もっと!! 「航空機内医療」について知ろう！

関西リハビリテーション病院　佐藤健一はじめに．．

今、航空機内医療の知識は必要！！　・航空機での移動が当然（特に海外は）　・潜在的に病気を持っている方も多く搭乗する　・医師の航空機内医療への興味とは関係なく、受療者は旅行に行く　　　　→high riskの方が搭乗している可能性　　　　　医師が緊急事態に遭う可能性が高い

知っておいてほしいことⅠ．地上と飛行中の機内環境の違いⅡ．機内でのDr CallについてⅢ．機内で遭遇しやすい病態Ⅳ．飛行機への搭乗前後で、医師が配慮すべき点

I. 地上と飛行中の機内環境の違い航空機が飛行している環境　　（UpToDate 15.2より）　高度 9000~12000m（30000～40000フィート）　　→外気圧：0.25気圧程度　外気温：-55～-40度　　湿度：0％　　　　　　　↓　「エアコン管理」と「圧縮空気換気」　　　　気圧：0.8気圧程度　　 気温：24度　　　　 湿度：10~20％　　　　　　　　＊フィルターを通して再循環　　　　　　　　＊機種によっては2～3分で全ての空気が入れ替わる

　0.8気圧の環境＝標高2000~2400m　（富士山の５合目と同じくらい）　　　　→１．酸素濃度の低下（低酸素性低酸素症）　　　　　２．体内ガスの膨張　　　　　　　↓　　　　　PIO2 、PaO2も減少　　　　　　→Hb飽和度が99%から90%へ（健常人でも）　　　　　　　　　⇒呼吸不全があれば更に低下し酸素供給が悪化（低酸素症）

日本プライマリ・ケア連合学会　秋季生涯教育セミナー　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　10.11.07

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ksatoh

主な変化１．低酸素症（酸素濃度の低下）　低酸素症への体の反応　　　健常人：心拍数↑、心拍出量↑、呼吸回数↑、換気量↑　　　心血管系疾患を持った方では代償が不十分→心筋虚血などが発生

２．体内ガスの膨張　　ボイルの法則　0.8気圧では　1ℓ→1.25ℓ（25%アップ）　膨張することでの影響　　航空性中耳症、航空性副鼻腔炎、航空性歯痛、航空性腹痛など

３．湿度　湿度0%の外気を取り入れているため、上げる方法はない　　→皮膚・角膜の乾燥、気管の乾燥・易刺激性、痰の粘調化

II. 機内でのDr Callについて

急病人が発生したときの流れ（一般的に．．）

ポイント☆　機内に医師がいなくても地上の医師に相談できる（Medlinkなどの商業ベースのサービスあり）　でも実際に所見をとれる医師がそばにいる意義は大きい　　　→バイタル、所見から「医療支援」が可能となる

機内搭載医薬品・医療用具の選定日本：旧運輸省（現 国土交通省）の通達（空事第11号　空航第62号）で規定アメリカ：FAAが規定

日本では．．　　最小限装備しなければならない救急用医薬品等　医薬品：約11種類，医療用具：約16種類　　追加することができる標準的救急用医薬品等　　医薬品：約57種類，医療用具：約59種類

日本プライマリ・ケア連合学会　秋季生涯教育セミナー　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　10.11.07

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ksatoh

急病人発生の頻度 　（LISA Vol.11 No.03 2004-3より）　国内線：0.8人(/1000便)　国際線：3.8人 (/1000便)　　　平均して1.9件 (/1000便)

急病人発生の内訳 　（LISA Vol.11 No.03 2004-3より）

その他11%

頭痛4%過換気

4%呼吸困難6%

熱6%

外傷・熱傷7%悪心・嘔吐7% 痙攀

8%

胸痛・動悸9%

腹痛など10%

意識障害10%

失神18%

搭乗中の死亡　（AMA：Medical GL for Airline Travel 2nd Edより）　　0.31人/100万人　

Dr Callに応じてくれる割合 　（臨床と研究・79巻４号(H14.4)より）　　医療関係者：≥90%　　　　医師のみ：約75%

訴訟について　（LISA Vol.11 No.03 2004-3より）　旗国主義→日本国籍機に搭乗したときは日本の医師法が適応　　　　　　外国国籍機に搭乗したときはその国の法律が適応　とのこと　　日本　→民法698条：緊急事務管理に関する規定　が想定される　　「身体、名誉又は財産に対する急迫の危害を免れさせるために事務管理をしたときは、　　　悪意又は重過失がある場合でなければ損害賠償責任を負わない」

