kejang demam

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Penderita : An. R

No. Med rec : 502586

Umur : 1 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin : Laki – laki

Berat Badan : 8 kg

Alamat : Astaraja, Margahurip, Banjaran, Kab.Bandung

Tanggal dirawat : 04 Februari 2015

Tanggal pemeriksaan : 04 Februari 2015

Ayah

Nama : Tn. A

Umur : 36 tahun

Pendidikan : STM

Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : Tidak bersedia menyebutkan.


Ibu

Nama : Ny. R

Umur : 30 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan : Tidak bersedia menyebutkan.


1

II. ANAMNESIS

Heteroanamnesis diberikan oleh Ibu Kandung tanggal 04 Februari 2015

Keluhan Utama : Panas Badan dan Kejang

Dua hari SMRS pasien panas badan, panas dirasakan perlahan tinggi, dimulai

pada subuh hari. Suhu tidak diukur. Panas badan menurun pada saat siang hari tetapi tidak

mencapai suhu normal, dan meningkat kembali pada saat malam hari. Panas badan

dirasakan turun dengan obat penurun panas. Empat jam kemudian panas naik kembali,

perlahan dan tidak turun lagi hingga pagi. Panas tidak disertai menggigil, keringat malam,

mimisan / perdarahan gusi, bintik bintik perdarahan kulit. Pasien tetap sadar dan dapat

berkomunikasi selama panas. 5 hari SMRS pasien batuk-batuk, batuk dirasakan berupa

batuk kering, tidak disertai pilek, dan dirasakan kadang-kadang terdapat sesak.

1 jam SMRS os kejang. Kejang berlangsung kurang lebih 5 menit. Saat kejang

kepala pasien menengadah ke atas, mata membelalak dan menatap ke atas, lengan kanan

dan kiri bergerak menekuk pada sendi siku lalu lurus lagi berulang-ulang, dan kaki lurus

tegang. Saat kejang pasien langsung dibawa ke IGD Soreang dan diberikan Oksigen dan

diberikan obat anti kejang, sebanyak satu kali. Pasien tampak tenang dan tertidur. 20

menit kemudian pasien bangun dan mulai menangis. Tidak ada kelumpuhan atau

gangguan kesadaran sebelum dan setelah kejang.

BAB : Mencret ±2x/hari sejak 1 hari SMRSI, berupa cairan,

ampas +, lendir -, darah -, ±1/2 gelas satu kali mencret

banyaknya.

BAK : Frekuensi, warna, jumlah dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien baru pertama kali mengalami panas badan disertai

kejang, sebelumnya pasien pernah panas badan tetapi tidak kejang. Pasien belum pernah

mengalami riwayat trauma di sekitar kepala sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah maupun Ibu pasien tidak tahu apakah ada yang

memiliki riwayat kejang saat masih kanak-kanak. Ayah maupun ibu pasien menyangkal

2

adanya riwayat epilepsi. Kakak pasien memiliki riwayat kejang bila sedang panas badan

dengan gejala kejang serupa.

Usaha Berobat : Pasien sudah diberi obat penurun panas, diminum tiga

kali dalam satu hari. Pasien sudah diberi obat batuk namun tidak berangsur membaik.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Anak ke 2 dari 2 anak. Lahir hidup : 2. Lahir mati : -. Abortus : -

Lahir aterm, spontan pervaginam, langsung menangis, ditolong oleh bidan.

Berat badan lahir 3200 gram Panjang Badan : 50 cm.

Perkembangan Anak

Berbalik : 4 bulan

Duduk : 7 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 11 bulan

Bicara mama/papa : 12 bulan

Bicara satu kalimat : -

Membaca : -

Menulis : -

Susunan keluarga

No Nama Umur L/P Hubungan Keluarga

1. Tn. A 36 tahun L Ayah, sehat

2. Ny. R 30 tahun P Ibu, sehat

3. S 5 tahun 2 bulan L Kakak, sehat

4. R 1 tahun P Pasien

3

Imunisasi

No Nama Dasar Ulangan No. Nama

1. BCG 0 bulan (scar+) - 6. HiB -

2. DPT 2 bln 4 bln 6 bln - 7. MMR -

3. Polio 0 bln 2 bln 4 bln - 8. Hep A -

4. Hepatitis B 0 bln 1 bln 6 bln - 9. Cacar air -

5. Campak 9 bln -

Makanan

Usia 0-6 bulan : ASI eksklusif

Usia 6-7 bulan : ASI + MPASI (bubur susu + buah)

Usia 7-9 bulan : ASI + MPASI (bubur tim + buah )

Usia 9-sekarang : ASI + MPASI (nasi lembek + buah)

