Keratite ulceroase nesupurativeGeneralitati Localizarea leziunilor este epiteliala sau in stroma superficiala.Acestea evolueaza in doua faze:-de infiltrare -de resorbtie sau organizare cicatriceala.Keratite virale Au o frecventa foarte mare si afecteaza in special tinerii adulti.Virusurile cauzale sunt in general epitelioneurotrope.Cel mai frecvent sunt unilaterale si produc o tulburare de sensibilitate corneana:obiectiv hipoestezie,iar subiectiv hiperestezie la care se asociaza nevralgii trigeminale(dureri supra- si periorbitare).Debutul episodului pare a fi legat de un factor determinant(gripa, infectie de focar, menstruatie, emotie, traumatisme oculare, tratament cortizonic, vaccinoterapie, seroterapie).Keratitele virale sunt adesea recidivante cu evolutie ciclica la acelasi ochi.Indiferent de tipul virusului, keratitele virale sunt superficiale sau profunde.Keratitele superficiale produc fenomene reactionale intense si leziuni corneene diverse.Keratitele profunde sunt frecvent keratoendotelite, au evolutie torpida si prelungita.

Keratita herpetica(herpesul corneei) Este o afectiune ciclica, cu prima infectie in general cutaneomucoasa, aparuta in copilarie, de obicei inainte de 5 ani, care lasa stigmate imunologice.Virusul devine latent si persista in organism (glande lacrimale,salivare, conjunctiva, celulele Schwann ale nervilor corneei).Sub influenta factorilor favorizanti, el devine virulent si declanseaza in mod secundar boala.Cel mai frecvent apar leziuni secundare si--intrucat persoana este imuna—acestea sunt relativ benigne. Clinic se observa o eruptie veziculoasa cutaneomucoasa, recidivanta in situ.Keratoconjunctivita herpetica de prima infectie.Apare la copil si este rara.Se localizeaza pe conjunctiva(conjunctivita foliculara acuta, flictenulara, pseudomembranoasa) sau pe cornee(keratita punctata, stelata, areolara, dendritica, geografica, disciforma).Se asociaza frecvent cu participare palpebrala.Keratitele secundare(recidivante).Sunt cele mai frecvente si pun cele mai serioase probleme.Apar la barbati tineri, de obicei unilateral, cu caracter sezonier legat de factorii declansanti amintiti.Herpesul nu lasa imunitate la om, fapt ce explica recidivele.Boala apare izolat sau asociat cu alte manifestari:labiale, genitale,cutanate.Forme superficiale.Ulcerul dendritic este cel mai frecvent.Debutul este cu senzatie de arsura sau de corp strain cornean.Ulceratie este de forma stelata(unica sau multipla) ori arborescenta.Colorata cu fluoresceina, leziunea prezinta dubla coloratie, intensa in centru si palida pe margine, pentru ca fluoresceina a patruns pe sub epiteliul decolat(epitelioliza), dar nemobilizat inca.Aspectul se schimba zilnic prin aparitia de noi leziuni.Nu apare vascularizatie.Uneori aspectul poate fi de harta geografica, cu margini policiclice.Fenomenele reactionale sunt intense.Apare hipoestezie corneana care, daca se intinde dincolo de leziune, denota un pronostic grav.Forma profunda este constituita de keratita disciforma.Forme atipice superficiale pot fi keratita punctata superficiala, keratita stelata, keratita striata superficiala, keratita filamentoasa, eroziuni recidivante, ulcere marginale.Ca forme

profunde pot fi keratita interstitiala difuza, unilaterala;keratita in sector, herpes posterior, cand nu este lezat decat endoteliulEvolutia este marcata de recidive si cu cat durata episodului este mai mare, cu atat creste frecventa recidivelor.Recidivele apar in general la acelasi ochi si au aceleasi caractere ca la debut.Formele superficiale au tendinta de a evolua spre profunzime si invers.Herpesul cornean dureaza 3-4 saptamani, formele superficiale vindecandu-se mai repede.Formele profunde se vindeca cu mai mare dificultate si lasa cicatrice.

