NURSING PSYCHIATRIC

KELOMPOK

ANDI NURCAHAYA

RATNA AYU

HARDIANTI PITRA UTAMA

SITTI GUSTINA

RPOGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2010

HALUSINASI

1. Pengertian

Perubahan sensori persepsi adalah keadaan dimana individu atau kelompok

mengalami atau beresiko mengalami suatu perubahan dalam jumlah, pola atau

interpretasi stimulus yang datang. (Carpenito Lynda Juall, 2001 hal 370 ).

Halusinasi adalah suatu keadaan dimana individu mengalami perubahan dalam

jumlah atau pola dari stimulus yang mendekat ( yang diprakarsai secara internal atau

eksternal ) disertai dengan suatau pengurangan, berlebih-lebihan, distorsi atau

kelainan berespon terhadap setiap stimulus. ( Mary C. Towsend. alih bahasa Novy

Helena C. Daulima, 1998 hal 156 ).

Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indra

dalam skizofrenia, halusinasi pendengaran merupakan halusinasi yang paling banyak

terjadi ( Ann Isaacs alih bahasa Dean Praty Rahayu, 2005 hal 151 ).

2. Proses terjadinya Halusinasi

Proses informasi tergantung pada anatomi dan proses neurofisiologis otak dan

juga pengalaman sebelumnya. Ini mencakup pengorganisasian dalam proses input

sensori sampai dengan respon perilaku yang dihasilkan.

Patofosiologi Halusinasi :

Eksternal factor menurun

Internal Factor meningkat

Menarik Diri

Self Esteem menurun

Ggn Tidur Cemas

Rangsangan di Neurotransmitter

Cerebral Monoaminergik

Pelepasan Monoaminergik Type A

(Hormon Halusinogenik)

Halusinasi

Semua stimulus atau rangsang baik dari dalam yaitu biokimia dan emosi serta

dari luar, yaitu penglihatan, pendengaran, perabaan, pengecapan dan penghidu atau

di interpretasikan. Hasil interpretasi di otak akan menimbulkan respons perilaku

yaitu proses kognitif, persepsi, respon emosi, gerakan motorik, respon sosial.

Pada schizophrenia perkiraan teori menyatakan bahwa ada beberapa dopamin

berlebihan lewat darah mezolimbik, dimana pada prefrontal (area di depan pusat

motorik) mesokortikal terdapat aliran yang hipoaktif terdapat gangguan

keseimbangan antara dopamin serotonin dan sistem neurotransmitter.

Rentang Respon Neurobiologis (Stuart and Sundeen, 1998 : 302)

RENTANG RESPON NEUROBIOLOGIS

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis

Persepsi akurat

Emosi konsisten dengan

pengalaman

Perilaku sesuai

Hubungan sosial

Pikiran kadang-kadang

menyimpang

Ilusi

Reaksi emosional berlebihan

atau kurang

Perilaku ganjil atau tak lazim

Menarik diri

Kelainan pikiran /

delusi

Halusinasi

Ketidakmampuan

untuk mengalami

emosi

Ketidakaturan

tingkah laku

Isolasi sosial

Dalam rentang respon neurobiologis mempunyai hubungan yang sangat jelas

dengan proses masuknya informasi ke dalam otak. Dimana proses informasi di otak

merupakan proses pengetahuan dan aktivitas motorik yang secara sadar memastikan

perjalanan proses dari hal ketepatan menyimpan informasi dan mencari keterangan

untuk mendapatkan informasi kembali.

Klien dengan gangguan orientasi realita mengalami perubahan perilaku yang

berhubungan dengan kognisi, persepsi, emosi, gerakan dan perilaku, hubungan.

Respon maladaptif dari kelima perubahan tersebut adalah :

a. Perilaku yang berhubungan dengan kognisi.

