FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

ANAMNESISNama: An. PHUmur: 6 tahunRuang : flamboyanKelas : III

Namalengkap : An. NSPHTempatdantanggallahir : Sukoharjo,3 Juni 2006Nama Ayah : Tn. SPekerjaan Ayah : SwastaNamaIbu : Ny.APekerjaanIbu : SwastaAlamat : Mojolaban, SukohajoMasuk RS tangal : 3 Juli 2012JenisKelamin : PerempuanUmur : 6 tahunUmur : 27 tahunPendidikan Ayah : SMPUmur : 25 tahun

PendidikanIbu : SMPDiagnosis Masuk : febris konvulsi

Dokter yang merawat : dr. Isna Nurhayati, Sp.AKo. Asisten : Mifaul Azmi

Tanggal : 4 Juli 2012

KELUHAN UTAMA : KejangKELUHAN TAMBAHAN : demam, pusing, nyeri tenggorokan, batuk, pilek, penurunan kesadaran1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan di identifikasi lengkap)

1 bulan SMRS

Pasien mengatakan pernah terjatuh, kepala pasien membentur sesuatu. Setelah jatuh tersebut pasien mengeluh sering pusing, kalau jalan sempoyongan bahkan jatuh sendiri, tenggorokan terasa sakit, demam sumer-sumer, demam dirasakan naik turun, tidak menggigil, tidak kejang, batuk (+) jarang , tidak ada dahak, pilek tidak didapatkan, diare tidak dikeluhkan, pasien berobat ke puskesmas keluhan dirasakan menghilang

7 Hari SMRS

pasien mengeluh demam sumer-sumer, demam naik turun, tidak menggigil, tidak disertai kejang dan tidak disertai penurunan kesadaran, pusing terasa cenut-cenut dibagian belakang kepala, tenggorokan sakit, mual tidak dikeluhkan, muntah tidak dikeluhkan, batuk tidak didapat, pilek tidak didapat, diare tidak didapatkan, pasien berobat ke puskesmas, gejala dirasakan menurun

2 Hari SMRS

demam dirasakan menurun, pusing cenut-cenut, nyeri tenggorokan, muntah 2x berupa makanan dan sedikit cairan berwarna merah, banyaknya gelas belimbing, batuk tidak didapat, pilek tidak didapatkan, pasien dibawa ke igd RS mojolaban, dari RS mojolaban dirujuk ke RSUD Moewardi, mendapat obat rawat jalan. Di RS moewardi pasien dikatakan mengalami radang tenggorokan HMRS

demam masih dirasakan sumersumer, naik turun, tidak menggigil, pagi hari pasien mengalami kejang. Kejang terjadi 5 menit, kejang seperti kaki dan tangan terkejat-kejat disertai mata melirik keatas. setelah kejang selesai pasien sadar penuh dan menangis, tetapi 30 menit kemudian pasien gelisah, teriak teriak tidak jelas, tidak bisa diajak komunikasi, mata mendelik keatas, tatapan kosong. Batuk (+) jarang, tidak berdahak, hidung dirasakan buntet, tidak ada sekret. Bekas luka tusuk (-), riwayat sakit gigi (-). Mual dan muntah tidak dikeluhkan. Kencing dan berak tidak dikeluhkan. Seketika pasien langsung dibawa ke UGD RSUD Sukoharjo untuk nendapatkan penanganan lebih lanjut.Kesan: Kejang sebanyak 1x selama 5 menit dan dapat berhenti sendiri. Kejang seperti kaki dan tangan terkejat-kejat disertai mata melirik keatas. Setelah kejang pasien sadar penuh dan menangis, beberapa saat kemudian terjadi penurunan kesadaran.

