kejang e.c trauma kapitis
TRANSCRIPT
KEJANG TANPA DEMAM e.c. TRAUMA KAPITISRona Tiurani (99- 049) Eric Sibastian H. (99-161)
Pembimbing: dr.I.Bagus Eka.Sp.A
PENDAHULUANTrauma Kapitis Bayi 2% 1. Jatuh : 2. KLL - tempat tidur - tempat duduk
WASPADALAH
RONGGA OTAKOTAK LCS DARAH
TEKANAN INTRA KRANIAL
TEKANAN INTRA KRANIALNormal Bayi 3,0 - 7,5 mmHg atau 40 -100 mmH2O
TIK me 20 - 40 mmHg
Hipertensi Intra Kranial 40 mmHg
TRAUMA KAPITISKerusakan Otak
Primer Akselerasi Deselerasi (kup) (kontra kup)
Sekunder hipoksia iskemia
KLASIFIKASI TRAUMA KAPITIS1.
Trauma kapitis tertutup - tanpa kehilangan kesadaran - dengan kehilangan kesadaran - koma
2. Trauma kapitis terbuka
T.K kesadaran +
fraktur perdarahan kesadaran baik concussion defisit neurologis lebih berat
T.K. Kesadaran -
T.K. Koma
MANIFESTASI KLINIKTrauma Kapitis Edem Serebri Obstruksi CSS Perdarahan
HigromaTIK Me
Manifestasi KlinikIritabel Anoreksia Muntah
Apatis Mengantuk >>
Lingkar Kepala >> Pelebaran Sutura Cracked Pot Sign
Fenomena Cushing -Defisit neurologis -Penurunan kesadaran -Dilatasi pupil unilateral -Bradikardi -Pernafasan irreguler
KEJANG
Fontanel Anterior Membonjol
KEJANGDefinisi kejang: Suatu keadaan paroksismal / serangan hebat dengan perubahan aktivitas motorik dalam batasan waktu tertentu yang disebabkan adanya abnormalitas pada aktivitas listrik di otak. (buku ajar nelson ed.17)
ETIOLOGI KEJANGKEJANG
Proses Ekstra Kranial Kejang Demam
Proses Intra Kranial -Infeksi -Epilepsi -TIK -Metabolisme
KLASIFIKASI KEJANGInternational classification of epileptic sezures: 1. Kejang parsial a. sederhana b. kompleks c. kejang parsial menjadi umum secara sekunder 2. Kejang umum a. absens b. tonik-klonik 3. Kejang yang tidak dapat diklasifikasikan
Kejang parsial sederhana1.
Gejala motorik
Lokal Tonik-klonik Kejang versive
2. 3.
Gejala somatosensorik Gejala autonomik
Dilatasi pupil Muntah berkeringat
Kejang parsial kompleksSklerosis struktur limbik
Penurunan kesadaran Pandangan kosong Gerakan mendadak berhenti Automatisme
Diagnosis1.
2.3.
Anamnesis Gejala klinis dan pemeriksaan jasmani Pemeriksaan penunjang: a. foto rontgen kepala b. Ct-Scan c. EEG d. pungsi lumbal
PenatalaksanaanRawat inap Observasi ketat - kanul O2 - Diet - Cairan Rumatan 2. Anti kejang - Phenitoin - Asam valproat 3. CT-Scan dan MRI 4. Konsul saraf & bedah saraf1.
KOMPLIKASILangsung
1.