Perilaku yang berhubungan dengan masalah-masalah proses informasi yang

berkaitan dengan skizofrenia sering disebut sebagai defisit kognisi. Perilaku ini

termasuk masalah-masalah semua aspek ingatan, perhatian, bentuk, dan jumlah

ucapan (kelainan pikiran formal), pengambilan keputusan, dan delusi (bentuk dan

isi pikiran).

b. Perilaku yang berhubungan dengan persepsi

Persepsi mengacu pada identikasi dan interpretasi awal dari suatu stimulus

berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indera.

c. Perilaku yang berhubungan dengan emosi

Emosi dapat diekspresikan secara berlebihan (hiperekspresi) atau kurang

(hipoekspresi) dengan sikap yang tidak sesuai. Individu yang menderita

skozofrenia biasanya mempunyai masalah yang berhubungan dengan

hipoekspresi. Pasien ini juga sering mengalami emosi yang berkaitan dengan

kesulitan yang disebabkan oleh penyakit mereka seperti frustasi dalam mengatasi

rintangan untuk mencapai tujuan personalnya.

d. Perilaku yang berkaitan dengan gerakan dan perilaku

Respons neurobiologik maladaptif menimbulkan perilaku yang aneh, tidak enak

dipandang, membingungkan, kesukaran mengelola dan tampak tidak mengenal

dengan orang lain.

e. Perilaku yang berkaitan dengan hubungan

Sosialisasi adalah kemampuan untuk menjalin hubungan kerja sama dan saling

tergantung dengan orang lain. Perilaku yang terkait dengan hubungan sebagai

akibat dari respons neurobiologik yang maladaptif

(Stuart and Sundeen, 1998 hal. 301-305)

4. Tingkat Intensitas Halusinasi ( Sunaryo, Psikologi untuk keperawatan, 2004 hal. 95)

a. Tahap I yaitu Menenangkan ( ansietas tingkat sedang )

Secara umum halusinasi bersifat menyenangkan : Karakteristik : Orang yang

berhalusinasi mengalami keadaan emosi seperti ansietas, kesepian, merasa

bersalah dan takut serta mencoba untuk memusatkan pada penenangan pikiran

untuk mengurangi ansietas. Individu mengetahui bahwa pikiran dan sensori yang

dialami tersebut dapat dikendalikan jika ansietasnya bisa diatasi. Perilaku pasien :

Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibirnya tanpa

menimbulkan suara, gerakan mata yang cepat, respon verbal yang lamban, diam

dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan.

b. Tahap II yaitu Menyalahkan ( ansietas tingkat sedang )

Secara umum halusinasi menjijikkan : Karakteristik : Pengalaman sensori bersifat

menjijikkan dan menakutkan, orang yang berhalusinasi mulai merasa kehilangan

kendali dan mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber yang

dipersepsikan, individu mungkin merasa malu karena pengalaman sensorinya dan

menarik diri dari orang lain. Perilaku pasien : Peningkatan sistem saraf otonom

yang menunjukkan ansietas misalnya peningkatan nadi, pernapasan dan TD,

Penyempitan kemampuan konsentrasi, dipenuhi dengan pengalaman sensori dan

mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan

realitas.

c. Tahap III yaitu Mengendalikan ( ansietas tingkat berat )

Pengalaman sensori menjadi penguasa : Karakteristik : Orang yang berhalusinasi

menyerah untuk melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi

menguasai dirinya, isi halusinasi dapat berupa permohonan, individu mungkin

mengalami kesepian jika pengalaman sensori tersebut berakhir. Perilaku pasien :

Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada

menolaknya, kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain, rentang perhatian

hanya beberapa menit atau detik.

d. Tahap IV yaitu Menaklukkan ( ansietas tingkat panik )

Secara umum halusinasi menjadi lebih rumit dan saling terkait dengan delusi:

Karakteristik : Pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak

mengikuti perintah, halusinasi bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari

apabila tidak ada intervensi terapeutik. Perilaku Pasien : perilaku menyerang –

teror seperti panik, sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang

lain, kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi,

menarik diri, tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.