Keratita metaherpetica

Este o complicatie tardiva in care herpesul se dezvolta pe cicatrice vechi de keratita herpetica si semnele reactionale sunt reduse , dar participarea parenchimului este importanta.Nu se constata prezenta virusului in leziune.Leziunea nu mai este niciodata dendritica sau stelata, ci apare un mic ulcer rotund sau oval cu marginile festonate.Cauza nu ar fi virusul herpetic, ci tulburarile neuropatice ale nervilor corneei care genereaza o keratita neurotrofica ce apare pe o cicatrice de keratita herpetica.Evolutia este tenace, grava, adesea apare neovascularizatia.Complicatii.Se poate adauga infectia cu piogeni si fungi:reactia iridociliara poate urma unei astfel de stari si in 50% din cazuri este hipertensiva.Diagnosticul.Aspectul clinic al leziunii sugereaza in unele cazuri boala(keratita dendritica). Laboratorul poseda metode de interes diagnostic , dar si pentru supravegherea bolii, controlul tratamentului, evaluarea factorilor de gravitate si de recidiva.Tehnicile de diagnostic imunologic nu sunt inca standardizate, ele variind dupa tipul incriminat si de aceea necesita colaborarea stransa intre clinician si biolog. Este indicat sa se practice examen imunologic cand exista forme atipice de boala, pentru stabilirea tratamentului in caz de ulcer cornean rebel la tratament sau cand dorim sa explicam gravitatea unui herpes sau a recidivelor. In oftalmologie, diagnosticul biologic viral incearca sa puna in evidenta virusul sau sa-l izoleze in tesuturile oculare si sa demonstreze producerea locala de anticorpi in conjunctiva eliminati in lacrimi sau in uvee si apoi in UA. Pozitivitatea examenului are valoare diagnostica, pe cand negativitatea sa face sa persiste dubiul biologic. Evidentierea virusului sau antigenelor sale permite diagnosticul in cateva ore.Coloratia Giemsa furnizeaza date orientative (polimorfismul celulelor adenoide cu predominanta celulelor mononucleare asupra polinuclearelor).Microscopia electronica permite diagnosticul unui virus din grupul herpes. Este de ales imunofluorescenta directa sau indirecta;uneori metoda prin imunoperoxidaza o inlocuieste. Tehnicile imunologice tind sa demonstreze formarea de anticorpi specifici. Valoarea testelor diagnostice, in ordinea sensibilitatii crescande: -fixare de complement -seroneutralizare -imunofluorescenta -ELISA -hemoaglutinare pasiva

In cursul primoinfectiei anticorpii apar in 1-3 saptamani, iar in recidive ascensiunea titrului acestora este rara. Prezenta IgM specifice denota o infectie recenta. In afectarile uveale sau endoteliale, cu rezultate inconstante, studiul umorii apoase poate oferi elemente utile. Poate fi izolat virusul (Sundermacher, Neumann-Haefelin 1979), poate fi studiata sinteza locala de anticorpi iar exceptional , in cadrul unei keratoplastii , poate fi efectuata biopsia butonului cornean sau a unui fragment de iris. In infectiile virale grave este necesara cercetarea unei imunodeficiente.Boala herpetica pare sa implice mai mult imunitatea celulara decat cea umorala, dar trebuie investigate ambele aspecte:-dozarea Ig prin electroforeza si imunelectroforeza -dozarea complementului si fractiunilor sale,in special C1, C3, C4 -determinarea limfocitelor B si T -explorarea imunitatii celulare prin :

teste cutanate la diferite antigene:Candida albicans, streptococ, tuberculina testul de inhibitie a migrarii leucocitare la acesti antigeni testul rozetelor E testul de transformare limfoblastica in prezenta mitogenelor , cum sunt