Epilepsi Pasca trauma
Dini (24-48 jam)
lambat (2 tahun)
2. Hematoma epidural (< 2 thn 50%) Gangguan kesadaran interval lucid Kesadaran progresif
Defisit neurologis unilateral
3. Hematom subdural Higroma subdural Proses desak ruang UUB menonjol muntah kejang lingkar kepala Ab.N. panas
4. Herniasi Otak : Herniasi Girus Singuli Herniasi Transtentorial / Sentral Herniasi Unkus Herniasi Infratentorial
Herniasi Transtentorial a.Tahap Diensefalik - gelisah - pernafasan Cheyne-Stokes - hemiparesis, reflek patologis b.Tahap Mesensefalon-Pons - koma - dilatasi pupil c.Tahap Medula Oblongata - gagal pernafasan - nadi irreguler - refleks okular (-)
PRESENTASI KASUS
IDENTITASPASIEN Nama pasien Umur Jenis kelamin Agama Suku Alamat Rt01/01,: An. A : 5 bulan : Perempuan : Islam : Jawa : Jl.Letjen Sutoyo No7 Cililitan, Kramat Jati, Jak-Tim
IDENTITASIBU Nama : Ny. N Umur : 29 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Jl.Letjen Sutoyo No7Rt01/01, Cililitan, KramatJati, Jak-Tim Penyakit : Disangkal AYAH Nama : Tn. H Umur : 31 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Jl.Letjen Sutoyo No7Rt01/01, Cililitan, KramatJati, Jak-Tim Penyakit :Disangkal
RIWAYAT PENYAKITKeluhan utama Kejang :
Keluhan tambahan : Batuk dan pilek
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien menderita batuk berdahak dan pilek dengan demam yang tidak terlalu tinggi (suhu tidak diukur), menggigil (-), kejang (-), mimisan (-), buang air besar biasa, buang air kecil biasa. Kemudian di bawa ke bidan dan diberi intramol syrup dan antibiotik, obat diminum secara teratur hingga saat ini, batuk berkurang tetapi pilek tetap ada hingga saat ini. 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien kejang separuh badan dengan mata kiri mendelik, tangan dan kaki kiri kejang klonjotan kemudian tibatiba kaku, kejang berlangsung selama 10 menit lalu berhenti sendiri dan pasien tetap sadar. Pada saat kejang pasien tidak demam, batuk (+), pilek (+). Kemudian ibu pasien memberi obat intramol syrup dan antibiotik yang telah didapat sebelumnya, tiba-tiba pasien muntah barisi cairan berwarna putih, darah (-), lendir (-) sebanyak gelas belimbing, tidak menyemprot.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 8 jam sebelum masuk rumah sakit pasien kejang lagi separuh badan dengan mata kiri mendelik, tangan dan kaki kiri kejang klonjotan kemudian tiba-tiba kaku. Kejang berlangsung selama 10 menit, setelah kejang pasien tetap sadar, kemudian ibu pasien kembali memberikan obat yang didapat dari bidan dan oleh pasien kembali dimuntahkan. Dimana muntahan pasien berisi cairan warna putih, darah (-), lendir (-) sebanyak gelas belimbing dan tidak menyemprot. 20 menit sebelum masuk rumah sakit, pasien kembali kejang separuh badan dengan mata kiri mendelik, tangan dan kaki kiri kejang klonjotan kemudian tiba-tiba kaku dan saat di UGD RSU FK UKI, pasien masih kejang separuh badan sebelah kanan lamanya > 15 menit, saat kejang pasien tidak demam dan kejang berhenti sendiri. Batuk (+), pilek (+), muntah (-), BAB dan BAK biasa. Pasien baru pertama kali kejang dan dalam keluarga tidak ada riwayat kejang. Pasien memiliki riwayat jatuh dari tempat tidur 2 minggu yang lalu.
