kemik iliĞi nakli sonrası · sunum planı 2 bulantı-kusma ... iii-mesane ĠrrĠgasyonu: 3...

KEMIK ILIĞI NAKLI SONRASı

ERKEN KOMPLIKASYONLARDA

HEMġIRENIN ROLÜ

Sibel Çiftçi

Erciyes Üniversitesi

Ş.D.Kemik İliği ve Kök Hücre Tedavi Merkezi

1

“10. Kemik İliği Transplantasyon ve Aferez Hemşirelik Eğitim Programı’’

3 Mart 2018 - Antalya

Sunum planı 2

Bulantı-kusma

Mukozit-ağrı

Hemorajik sistit

Kapiller sızıntı sendromu

Engraftman sendromu

Graft yetersizliği

Diffüz alveoler hemoraji

Nakil iliĢkili trombotik mikroanjiopati

Ġdiopatik pnömoni sendromu

KEMĠK ĠLĠĞĠ NAKLĠ SONRASI ERKEN

KOMPLĠKASYONLARDA

HEMġĠRENĠN ROLÜ

3

Hazırlama rejimlerindeki yüksek doz radyoterapi ve/veya

kemoterapiden alıcının tüm organ ve dokuları etkilenir

Bu durum, nakil sonrası değiĢik oranlarda erken ve geç

sekonder etkilere yol açabilir

4

Transplantasyon süreci boyunca bulantı ve

kusmanın en iyi şekilde önlenmesi için antiemetik

tedavi uygulanır

BULANTI-KUSMA

Kemoterapiye(KT) bağlı kusmanın sınıflandırılması

Akut kusma Gecikmiş kusma Beklentisel kusma

KT sonrası ilk 24 saat

içinde

24 saatten sonra oluşur Önceki KT sırasında

bulanatı kusması olan

hastaların şartlı yanıtı

5

PROFLAKSĠ VE TEDAVĠ

Bulantı ve kusmayı önlemek tedavi etmekten çok daha

kolaydır

Antiemetik tedavi kusma oluĢturma riski en yüksek ilaca göre

ayarlanmalıdır

Yüksek derecede kusma oluĢturan KT den sonra risk yaklaĢık

4 gün sürer

Oral ve IV formülasyonların etkisi eĢittir

BULANTI-KUSMA

6

Bulantı - kusmanın nedeni ve süresi hastaya açıklanmalıdır

Dehidratasyon belirtileri takip edilmeli

Sıvı kaybını en aza indirgemek için sık ancak az az su verilmelidir

Yeterli oral alım sağlanmalı ve teĢvik edilmelidir

Doktorla iĢbirliği içinde elektrolit takibi yapılmalı

Tuzlu ve kuru gıdalar hastaya iyi gelir bunları yavaĢ Ģekilde yemesi teĢvik

edilmelidir

Hastanın yüzünün serin kalması hastayı rahatlatacaktır

Antiemetik ilaçlar düzenli uygulanmalıdır

AĢırı soğuk ve sıcak gıdalar, yağlı, baharatlı yiyecekler ve kafein

tüketilmemeli

Ortamda hoĢa gitmeyen gıda ve kokulardan hasta uzak tutulmalıdır

BULANTI-KUSMA

7

Oral mukozit nakil sırasında yüksek doz terapi alan çoğu

hastada görülür

Mukoza hasarı, hafif inflamasyondan, geniĢ ülserasyona kadar

değiĢkenlik gösterir

MUKOZĠT - AĞRI

Oral mukozanın ülserasyonu ve inflamasyonu ile karakterize

ve enfeksiyonun eklenmesiyle hayatı tehdit edebilen patolojik

inflamatuar bir süreçtir

Parenteral beslenme desteği

Opioid analjezik

Enfeksiyon riskinde artıĢ

UzamıĢ hospitalizasyon

8

MUKOZĠT - AĞRI

Ağızda

eritem,

inflamasyon

Ağızda eritem,

ödem, inflamasyon

ya da ülser (katı ve

sıvı gıdaları

yiyebilir)

Ağızda

ülserasyonlar

(sadece sıvı

gıdalar)