Demam sumer-sumer hari ke-7

Keluhan lain pasien pusing, nyeri tenggorokan, batuk, pilek

Pasien gelisah, teriak teriak tidk jelas, tidak bisa diajak komunikasi, mata mendelik keatas, tatapan kosong

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang)

Penyakit yang diturunkan

Riwayat kejang dengan demam

: disangkal

Riwayat kejang tanpa demam

: disangkal Riwayat stroke

: (+) Pada ayah pasien Kanker otak

: disangkal

Riwayat demam pada lingkungan

: disangkal

Riwayat alergi makanan dan obat

: disangkal

Riwayat batuk pilek pada keluarga

: disangkal

Riwayat batuk lama di sekitar

: disangkal

Kesan : Terdapat riwayat stroke pada keluarga.3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beritanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan congenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Keterangan: : Laki - laki : Perempuan : Pasien : Kejang : Riwayat stroke

Kesan: Terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga yaitu: stroke

4. Riwayat Pribadi1. Riwayat kehamilan dan persalinan: (terangkan dengan jelas factor risiko berhubungan dengan penyakit/ kelainan yang dapat)

Riwayat kehamilan ibu pasienIbu G3P2A0 hamil anak ketiga saat usia 35 tahun, Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia 3 bulan, selanjutnya ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan sesekali ke dokter di RSUD Sukoharjo. Ibu tidak mengalami mual dan muntah berlebihan saat hamil. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu dan obat-obatan kecuali yang diberikan bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal, berat badan ibu dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal.

Riwayat persalinan ibu pasienIbu melahirkan anak ketiga dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 9 bulan lebih 2 minggu, persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan. Berat badan lahir 3000 gram, lingkar kepala pasien lupa. tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.,

Riwayat paska lahir pasienBayi perempuan berat badan 3000 gram, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar pada hari ke-1, bayi langsung menetek pada ibu. Bayi tidak kuning, tidak biru.

Kesan: Riwayat ANC, dan PNC kurang, persalinan normal2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

Umur 0-6 bulan : ASI semaunya + susu formula semaunya

Umur 6-9 bula : ASI semaunya + susu formula, ditambah bubur susu 3 sendok makan 2-3 kali sehari

Umur 912 bulan : ASI semaunya + susu formula, ditambah bubur nasi ditambah sayur piring 3 kali sehari

Umur 12 tahun : ASI semaunya + susu formula + bubur tim 1 mangkuk 3x sehari, kadang diberikan pisang atau pepaya dikeruk

Umur 3sekarang : susu formula + nasi biasa + sayur 3x sehari dengan lauk pauk ( tahu, tempe, kadang telur) kadang diberikan buah pisang, pepaya.

Kesan : kualitas baik, kuantitas baik3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)Motorik Kasar:

Tengkurap, angkat kepala (3 bulan) Duduk sendiri (9 bulan) Berjalan berpegangan (10 bulan) Berjalan sendiri tanpa bantuan (15 bulan)

Motorik Halus:

Menggerakan kepala kekiri dan kekanan (2,5 bulan) Memegang benda dan menaruh benda di mulut (5 bulan) Belajar makan sendiri (2 tahun)

Belajar mewarnai (4 tahun)

Belajar menulis (5 tahun) Bicara:

Menoleh ke sumber suara (5 bulan) Mengucapkan kata (8 bulan) Sebut nama sendiri (24 bulan)

Bisa membaca (6 tahun)

Sosial: Tersenyum (1 bulan) Takut kepada orang asing (7 bulan)

Minum dari gelas (15 bulan)

Bermain dengan anak lain (30 bulan) Masuk taman kanak kanak (4 tahun) Masuk kelas 1 SD (6 tahun)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bicara, dan social baik5. ImunisasiA. Dasar B. Ulangan

Hepatitis B : 3 kali

Pada umur : 0,2,4,6 bulan

di: Bidan

Pada umur :

BCG : 1 kali

Pada umur : 1 bulan

Skar: 4 mm lengan kanan

Pada umur :

DPT : 3 kali

Pada umur : 2,4,6 bulan

di: Bidan dan sekolahPada umur : 18 bulan dan 5 tahunPolio : 4 kali

Pada umur : 0,2,4,6 blndi: Bidan dan sekolahPada umur : 18 bulan dan 5 tahunCampak : 2 kali

Pada umur : 9 bulandi: Bidan dan sekolahPada umur: 6 tahunKesan : Imunisasi dasar lengkap menurut PPI dan sudah mendapat ulangan6. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat demam ringan

: didapat

Riwayat berak cair & muntah: disangkal

Riwayat batuk pilek

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat kejang dengan demam: disangkal