RIWAYAT KELAHIRANTanggal lahir Anak ke Tempat bersalin Penolong Persalinan Cara persalinan Usia kehamilan Berat badan lahir Panjang badan lahir : 18 03 2001 :1 : Rumah Bersalin : Bidan : Spontan pervaginam : cukup bulan (39 mgg) : 3000 gram : 50 cm
IMUNISASI DASARJenis BCG DPT Polio Tipa I II III Ulangan
CampakHapatitis B
Kesan : Imunisasi dasar PPI belum lengkap
RIWAYAT PERKEMBANGANPERKEMBANGAN FISIK/MOTORIK Gigi pertama Duduk Berdiri Bicara Membaca UMUR -
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Mei 2005
: Morbili
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Bibi pasien menderita TB paru
PEMERIKSAAN FISIK(07-08-2005)
Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Frek. Nadi : 130 x/menit (cepat, reguler, lemah) Frek. Pernafasan : 44 x/menit (reguler dan adekuat) Suhu tubuh : 36 O C
PEMERIKSAAN FISIKData Antropometri BB BBP50 PB PBP50 x 100% = 6,5 x 100% = 97,01% 6,7 x 100% = 63 64 x 100% = 98,44%
BB x 100% = 6,5 x 100% = 101,56 BBPBP50 6,4
Kesan : Gizi Baik
PEMERIKSAAN FISIK Kepala Rambut Mata : bulat, mesocephali, UUB cekung : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Kelopak mata cekung, pupil isokor, RC +/+. 3mm/3mm : Lapang, serumen -/: Lapang, sekret-/-, septum deviasi (-) : Mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor, tonsil T1 T1, tenang, mukosa faring tidak hiperemis : Kelenjar Getah bening tidak teraba
Telinga Hidung Mulut Leher
PEMERIKSAAN FISIK Thoraks Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri = kanan, retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor kiri = kanan Auskultasi : Bising napas dasar brokovesikuler Ronki basah kasar +/+, Wheezing -/BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Perut datar Auskultasi : Bising usus (+) normal 4x/menit Palpasi : Perut lemas, Hepar dan Lien tidak teraba Perkusi : Timpani Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), capillary refill < 2 detik Kulit : Turgor cukup
PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Neurologis
Rangsang Meningeal kaku kuduk (-) Laseque : tidak dapat dinilai Brudzinski I (-) Kerniq : tidak dapat dinilai Brudzinski II (-) Reflek Patologis Babinski -/ Schaefer -/ Reflek Fisiologis Bisep ++/++ Chaddock -/ Oppenheim -/ Trisep ++/++
PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah Tepi (Tanggal 07-08-2005) LED : 65 mm/jam Hb : 11,6 g/dL Eritrosit : 4,65 juta/uL Leukosit : 17.600 /uL Trombosit : 547.000 /uL Hematokrit : 37 % Hitung jenis Basofil : Eosinofil : 1 % N.Batang : 3 % N.Segmen: 62% Limfosit : 33% Monosit : 1 %
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Elektrolit (Tanggal 07-08-2005) Na+ : 144 mmol/L K+ : 4,5 mmol/L Cl- : 110 mmol/L
RESUMEPasien seorang anak perempuan umur 5 bulan, berat badan 6,5 kg, panjang badan 63 cm, datang ke RS FK UKI dengan keluhan utama kejang dan keluhan tambahan batuk dan pilek dengan riwayat trauma Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Frekuensi Nadi Frekuensi Pernapasan Suhu tubuh Mata
: : : : : :
Tampak sakit sedang Komposmentis 130x/menit (cepat, lemah, reguler) 44x/menit (reguler, adekuat) 36 OC Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Pupil isokor, RC +/+, 3mm/3mm
RESUME Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen
: Pergerakan dinding dada simetris kiri = kanan, retraksi (-) : Stem fremitus kiri = kanan : sonor kiri = kanan : Bising napas dasar brokovesikuler Ronki basah kasar +/+, Wheezing -/BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) : Dalam batas normal
RESUMEPemeriksaan Neurologis
Rangsang Meningeal kaku kuduk (-) Laseque : tidak dapat dinilai Brudzinski I (-) Kerniq : tidak dapat dinilai Brudzinski II (-) Reflek Patologis Babinski -/ Schaefer -/ Reflek Fisiologis Bisep ++/++ Chaddock -/ Oppenheim -/ Trisep ++/++
RESUMEPemeriksaan Laboratorium Darah Tepi (Tanggal 07-08-2005) LED : 65 mm/jam Hb : 11,6 g/dL Eritrosit : 4,65 juta/uL Leukosit : 17.600 /uL Trombosit : 547.000 /uL Hematokrit : 37 % Hitung jenis Basofil : Eosinofil : 1 % N.Batang : 3 % N.Segmen: 62% Limfosit : 33% Monosit : 1 %
RESUME
DIAGNOSA KERJA : Kejang tanpa Demam e.c Trauma Kepala DIAGNOSA BANDING : Epilepsi
PENATALAKSANAANPengobatan: Rawat inap + O2 nasal 2 Lpm Diet : ASI + PASI IVFD : KAEN 1 B 26 tetes/menit (mikro) MM : antibiotik Cefotaksim 2 x 200 mg (IV) gol.Sefalosporin antikonvulsan Depakene (valproic acid) 2 x 1 cc (po) antipiretik & analgesik Sanmol (parasetamol) 3 x 70 mg (po) bila Suhu 37,5 OC mukolitik Mucous drop (ambroxol Hcl) 3 x VII gtt (po) Observasi vital sign dan balance cairan Rencana Pemeriksaan Lab : DL, FL, UL, Elektrolit CT Scan
FOLLOW UPSoap (07-08-2005) BB = 6,5 kg PH = 1 PP = 5S : kejang(-), pasien lebih sering tidur O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis Frekuensi nadi : 120 X/menit Frekuensi nafas : 44 X/menit Suhu : 36 C (axilla) Mata : Dalam batas normal Pupil isokor, RC +/+, 3mm/3mm Toraks Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri = kanan simetris, retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor kiri = kanan Auskultasi : BND brokovesikuler,Ronki basah kasar +/+, Wheezing -/Abdomen : Dalam batas normal Pemeriksaan Neurologis Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-) Brudzinski I (-) Brudzinski II (-) Laseque : tidak dapat dinilai Kerniq : tidak dapat dinilai Reflek Patologis Babinski -/- Chaddock -/ Schaefer -/- Oppenheim -/Reflek Fisiologis Bisep ++/++ Trisep ++/++ A : Kejang tanpa Demam ec Trauma kapitis P : - Diet ASI + PASI - IVFD: KAEN 1 B 26 tetes/menit (mikro) - Medikamentosa : Cefotaksim 2 x 200 mg (IV) Depakene 2 x 1 cc (po) Sanmol 3 x 70 mg (po) bila Suhu 37,5 OC Mucous drop 3 x VII gtt (po)
FOLLOW UPSoap (08-08-2005) BB = 6,4 kg PH = 2 PP = 6 S : kejang (-), demam(+), pasien tidur O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis Frekuensi nadi : 132 X/menit Frekuensi nafas : 68 X/menit Suhu : 38,1 C (axilla) Mata : Dalam batas normal,Pupil isokor, RC +/+, 3mm/3mm Toraks Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri = kanan simetris, retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor kiri = kanan Auskultasi : BND brokovesikuler,Ronki basah kasar +/+, Wheezing -/Abdomen : Dalam batas normal Pemeriksaan Neurologis Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-) Brudzinski I (-) Brudzinski II (-) Laseque : tidak dapat dinilai Kerniq : tidak dapat dinilai Reflek Patologis Babinski -/- Chaddock -/ Schaefer -/- Oppenheim -/Reflek Fisiologis Bisep ++/++ Trisep ++/++ CT Scan (08-08-2005) Tampak lesi hypodens di temporo parietal kanan Kesan : Curiga infark di temporo parietal kanan A : Kejang tanpa Demam ec Trauma kapitis P : - Diet ASI + PASI - IVFD: KAEN 1 B 26 tetes/menit (mikro) - Medikamentosa : Cefotaksim 2 x 200 mg (IV) Depakene 2 x 1 cc (po) Sanmol 3 x 70 mg (po) bila Suhu 37,5 OC Mucous drop 3 x VII gtt (po)