fitohemaglutinina sau concavalina.Tratament.Profilactic se vor preveni infectiile secundare, se vor trata conjunctivitele si afectiunile cailor lacrimale si se vor evita factorii declansanti.Masurile curative sunt locale si generale. Local, se urmareste distrugerea germenului.Se utilizeaza:-antiseptice:albastru de metilen 1%, nitrat de argint 1%, chinina muriatica 0,5-2%, tinctura de iod -virustatice, antimetaboliti care inhiba multiplicarea intracelulara a virusului:5-iodo-2-dezoxiuridina sau IDU(Iduviran, Dendrid, Kerecid, Herpidu), 5-iodo-2-dezoxicitidina sau IDC(Cebeviran).Se administreaza 10-15 zile prin instilatii oculare frecvente, rezultate mai bune aparand in keratite superficiale recente.in caz de rezistenta se utilizeaza Ara-A, citozin arabinozid(CA), trifluorotimidina(F3T), distamicin A, acicloguanazina -distrugerea epiteliului lezat(abrazie, eter, alcool iodat, diatermocoagulare prudenta sau aplicare de laser, crioterapie, radioterapie). Cortizonul este contraindicat in formele superficiale, iar in formele profunde se administreaza in injectii subconjunctivale.tot local se poate instila gamaglobulina 3%;fototerapia poate fi utila.Tratamentul cu interferon combinat cu antivirale pare promitator.In suprainfectie se utilizeaza antibiotice. Tratamentul general urmareste modificarea terenului: vaccin antiherpetic, gamaglobuline, autohemoterapie, vitamine(C,B1 si B12);ca antiviral se utilizeaza Flumidin(moroxidina). Complicatiile hipertensive beneficiaza de inhibitori ai secretiei ciliare.Leucoamele corneene necesita keratoplastie perforanta.

Keratite specifice:-virale:superficiale;profunde;herpes;zona zoster;keratoconjunctivita epidemica ;in boli eruptive(varicela,rujeola,vaccinale)

-luetice:lues congenital;lues dobandit;sancrul de inoculare;goma corneeana-tuberculoase:a)exogene:primoinfectie TBC;prin extensie de la focare vecine b)endogene:keratita flictenulara; parenchimatoasa; nodulara profunda; sclerokeratita-micoticeClasificarea patogenica imparte keratitele in doua mari categorii:exogene si endogene.Clasificarea etiologica a Academiei Americane de Oftalmologie:-keratita herpesului simplex-keratita epiteliala dendritica sau geografica-keratita disciforma-keratita interstitiala necrozanta-keratita din zona zoster oftalmica-keratite bacteriene(ulcer corneen bacterian)-keratite parazitare-keratite fungice-keratite interstitiale-sifilis congenital si dobandit-tuberculoza-sindromul Cogan-herpes simplex-varicela zoster-cu virus Ebstein-Barr-sarcoidoza-limfogranulomatoza-lepra-oncocercoza-keratita punctata superficiala Thygeson-keratoconjunctivita limbica superioara.

Keratitele din herpesul simplex

Primoinfectia cu virus herpetic se produce pentru tipul I, care este oral, labial si ocular prin contaminarea directa cu lichidul din eruptia veziculoasa a unei alte persoane, prin sarut cel mai frecvent.Contaminarea cu virus de tip herpetic II, genital, exceptionala, se produce prin secretia vaginala infectata, in timpul nasterii.Se apreciaza ca 80% din populatie este purtatoare de Ac anti virus herpetic. Primoinfectia este urmata de viremie si cu localizarea virusului tip I in ganglionul trigeminal , iar a virusului tip II in ganglionii spinali.Starea de latenta a virusului in acesti ganglioni poate fi intrerupta prin scaderea rezistentei organismului si migrarea virusului pe calea nervilor senzitivi spre organele tinta. Infectia primara oculara imbraca o simptomatologie minora, poate trece neobservata si se poate manifesta ca o conjunctivita foliculara sau membranoasa insotita de adenopatie preauriculara.Aspectul se aseamana clinic cu o conjunctivita produsa de adenovirusuri.O ulceratie corneana dendritica de foarte mici dimensiuni si fugace ca evolutie poate insoti conjunctivita.Diagnosticul etiologic se poate pune doar prin culturi de virus din secretia conjunctivala.Primoinfectia oculara necesita tratament cu agenti antivirali.

Recidiva herpesului ocular imbraca trei forme clinice distincte:-keratita epiteliala dendritica sau geografica-keratita disciforma-keratita interstitiala necrozanta.

