KATARAK

Fisiologi Lensa Mata Struktur globular transparan, dibelakang iris, didepan badan kaca Bag depan ditutupi kapsul anterior, sedangkan bag belakang ditutupi kapsul posterior Bag dalam terdapat korteks dan nukleus Posisi lensa tergantung pada zonula zinii pd procesus siliaris Definisi Kekeruhan lensa akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa , denaturasi protein lensa atau kedua nya Epidemiologi Biasanya mengenai kedua mata Bs berjalan progresif/tidak >> usia lanjut mengakibatkan lensa mata menjadi keras dan keruh.Etiologi Kelainan kongenital Penyulit penyakit mata menahun Glaukoma Ablasi Uveitis Renitis pigmentasi toksik Kelainan sistemik/metabolik DM Galaktosemi Distrofi miotonik (umur 20-30tahun) Hipokalsemik (tetani) Aminoasiduria Obat-obat tertentu (misalnya kortikosteroid, klorokuin, klorpromazin, ergotamine, pilokarpin, ergot, naftalein, dinitrofenol, tripanolol, antikolinestrase, klorpromazin, miotik, busulfan dan besi)Faktor Resiko DM Radang mata Trauma mata pukulan keras, tusukan benda, panas yang tinggi, bahan kimia yang merusak lensa Ruw keluarga Pemakaian steroid lama Merokok polusi asap motor/pabrik karena mengandung timbal. Pembedahan mata >>terpajan sinar UV (matahari)Gejala Silau Berkabut/berasap Sukar melihat dimalam hari/pencahayaan redup Melihat ganda Melihat warna terganggu Melihat halo disekitar sinar Penurunan penglihatanTanda Lensa keruh lensa tdk transparan pupil berwarna putih/abu-abu Mata tampak keruh dalam berbagai bentuk, tingkat dan lokasi (korteks/nukleus)Pemeriksaan Penunjang Px sinar celah (slitlamp) Funduskopi Tunometer Utk pra-bedah melihat +/- infeksi palpebra atau konjungtiva Utk pasca bedah melihat penyulit nya , mis: panoftalmitis Px tajam penglihatan Dilakukan pra-bedah utk lihat tingkat kekeruhan sebanding dg penurunan penglihatan atau tdk Patofisiologi lensa katarak secara karakteristik terdapat agregat-agregat protein yang menghamburkan berkas cahaya dan mengurangi transparaninya. Perubahan protein lainnya akan mengakibatkan perubahan warna lensa menjadi kuning atau coklat. Temuan tambahan mungkin berupa vesikel di antara serat-serat lensa atau migrasi sel epitel dan pembesaran sel-sel epitel yang menyimpang. Sejumlah faktor yang diduga turut berperan dalam terbentuknya katarak, antara lain kerusakan oksidatif (dari proses radikal bebas), sinar ultraviolet dan malnutrisi. Secara umum ada dua proses patogenesis katarak, yaitu : HidrasiTerjadi penimbunan komposisi ionik pada korteks lensa dan penimbunan cairan di antara celah-celah serabut lensa SklerosisSerabut-serabut lensa yang terbentuk lebih dahulu akan terdorong ke arah tengah sehingga bagian tengah menjadi lebih padat (yang disebut nucleus), mengalami dehidrasi serta penimbunan kalsium dan pigmenKlasifikasi Berdasarkan usia : Katarak kongenital ( terlihat pada usia dibawah 1 tahun ) Katarak juvenil ( terlihat sesudah usia 1 tahun ) Katarak senile ( setelah usia 50 tahun ) Menurut lokasi kekeruhan lensa : Nuklear Kortikal Subkapsular (posterior/anterior) jarang Menurut derajat kekeruhan lensa : Insipien Imatur Matur Hipermatur Menurut etiologi : Katarak primer Katarak sekunder