　外国　　→良きサマリア人法が適応になることが多いが，絶対ではない．親切なところはHPに記載がある．

　＊日本では今まで訴訟になった例がないため、大丈夫と断定は出来ません．

日本プライマリ・ケア連合学会　秋季生涯教育セミナー　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　10.11.07

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ksatoh

☆Dr Call対応時のポイント　（ N Engl J Med, Vol.346, No14 April 4,2002より）1. 持っている医療資格をはっきり言う（証明書が必要なこともあり）2. 可能な限り完全に病歴を取る．説明の上、同意を得て診察・治療を開始3. 同意が得られたら身体診察を開始する4. 同じ言語を話せないときは通訳を求める5. 臨床所見からの印象をCAに説明する6. 重症な時は一番近い空港への着陸を求める7. 可能なら地上の医療支援スタッフと連絡を取る8. 所見，印象，治療，CA・地上スタッフとのやりとりは紙面に記録9. “自信を持って行うことが出来ない”治療は行わない

III. 遭遇しやすい病態（UpToDate 15.2, BMJ, JIM Vol.14 No.6 2004 より）

１．心血管系　多い状態：胸痛、狭心症　　　緊急状態の20%、代替着陸の20~46%、乗客死亡原因の60%　誘因：酸素分圧低下☆、旅の疲れ、日内リズムの変化、服薬時間の乱れ

　対処：酸素投与、薬剤の検討（ニトロペン）　予防：内服薬は多めに持ち込む（身近におく）．発作時の薬剤を携帯（身近におく）　　　　無理な予定を立てない、荷物の重量にも注意

２．神経系　多い状態：失神、けいれん、めまいなど　　　緊急状態の15~40%、代替着陸の15~35%　　（倒れたときは、不整脈、心筋虚血、心疾患を考えがちだが失神も忘れない）　誘因：血管迷走神経反射によるものが多い　　　　　→長時間の座位、脱水（不感蒸泄↑、飲水量↓）、アルコール　　　貧血も忘れずに！！　Hb<8.5g/dlの時はちょっとした動きでもふらつき、意識障害が出現しうる

　対処：横にする、酸素投与　予防：休みは十分取る、水分を取る、カフェインは控える、アルコールは控える

３．呼吸器系　多い状態：気管支喘息、COPD、呼吸困難　　　緊急状態の5~10%、代替着陸の5~15%　誘因：低酸素、低気圧、乾燥した環境、服薬時間の乱れ

　対処：酸素投与、気管支拡張剤　悪化すればエピネフリン、ステロイド、挿管も検討必要　予防： 内服薬は多めに持ち込む（身近におく）．発作時の薬剤を携帯（身近におく）　　　　禁煙、マスク、無理な予定を立てない、荷物の重量にも注意

日本プライマリ・ケア連合学会　秋季生涯教育セミナー　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　10.11.07

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ksatoh

簡単な評価法　　普通の速度で平地50m歩行、階段を1階分休まずあがれる　　　　→息切れなくできれば搭乗中に酸素が必要となる可能性が低い

酸素が必要かのスクリーニング　（BMJ 2006;333;34-36 Oxygen and inhalers より）　

SpO2 リスク 酸素>95% 不要92~95% なし 不要92~95% あり 検討<92% 必要 (2~3L/min)HOT 追加 (+1~2L/min)

　　リスク：予測FEV1<50%．肺癌．呼吸筋能低下．梗塞性肺疾患．退院後６週以内

判断に困ったとき　　地上でPaO2<72Torr　　　→航空機内ではPaO2<50Torrになりうる＝酸素が必要（機内装備で流せるのは2か4L/min）

　　　　＊飛行中のPaO2=22.8-2.74×(高度(ft)/1000)+0.68×(地上のPaO2)