FOLLOW UPSoap (09-08-2005) BB = 6,75 kg PH = 3 PP = 7 S : kejang (-), demam(-), BAB & BAK biasa, pasien lebih sering tidur O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis Frekuensi nadi : 136 X/menit Frekuensi nafas : 84 X/menit Suhu : 36,1 C (axilla) Mata : Dalam batas normal,Pupil isokor, RC +/+, 3mm/3mm Toraks Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri = kanan simetris, retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor kiri = kanan Auskultasi : BND brokovesikuler,Ronki basah kasar +/+, Wheezing -/Abdomen : Dalam batas normal Pemeriksaan Neurologis Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-) Brudzinski I (-) Brudzinski II (-) Laseque : tidak dapat dinilai Kerniq : tidak dapat dinilai Reflek Patologis Babinski -/- Chaddock -/ Schaefer -/- Oppenheim -/Reflek Fisiologis Bisep ++/++ Trisep ++/++ Genggam +/- Patella ++/+++ ROM : N / melebar Laboratorium Feses Lengkap ( 08-08-2005) Konsistensi : Lunak lekosit: Lendir : Eritrosit: Darah : Cacing: E.hist : Telur cacing : E.coli : Kista : -
FOLLOW UPSoap (09-08-2005)
A : Kejang tanpa Demam ec Trauma kapitis dengan Hemiparese sinistra P : - Diet ASI + PASI - Kanul O2 nasal 2 lpm - Inject pulg - Medikamentosa : Cefotaksim 2 x 200 mg (IV) Depakene 2 x 1 cc (po) Sanmol 3 x 70 mg (po) bila Suhu 37,5 OC Mucous drop 3 x VII gtt (po) Kalmetason (dexamethason) 3 x 0,6 (IV) Nymico drop 3 x 1 cc (po)
FOLLOW UPSoap (10-08-2005) BB = 6,75 kg PH = 4 PP = 8 S : kejang (-), demam(+), pilek, pasien tidur O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis Frekuensi nadi : 136 X/menit Frekuensi nafas : 86 X/menit Suhu : 38,5 C (axilla) Mata : Dalam batas normal,Pupil isokor, RC +/+, 3mm/3mm Hidung : Lapang, sekret +/+ Toraks Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri = kanan simetris, retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor kiri = kanan Auskultasi : BND brokovesikuler,Ronki basah kasar +/+, Wheezing -/Abdomen : Dalam batas normal Pemeriksaan Neurologis Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-) Brudzinski I (-) Brudzinski II (-) Laseque : tidak dapat dinilai Kerniq : tidak dapat dinilai Reflek Patologis Babinski -/- Chaddock -/ Schaefer -/- Oppenheim -/Reflek Fisiologis Bisep ++/++ Trisep ++/++ Genggam +/- Patella ++/+++ ROM : N / melebar Laboratorium LCS (09-08-2005) Cairan Hitung cell Protein Glukosa Nacl Diff
: Jernih : 3 / mm3 : 63 mg/dl : 43 mg/dl : 176 mg/dl : PMN > MN
FOLLOW UPSoap (10-08-2005)
A : Kejang tanpa Demam ec Trauma kapitis dengan Hemiparese sinistra P : - Diet ASI + PASI - Kanul O2 nasal 2 Lpm - Inject pulg - Medikamentosa : Sporetic (cefixime trihydrate) 2 x 10,5 mg (po) Depakene 2 x 1 cc (po) Sanmol 3 x 70 mg (po) bila Suhu 37,5 OC Mucous drop 3 x VII gtt (po) Ensefabol drop 3 x 1/2 cc (po) Nymico drop 3 x 1 cc (po)