Keratitaepiteliala dendritica si/sau geografica se caracterizeaza printr-o ulceratie epiteliala cu aspect de ramura de brad, divizata dihotomic, cu marginile ulceratiei subminate.La coloratia cu fluoresceina bazica 2%, leziunea apare sub forma lineara neta, marginita pe ambele parti de o zona difuz colorata.Marginile ulceratiei sunt formate din epiteliul subminat care contine celule incarcate cu virus.Daca afectiunea este surprinsa intr-un stadiu foarte precoce, ulceratia nu este continua si este schitata de un sir de ulceratii punctiforme rezultate din ruperea veziculelor herpetice epiteliale. Netratata, ulceratia de largeste si capata forma geografica cu margini policiclice.Dupa cateva zile se adauga edem stromal si infiltratii epiteliale in zona ulceratiei:acestea lasa cicatrice fine dupa epitelizare. Keratita epiteliala este unilaterala, poate fi declansata de un factor oarecare: episod febril, traumatisme corneene minore, corticoterapie.Se poate asocia cu o eruptie cutanata .Are incidenta sezoniera. Keratita in harta geografica poate aparea precoce in cursul infectiei herpetice si este favorizata de corticoterapia locala.Atunci cand apare tardiv se insoteste de infiltratii stromale si de ulceratie corneeana trofica.Prognosticul este sever in aceste forme. Leziunile se asociaza cu congestie perikeratica si hipoestezie corneeana. Hipoestezia corneeana este consecinta afectarii filetelor nervoase senzitive din cornee de catre virus Desi prezinta hipoestezie, simptomatologia subiectiva este severa cu dureri intense, senzatie de corp strain, lacrimare. Evolutia depinde de gravitatea infectiei si de rapiditatea instituirii tratamentului.In formele mai putin severe se poate produce cicatrizarea spontana a ulceratiei in cateva zile. Se descriu si alte forme clinice particulare de keratita herpetica superficiala:-keratitele marginale in care ulceratia dendritica este in apropierea limbului.Are o evolutie mai lunga decat localizarea centrala, se insoteste de infiltratie stromala , se vascularizeaza si raspunde mai putin favorabil la antivirale-keratite punctate superficiale caracterizate prin umflarea localizata a celulelor epiteliale centrale care se unesc rapid intr-o ulceratie-keratite subepiteliale cu opacitati subepiteliale in dreptul fantei palpebrale, asemanatoare celor date de adenovirus.Tratamentul cuprinde mijloace mecanice de indepartare a celulelor epiteliale incarcate cu virus.Aceasta se poate obtine prin aplicatii cu zapada carbonica (crioaplicatii)pe marginile ulceratiei sau indepartarea mecanica a epiteliului(abrazie) cu un tampon de vata inmuiat in alcool iodat .Metodele mecanice sunt eficace, dar nu poate fi controlata profunzimea actiunii lor. Agentii antivirali, in aplicatii locale, instilatii sau unguente sunt acyclovir (Zovirax sau Virolex) sub forma de unguente 3% in aplicatii locale de 5 ori pe zi.In perioada de viremie se administreaza tablete Zovirax, 5 tb pe zi a 500mg.In formele foarte severe acyclovirul poate fi administrat sub forma de perfuzii de 2 ori pe zi cu monitorizarea

functiei renale(clearance la creatinina). Acyclovirul face parte din antiviralele de a II-a generatie. Alti agenti antivirali mai sunt :vidarabina3% unguent de 5 ori pe zi, ioxuridina 0,5% unguent de 5 ori pe zi sau solutie 0,1% de 5-9 ori pe zi. Tratamentul cu corticoizi este contraindicat in timpul replicarii virale active in epiteliul cornean.Substantele antivirale au efect toxic asupra epiteliului in cazul administrarii prelungite si pot intarzia vindecarea.In aceste situatii se intrerupe tratamentul antiviral si se pune ochiul in repaus prin pansament oclusiv. Dupa sterilizarea virusului din cornee pot persista ulceratii cu aspect pseudodendritic care provin din unirea mai multor ulceratii lineare venite din directii diferite ale corneei.Acestea au fost numite leziuni metaherpetice.termenul a fost scos din uz deoarece preta la confuzii.Aceste pseudodendrite persistente se caracterizeaza prin margini netede, rotunjite, persista multavrme si pot fi datorate alterarii membranei bazale, inflamatiei stromale subiacente , alterarii filmului lacrimal sau modificarilor neurotrofice.Fenomenele inflamatorii si acuzele subiective sunt reduse, este o keratita nedureroasa. Tratamentul consta in intreruperea oricarei medicatii, pansament oclusiv, acoperire conjunctivala sau la nevoie tarsorafie. Recidivele sunt frecvente in keratita dendritica, fiecare noua recidiva evolueaza mai sever, lasand scaderi de vedere prin leucoame.