5. Jenis-Jenis Halusinasi ( Sunaryo, Psikologi untuk keperawatan, 2004 hal. 95 )

Halusinasi penglihatan (Halusinasi Optik) adalah apa yang dilihat seolah-olah

berbentuk orang, binatang, barang, atau benda. Apa yang dilihat seolah-olah tidak

berbentuk sinar, kilatan atau pola cahaya. Apa yang dilihat seolah-olah berwarna atau

tidak berwarna. Halusinasi akustik (Halusinasi pendengaran) adalah halusinasi yang

seolah-olah mendengar suara manusia, suara hewan, suara barang, suara mesin, suara

musik, dan suara kejadian alami. Halusinasi olfaktori (halusinasi penciuman) adalah

halusinasi yang seolah-olah mencium suatu bau tertentu. Halusinasi gustatorik

(halusinasi pengecap) adalah halusinasi yang seolah-olah mengecap suatu zat atau

rasa tentang sesuatu yang dimakan. Halusinasi taktil (halusinasi peraba) adalah

halusinasi yang seolah-olah merasa diraba-raba, disentuh, dicolek-colek, ditiup,

dirambati ulat, dan disinari. Halusinasi kinestetik (halusinasi gerak) adalah halusinasi

yang seolah-olah merasa badannya bergerak di sebuah ruang tertentu dan merasa

anggota badannya bergerak dengan sendirinya. Halusinasi visceral (cerelitik) adalah

halusinasi alat tubuh bagian dalam yang seolah-olah ada perasaan tertentu yang

timbul di tubuh bagian dalam (mis. Lambung seperti ditusuk-tusuk jarum ).

6. Perilaku yang berhubungan dengan halusinasi menurut ( Stuart And Sundeen, 1998

hal 307)

a. Halusinasi pendengaran / auditori

Karakteristiknya : Mendengar suara, paling sering suara orang, suara dapat

berkisar dari suara yang sederhana sampai suara yang bicara mengenai klien,

untuk menyelesaikan percakapan antara dua orang atau lebih tentang orang yang

sedang berhalusinasi. Jenis lain termasuk pikiran yang dapat didengar, yaitu klien

mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkan

oleh klien dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu, kadang-kadang

melakukan hal yang berbahaya. Perilaku klien yang teramati : melirikkan mata

kekiri dan kekanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara,

mendengarkan orang penuh perhatian pada orang lain yang sedang berbicara atau

kepada benda mati seperti mebel. Terlihat percakapan dengan benda mati atau

seseorang yang tidak tampak, mengerak-gerakkan mulut seperti sedang berbicara

atau sedang menjawab suara.

b. Penglihatan visual

Karakteristiknya : Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar

goemetrik, gambar kartun atau panorama yang luas dan kompleks, penglihatan

dapat sesuatu yang menyenangkan atau yang menakutkan seperti monster.

Perilaku klien yang teramati : tiba-tiba tampak tergagap, ketakutan atau ditakuti

oleh orang lain, benda mati atau stimulus yang tidak terlihat tiba-tiba berlari

keruangan lain.

c. Penghidu / olfaktori

Karakterisiknya : Bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti darah, urine

atau feces kadang-kadang terhidu baru harum, halusinasi penghidu khususnya

berhubungan dengan stroke, tumor, kejang, dan demensia. Perilaku klien yang

teramati : hidung yang dikerutkan seperti menghidu bau yang tidak enak,

menghidu bau tubuh, menghidu bau udara ketika sedang berjalan-jalan kearah

orang lain, berespon terhadap dengan panik, seperti bau api atau darah, melempar

selimut atau menuang air pada orang lain seakan memadamkan api.

d. Pengecap / gustatori

Karakteristiknya : Merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan seperti

rasa darah, urin, atau feces. Perilaku klien yang teramati : meludahkan makanan

atau minuman, menolak untuk makan, atau minum obat, tiba-tiba meninggalkan

meja makan.