1. Katarak Berdasarkan Usiaa. Katarak Kongenital Definisi :Katarak Kongenital katarak yang mulai terjadi sebelum atau segera setelah lahir dan bayi berusia 50 tahun.Etiologi : idiopatikKonsep penuaan teori putaran biologik (a biologic clock) jar embrio manusia dpt membelah diri 50kalimati imunologis dg bertambahnya usia akan bertambah cacat imunologik shg tjd kerusakan sel teori mutasi spontan teori a free radical teori a cross link tjd pengikatan bersilang asam nukleat dan molekul protein shg menggangu fungsi Perubahan lensa pd usia lanjut kapsul menebal dan irreguler Tjd kerusakan serat sel pd korteks Brown sclerotic nucleusSinar UV lama kelamaan merubah protein nukleus (histidin,triptofan, metionin, sisterin dan tirosin) lensa Korteks tidak berwarna, krn: Kadar a.askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi Sinar tdk banyak mengubah protein pd serat mudaTanda : bertambah tebalnya nukleus dengan berkembangnya lapisan korteks lensa Secara klinis, proses ketuaan lensa sudah tampak sejak terjadi pengurangan kekuatan akomodasi lensa akibat mulai terjadinya sklerosis lensa yang timbul pada usia dekade 4 dalam bentuk keluhan presbiopia.Klasifikasi, 3 bentuk : Katarak Nuklear Inti lensa bertambah besar dan menjadi sklerotikinti lensa yang mulanya menjadi putih kekuningan menjadi cokelat dan kemudian menjadi kehitaman. Keadaan ini disebut katarak brunesen atau nigra.

Katarak Kortikalterjadi penyerapan air sehingga lensa menjadi cembung dan terjadi miopisasi akibat perubahan indeks refraksi lensa. Pada keadaan ini penderita seakan-akan mendapatkan kekuatan baru untuk melihat dekat pada usia yang bertambah.

Gambar 5. Katarak Kortikal Katarak Subkapsular Posterior Katarak ini terletak di lapisan posterior kortikal Indikasi awal adalah terlihatnya gambaran halus seperti pelangi dibawah slit lamp pada lapisan posterior kortikal. Pada stadium lanjut terlihat granul dan plak pada korteks subkapsul posterior ini.

4 Stadium Katarak Senil :1) Katarak Insipien Kekeruhan yang tidak teratur seperti bercak-bercak yang membentuk gerigi dasar di perifer dan daerah jernih membentuk gerigi dengan dasar di perifer dan daerah jernih di antaranya. Kekeruhan teletak di korteks anterior atau posterior. Kekeruhan hanya tampak bila pupil dilebarkan. Pada stadium ini terdapat keluhan poliopia karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bila dilakukan uji bayangan iris akan positif.2) Katarak Imatur kekeruhan yang lebih tebal tetapi tidak atau belum mengenai seluruh lensa sehingga masih terdapat bagian-bagian yang jernih pada lensa. terjadi hidrasi korteks mengakibatkan lensa menjadi bertambah cembung perubahan indeks refraksi mata akan menjadi miopik Kecembungan ini akan mengakibatkan pendorongan iris ke depan sehingga bilik mata depan akan lebih sempit. Uji bayangan iris pada keadaan ini positif.3) Katarak Matur proses degenerasi berjalan terus terjadi pengeluaran air bersama-sama hasil disintegrasi melalui kapsul. Di dalam stadium ini lensa akan berukuran normal. Iris tidak terdorong ke depan dan bilik mata depan akan mempunyai kedalaman normal kembali. Kadang pada stadium ini terlihat lensa berwarna sangat putih akibat perkapuran menyeluruh karena deposit kalsium. Bila dilakukan uji bayangan iris akan terlihat negatif.

Gambar 7. Katarak Matur

4) Katarak Hipermatur proses degenerasi lanjut lensa sehingga korteks mengkerut dan berwarna kuning. Akibat pengeriputan lensa dan mencairnya korteks nukleus lensa tenggelam ke arah bawah (katarak morgagni) Lensa yang mengecil akan mengakibatkan bilik mata menjadi dalam. Uji bayangan iris memberikan gambaran pseudopositif.