Penyakit Dahulu

Diare : - Tetanus : - Asma : -

Batuk – Pilek : + Hepatitis : - Alergi : -

Tifes Perut : - TBC : - Kejang : -

Pneumoniae : - Cacar air : - Lainnya : -

Batuk rejan : - Campak : -

Difteri : - Ginjal : -

Penyakit Keluarga

Asma : - Penyakit darah : -

TBC : - Penyakit keganasan : -

Ginjal : - Kencing manis : -

Lainnya : -

4

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesan sakit : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Posisi : Tidak terdapat letak paksa

Penampilan umum :

Mental : cengeng

Fisik : sakit

Tanda Vital

Nadi : 132 x / menit, reguler, isi cukup, ekual

Respirasi : 40 x / menit, tipe thorakoabdominal

Suhu : 38, 3 0C (aksiler)

Tensi : -

Pengukuran

Berat Badan : 8,5 kg (89,47 % standard BB/U NCHS)

Panjang Badan : 74 cm (99,59 % standard PB/U NCHS)

Status Gizi : Baik

Lingkar kepala : 47 cm

Lingkar Dada : 49 cm

Lingkar Perut : 47 cm

Lingkar Lengan Atas : 12 cm

Pemeriksaan Sistemik

o Rambut : Hitam, distribusi merata, lebat, tidak mudah dicabut

o Kulit : Pucat (-), Sianosis (-), Ikterik (-), turgor kembali cepat

o Kuku : Sianosis (-), Capillary refill < 2 detik

o Kepala : Bentuk – Ukuran simetris kiri = kanan

o Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Refleks cahaya +/+, pupil

isokor, strabismus (-), nystagmus (-)

5

o THT : PCH (-), Sekret telinga (-), Sekret hidung (-)

Faring tidak hiperemis, T0-T0 tidak hiperemis

o Mulut : Bibir lembab, mukosa basah

o Leher : KGB tidak teraba membesar, Kaku kuduk (-), Tortikolis (-)

o Thorax

Dinding Thorax / Paru-paru

Inspeksi : Bentuk, Pergerakan saat bernafas simetris kiri = kanan

Retraksi (-)

Palpasi : Pergerakan simetris kanan = kiri, vokal fremitus simetris

kanan=kiri. ICS tidak melebar.

Perkusi : Sonor kanan = kiri.

Auskultasi :VBS +/+, Ronchi +/+, Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS IV 1 cm medial linea midcllavicularis

kiri, kuat angkat (-), penjalaran (-)

Perkusi : Dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi Jantung Murni Reguler, Murmur (-)

o Perut

Inspeksi : datar, retraksi epigastrium (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani

o Genital : Perempuan, tidak ada kelainan

o Anus : Tidak ada kelainan

o Anggota Gerak dan Tulang : Tidak ada kelainan , sianosis (-), akral hangat,

tonus otot baik

6

o Status Neurologis

Rangsang meningen (-/-)

Nervi Cranialis 1-12 tak

Motorik : kekuatan baik, tonus otot baik, eutrofi,

Paralisis( -)

Sensibilitas t.a.k

Refleks Fisiologis (+/+)

(APR, KPR,)

Refleks Patologis (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah (04 Februari 2015) :

Hb : 10, 2 gr/ dl

Ht : 31%

L : 3.900/mm3

T : 148.000/mm3

GDS : 90 mg/dL

Pemeriksaan Sinar (04 Februari 2015) :

Foto thorax belum diekspertise

V. DIAGNOSIS

Differential Diagnosis

Kejang demam sederhana

Meningitis e.c bakteri / virus

Diagnosis tambahan

Suspek Bronchopneumonia bilateral

Diagnosis kerja :

Kejang demam sederhana dengan suspek bronchopneumonia bilateral

VI. USUL PEMERIKSAAN

Lumbal Punksi

7

VII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

- Diet makanan lunak (nasi tim dan lauk pauk ) : 850Kkal / hari

KH (65%) : 550 Kkal

Protein (15%) : 130 Kkal

Lemak (20%) : 170 Kkal

Medikamentosa

- Diazepam 2,5 mg IV

- Ceftazidime 2 x 250 mg IV

- Mikasin 3 x 40 mg IV

- Combivent

- Parasetamol 4 x 10-15mg/Kg BB : 4 x 85 – 127,5 mg

- Bila kejang berikan Diazepam per rektal 5 mg (BB anak <10 kg)

Bila kejang berulang :

o O2 1-2 lt/ menit

o Posisikan pasien dalam keadaan miring

o Longgarkan pakaian

o Buka jalan nafas

8

kejang demam

Documents