak sulit atau meragukan apakah ketuban sudah pecah atau belum,

terutama bila pembukaan kanalis servikalis belum ada atau kecil.

Pemeriksaan umum

Suhu nomal kecuali bila disertai infeksi suhu ibu dapat mencapai >38 PC, dan dapat juga

disertai takikardi.

Pemeriksaan abdomen :

Uterus lunak dan tidak nyeri tekan. Tinggi fundus harus diukur dan dibandingakan dengan

tinggi yang diharapkan menurut hari haid terakhir. Palpasi abdomen memberikan perkiraan

ukuran janin dan presentasi.

Pemeriksaan pelvis

Memeriksa adanya cairan yang berisi mekoneum. Verniks kaseosa, rambut, lanugo, atau

bila telah terinfeksi dan berbau.

Inspekulo: Pemeriksaan spekulum pertama kali dilakukan untuk memeriksa adanya

cairan amnion dalam vagina. Lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar

dari ostium uteri eksternum apakah ada bagian selaput ketuban yang sudah pecah.

Gunakan kertas lakmus: bila menjadi biru (basa) adalah air ketuban, bila merah adalah

urin. Karena cairan alkali amnion mengubah pH asam normal vagina, kertas nitrazin

20

dapat dipakai untuk mengukur pH vagina. Kertas nitrazin menjadi biru bila ada cairan

alkali amnion. Bila diagnosa tidak pasti, adanya lanugo, atau bentuk kristal daun pakis

cairan amnion kering (ferning) dapat membantu.Bila kehamilan belum cukup bulan,

penentuan rasio lesitin-sfingomielin dan fosfatidilgliserol membantu dalam evaluasi

kematangan paru janin. Bila ada kecurigaan infeksi, apusan diambil dari kanalis

servikalis untuk pemeriksaan kultur serviks terhadap streptokokus beta grup B, klamidia,

dan gonorea (pada populasi tertentu).

Pemeriksaan vagina steril menentukan penipisan dan dilatasi serviks. Pemeriksaan vagina

juga mengidentifikasi bagian presentasi janin dan menyingkirkan kemungkinan prolaps

tali pusat. Periksa dalam harus dihindari kecuali jika pasien jelas berada dalam masa

persalinan atau telah ada keputusan untuk melahirkan.

Pemeriksaan pH forniks posterior adalah basa.

Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan persalinan disebut periode laten = LP = lag

period. Makin muda umur kehamilan, makin panjang LP-nya. Sedangkan lamanya persalinan

lebih pendek, yaitu primi 10 jam dan multi 6 jam.5,8,9

Jika pasien mengalami infeksi intraamnion, dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu

maternal >38 0 C, takikardi fetal, nyeri pada fundus, discharge vagina yang purulen, takikardi

maternal.1

C. Pemeriksaan penunjang

1. Tes lakmus (tes nitrazine)

PH normal vagina 4,5-5,5, cairan amnion bersifat basa yaitu pH antara 7,0-7,5, maka

kertas lakmus merah berubah menjadi biru. Pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas

mendekati 90%. False dapat terjadi apabila ada : larutan antiseptic, darah, urine, atau

infeksi pada vagina.

2. Tes fern/Pakis

21

Kristalisasi dari cairan amnion yang sering membentuk gambaran daun pakis, terdapat

lanugo dan skuama anukleat.Perdarahan pervaginum dapat menyebabkan gambaran ini

sulit terlihat.

3. Tes evaporasi

Diambil sample dari endoserviks kemudian dipanaskan sampai menguap, bila cairan

putih yang tertinggal maka tes (+), bila warna cokelat maka membrane masih intak.

4. USG

Pemeriksaan ini sebenarnya tidak terlalu diperlukan, tetapi dapat digunakan untuk

mengukuran diameter biparietal, sirkumferensia tubuh janin, dan panjangnya femur

untuk memberikan perkiraan umur kehamilan, posisi janin, lokasi plasenta,

memperkirakan berat janin, menghitung indeks cairan amnion, gradasi plasenta serta

jumlah air ketuban.

Diameter biparitel lebih dari 9,2cm pada pasien nondiabetes atau plasenta tingkat III

biasanya berhubungan dengan maturitas paru janin.Sonografi dapat mengidentifikasi

kehamilan ganda, anomali janin, atau melokalisasi kantong cairan amniosentesis.

5. Amniosintesis

Digunakan untuk mengetahui rasio lesitin-sfingomielin dan fosfotidigliserol yang

berguna untuk mengevaluasi kematangan janin.

6. Protein C-reaktif

Peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peringatan awal korioamnionitis.

7. Laboratorium

Hitung darah lengkap dengan apusan darah: Leukositosis >15000/mm3 dengan

peningkatan bentuk batang pada apusan tepi menunjukkan infeksi intrauterine.

8. Nilai bunyi jantung janin dengan stetoskop Laenec atau dengan fetal phone atau CTG.

Bila ada infeksi intrauterin atau peningkatan suhu, bunyi jantung janin akan meningkat.