e. Peraba / taktil

Karakteristiknya : Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang

terlihat, merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

Perilaku klien yang teramati : menampar diri sendiri seakan sedang memadamkan

api, melompat-lompat dilantai seperti sedang menghindari nyeri atau stimulus lain

pada kaki.

f. Kinestetik

Karakteristiknya : Merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena

dan arteri, makanan dicerna, atau pembentukan urine. Perilaku klien yang teramati

: memverbalisasi dan atau obsesi terhadap proses tubuh, menolak untuk

menyelesaikan tugas yang memerlukan bagian tubuh yang diyakini oleh pasien

tidak berfungsi.

7. Mekanisme Koping menurut (Stuart and Sundeen : 1998 : 312)

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman

yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobioligik termasuk :

a. Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk

menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk

aktivitas hidup sehari – hari.

b. Proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.

c. Menarik diri.

8. Terapi Aktivitas Kelompok ( TAK ) (Keliat, Budi Anna dan Akemat, 2005)

TAK yang sesuai untuk klien dengan masalah utama perubahan sensori persepsi :

halusinasi adalah aktivitas berupa stimulasi dan persepsi. Stimulus yang disediakan,

baca artikel/majalah/buku/puisi, menonton acara TV (ini merupakan stimulus yang

disediakan), stimulus dari pengalaman masa lalu yang menghasilkan proses persepsi

klien yang maladaptif atau distruktif, misalnya kemarahan, kebencian, putus

hubungan, pandangan negatif pada orang lain dan halusinasi. Kemudian dilatih

persepsi klien terhadap stimulus.

9. Terapy Psikofarmaka menurut (Mary C. Towsend, pasien yang dengan halusinasi

pendengaran dengan diagnosa medis Shizoprenia paranoid mendapatkan terapy)

a. Clorpromasin (CPZ)

Mekanisme Kerja : antipsikotik dapat menyekat reseptor dopamin post sinaps

pada ganglia basal, hipotalamus, sistem limbik, batang otak dan medula. Indikasi :

cegukan yang sulit diatasi, mual, muntah berat. Kontraindikasi : depresi sumsum

tulang, kerusakan otak subkortikal, penyakit parkinson, hipotensi/hipertensi berat,

gloukoma, diabetes. Efek samping : sakit kepala, pusing, penglihatan kabur dan

ruam kulit.

b. Haloperidol (Hp)

Mekanisme kerja : tampaknya menekan susunan saraf pusat pada tingkat

subkortikal formasi retikular otak. Diperkirakan menghambat sistem aktifasi

retikular asenden batang otak. Indikasi : penanganan gejala dimensia pada lansia,

pengendalian TIK dan pengucapan vokal. Kontraindikasi : depresi sumsum

tulang, kerusakan otak subkortikal, penyakit parkinson, hipotensi/hipertensi berat.

Efek samping : sakit kepala, pusing, penglihatan kabur, mulut kering, mual,

muntah dan ruam kulit.

c. Tri Heksipenidil (Thp)

Mekanisme kerja : bekerja, memeriksa ketidakseimbangan defisiensi dopamin dan

kelebihan asetilkolin dalam korpus striatum, reseptor, asetilkolin disekat sinaps

untuk mengurangi efek kolinergik berlebih. Indikasi : semua bentuk parkinson.

Kontraindikasi : hipersensitifitas terhadap obat ini, gloukoma sudut tertutup,

hipertropi prostat. Efek samping : mengantuk pusing, penglihatan kabur,

kegugupan, ruam kulit, takikardia, mulut kering, mual, muntah, konstipasi, retensi

urine.

B. Konsep dasar asuhan keperawatan pada klien dengan perubahan sensori persepsi :

halusinasi pendengaran.