Tabel 1. Perbedaan Stadium Katarak SenilisInsipienImaturMaturHipermatur

Visus6/6 (6/6 1/60) (1/300-1/~) (1/300-1/~)

KekeruhanRinganSebagianSeluruhMasif

Cairan LensaNormalBertambahNormalBerkurang

IrisNormalTerdorongNormalTremulans

Bilik Mata DepanNormalDangkalNormalDalam

Sudut Bilik MataNormalSempitNormalTerbuka

Shadow TestNegatifPositifNegatifPseudopositif

Penyulit-Glaukoma-Uveitis + Glaukoma

2. Katarak Berdasarkan Etiologia. Katarak PrimerKatarak primer merupakan katarak yang terjadi karena proses penuaan atau degenerasi, bukan karena penyebab yang lain, seperti penyakit sistemik atau metabolik, traumatik, toksik, radiasi dan kelainan kongenital.b. Katarak Sekunder1) Katarak MetabolikKatarak metabolik atau disebut juga katarak akibat penyakit sistemik, terjadi bilateral karena berbagai gangguan sistemik berikut ini : diabetes melitus, hipokalsemia (oleh sebab apapun), defisiensi gizi, distrofi miotonik, dermatitis atopik, galaktosemia, dan sindrom Lowe, Werner, serta Down.2) Katarak TraumatikKatarak traumatik paling sering disebabkan oleh trauma benda asing pada lensa atau trauma tumpul pada bola mata. Peluru senapan angin dan petasan merupakan penyebab yang sering; penyebab lain yang lebih jarang adalah anak panah, batu, kontusio, pajanan berlebih terhadap panas (glassblowers cataract), dan radiasi pengion. Di dunia industri, tindakan pengamanan terbaik adalah sepasang kacamata pelindung yang bermutu baik.Lensa menjadi putih segera setelah masuknya benda asing karena lubang pada kapsul lensa menyebabkan humor aqueous dan kadang-kadang vitreus masuk ke dalam struktur lensa. Pasien sering kali adalah pekerja industri yang pekerjaannya memukulkan baja ke baja lain. Sebagai contoh, potongan kecil palu baja dapat menembus kornea dan lensa dengan kecepatan yang sangat tinggi lalu tersangkut di vitreus atau retina.3) Katarak KomplikataPenyakit intraokular atau penyakit di bagian tubuh yang lain dapat menimbulkan katarak komplikata. Penyakit intraokular yang sering menyebabkan kekeruhan pada lensa ialah iridosiklitis, glukoma, ablasi retina, miopia tinggi dan lain-lain. Katarak-katarak ini biasanya unilateral.Pada uveitis, katarak timbul pada subkapsul posterior akibat gangguan metabolisme lensa bagian belakang. Kekeruhan juga dapat terjadi pada tempat iris melekat dengan lensa (sinekia posterior) yang dapat berkembang mengenai seluruh lensa. Glaukoma pada saat serangan akut dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan cairan lensa subkapsul anterior. Bentuk kekeruhan ini berupa titik-titik yang tersebar sehingga dinamakan katarak pungtata subkapsular diseminata anterior atau dapat disebut menurut penemunya katarak Vogt. Katarak ini bersifat reversibel dan dapat hilang bila tekanan bola mata sudah terkontrol.Ablasio dan miopia tinggi juga dapat menimbulkan katarak komplikata. Pada katarak komplikata yang mengenai satu mata dilakukan tindakan bedah bila kekeruhannya sudah mengenai seluruh bagian lensa atau bila penderita memerlukan penglihatan binokular atau kosmetik.Jenis tindakan yang dilakukan ekstraksi linear atau ekstraksi lensa ekstrakapsular. Iridektomi total lebih baik dilakukan dari pada iridektomi perifer.Katarak yang berhubungan dengan penyakit umum mengenai kedua mata, walaupun kadang-kadang tidak bersamaan. Katrak ini biasanya btimbul pada usia yang lebih muda. Kelainan umum yang dapat menimbulkan katarak adalah diabetes melitus, hipoparatiroid, miotonia distrofia, tetani infantil dan lain-lain.Diabetes melitus menimbulkan katarak yang memberikan gambaran khas yaitu kekeruhan yang tersebar halus seperti tebaran kapas di dalam masa lensa. Pada hipoparatiroid akan terlihat kekeruhan yang mulai pada dataran belakang lensa, sedang pada penyakit umum lain akan terlihat tanda degenerasi pada lensa yang mengenai seluruh lapis lensa.4) Katarak ToksikKatarak toksik atau disebut juga katarak terinduksi obat, seperti obat kortikosteroid sistemik ataupun topikal yang diberikan dalam waktu lama, ergot, naftalein, dinitrofenol, triparanol, antikolinesterase, klorpromazin, miotik, busulfan. Obat-obat tersebut dapat menyebabkan terjadinya kekeruhan lensa.5) Katarak Ikutan (membran sekunder)Katarak ikutan merupakan kekeruhan kapsul posterior yang terjadi setelah ekstraksi katarak ekstrakapsular akibat terbentuknya jaringan fibrosis pada sisa lensa yang tertinggal, paling cepat keadaan ini terlihat sesudah 2 hari pasca ekstraksi ektrakapsular. Epitel lensa subkapsular yang tersisa mungkin menginduksi regenerasi serat-serat lensa, memberikan gambaran telur ikan pada kapsul posterior (mutiara Elschnig). Lapisan epitel berproliferasi tersebut dapat membentuk banyak lapisan dan menimbulkan kekeruhan yang jelas. Sel-sel ini mungkin juga mengalami diferensiasi miofibroblastik. Kontraksi serat-serat tersebut menimbulkan banyak kerutan kecil di kapsulposterior, yang menimbulkan distorsi penglihatan. Semua faktor ini dapat menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan setelah ekstraksi katarak ekstrakapsular.Katarak ikutan merupakan suatu masalah besar pada hampir semua pasien pediatrik, kecuali bila kapsul posterior dan vitreus anterior diangkat pada saat operasi. Dulu, hingga setengah dari semua pasien dewasa mengalami kekeruhan kapsul posterior setelah mengalami ekstraksi katarak ekstrakapsular. Namun, tehnik bedah yang semakin berkembang dan materi lensa intraokular yang baru mampu mengurangi insiden kekeruhan kapsul posterior secara nyata.