22

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Fistula vesiko vaginal dengan kehamilan

2. Stress inkontinensia

VI. KOMPLIKASI

Komplikasi pada Preterm KPD :

Infeksi pada fetus dan neonatal

Infeksi maternal

Prolaps/kompressi tali pusat

Gagalnya induksi pada persalinan sehingga dilakukan Sectio Caesarae

Melahirkan dalam waktu 1 minggu

Respiratory Distress Syndrome

Chorioamnionitis

Abruptio Plasenta

Kematian fetus antepartum

Komplikasi pada Term KPD :

Persalinan preterm

Infeksi fetus dan neonatus

Infeksi maternal

Prolaps/kompressi tali pusat

Gagalnya induksi pada persalinan sehingga dilakukan Sectio Caesarae

Deformasi pada fetus

Hypoplasia pada pulmonary (dengan early, severe oligohydramnion)

Infeksi intrapartum adalah infeksi yang terjadi dalam masa persalinan / in partu.

Disebut juga korioamnionitis, karena infeksi ini melibatkan selaput janin.Pada ketuban pecah 6

jam, risiko infeksi meningkat 1 kali.Ketuban pecah 24 jam, risiko infeksi meningkat sampai 2

kali lipat.Protokol : paling lama 2 x 24 jam setelah ketuban pecah, harus sudah

partus.Ditandai seperti demam (37º), maternal dan fetal takikardia, leukositosis, nyeri tekan

pada uteri dan bau yang tidak enak (foul odor) dari amnion dapat digunakkan untuk menegakkan

23

diagnosa. Bila terdapat setidaknya 2 dari gejala klinik tersebut maka dapat dikatakan menderita

korioamnionitis. Sekitar 20% dari pasien KPD kemungkinan terkena korioamnionitis dan hal ini

berbanding terbalik dengan umur gestasi (UCLA series), kemungkinan terkena korioamnionitis

semakin besar pada kehamilan kurang dari 28 minggu atau berat janin kurang dari 2000 gram.

Hal ini mungkin disebabkan karena imunitas yang berasal dari cairan amnion masih rendah,

begitu juga dengan fetusnya pada kehamilan muda. Insiden terjadinya infeksi korioamnionitis

pada pasien KPD berhubungan dengan lamanya waktu masa laten dari terjadinya KPD hingga

terjadinya persalinan. Bakteri penyebab terjadinya korioamnionitis biasanya streptococcus grup

B. Pasien dengan jumlah leukosit 18.500/mm3 dan shift to the leftdapat dicurigai adanya

korioamnionitis, ditambah dengan penilaian terhadap C-reaktive protein (CRP) darah yang

dinilai normalnya pada kehamilan adalah 0,7- 0,9 mg/dl dan terjadinya peningkatan ini terlihat 2

– 3 hari sebelum timbulnya gejala klinis.(6,7)

Pulmonary hypoplasia

Penyakit ini sering timbul bila KPD terjadi pada kehamilan kurang dari 26 minggu dan masa

laten diperpanjang hingga 5 minggu. Yang nantinya dapat berkembang menjadi multiple

pneumothoraks dan interstisial emphysema. Biasanya penyakit ini akan beakibat kematian,

namun bayi yang dapat bertahan akan menderita kronik bronkopneumothorak displasia.

Diagnosis perinatalnya dapat ditegakkan dengan mengukur rasio antar lingkar torak dengan

abdomen. Rasio ini akan tetap konstan selama masa kehamilan dan bila lebih dari 0,89 maka

prognosisnya baik.

Gawat Janin

Prolapsus tali pusat lebih sering terjadi pada kasus KPD. KPD preterm yang inpartu mempunyai

8,5% insiden gawat janin dibandingkan 1,5% pada persalinan pretarem tanpa KPD. Yang

biasanya terjadi adalah timbulnya variabel deselerasi akibat kompresi pada tali pusat yang

disebabkan oleh keadaan oligohidramion.Dan sebagai konsekuensinya adalah banyaknya pasien

dengan KPD yang harus dilakukan seksio cesaria.

Fetal Deformitas

Deformitas muka dan tulang mungkin terjadi karena lamanya KPD. Seperti pada pulmonary

hipoplasia, kebanyakan pada kasus ini muncul pada KPD sebelum 26 minggu dan setelah masa

laten 5 minggu atau lebih..

24

VII. PENATALAKSANAAN

Anjuran mengenai penatalaksanaan optimum dari kehamilan dengan komplikasi ketuban

pecah dini tergantung pada umur kehamilan janin, tanda infeksi intrauterin, dan populasi pasien.

Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa komplikasi harus

dirujuk ke rumah sakit.8 Penanganan ketuban pecah dini pada kehamilan cukup bulan sering

ditujukan untuk mengurangi komplikasi yang terjadi pada ibu hamil dan janin. Terdapat dua

jenis penatalaksanaan, yaitu penangan aktif, yaitu segera dilakukan terminasi kehamilan dengan

konsekuensi meningkatkan resiko seksio sesaria dan penanganan konservatif yaitu diterminasi

kehamilannya jika terjadi infeksi, yang umumnya meningkatkan resiko terjadinya infeksi pada

ibu dan janin.Beberapa ahli berpendapat bahwa resiko infeksi dapat terjadi setiap saat setelah

ketuban pecah dan infeksi janin mungkin sudah terjadi walaupun belum ada tanda-tanda infeksi

pada ibu, sehingga atas dasar alasan tersebut mereka lebih memilih penanganan aktif, yaitu

melakukan induksi segera setelah diagnosis ketuban pecah dini ditegakkan. Sebaliknya ada yang

berpendapat bahwa resiko infeksi baru meningkat secara bermakna setelah periode waktu

tertentu. Penanganan aktif akan meningkatkan persalinan operatif, padahal hampir 90% kasus

KPD akan terjadi persalinan spontan dalam waktu 24 jam, sehingga berdasarkan alasan tersebut

mereka lebih memilih menunggu terjadinya persalinan spontan. Bila dalam waktu tertentu belum

ada tanda persalinan, dilakukan induksi persalinan. 5

Penanganan

o Rawat rumah sakit.

o Jika ada perdarahan pervaginam dengan nyeri perut, pikirkan solusio plasenta.

o Jika ada tanda-tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau) berikan antibiotik:

Ampisilin 2 gr I.V./6 jam, ditambah dengan gentamisin 5 mg/kgBB I.V./24 jam

Jika persalinan pervaginam, hentikan antibiotika pasca persalinan.

Jika persalinan dengan seksio sesarea, lanjutkan antibiotika dan berikan

metronidazol 500 mg I.V./8 jam sampai bebas demam selama 48 jam.

o Jika tidak ada infeksi dan kehamilan < 37 minggu:

25

Berikan antibiotika untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin, yaitu ampisilin

4x500 mg selama 7 hari ditambah eritromisin 250 mg/oral 3 kali per hari selama 7

hari.

Berikan kortikosteroid kepada ibu untuk memperbaiki kematangan paru janin.

Berikan betametason 12 mg I.M. dalam 2 dosis/12 jam atau deksametason 6 mg

I.M. dalam 4 dosis/6 jam. (Jangan berikan kortikosteroid jika ada infeksi).

Lakukan persalinan pada kehamilan 37 mg.

Jika terdapat his dan darah lendir, kemungkinan terjadi persalinan preterm.

o Jika tidak terdapat infeksi dan kehamilan > 37 minggu:

Jika ketuban telah pecah > 18 jam, berikan antibiotika profilaksis untuk

mengurangi resiko infeksi streptokokus grup B. Berikan ampisilin 2 gr I.V./6 jam,

atau penisilin G 2 juta unit I.V./6 jam sampai persalinan, jika tidak ada infeksi

pasca persalinan hentikan antibiotika.

Nilai serviks. Jika serviks sudah matang lakukan induksi persalinan dengan

oksitosin. Jika belum, matangkan dengan prostaglandin dan infus oksitosin atau

lahirkan dengan seksio sesarea.

o Jika terdapat infeksi dan umur kehamilan < 37 minggu :

Komplikasi tersering yang timbul pada pasien masa ini adalah khorioamnionitis.Induksi

dengan oxitocyn harus dilakukan bila serviks telah matang. Namun biasanya serviks

belum matang dan induksi biasanya berakhir dengan seksio. Oleh karena itu lebih baik

dilakukan penatalaksanaan menunggu yang dikombinasikan dengan terapi antibiotika.

Hal tersebut dapat menurunkan angka mortalitas perinatal, morbiditas infeksi neonatal

dan insiden HMD (Hyalin Membran Disease). Antibiotika yang dipergunakan Ampicillin

sulbactam 2x1,5 gr i.v, per 6 jam.

DAFTAR PUSTAKA

26

1. Wilkes, P.T, “Premature Ruptur of Membrane”, 2004 available at www. emedicine. com

/ med/med/topic.3246.htm

2. Antonius BM (ed), “Ketuban Pecah Dini dan Infeksi Intrapartum”, Kuliah

ObstetriGinekologi FKUI, www.geocities.com/yosemite/rapids

http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklobpt11.html

3. Svigos, J.M, Robinson, J.S, Vigneswaran,R. “Premature Rupture of the Membranes”,

High Risk Pregnancy Management Options, W.B Saunders Company, London, 1994,

h.163-171

4. Standard Operating procedure Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Fatmawati No.

HK.00.07.1.358. “Ketuban Pecah Dini”, Agustus, 2002

5. Elder, M.G, et al. “Preterm Premature Rupture of Membranes”, Preterm Labor, 1 sted,

Churchill Livingstone Inc. New York, 1997, hal 153-164

6. Pengurus Besar Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, “Ketuban Pecah Dini “,

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, Jakarta, 1991, hal. 39-40.

7. Abdul Bari Saifuddin, Prof., dr., SpOG, MPH, (ed) “Ketuban Pecah Dini”, Buku Panduan

Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo-POGI, Jakarta, 2002, hal M112-115

8. Arif M, Kuspuji T, dkk, (ed) “Ketuban Pecah Dini”, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I,

Edisi ke-3, Penerbit Media Aesculapius FKUI, Jakarta, 2001, hal 310-313

27