FOLLOW UPSoap (11-08-2005) BB = 6,4kg PH = 5 PP = 9 S : kejang (-), demam(+), pilek,pasien tidur O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis Frekuensi nadi : 128 X/menit Frekuensi nafas : 48 X/menit Suhu : 36,4 C (axilla) Mata : Dalam batas normal,Pupil isokor, RC +/+, 3mm/3mm Hidung : Lapang, sekret +/+ Toraks Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri = kanan simetris, retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor kiri = kanan Auskultasi : BND brokovesikuler,Ronki basah kasar +/+, Wheezing -/Abdomen : Dalam batas normal Pemeriksaan Neurologis Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-) Brudzinski I (-) Brudzinski II (-) Laseque : tidak dapat dinilai Kerniq : tidak dapat dinilai Reflek Patologis Babinski -/- Chaddock -/ Schaefer -/- Oppenheim -/Reflek Fisiologis Bisep ++/++ Trisep ++/++ Genggam +/- Patella ++/+++ ROM : N / melebar
A : Kejang tanpa Demam ec Trauma kapitis dengan Hemiparese sinistra P : - Diet ASI + PASI - Inject pulg - Medikamentosa : Sporetic 2 x 10,5 mg (po) Depakene 2 x 1 cc (po) Sanmol 3 x 70 mg (po) bila Suhu 37,5 OC Mucous drop 3 x VII gtt (po) Ensefabol drop 3 x 1/2 cc (po) Nymico drop 3 x 1 cc (po)
FOLLOW UPSoap (12-08-2005) BB = 6,5kg PH = 6 PP = 10 S : kejang (-), demam(+), pilek,pasien tidur O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis Frekuensi nadi : 116 X/menit Frekuensi nafas : 44 X/menit Suhu : 36,5 C (axilla) Mata : Dalam batas normal,Pupil isokor, RC +/+, 3mm/3mm Hidung : Lapang, sekret +/+ Toraks Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri = kanan simetris, retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor kiri = kanan Auskultasi : BND brokovesikuler,Ronki basah kasar +/+, Wheezing -/Abdomen : Dalam batas normal Pemeriksaan Neurologis Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-) Brudzinski I (-) Brudzinski II (-) Laseque : tidak dapat dinilai Kerniq : tidak dapat dinilai Reflek Patologis Babinski -/- Chaddock -/ Schaefer -/- Oppenheim -/Reflek Fisiologis Bisep ++/++ Trisep ++/++ Genggam +/- Patella ++/+++ ROM : N / melebar
A : Kejang tanpa Demam ec Trauma kapitis dengan Hemiparese sinistra P : - Diet ASI + PASI - Inject pulg - Medikamentosa : Sporetic 2 x 10,5 mg (po) Depakene 2 x 1 cc (po) Sanmol 3 x 70 mg (po) bila Suhu 37,5 OC Mucous drop 3 x VII gtt (po) Ensefabol drop 3 x 1/2 cc (po) Nymico drop 3 x 1 cc (po)
FOLLOW UPSoap (13-08-2005) BB = 6,5kg PH = 7 PP = 11 S : kejang (-), demam(-),pilek (-),pasien tidur O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis Frekuensi nadi : 100 X/menit Frekuensi nafas : 60 X/menit Suhu : 36 C (axilla) Mata : Dalam batas normal,Pupil isokor, RC +/+, 3mm/3mm Hidung : Lapang, sekret +/+ Mulut : Sulcus nasolabialis kanan menghilang Toraks Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri = kanan simetris, retraksi (-) Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor kiri = kanan Auskultasi : BND brokovesikuler,Ronki basah kasar +/+, Wheezing -/Abdomen : Dalam batas normal Pemeriksaan Neurologis Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-) Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-) Laseque : tidak dapat dinilai Kerniq : tidak dapat dinilai Reflek Patologis