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi tentang klien agar dapat mengidentifikasi kesehatannya,

kebutuhan keperawatan serta masalahnya bio, psiko, sosial dan lingkungan yang

meliputi :

a. Pengumpulan data menurut (Stuart and Sundeen, 1998 hal 305 – 310)

Tujuan dari pengumpulan data untuk menilai keadaan kesehatan serta

kemungkinan adanya masalah keperawatan yang memerlukan intervensi keperawatan.

Data yang dikumpulkan bisa berupa data objektif dan subjektif yaitu data yang

dirasakan oleh klien, keluarga, dan hanya dia yang merasakannya.

b. Identitas klien

Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama,

pekerjaan, alamat, No. RM, ruang rawat, tanggal pengkajian, tanggal masuk RS,

diagnosa medis.

c. Faktor predisposisi

Faktor predisposisi yang mungkin mengakibatkan adalah aspek biologis,

psikologis dan sosial.

1) Bagaimana hubungan interpersonal dengan orang lain.

2) Faktor sosial budaya, pola budaya, tempat tinggal klien, yang membuat

perasaan seseorang disingkirkan atau kesepian.

3) Faktor psikologis, hubungan interpersonal yang tidak harmonis, peran ganda

atau peran yang bertentangan.

4) Faktor biologis, ditemukannya atropik otak, pembesaran, vertikal, perubahan

besar dan bentuk sel kortikal dan limbik.

5) Faktor genetik, gangguan orientasi realitas umumnya diteruskan pada pasien

skizoprenia, ditemukan kembar monozigot pada perkembangan skizofrenia.

d. Faktor Presipitasi (Stuart and Sundeen, 1998)

Faktor presipitasi dapat bersumber internal atau eksternal

1) Stress sosial budaya

Stress dan kecemasan perpisahan dengan orang yang penting atau diasingkan

dari kelompok.

2) Faktor Biokimia

Gangguan pada dopamine, noreprinetrin, indolarin, zat halusinogenik.

3) Faktor Psikologis

Intensitas kecemasan terbatasnya kemampuan mengatasi masalah. Pasien

mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.

e. Sumber-sumber koping ( Stuart and sundeen, 1998 hal. 312 )

Sumber koping individual : modal intelegensia atau kreativitas yang tinggi,

sumber keluarga : pengetahuan yang cukup tentang penyakit, finansial yang

cukup, ketersediaan waktu dan tenaga, dan kemampuan untuk memberikan

dukungan secara berkesinambungan.

f. Mekanisme koping ( Stuart and Sundeen, 1998 hal. 312 )

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman

yang menakutkan berhubungan dengan respons neurobiologik termasuk :

a) Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk

menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal

untuk aktivitas hidup sehari-hari.

b) Proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.

c) Menarik diri

g. Tanda dan gejala ( Mary C. Townsend alih bahasa Novy Helena C. Daulima,1998

hal. 156 )

1) Berbicara dan tertawa sendiri

2) Bersikap seperti mendengarkan sesuatu

3) Berhenti berbicara ditengah-tengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

4) Disorientasi

5) Konsentrasi rendah

6) Pikiran cepat berubah

7) Kekacauan alur fikir

2. Daftar Masalah Keperawatan

Dari pengkajian dapat disimpulkan masalah keperawatan yang ditemukan pada klien

dengan masalah utama perubahan sensori persepsi : halusinasi yaitu :

a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

b. Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran.

c. Isolasi sosial : menarik diri.

d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

e. Berduka disfungsional.

3. Pohon Masalah (Keliat, Budi Anna dkk, 1997 : 27)

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengar

Isolasi sosial : menarik diri

4. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan Perubahan

sensori persepsi : halusinasi pendengaran.

b. Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran berhubungan dengan isolasi

sosial : menarik diri.

c. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

5. Prinsip Intervensi dan Rasional (Stuart and Sundeen, 1998 hal. 327)

a. Observasi pasien dari tanda-tanda halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu,

bicara atau tertawa sendiri, terdiam ditengah-tengah pembicaraan).