Yaygın

mukozit

(oral

beslenme yok)

GRAD 1 GRAD 2 GRAD 3 GRAD 4

DSÖ Oral Toksisite Ölçeği

MUKOZĠT - AĞRI 9

TEDBĠRLER

Tedavi öncesi hasta eğitimi

Tedavi öncesi diĢ hekimi muayenesi

Ağız mukozasının günlük olarak değerlendirilmesi

Gargara (su, serum fizyolojik, sodyum bikarbonat,

klorheksidindiglukonat solüsyonları)

Ağızda travmaya yol açan faktörler elimine edilmeli (iyi oturmayan

protez, kırık diĢ)

Dudakların nemlendirilmesi sağlanmalı

Sıvı tüketimi sağlanmalı/tahriĢ edici gıdaların tüketilmesi önlenmeli

Sigara ve alkol kullanılmamalı

MUKOZĠT - AĞRI 10

TEDAVĠ Ağrı kesiciler (narkotik analjezikler)

Topikal ajanlar (steroid, difenhidramin, antasit, sodyum hiyaluronat)

Krioterapi

Karadut Ģurubu

DüĢük doz lazer tedavisi

L-glutamin

Pilokarbin/suni tükürük

Serum fizyolojik, Sodyum bikarbonat

Benzidamin Hidroklorid, Nistatin

Anestezikler ( lidocain, novacaine+gliserin)

HEMORAJĠK SĠSTĠT

11

Yüksek doz kemoterapi ve hematopoietik kök hücre

desteği uygulaması sonrasında geliĢen ve ciddi sorunlara yol

açabilen bir komplikasyondur

BaĢta mesane olmak üzere üriner sistem mukozasını

ilgilendiren, kanama ile seyreden bir tablodur

Hematüri

Pollaküri

Dizüri

Suprapubik ağrı gibi semptom ve bulgularla ortaya çıkar

HEMORAJĠK SĠSTĠT/

PROFĠLAKSĠ

12

I-HĠDRASYON: Önerilen günlük dozu 3L/m2 dir. Tedaviden

12 saat önce baĢlayıp 24 saat sonrasını kapsayacak Ģekilde

devam edilir

II-MESNA (2-merkaptoethan sodyum sulfonat): Bir sülfidril

bileĢiğidir. Akrolein toksisitesine karĢı çok iyi bir koruyucudur,

yarı ömrü 20 dakikadır .Eğer kullanılacaksa, günlük Mesna dozu

günlük Cy dozunun 1.0-1.5 katı olmalıdır

III-MESANE ĠRRĠGASYONU: 3 lümenli idrar sondası

aracılığı ile 300- 1000 mL/saat %0,9’luk SF


TEDAVĠ-I

13

Forse hidrasyon ve yoğun trombosit desteği sağlanmalı

Kanama eğilimini arttıran faktörler ortadan kaldırılmalıdır

Mesane irrigasyonu (makroskopik hematüri varlığında)

Sistoskopi, pıhtıların temizlenmesi veya kanayan odakların

koterizasyonu için gerekebilir

Mesanede pıhtı yok veya hasta pıhtıyı atabiliyorsa klinik

izlem, aralıklı kan sayımı ve USG izlemi yapılmalıdır


TEDAVĠ-II 14

Hastanın hemodinamik dengesi değerlendirilmeli, kan sayımı

aralıklı olarak takip edilmelidir

Hemoglobin 7g/dl üzerinde trombosit sayısı 20 000-50 000mm³

üzerinde tutulmalıdır

Kan ürünleri ıĢınlanmıĢ-lökosit filtre edilmiĢ olmalıdır

Trombosit süspansiyonu transfüzyonlarının tek vericiden

hazırlanması tercih edilmelidir


TEDAVĠ-III 15

Hastalar sıvı yüklenmesi, konjestif kalp yetmezliği ve

elektrolit dengesizliği açısından izlenmelidir

A/Ç ve kilo takibi yapılmalıdır

Sık miksiyon sağlanmalı, idrar miktarı 1,5 ml/kg/saat

altında ise ve hasta kilosunda 2 kg dan fazla artıĢ varsa

diüretik yapılır

Hiperhidratasyon kolik ağrıyı arttırabileceğinden ağrı

takibi yapılmalıdır

16

Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu (HKHT) sonrası erken dönemde hazırlık rejimi ile iliĢkili karaciğer toksisitesinin sonucu olarak ortaya çıkan semptom ve belirtileri ifade eder