高CO2血症では　PaCO2>50Torr , PaO2<50Torrでは機内で悪化の恐れ　→相対的禁忌

機内で使用できる酸素　・レンタル（300ℓの酸素ボンベ，呼吸同調器，経鼻カニューラ）　・POC(Portable Oxygen Concentrators)：携帯型の濃縮酸素装置，アメリカに着陸する飛行機では義務　　４．消化器系　多い状態：腹痛、吐き気、嘔吐、下痢　　　「航空機内環境」によるものもある　　例：腹部膨満、乾燥、雑音、振動、脱水など　　＊常に心血管系や他の疾患を考える事が大切　　＊下痢があればすぐに申告する→感染の拡大を予防するために重要

５．アルコール　（ALLSTAR Network Flight Performance、Ann Intern Med より）　実は一番問題　→地上とは酔い方が異なる　　１本のビール　→0.8気圧では2.5~3本と同じ

　機序：はっきりしたものは不明　　考えられること　　　・低酸素性低酸素症　　　・組織毒性低酸素症　　　・心拍数増加　　　・脱水　　　・疲れ

日本プライマリ・ケア連合学会　秋季生涯教育セミナー　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　10.11.07

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ksatoh

IV. 搭乗前後で配慮すべき点1. 耳（航空性中耳症）　風邪などで耳管の機能が低下　　→中耳腔の空気が移動できない（上昇時よりも降下時の方が空気が抜けにくい）　　　　→耳痛、出血、浸出液、めまい、　ひどいときは鼓膜穿孔（中耳炎とは異なる）　予防：風邪や鼻炎時は搭乗を避ける　　　　バルサルバ法、アメ・ガム　　　　降下30~60分前に点鼻スプレー（血管収縮性）　病院処方：プリビナ、トーク、コールタイジンなど

2. 医療器具との関係　ストーマ、気管カニューレ、（点滴）に注意が必要

ストーマ 気管カニューレ （点滴）刃物の制限腸管ガスの膨張

カフの膨張気管壁の圧迫

空気が薄く早く滴下

大きめのタイプに変更あらかじめ切っておく 膨らみを確認 滴下速度の調整

3. 糖尿病（特に１型糖尿病）　（AMA：Medical GL for Airline Travel 2nd Edより）　　　インスリンの管理、旅行前からの準備が非常に重要　機内に持ち込むもの（これらの管理は自己管理）　　血糖測定器、インスリン、ブドウ糖

　時差との関係　　２時間以上あるとインスリンの調整が必要　　　西への移動　→１日が長くなる　→インスリン量増量　　　東への移動　→１日が短くなる　→インスリン量減量

　調整例　　東への移動

出発日 到着地での朝 10時間後 ２日目

２回打ち 通常量 朝の量を2/3 高ければ1/3追加 通常量

１回打ち 通常量 全体量を2/3 高ければ1/3追加 通常量

　　西への移動

出発日 朝のインスリン18時間後 到着地での朝

２回打ち 通常量 250以上なら間食して1/3量追加 通常量

１回打ち 通常量 250以上なら間食して1/3量追加 通常量

日本プライマリ・ケア連合学会　秋季生涯教育セミナー　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　10.11.07

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ksatoh

1.急病人の発生を減らすために医療者ができること　（日本航空ホームページより）

まずは、搭乗の可否判断を行う（Medical Clearance）こと

プライオリティ・ゲストセンターへ連絡すべき状態　　・機内で特別な手配（ストレッチャー・酸素・医療機器など）が必要　　・病状、体調が急に変化するおそれがある場合、航空旅行の適否が疑わしい　　・けがや疾病の治療、最近受けた手術が航空旅行により体に影響を及ぼすと思われる場合　　・重度のピーナッツアレルギーで機内環境に特別な配慮が必要な場合　　・入院や転院のため航空機を利用される場合

　　↓１．医師が診断書（MedIF：Medical Information Form）を記載　　世界共通の診断書フォームがある　<JALでは　http://www.jal.co.jp/jalpri/guide/certificate.html>　有効期限：搭乗日から１４日以内に発行　締め切り：国内線48時間前、国際線72時間前（出来れば1週間前まで）