Riwayat kejang tanpa demam: disangkal Kesan : Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang yaitu riwayat demam. 7. Sosial, ekonomi dan lingkungan Sosial dan Ekonomi

Ayah (35 tahun) bekerja sebagai wiraswasta di sukoharjo dengan penghasilan Rp. 1.500.000,- tiap bulannya dan ibu (33 tahun) bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp. 1.000.000,- tiap bulan. Menurut ibu pasien, penghasilan keluarga kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, dan neneknya. Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu, dapur dan 1 kamar mandi. WC menyatu dengan kamar mandi. Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai dari semen, terdapat jendela 3. sumber air yang digunakan adalah air sumur timba yang bening dan tidak berbau. Jarak septic tank dan sumur < 10 meter. Dirumah pasien memelihara ayam 5 ekor. Sampah tidak pernah di timbun, langsung dibuang/ dibakar. Kamar mandi di kuras dan dibersihkan 2x seminggu. Jarak antar rumah 2-3 meter. Personal Hygiene: pasien selalu cuci tangan sebelum makan

Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari & kondisi lingkungan rumah kurang baik (jarak antar rumah terlalu dekat, banyak hewan peliharaan, ventilasi kurang). 8. Anamnesis Sistem

Cerebospinal

demam (+), kejang (+), penurunan kesadaran (+), pusing (+)Cardiovaskuler

Tidak ada keluhan

Respiratorius

Nyeri tenggorokan (+), batuk (+), pilek (+)Gastrointestinal

Tidak ada keluhanUrogenital

Tidak ada keluhanMuskuloskeletal

Tidak ada keluhanIntegumentum

Tidak ada keluhanKesan : Terdapat masalah pada sistem cerebrospinal, respiratorius

PEMERIKSAAN

JASMANINama : an. PHUmur : 6 tahunRuang : FlamboyanKelas : III

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

KESAN UMUMlatergi, E3V4M4 , sedang, tampak rewelVital Sign : HR

: 80 x/menit Suhubadan: 36,5 0C Pernapasan: 20 x/menitStatus Gizi BB/TB/LK : 17 kg / 110cm / 50cm

Indeks Quetelet :

BB (kg) / TB (cm) x 100% = 17/110 x 100% = 15,45%

BMI:

BB (kg) / [TB (m)]2 = 17/(1,1)2 = 14,04 kg/m2 BB//U: -2 SD sd median (gizi baik)

TB//U: -2 SD sd median (gizi baik)

BMI//U: +1 SD +2SD (gizi baik)

Kesimpulan status gizi : BAIK Kulit: sawo matang, turgor kulit normal, petekie (-) Kelenjar limfe: tidak didapatkan pembesaran limfonodi Otot: tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun hipertrofi Tulang: tidak didapatkan deformitas tulang Sendi: gerakan bebasKesan: dalam batas normalPEMERIKSAAN KHUSUS:

LEHER: tidak ada pembesaran limfonod ileher, tidak teraba massa abnormal, kaku kuduk (+)

JANTUNG Inspeksi: Iktus kordis tampak Palpasi: kuat angkat Perkusi: Kanan atas: SIC II LPS dekstra Kanan bawah: SIC IV LPS dekstra Kiri atas: SIC II LPS sinistra Kiri bawah: SIC IV-V LMC sinistra Auskultasi: Suara jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tidak didapatkanKesan: leher terdapat kaku leher dan jantung dalam batas normalPARU - PARU Kanan Depan Kiri Simetris, ketinggalan gerak (-) Inspeksi Simetris, ketinggalan gerak (-) Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Palpasi Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Sonor Perkusi Sonor Suara dasar : vesikulerRh (-)WZ (-) Auskultasi Suara dasar : vesikulerRh (-)WZ (-) Kanan Depan Kiri Simetris, ketinggalan gerak (-) Inspeksi Simetris, ketinggalan gerak (-) Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Palpasi Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Sonor Perkusi Sonor Suara dasar : vesikulerRh (-)WZ (-) Auskultasi Suara dasar : vesikulerRh (-)WZ (-) Kesan: paru dalam batas normal