Babinski -/- Chaddock -/ Schaefer -/- Oppenheim -/Reflek Fisiologis Bisep ++/++ Trisep ++/++ Genggam +/- Patella ++/+++ ROM : N / melebar A : Kejang tanpa Demam ec Trauma kapitis + Hemiparese sinistra + Paralisis n.Fasialis tipe sentralis P : - Diet ASI + PASI - Inject pulg - Medikamentosa : Sporetic 2 x 10,5 mg (po) Depakene 2 x 1 cc (po) Sanmol 3 x 70 mg (po) bila Suhu 37,5 OC Mucous drop 3 x VII gtt (po) Ensefabol drop 3 x 1/2 cc (po) Nymico drop 3 x 1 cc (po) Nootropil (piracetam)3 x cth (po) Nootropik & Neurotonik
PEMBAHASANKasus seorang anak perempuan berumur 5 bulan dengan berat badan 6,5 kg. Pada saat masuk di diagnosis kerja : Kejang tanpa demam e.c. trauma kapitis, oleh karena pada anamnesis didapatkan adanya : Kejang Riwayat trauma Dan dari pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis Frek. Nadi : 130 x/menit (cepat,reguler, lemah) Frek. Pernafasan : 44 x/menit (reguler dan adekuat) Suhu tubuh : 36 O C (axilla) Kepala : dalam batas normal Mata : Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Kelopak mata cekung, pupil isokor, RC +/+. 3mm/3mm
PEMBAHASANPemeriksaan Neurologis
Rangsang Meningeal kaku kuduk (-) Laseque : tidak dapat dinilai Brudzinski I (-) Kerniq : tidak dapat dinilai Brudzinski II (-) Reflek Patologis Babinski -/ Schaefer -/ Reflek Fisiologis Bisep ++/++
Chaddock -/ Oppenheim -/-
Trisep ++/++
PEMBAHASANBerdasarkan anamnesis didapatkan adanya kejang (tanpa demam) yang bersifat fokal, adanya riwayat trauma sebelum kejang pertama kali, dan tidak adanya riwayat kejang dalam keluarga serta pada pemeriksaan fisik selama follow up ditemukan adanya hemiparese sinistra serta paralisis nervus fasialis yang didukung dengan adanya pemeriksaan CT-scan yang memberikan kesan adanya infark di temporo parietal kanan, maka kami setuju dengan diagnosis Kejang tanpa demam e.c trauma kapitis
PEMBAHASANPenatalaksanaan pada pasien ini : Rawat inap + O2 nasal 2 Lpm setuju, mengingat pada pasien ini telah mengalami kejang 3x dalam waktu yang tidak terlalu lama dengan adanya riwayat trauma sehingga diperlukan observasi dengan lebih baik Diet : ASI + PASI setuju IVFD : KAEN 1 B 26 tetes/menit (mikro) pada pasien ini (BB = 6,5 Kg), dibutuhkan cairan 650 cc/24 jam sehingga : 650 x 60 = 26 tts/mnt (mikro), 24 60 sudah sesuai
PEMBAHASAN MM : antikonvulsan Depakene (valproic acid) 2 x 1 cc (po) 250 mg/5ml Dosis : 15-20 mg/kgBB/hr dalam 2-4 dosis, jadi dosis yang diberikan sesuai dengan dosis anjuran antibiotik Cefotaksim 2 x 200 mg (IV) gol.Sefalosporin dapat diberikan, karena dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya leukositosis Dosis ; 50-100 mg/KgBB/hr dalam 2 dosis, sesuai antipiretik & analgesik Sanmol(parasetamol) 3 x 70 mg (po) bila Suhu37,5OC Dosis : 10 mg/kgBB/kali, dosis yang diberikan sudah sesuai mukolitik Mucous drop (ambroxol Hcl) 3 x VII gtt (po) 15 mg/ml Dosis : 0,5 mg/KgBB/kali
PEMBAHASANHal-hal yang perlu dicermati : Penilaian kesadaran secara intensif Pemeriksaan fisik Pemeriksaan MRI Konsul neurologi dan Bedah saraf
KESIMPULAN Kasus kejang dengan riwayat trauma membutuhkan perhatian yang intensif karena memiliki prognosis yang buruk Prinsip penatalaksanaan bersifat multi disiplin ilmu
TERIMA KASIH