3. Gejala KlinisKatarak berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan nyeri disertai gangguan penglihatan yang muncul secara bertahap. a. Penglihatan kabur dan berkabutb. Fotofobiac. Penglihatan gandad. Kesulitan melihat di waktu malame. Sering berganti kacamataf. Perlu penerangan lebih terang untuk membacag. Seperti ada titik gelap didepan mata

Gambar 9. Perbedaan mata sehat dengan mata katarak

Gejala klinis katarak menurut tempat terjadinya sesuai anatomi lensa :a. Katarak Inti/Nuclear Menjadi lebih rabun jauh sehingga mudah melihat dekat, dan untuk melihat dekat melepas kaca mata nya Penglihatan mulai bertambah kabur atau lebih menguning , lensa akan lebih coklat Menyetir malam silau dan sukarb. Katarak Kortikal Kekeruhan putih dimulai dari tepi lensa dan berjalan ketengah sehingga mengganggu penglihatan Penglihatan jauh dan dekat terganggu Penglihatan merasa silau dan hilangnya penglihatan kontrac. Katarak Subscapular Kekeruhan kecil mulai dibawah kapsul lensa, tepat jalan sinar masuk Dapat terlihat pada kedua mata Mengganggu saat membaca Memberikan keluhan silau dan halo atau warna sekitar sumber cahaya Mengganggu penglihatan