Nakil sonrası 35-40. günlerde görülür

Sarılık

Sıvı retansiyonu

Hassasiyetin eĢlik ettiği hepatomegali

HEPATĠK VENOOKLUZĠV

HASTALIK

HEPATĠK VENOOKLUZĠV

HASTALIK 17

TANI

Karaciğer biyopsisi

Ultrasonografi

RENAL KOMPLĠKASYONLAR

KARDĠYAK KOMPLĠKASYONLAR

SOLUNUM SĠSTEMĠ KOMPLĠKASYONLARI

HEMATOLOJĠK KOMPLĠKASYONLAR

CĠLT KOMPLĠKASYONLARI

NÖROLOJĠK KOMPLĠKASYONLAR

PSĠKOLOJĠK KOMPLĠKASYONLAR

KAPĠLLER SIZINTI SENDROMU

18

PATOGENEZ

Kapiller endotel hasarı ; muhtemelen sitokinler ve vasküler

endotelyal büyüme faktörü kaynaklı, intravasküler sıvıların

interstisiyel boĢluğa geçmesine yol açar ve klinik kapiller sızıntı

sendromunun belirtilerine neden olur

19

KLĠNĠK

Nakil sonrası ilk 15 günde;

Kilo artıĢı (24 saatte %3 den fazla)

Generalize ödematöz sendromlar (asit, plevral effüzyon ya da

perikardit), karakteristik olarak furosemid tedavisine cevapsız

TaĢikardi

Hipotansiyon

Prerenal yetmezlik

Hipoalbuminemi



20

ĠNSĠDANS

Kapiller sızıntı sendromu tanısı için iyi belirlenmiĢ klinik

kriterlerin olmamasından dolayı, insidans tahmini zordur

Ayrıca, venooklüziv hastalık, engraftman sendromu ve

diffüz alveoler hemoraji ile ayırıcı tanısı da güçlük teĢkil

eder


21

RĠSK FAKTÖRLERĠ

G-CSF kullanımı

Nakil öncesi dönemde yüksek kümülatif doz kemoterapi

kullanılması

Unrelated ya da HLA mismatch donör


22

AYIRICI TANI

Engraftman sendromundan; daha erken geliĢir, cilt

döküntüsü yoktur, steroide iyi cevap vermez

Venooklüziv hastalıktan; sarılık ve ağrılı hepatomegali

yoktur, furosemide iyi cevap vermez

Diffüz alveoler hemorajiden; generalize ödem varlığı


23

TEDAVĠ

Büyüme faktörlerinden kaçınılması

Steroid (yanıt iyi değildir)

ĠV Immunoglobulin

Bevasizumab (anti-vegf)

PROGNOZ: Multiorgan yetmezliğine ilerlerse mortalite

yüksektir

24

Nötrofil engrafmanının baĢladığı ilk 72-96 saat içerisinde

proinflamatuar sitokinlerin aĢırı üretimi nedeniyle ;

Enfeksiyonla iliĢkisiz ateĢ

Alerjik olmayan deri döküntüsü

Non kardiyojenik pulmoner ödem

Nadiren böbrek yetmezliği ve konvülziyonla seyredebilen

ağır seyirli tablodur

ENGRAFTMAN SENDROMU

ENGRAFTMAN SENDROMU

25

RĠSK FAKTÖRLERĠ

OKĠT öncesi intensif kemoterapi almayanlar

AzaltılmıĢ yoğunluklu hazırlama rejimi alanlar

(OKĠT sonrası ) Ġnsidans %5-25

Nadiren AKĠT sonrası da görülebilir

TANI: Major ve minör kriterlere ek olarak ani ve önemli crp

artıĢı tanıya katkı sağlayabilir

ENGRAFTMAN SENDROMU

26

Major kriterler:

Nonenfeksiyöz ateĢ

Ciltte raĢ

Pulmoner ödem

Hipoksemi

Minör kriterler:

Kilo artıĢı

Hepatik/ renal disfonksiyon

Geçici ensefalopati

Spitzer kriterleri:

3 major

2 major+1 minör

(Engraftmanın 96 saati

içinde)

Maiolino kriterleri:

AteĢ+ciltte raĢ

Pulmoner infiltrat

Diyare

(Engraftmandan 24 saat önce

veya sonra)

ENGRAFTMAN SENDROMU

27

TAKĠP

AteĢ takibi (klinik ve mikrobiyolojik olarak belgelenemeyen ve

antimikrobiyal tedaviye yanıt vermeyen >38 derece )

Döküntü takibi (VYA>%25 ini kaplayan makülopapüler döküntü)

Kilo takibi (bazal değerin %2,5’inden fazla) / A /Ç takibi

Ġshal takibi (mikrobiyolojik enfeksiyon kanıtı olmaksızın günde 2 kez)

Oksijen satürasyonu ve solunum fonksiyon takibi

Akciğer ödemi (enfeksiyon belirtileri , kalp yetmezliği veya pulmoner

emboli belirtileri olmaksızın röntgen veya BT ile belgelenmiĢ)

Tam kan sayımı ve periferik yayma (beyaz kürelerde ani yükselme)

Karaciğer fonksiyon testleri (bilirubin ≥ 2mg/dl veya AST/ALT normalin ≥2 katı)

Böbrek fonksiyon testleri (kreatinin normalin ≥ 2 katı)

ENGRAFTMAN SENDROMU

28

TEDAVĠ

Metilprednizolon 1mg/kg q 12 saat (3 gün). 1 hafta zarfında

azaltılarak kesilir

AteĢin enfeksiyöz orjinli olup olmadığını dıĢlamak zordur.

Steroid tedavisine baĢlamadan önce kültür negatifliğinden

ve ateĢin ampirik antibiotik tedavisine cevap vermediğinden

emin olunmalıdır

GRAFT YETERSĠZLĠĞĠ

29

Kök hücre nakli sonrası otolog nakilde 21, allogeneik

nakilde 28 günden fazla süren pansitopeni ve ciddi

hiposelüler kemik iliği primer graft yetmezliği olarak

tanımlanır

Kullanılan hazırlama rejiminin kemik iliğinde kalıcı hasara

yol açması ile iliĢkilidir

Engraftmanın gecikmesi veya yeterli olmaması enfeksiyon

riskini ve mortaliteyi arttırabilir

30

RĠSK FAKTÖRLERĠ

Yeterli sayıda kök hücre verilmemesi

YaĢlı hasta

HLA uyumsuzluğu

Daha önceden çok sayıda kemoterapi almıĢ olmak

Siplenomegali

GVHD profilaksisi için yapılan T deplesyonu

Nakil sonrası kullanılan ATG, MTX, Gansiklovir, Trimetoprim-

sulfametaksazol

Nakil sonrası geliĢen CMV, mantar infeksiyonları, akut – kronik

GVHD, Lenfoproliferatif hastalık

Akraba dıĢı nakiller

Kök hücre kaynağının kordon kanı olması


31

TEDAVĠ

PRĠMER GRAFT YETMEZLĠĞĠ

ATG

2. NAKĠL

G-CSF

GEÇ GRAFT YETMEZLĠĞĠ

TAM KĠMERĠK ĠSE 2.NAKĠL

TAM KĠMERĠK DEĞĠL ĠSE DLI


DĠFFÜZ ALVEOLER HEMORAJĠ

32

PATOGENEZ

HKHN yapılan hastalarda;