ABDOMEN Inspeksi : distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darmsteifung (-) Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi : timpani Palpasi: supel, nyeri tekan (-) , turgor kulit normal, perut papan (-)Hati: tak teraba membesarLimpa: tak teraba membesarANOGENITAL ( tidak ada kelainan

vagina (labia mayor dan labia minor dalam batas normal), Anus (+) Kesan : abdomen dan anogenital dalam batas normalEKSTREMITAS

Edema (-/-) , sianosis (-/-), akral hangat, a.dorsalis pedis teraba kuat, epistotnus (-)

Kesan : Ekstremitas superior et inferior dalam batas normal STATUS NEUROLOGIS

LenganTungkaiKananKiri

Kanan

Kiri

GerakanBebas BebasBebasBebasTonusNormal Normal Normal Normal TrofiEutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Klonus- -Negatif Negatif Refleks fisiologisBiceps (+) Triceps (+) Patella (+) Aschilles (+)

Refleks PatologisHoffman (-)Tromner (-) Babinski (-), Chaddock (-), openheim (-), gordon (-) Reflek Meningial

Kaku kuduk (+), burdzinsky I & II (-), kernig (-) SensibilitasNormal Normal Normal Normal Kesan : Status neurologis: kaku kuduk (+) KEPALA

Bentuk normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup, ubun-ubun menutup sempurna, risus sardonicus (-), peregangan fontenel anterior normal, sutura cranium tidak melebar, cracked pot sign (-)

MATA

sekret mata (-/-), mata cowong (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya pupil isokor lambat ( 4 mm / 4mm), sunset phenomena (-)

HIDUNG

Sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

MULUT

Mukosa bibir kering (-), stomatitis (-), sianosis (-), trismus (-)

GIGI

Gigi telah tumbuh sempurna V VI III II I I II III IV V

Susunan gigi normal V VI III II I I II III IV V

Tidak terdapat caries maupun kalkulus

FARING

Hiperemis (+), tonsil hiperemis (-), tonsil membesar (-), detritus (-)

Kesan : Mukosa faring hiperemis

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANGNama : An. PHUmur : 6 tahunRuang : FlamboyanKelas : III

HasilLaboratorium ( 31Mei 2012)

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL Hemoglobin 12,1 11,5 15,5 Eritrosit 4,52 4,00 5,20 Hematokrit 37 35-45 MCV 81,4 80-96 MCH 26,8 28-33 MCHC 32,9 33-36 Lekosit 11,7 4,5-14,5 Trombosit 433 150-450 Eosinofil 0,70 0,00-4,00 Basofil 0,10 0,00-1,00 Neutrofil 74,20 29,00-72,00 Limfosit 19,00 30,00-48,00 Kesimpulan : penurunan kadar MCH, MCHC, limfosit

peningkatan kadar neutrofil dan monosit Parameter 0 1 2 3 jumlah Kontak TB Tidak jelas/negatif Laporan keluarga,BTA tidak tahu atau tidak jelas BTA positif 2 Uji tuberkulin Negatif Positif (>10 mm atau >5 mm dalam keadaan imunosupresi) 0 Berat badan/keadaan gizi Bawah garis KMS/ BB/U3minggu 0 Pembesaran kelenjar limfe koli, axilla, ingunal >1cm,jumlah>1 tidak nyeri 0 Pembengkakan tulang/sendi panggul,lutut,phalang Ada pembengkakan 0 Foto thoraks Normal/tidak jelas Kesan TB 0 Jumlah 2 Kesan: scoring TB negatif (-)

RINGKASAN ANAMNESIS &

PEMERIKSAAN JASMANINama : An. PHUmur : 6 tahunRuang : FlamboyanKelas : III

Anamnesis:

Kejang sebanyak 1x selama 5 menit dan dapat berhenti sendiri. Tipe kejang tonik klonik.

Setelah kejang pasien sadar penuh dan menangis, beberapa saat kemudian terjadi penurunan kesadaran.