Rasional : Intervensi awal akan mencegah respon agresif yang diperintah dari

halusinasinya.

b. Hindari menyentuh pasien sebelum anda mengisyaratkan kepadanya bahwa anda

juga tidak ada apa-apa bila diperlakukan seperti itu.

Rasional : Pasien dapat saja mengerti sentuhan sebagai suatu ancaman dan

berespons dengan cara yang agresif.

c. Sikap menerima akan mendorong pasien untuk menceritakan isi halusinasinya

dengan anda.

Rasional : Hal ini penting untuk mencegah kemungkinan terjadinya cedera

terhadap pasien atau orang lain karena adanya perintah dari halusinasi.

d. Jangan dukung halusinasi. Gunakan kata-kata “suara tersebut” dari pada kata-kata

“mereka” yang secara tidak langsung akan memvalidasi hal tersebut. Biarkan

pasien tahu bahwa Anda tidak sedang membalikan persepsi Anda. Katakan

“Meskipun saya menyadari bahwa suara-suara tersebut nyata untuk Anda Saya

sendiri tidak mendengar suara-suara yang berbicara apapun”.

Rasional : Perawat harus jujur kepada pasien sehingga pasien menyadari bahwa

halusinasi tersebut adalah tidak nyata.

e. Coba untuk menghubungkan waktu terjadinya halusinasi dengan waktu

meningkatnya ansietas. Bantu pasien untuk mengerti hubungan ini.

Rasional : Jika pasien dapat belajar untuk menghentikan peningkatan ansietas,

halusinasi dapat dicegah.

f. Coba untuk mengalihkan pasien dari halusinasinya.

Rasional : Keterlibatan pasien dalam kegiatan-kegiatan interpersonal dan jelaskan

tentang situasi kegiatan tersebut, hal ini akan menolong pasien untuk kembali

kepada ralita.

KASUS

Tn S, 26 tahun, pendidikan terakhir SD. Klien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Klien

belum menikah dan klien tinggal bersama paman dan ibunya. Ayah klien telah meninggal 5

tahun yll. Klien masuk RSJ dibawa oleh keluarganya dengan keluhan utama klien mengamuk

dirumah, merusak barang-barang, mengganggu orang di sekitarnya, bicara dan tertawa

sendiri, susah tidur .Keluhan dialami sejak 3 tahun yll dan memberat sejak 1 bulan sebelum

masuk RSJ.

Pada saat pengkajian, klien mengatakan mendengar suara-suara yang kadang memuji

dan kadang manghina klien. Suara - suara tersebut muncul pada saat klien sendiri. Klien

mengatakan jengkel pada suara-suara tersebut. Klien mengatakan pernah bekerja di Malaysia

tetapi tidak digaji. Klien merasa sedih karena tidak punya keahlian sehingga di Malaysia

hanya menjadi buruh kasar. Kontak mata klien kurang, sering menunduk, afek datar.

Penampilan klien tidak rapi, klien jarang mandi, tercium bau busuk dari tubuh klien.

1. Klasifikasi data

Klasifikasi DataData Objektif

Umur 26 tahunPendidikan Terakhir SDAnak ke 3 dari Lima bersaudara & belum menikahAyahnya meninggal 5 tahun laluKontak mata kurangSering menundukAfek datarPenampilan klien tidak rapiKlien jarang mandiTercium bau busuk dari tubuh klien MengamukMerusak barang disekitarnyaBicara dan tertawa sendiriSusah tidurMengganggu orang lain disekitarnya

Data SubjektifMendengar suara-suara yang kadang memuji dan menghina.Suara muncul saat klien sendiriKlien jengkel dengan suara tersebut.Merase sedih karena tidak punya keahlianBekerja tapi tidak digaji