4. DiagnosisDiagnosis katarak dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi.a. AnamnesisPada anamnesis didapatkan adanya keluhan yang merupakan gejala utama yaitu : Penglihatan yang berangsur-angsur memburuk atau berkurang dalam beberapa bulan atau tahun merupakan gejala utama. Penurunan ketajaman penglihatan secara progresif (gejala utama katarak). Mata tidak merasa sakit, gatal atau merah. Gambaran umum gejala katarak yang lain, yaitu : berkabut, berasap, penglihatan tertutup film. Perubahan daya lihat warna. Gangguan mengendarai kendaraan pada malam hari, lampu besar sangat menyilaukan mata. Lampu dan matahari sangat mengganggu karena silau. Sering meminta ganti resep kacamata. Penglihatan ganda. Menjadi baik untuk melihat dekat pada pasien rabun dekat (hipermetropia).b. Pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan visus atau ketajaman penglihatan Melihat lensa melalui senter tangan, kaca pembesarDengan penyinaran miring (45o dari poros mata) dapat dinilai kekeruhan lensa dengan mengamati lebar pinggir iris pada lensa yang keruh (iris shadow). Bila letak bayangan jauh dan besar berarti kataraknya imatur, sedang bayangan kecil dan dekat dengan pupil terjadi pada katarak matur. Slit lampPemeriksaan dengan menggunakan slit lamp tidak hanya ditujukan untuk melihat adanya kekeruhan pada lensa, tetapi juga untuk melihat struktur okular yang lain seperti konjungtiva, kornea, iris dan segmen anterior lainnya. Pemeriksaan oftalmoskop, sebaiknya dengan pupil berdilatasi.Pemeriksaan ini harus dilakukan terutama pada katarak imatur dimana kita harus meluhat keadaan fundus.Hal hal yang perlu perhatian khusus: Tajam pengelihatan kadang sering masih sangat baik pada katarak brunesen, walaupun terlihat kekeruhan sudah padat pada nukleusnya. Pengelihatan yang nyata berkurang pada miopia tinggi walaupun katarak yang terlihat belum berarti. Hal ini mungkin disebabkan kelainan makula lutea.

5. Penatalaksanaana) Katarak Kongenital dapat dilakukan pembedahan pada usia 2 bulan pada satu mata. Paling lambat yang lainnya sudah dilakukan pembedahan bila bayi berusia 2 tahun. dengan menyayat kapsul anterior lensa dan mengharapkan masa lensa yang cair keluar bersama akuos humor atau difagositosis oleh makrofag. Biasanya sesudah beberapa waktu terjadi penyerapan sempurna masa lensa sehingga tidak terdapat lensa lagi, keadaan ini disebut afakia.b) Pembedahan Katarak Senil1. Intracapsular Cataract Extraction (ICCE) atau ekstraksi intrakapsular.dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul.2. Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) atau ekstraksi ekstrakapsulardilakukan dengan merobek kapsul anterior lensa dan mengeluarkan lensa dan korteks lensa. Dilakukan pada katarak senil bila tidak mungkin dilakukan intrakapsular misal pada keadaan terdapatnya banyak sinekia posterior bekas suatu uveitis sehingga bila kapsul ditarik akan mengkibatkan penarikan kepada iris yang akan menimbulkan perdarahan.

Cara lain mengeluarkan lensa yang keruh adalah yang keruh adalah dengan Phacoemulsification, yaitu dengan terlebih dahulu menghancurkan masa lensa dengan gelombang suara frekuensi tinggi (40.000 MHz), dan masa lensa yang sudah seperti bubur dihisap melalui sayatan yang lebarnya cukup 3.2 mm. Untuk memasukkan lensa intraokular yang dapat dilipat (foldable IOL) lubang sayatan tidak selebar sayatan pada ekstraksi katarak ekstrakapsulat. Keuntungan bedah dengan sayatan kecil ini adalah penyembuhan yang lebih cepat dan induksi terjadinya astigmatismat akan lebih kecil.