Keratita disciforma

Este o forma clinica particulara de keratita herpetica caracterizata printr-o infiltratie stromala cu aspect discoid, situata central, care respecta in periferia corneei o zona transparenta de 2-3 mm.Epiteliul, in dreptul zonei discoide, este edematiat, mambrana Descemet este ingrosata cu numeroase cute.Pot aparea cateva precipitate pe endoteliul cornean in aceasta zona si variatii de tensiune oculara;frecvent hipertonie.Uneori periferia zonei infiltrate este net delimitata de un inel de 1mm latime, opalescent, numit inelul imun Wessely.Histopatologic, inelul Wessely este format dintr-o acumulare de neutrofile si este dovada raspunsului de Ac umorali.Se considera ca keratita disciforma reprezinta raspunsul imun mediat celular la antigenele si virusul care au fost puse in evidenta din keratita stromala . Cauzele pentru care numai unele forme de keratita dendritica dezvolta in timp o keratita stromala sunt multiple.Au fost incriminati mai multi factori intre care capacitatea virusului sau a Ag sale de a penetra in stroma corneeana, aceasta capacitate este potentata de steroizi si depinde de raspunsul individual al gazdei. Keratita disciforma este doar o entitate clinica.Etiologia herpetica nu este singura cauza care poate cauza acest tip de leziune.Aspecte asemanatoare mai pot declansa:herpesul zoster, varicela, vaccina, oreionul, keratitele chimice, hidropsul corneean din keratoconul acut. S-au descris mai multe forme clinice de keratita disciforma:-o forma cuneiforma cu maximum de edem in vecinatatea limbului.Se poate vasculariza precoce-endotelita herpetica.este o atingere izolata a endoteliului corneean care se manifesta biomicroscopic prin zone mici intunecate situate central.Se poate insoti de o reactie

iridociliara, mezoteliul corneean facand parte din uveea anterioara.Virusul a fost pus in evidenta in precipitatele endoteliale si in endoteliu.Celulele endoteliale sunt de la inceput lezate de virus sau printr-un proces imunitar.Celulele endoteliale lezate sunt eliminate de celulele inflamatorii. Evolutia este indelungata.Fara tratament, dupa 2-6 luni, se organizeaza un leucom vascularizat. Complicatiile keratitelor herpetice pot fi suprainfectiile si keratouveitele. Suprainfectiile sunt citate in 1-2 % din cazuri.Ele se pot produce prin coci Gram pozitivi sau cu micelii.Sunt favorizate de alterarea barierei epiteliale si secretia de colagenaze care altereaza colagenul stromal. Semnele de atingere uveala sunt mai greu de evidentiat prin corneea cu stroma opacifiata.Sunt sugerate de accentuarea durerii oculare.se manifesta prin Tyndall celular si proteic al umorii apoase cu lama de hipopion, precipitate retrocorneene, sinechii iriene posterioare si hipertonie oculara citata in 1/3 din cazuri. In cursul perioadei acute de inflamatie oculara se poate ajunge la descemetocel si perforatia corneei. Descemetocelul apare ca o mica proeminenta negricioasa in mijlocul zonei centrale infiltrate si subtiate a coeneei.Perforatia descemetocelului este anuntata prin atalamie, scaderea tonusului ocular si eventual aderenta irisului in zona perforatiei. Tratamentul keratitei disciforme este controversat.Steroizii in instilatii sau injectii subconjunctivale duc rapid la transparentizarea corneei, dar favorizeaza recidivele si predispun la complicatii. Unii autori prefera antiviralele si stimularea imunitatii naturale pentru a reduce frecventa si gravitatea recidivelor. Derivatii cortizonici ii indica numai in cele mai mici concentratii (0,1%)si pe durata scurta. Se asociaza cicloplegice pentru a reduce reactiile iridociliare. Keratoplastia perforanta sau lamelara este indicata in caz de iminenta de perforatie sau in perforatii corneene.

Keratita interstitiala necrozanta.Se caracterizeaza prin inflamatii si infiltratie celulara severa in stroma, necroza, vascularizatie, alaturi de leucoame si zone de subtiere sau chiar perforare a corneei.La aceasta forma se ajunge dupa pusee repetate de keratita dendritica, neglijate sau incorect tratate. Tratamentul este dificil.