Isolasi sosial : Menarik

Diri

Ganggnan persepsi

sensori :Halusinasi

Risiko mencederai diri sendiri, orang lain

dan lingkungan

2. Analisis Data

Klasifikasi Data Masalah Keperawatan

DO : - Kontak mata kurang

- Afek Datar

- Sering menunduk

DS : - Merasa Sedih

Isolasi sosial

DO : - Penampilan Klien tidak rapi

- Klien Jarang Mandi

- Tercium bau busuk dari tubuh klien

Defisit Perawatan Diri

DO : - Sering Menunduk

- Pendidikan Terakhir SD

- Belum menikah

DS : - Merasa Sedih Karena tidak punya Keahlian dan bekerja hanya sebagai buruh

Harga Diri Rendah

DO : - Bicara dan tertawa sendiri

- Susah tidur

DS : - Mendengar Suara yang kadang memuji dan menghinanya.

- Suara muncul saat klien sendiri

- klien jengkel dengan suara itu

Halusinasi

3. Pohon Masalah

4. Diagnosa Keperawatan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : ……………………….. Diagnosa medis :……………………..Ruangan : ………………………. No. rekam medis :……………………..

NO DX

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI

Gangguan sensori persepsi : halusinasi….

TUM :Tidak terjadi tindakan kekerasan yang diarahkan pada diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.TUK 1Klien dapat membina hubungan saling percaya

1.1 Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, menyebutkan nama, menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi

1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan komunikasi terapeutik : Sapa klien dengan ramah baik verbal

maupun non verbal Perkenalkan diri dengan sopan Tanyakan nama lengkap klien &

nama panggilan yang disukai klien Jelaskan tujuan pertemuan Jujur & menepati janji Tunjukkan sikap empati & menerima

klien apa adanya Beri perhatian kepada klien &

perhatikan kebutuhan dasar klien

TUK 2Klien dapat mengenal halusinasinya

2.1 Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi

2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara & tertawa sendiri tanpa stimulus, memandang ke

kiri/ kanan/ ke depan seolah – olah ada

2.2 Klien dapat mengungkapkan bagaimana perasaannya terhadap halusinasi tersebut

teman bicara2.1.3 Bantu klien mengenal halusinasinya :

a. Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apakah ada suara yang didengar

b. Jika klien menjawab ada, lanjutkan apa yang dikatakan

c. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat sendiri tidak mendengarnya ( dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi )

d. Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien

e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien

2.1.4 Diskusikan dengan klien :a. Situasi yang menimbulkan / tidak

menimbulkan halusinasib. Waktu & frekuensi terjadinya

halusinasi ( pagi, siang, sore, atau malam atau jika sendiri/ jengkel/ sedih )

2.2.1 Diskusikan dengan klien tentang apa yang dirasakannya jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, dan senang), beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya.

TUK 3Klien dapat mengontrol halusinasinya

3.1 Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

3.1.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri, dll)

3.1.2 Diskusikan manfaat dari cara yang

3.2 Klien dapat menyebutkan cara baru mengontrol halusinasinya

3.3 Klien dapat mendemonstrasikan cara menghardik/ mengusir/tidak memedulikan halusinasinya

3.4 Klien dapat mendemonstrasikan bercakap-cakap dengan orang lain.

digunakan klien, jika bermanfaat berikan pujian pada klien.

3.2.1 Diskusikan cara baru untuk memutuskan / mengontrol timbulnya halusinasi :a. Menghardik/mengusir/tidak

memedulikan halusinasinyab. Bercakap-cakap dengan orang lain

jika halusinasinya munculc. Melakukan kegiatan sehari-hari.

3.3.1 Beri contoh cara menghardik halusinasi: “pergi! Saya tidak mau mendengar kamu, saya mau mencuci piring / bercakap – cakap dengan suster.”

3.3.2 Minta klien mengikuti contoh yang diberikan dan minta klien mengulanginya

3.3.3 Beri pujian atas keberhasilan klien.3.3.4 Susun jadwal latihan klien dan minta

klien untuk mengisi jadwal kegiatan (self evaluation).