Gambar 10. Phacoemulsification

Keuntungan dari metode ini antara lain: Insisi yang dilakukan kecil, dan tidak diperlukan benang untuk menjadhit karena akan menutup sendiri. Hal ini akan mengurangi resiko terjadinya astigmatisma, dan rasa adanya benda asing yang menempel setelah operasi. Hal ini juga akan mencegah peningkatan tekanan intraokuli selama pembedahan, yang juga mengurangi resiko perdarahan. Cepat menyembuh. Struktur mata tetap intak, karena insisi yang kecil tidak mempengaruhi struktur mata.Operasi katarak sering dilakukan dan biasanya aman. Setelah pembedahan sering sekali terjadi infeksi atau perdarahan pada mata yang bisa menyebabkan gangguan penglihatan yang serius. Untuk mencegah infeksi, mengurangi perdarahan, atau mempercepat penyembuhan, beberapa minggu setelah pembedahan diberikan tetes mata atau salep. Untuk menghindari mata dari cedera, pasien sebaiknya menggunakan kacamata atau pelindung mata yang terbuat dari logam sampai luka pembedahan benar-benar sembuh.

Persiapan bedah katarakDilakukan pemeriksaan tajam penglihatan, Uji Anel, Tonometri dari ada atau tidak adanya infeksi di sekitar mata.Pemeriksaan keadaan umum penderita sebaiknya sudah terkontrol gula darah, tekanan darah selain penderita sudah diperiksa paru untuk mencegah kemungkinan batuk pada saat pembedahan atau pasca bedah.

6. Komplikasi Glaucoma dikatakan sebagai komplikasi katarak. Glaucoma ini dapat timbul akibat intumesenensi atau pembengkakan lensa.Komplikasi katarak yang tersering adalah glaukoma yang dapat terjadi karena proses fakolitik, fakotopik, fakotoksik.

Fakolitik Pada lensa yang keruh terdapat kerusakan maka substansi lensa akan keluar yang akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior terutama bagian kapsul lensa. Dengan keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior akan bertumpuk pula serbukan fagosit atau makrofag yang berfungsi merabsorbsi substansi lensa tersebut. Tumpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga timbul glaukoma. Fakotopik Berdasarkan posisi lensa Oleh karena proses intumesensi, iris, terdorong ke depan sudut kamera okuli anterior menjadi sempit sehingga aliran humor aqueaous tidak lancar sedangkan produksi berjalan terus, akibatnya tekanan intraokuler akan meningkat dan timbul glaukoma Fakotoksik Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan zat toksik bagi mata sendiri (auto toksik) Terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga timbul uveitis, yang kemudian akan menjadi glaukoma.

Jika katarak ini muncul dengan komplikasi glaukoma, maka diindikasikan ekstraksi lensa secara bedah. Selain itu uveitis kronik yang terjadi setelah adanya operasi katarak telah banyak dilaporkan. Hal ini berhubungan dengan terdapatnya bakteri pathogen termasuk Propionibacterium acnes dan Staphylococcus epidermidis.

7. PrognosisPrognosis penglihatan untuk pasien anak-anak yang memerlukan pembedahan tidak sebaik prognosis untuk pasien katarak senilis. Adanya ambliopia dan kadang-kadang anomali saraf optikus atau retina membatasi tingkat pencapaian penglihatan pada kelompok pasien ini. Prognosis untuk perbaikan ketajaman penglihatan setelah operasi paling buruk pada katarak kongenital unilateral dan paling baik pada katarak kongenital bilateral inkomplit yang progresif lambat.Sedangkan pada katarak senilis jika katarak dapat dengan cepat terdeteksi serta mendapatkan pengobatan dan pembedahan katarak yang tepat maka 95 % penderita dapat melihat kembali dengan normal.

8. Pencegahan Umumnya katarak terjadi bersamaan dengan bertambahnya umur yang tidak dapat dicegah. Pemeriksaan mata secara teratur sangat perlu untuk mengetahui adanya katarak. Bila telah berusia 60 tahun sebaiknya mata diperiksa setiap tahun. Pada saat ini dapat dijaga kecepatan berkembangnya katarak dengan : Tidak merokok, karena merokok dapat meningkatkan radikal bebas dalam tubuh, sehingga risiko katarak dapat bertambah. Pola makan yang sehat, memperbanyak konsumsi buah dan sayur. Lindungi mata dari sinar matahari, karena sinar UV mengakibatkan katarak pada mata. Menjaga kesehatan tubuh dari penyakit seperti kencing manis dan penyakit lainnya.