　　↓２．航空会社が搭乗の可否、搭乗の形態を決定例：ストレッチャー、車イスの有無　　酸素ボンベの用意　　医療関係者の付き添いの有無　　特別食の用意

　　↓３．搭乗者が当日に診断書を持参して搭乗手続きを行う

2.航空機搭乗予定受療者へのアドバイス

1. 内服薬は機内に持ち込み、身近におく（棚の中の荷物にも入れない）2. 急変、発作時の対処方法を指導する3. 海外旅行では薬の一覧（英語）、診断書（英語）を持参する4. 荷物は多くしすぎない（機内持ち込みも）5. 時間に余裕を持って行動する6. 着席中も小刻みにでも体を動かす7. 通路側の席を選ぶ（トイレや具合が悪いときにすぐ動くことが出来るように）8. 前もって病気、薬持参の旨をCAに告げる9. 不安があるときはまず主治医・航空会社に相談　　　　日本航空　プライオリティ・ゲストセンター：0120-747-707　　　　全日空　　ANAスカイアシストデスク　　 ：0120-029-377

日本プライマリ・ケア連合学会　秋季生涯教育セミナー　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　10.11.07

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ksatoh

付録航空機内搭載物一覧　

（2007年時点　日本航空ホームページより）

医薬品（注射薬）

ブドウ糖液 、生理食塩水 、エピネフリン 、イノバン 、ハイドロコートン 、ブスコパン ．ネオフィリン 、ブリカニール* 、硫酸アトロピン ．メテナリン* 、ラシックス* 、リドカイン

医薬品（経口薬）ウテメリン* 、タベジール 、ニトロペン アダラートカプセル 、タリビット

医療用具

小型心電図モニター* 血圧計 聴診器 血糖測定セット* 外科セット* （手袋7.5, 6.5、無菌ドレープ* ）胃管チューブ* （16Fr）導尿用ネラトンカテーテル*（10Fr） 液体吸引器* 、吸引用カテーテル*

蘇生セット

異物吸引器* アンビュバッグ マスク(成人・小児用) 喉頭鏡セット*（S.M.L） 気管挿管チューブ* （6.5, 5.0, 3.0）開口器* バイトブロックエアウエイ*（大、中、小） 点滴セット

＊は国際線のみ

日本プライマリ・ケア連合学会　秋季生涯教育セミナー　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　10.11.07

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ksatoh

航空機搭乗の禁忌状態　　　　　　　（UpToDate 15.2 AMA：Medical GL for Airline Travel 2nd Ed，BAより）

心疾患　・複雑ではない心筋梗塞の発症2~3週以内　・複雑な心筋梗塞の発症6週以内　・不安定狭心症　・重篤なうっ血性心不全　・コントールのつかない高血圧　・CABGから10~14日以内（合併症がなければ心臓自体は問題ないが，気胸の恐れがあるため）　・PCIから２週以内　・コントロールのつかない心室性・上室性頻脈　・アイゼンメンジャー症候群　・重度な症候性弁疾患脳神経　・2週間以内の脳卒中　・コントロールのついていないてんかん呼吸器　・不安定，重度，最近入院の既往がある気管支喘息　・気胸（ドレナージ成功後2～3週あければ可，cyst・bullaは基本的に問題なし）　・重度，不安定なCOPD　・急性期もしくは感染性の感染妊婦　・妊娠36週以降　・妊娠合併症のリスクが増大しそうな方　・子宮外妊娠と一致する症状のある方（医師の評価がつくまでは）鼻・副鼻腔　・重度の副鼻腔炎　・巨大な鼻ポリープ　・最近の鼻もしくは顔面の手術（おおむね10~14日以内）　・重度で，再発性の鼻出血手術　・手術による（一般的には2週間以内は禁忌）　・簡単な腹腔鏡，内視鏡によるポリペクトミーは2日内は禁忌SCUBAダイビング　・1回/日のダイビングは1日以内　・複数回/日，数日にわたるダイビングは2日以内（最終日はショッピングを勧める）DVT　・急性期　・適切な予防がされていない骨折　・ギプスを巻いて48時間以内は切れ目を入れておく貧血　・Hb<8.5　・鎌状赤血球症

日本プライマリ・ケア連合学会　秋季生涯教育セミナー　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　10.11.07

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ksatoh