3.3.5 Tanyakan pada klien : “bagaimana perasaan Tini setelah menghardik ? apakah halusinasinya berkurang?”. Berikan pujian.

3.4.1 Beri contoh percakapan dengan orang lain : “suster, saya dengar suara-suara, temani saya bercakap-cakap.”

3.4.2 Minta klien mengikuti contoh percakapan dan mengulanginya

3.4.3 Beri pujian atas keberhasilan klien

3.5 Klien dapat mendemonstrasikan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

3.6 Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok

3.7 Klien dapat mendemonstrasikan kepatuhan minum obat untuk mencegah halusinasi

3.4.4 Susun jadwal klien untuk melatih diri, mengisi kegiatan dengan bercakap-cakap, dan mengisi jadwal kegiatan (self evaluation).

3.4.5 Tanyakan kepada klien : “bagaimana perasaan Tini setelah latihan bercakap-cakap ? Apakah halusinasinya berkurang?”. Berikan pujian.

3.5.1 Diskusikan dengan klien tentang kegiatan harian yang dapat dilakukan di rumah dan di RS (untuk klien halusinasi dengan perilaku kekerasan, sesuaikan dengan control perilaku kekerasan)

3.5.2 Latih klien untuk melakukan kegiatan yang disepakati dan masukkan ke dalam jadwal kegiatan. Minta klien untuk mengisi jadwal kegiatan (self evaluation)

3.5.3 Tanyakan pada klien : “bagaimana perasaan Tini setelah melakukan kegiatan harian?Apakah halusinasinya berkurang?”. Berikan pujian.

3.6.1 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok orientasi realita, stimulasi persepsi

3.7.1 Klien dapat menyebutkan jenis, dosis, dan waktu minum obat serta manfaat obat tersebut (prinsip 5 benar: benar orang, obat, dosis, waktu, dan cara)a. Diskusikan dengan klien tentang

jenis obat yang diminum (nama, warna, dan besarnya, waktu minum obat, dosis, dan cara.

b. Diskusikan dengan klien tentang manfaat minum obat secara teratur Beda perasaan sebelum dan

sesudah minum obat Jelaskan bahwa dosis hanya

boleh diubah oleh dokter Jelaskan tentang akibat minum

obat tidak teratur, misalnya penyakit kambuh.

3.7.2 Klien mendemonstrasikan kepatuhan minum obat sesuai jadwal yang ditetapkana. Diskusikan proses minum obat :

Klien meminta obat kepada perawat (jika di RS), kepada keluarga (jika di rumah)

Klien memeriksa obat sesuai dosisnya

Klien minum obat pada waktu yang tepat

b. Susun jadwal minum obat bersama klien

3.7.3 Klien mengevaluasi kemampuannya dalam mematuhi minum obat.a. Klien mengevaluasi pelaksanaan

minum obat dengan mengisi jadwal kegiatan harian (self evaluation)

b. Validasi pelaksanaan minum obat klien

c. Beri pujian akan keberhasilan kliend. Tanyakan kepada klien: “bagaimana

perasaan Tini dengan minum obat secara teratur?Apakah halusinasinya berkurang?”

TUK 4Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

4.1 Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi

4.2 Keluarga dapat menyebutkan jenis, dosis, waktu pemberian, manfaat, serta efek samping obat.

4.1.1 Diskusikan dengan keluarga :a. Gejala halusinasi yang dialami klienb. Cara yang dapat dilakukan klien dan

keluarga untuk memutuskan halusinasi

c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah : beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama

d. Beri informasi follow up atau kapan perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.

4.2.1 Diskusikan dengan keluarga tentang jenis, dosis, waktu pemberian, manfaat dan efek samping obat.

4.2.2 Anjurkan keluarga untuk berdiskusi dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat.

4.2.3 Diskusikan akibat dari berhenti minum obat tanpa berkonsultasi terlebih dahulu.