Hazırlama rejimi

BağıĢıklığa bağlı faktörler

Kemik iliğinin yeniden toparlanmasıyla nötrofillerin

tekrar ortaya çıkması

gibi nedenlerle alveolo-kapiller bazal membranın

parçalanmasına bağlı olarak ortaya çıkar


33

ĠNSĠDANS

OKĠT: %1-21

AKĠT : %2-17

Ortalama baĢlangıç süresi nakilden 12-19 gün sonra

KLĠNĠK

Nefes darlığı

AteĢ

Nonprodüktif öksürük

Hemoptizi (nadiren)

Hipoksemi (oksijen tedavisi gerektirebilen)


34

TANI

PA AC veya BT fokal ya da diffüz interstisiyel ya

da alveoler infiltratlar (orta ve alt akciğer alanlarında)

Bronkoskopi ve bal sıvısı tetkiki ile kanama saptanması

Enfeksiyon, sıvı yüklenmesi ya da kalp yetmezliği gibi

nedenlerin ekarte edilmesi


35

RĠSK FAKTÖRLERĠ

DüĢük platelet sayısı ile iliĢkili değildir!!

Ġleri yaĢ

Önceden toraks ıĢınlaması öyküsü

TBI

Myeloablatif hazırlama rejimleri bu komplikasyonun

geliĢmesine yardım eden faktörlerdir


36

TEDAVĠ

Metil prednizolon?

Steroid tedavisi ile çoğu hasta respiratuvar yetmezliğe

girmemiĢ ama multiorgan yetmezliği ya da sepsisten dolayı

kaybedilmiĢ

Non invaziv ventilasyon, akciğer koruyucu stratejiler ve erken

tanı ile tedavi mortaliteyi %50’ ye düĢürmüĢ

Yüksek mortalite oranları %60-100

NAKİL İLİŞKİLİ TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ

37

PATOGENEZ

Hazırlama rejimleri ile diğer az bilinen tetikleyici faktörler,

generalize endotelyal iĢlev bozukluğuna yol açarak

Mikroanjiopatik hemolitik anemi

Platelet tüketimine neden olurlar

Bu durum;

Mikrosirkülasyonda tromboz

Fibrin birikimine yol açabilir


38

ĠNSĠDANS

OKĠT: % 4’ ten az

AKĠT: %15’ in üzerinde

(Nakil sonrası ortalama 60 gün içerisinde. 4. gün ve 2 yıl sonra da

geliĢtiği bildirilmiĢ)

KLĠNĠK

Mikroanjiopatik hemolitik anemi

Trombositopeni

Renal disfonksiyon ve/veya nörolojik anormallikler

Diğer(tansiyon yüksekliği, diyare, proteinüri)


39

RĠSK FAKTÖRLERĠ

TBI

Kalsinörin inhibitörleri

Sirolimus

Unrelated ya da HLA mismatch donör

GVHD

Aspergillus

CMV

Adenovirus


40

TEDAVĠ

Sorumlu ilacın kesilmesi

Plazma değiĢimi

Defibrotid

Rituximab

Daclizumab

Basiliximab

İDİOPATİK PNÖMONİ SENDROMU

41

Nakil sonrası akciğerlerde geliĢebilen nonenfeksiyöz

hasardır

PATOGENEZ

Hazırlama rejiminin toksik etkileri, immunolojik faktörler,

inflamatuvar sitokinler rol alabilir

ĠNSĠDANS: %2-8

Ortalama baĢlangıç; AKĠT sonrası 18-21. günler


42

KLĠNĠK

AteĢ

Nonprodüktif öksürük

Takipne

Hipoksemi


43

RĠSK FAKTÖRLERĠ

Hazırlama rejimi

TBI

AKĠT

Ġleri yaĢ

Akut lösemi ya da MDS

GVHD


44

TEDAVĠ

Sürekli O2

Destek tedavisi (non invaziv ya da invaziv mekanik

ventilasyon, hemofiltrasyon)

Ġnfeksiyondan kaçınmaya yönelik önlemler

GeniĢ spektrumlu antibiotikler

Steroidler (Yüksek doz kortikosteroid tedavide kullanılsa da

etkin bir tedavisi yoktur)

TEŞEKKÜRLER

kemik iliĞi nakli sonrası · sunum planı 2 bulantı-kusma ... iii-mesane ĠrrĠgasyonu: 3...

Documents