Demam sumer-sumer hari ke-7

Keluhan lain pasien pusing, nyeri tenggorokan

Pasien gelisah, teriakteriak tidak jelas dan tidak bisa diajak komunikasi, mata mendelik keatas, tatapan kosong

Pemeriksaan fisik:

KU : latergi E3V4M4 Status neurologis: kaku kuduk (+) Nadi : 80 x/ menit Suhu badan : 36,5 CPernapasan : 32Lingkar kepala : 50cm Laboratorium :penurunan kadar MCH, MCHC, limfositpeningkatan kadar neutrofil dan monositDaftar penyebab masalah aktif dan inaktif

Aktif

Kejang sebanyak 1x selama 5 menit, dapat berhenti sendiri disikuti penurunan kesadaran, reflek meningial (+)

Demam sumer-sumer sejak hari ke-7

pusing, nyeri tenggorokan

Pasien gelisah, teriak teriak tidak jelas dan tidak bisa diajak komunikasi, mata mendelik keatas, tatapan kosong

Lab : penurunan kadar MCH, MCHC, limfosit.peningkatan kadar neutrofil dan monosit.

Inaktif

Kondisi lingkungan kurang baik

Kemungkinan penyebab masalah:

Kejang e.c meningitis dd tetanus dd tumor otak dd trauma kepala dd hidrochepalus

Febris Hari ke 7

Faringitis

Disasosiasi organik

Masalah Rencana Tindakan Rencana Diagnostik Rencana Terapi Rencana Edukasi

Kejang e.c meningitis dd tetanus dd tumor otak dd trauma kepala dd hidrochepalus - Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation-Observasi KU dan Vital sign-Oksigenasi adekuat sampai keadaan stabil- Pemeriksaan pungsi lumbal-RO vertebre-RO foto polos Cranial-CT scan kepalaMRI-O2 nasal 1 lt/menit-Rumatan cairan menurut BB 10 kg x 100 = 1000/24jam 7 kg x 50 = 350 cc/24 jamTotal cairan = 1350 cc/24 jam = 56 mikro = 14 tpm makro infus RL -Antikonvulsi Diazepam oral 0,1-0,3 mg/kgbb/ dosis tiap 8 jamDiazepam IV 0,5-1 mg/kgbb/ dosis (bila kejang)( diberikan secara pelan-pelan -antibiotikCefotaxim 500 mg/8 jam- Golongan no otropicPiracetam 500 mg/ 12 jam -Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita -Segera bawa anak ke rumah sakit jika anak kejang

Rencana PengelolaanHasil pemeriksaan CT scan kepala tanggal 7 Juli 2012

Masalah Rencana Tindakan Rencana Diagnostik Rencana Terapi Rencana Edukasi Febris Hari ke 7 e.c faringitis -Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation-Observasi KU dan Vital sign-Oksigenasi adekuat sampai keadaan stabil -laringoskopi

-kultur bakteri -urin rutin-Rumatan cairan menurut BB 10 kg x 100 = 1000/24jam 7 kg x 50 = 350 cc/24 jamTotal cairan = 1350 cc/24 jam = 56 mikro = 14 tpm makro infus RL -Antipiretik Paracetamol 10 15 mg/kgBb/4 5 jam bila demam -Antibiotik

Cefotaxim 500 mg/8 jam-Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita -Kompres air hangat atau berika obat penurun panas setiap anak panas -Berikan minum yang banyak untuk menurunkan panas Masalah Rencana Tindakan Rencana Diagnostik Rencana Terapi Rencana Edukasi Disasosiasi organik--Anti konvulsi

Diazepam 5 mg i.v pelan

-Raber Sp. KJ-Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita Diagnosa Akhir:1. Kejang dengan demam e.c Hidrochepalus2. Febris hari ke 7 e.c faringitis

3. Disasosiasi organikAnalisis kasus

Nama dan tanda tangan Co Ass

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :

Tanggal ..jam..: Tanggaljam::..

Tanda tangan, Tanda tangan,

( Mifaul Azmi, S.Ked ) ( dr, Isna Nurhayati Sp.A., M.Kes )

Kesan:

Tak tampak diskontinuitas tulang cranium

Sulcus dan gyrus berkurang

Tak tampak lesi hypodens dan hyperdens pada kedua hemisperium serebri

Tampak pelebaran ventrikel lateral kanan dan kiri, ventrikel III dan ventrikel IV

Tidak tampak devisiasi Linea Mediana

Kesan: Gbr. hydrochepalus

10 tahun

40 tahun

35 tahun

33 tahun

40 tahun

35 tahun

30 tahun

8 tahun

6 tahun

8 tahun

17