LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN1. Biodata

N a m a : Bapak NJenis kelamin : laki-lakiA l a m a t : Jl. Bunga Wijaya Kesuma No. 17 Pendidikan terakhir : SDPekerjaan : tidak bekerjaStatus perkawinan : kawin

2. Riwayat kesehatan sekarangSaat ini Bapak N merasa kesehatannya makin menurun, karena tekanan darahnya selalu tinggi. Bila tekanan darahnya naik, Bapak N merasa tengkuk terasa kaku dan bawaannya emosi

3. Riwayat kesehatan dahuluBapak N pernah mengalami tekanan darah sampai 220/110 mmHg dan pernah menjalani operasi katarak dan mengidap rematik

4. Pemeriksaan fisika. Data umum/tanda-tanda vital

Tekanan darah 170/100 mmHg, RR 24 x/menit, Pols 70 x/menit dan Temperatur 37 oC

b. Kepala : rambut putih, bentuk bulatc. Kulit :bersih, turgor baikd. Mata : kanan tidak dapat melihat dengan baik dan kiri dapat

melihat dengan jarak tertentu kira-kira 50 cm, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik

e. Mulut/bibir: tidak sianosisf. Gigi : bersih, ada yang tanggalg. Hidung & telinga :masih berfungsi dengan baikh. Leher : tidak ada kelainani. Perut : tidak ada kelainanj. Punggung : tidak ada kelainank. Extremitas : atas baik dan bawah ngilu serta sering sakit rematik

5. Pemeriksaan fisik persistema. Persyarafan

Klien mampu menggerakkan keempat anggota gerak, anggota gerak bawah sering ngilu

b. PernafasanKlien tidak kelihatan sesak, kedalaman dan irama pernafasan teratur

c. KardiovaskulerDenyut nadi normal dan teratur, tekanan darah 170/110 mmHg

d. PencernaanKlien makan 3 x sehari, suka makan makanan yang asin dan sayur daun ubi

e. EliminasiKlien dapat BAB dan BAK di kamar mandi

f. Pola kebiasaan- Aktifitas : klien senang bercocok tanam- Istirahat/tidur : klien merasa istirahat/tidur cukup- Eliminasi : BAB 1 x sehari ; BAK lancar berwarna kuning jernih- Pola makan/minum : makan 3 x sehari (suka yang asin) dan minum

minimal 6 gelas sehari (250 cc)- Pola seksual : klien dan istri merasa masih saling mencintai

g. Riwayat psikososial- Komunikasi : klien sangat kooperatif bila diajak berkomunikasi,

kelihatannya klien juga sangat terbuka dan ramah, dan tidak berusaha menutupi-nutupi sesuatu

- Pola hubungan peran : klien tinggal bersama keluarganya dengan dua orang anaknya yang sudah berumah tangga. Bapak N tetap berperan sebagai kepala ruangan kepala keluarga dan pembuatan keputusan

- Konsep diri : klien merasa sudah pasrah untuk menghadap Tuhan Yang Maha Esa karena merasa kesehatannya makin menurun. Konsep diri mulai dari gambaran diri sampai dengan peran diri tidak terganggu

h. Identifikasi status mental

1

- Klien dapat menjawab pertanyaan perawat mengenai tanggal, hari, tempat, waktu, alamat, umur, kapan lahir, Presiden Indonesia, Presiden sebelumnya, nama ibu dan ayahnya

- Test aspek kognitif : klien dapat menjawab tentang waktu, tempat dan orang

Genogram :

70 thn 57 thn

37 thn 29 thn 24 thn

14 thn 12 thn

keterangan :

= laki-laki

= perempuan

= klien

= sudah meninggal

= tinggal serumah

2

B. ANALISA DATA

No Data Kemungkinan penyebab Masalah1 Data subjektif :

Tekanan darah pernah mencapat 170/110 mmHg, tengkuk terasa tegang dan panas bila tekanan darah naik

Data objektif :Tekanan darah 170/110 mmHg

Vasokontriksi arteriol

Peningkatan tahan perifer

Hipertropi ventrikel kiri akibat peningkatan kerja

jantung

DC kiri

Penurunan curah jantung

Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung

2 Data subjektif :Mata kanan tidak dapat melihat dengan baik, mata kiri dapat melihat dengan jarak tertentu, pernah operasi katarak

Data objektif :Mata kanan visus 1/330, mata kiri dapat melihat dengan jarak terdekat (membaca) kira-kira 50 cm

Degenerasi fungsi sel-sel

Reabsorpsi sel-sel mati menurun termasuk di lensa

Fungsi lensa menurun akibat kekeruhan lensa mata

Gangguan sensori penglihatan

Gangguan sensori penglihatan

3 Data subjektif :Adanya keluhan nyeri pada ekstremitas bawah dengan skala nyeri ringan (0-4)

Data objektif :Perilaku yang bersifat hati-hati terutama bila melangkah dan menggerakkan kaki

Degenerasi sel-sel, jaringan dan imunitas

Adanya agen pencedera

Distensi jaringan oleh akumulasi cairan/proses inflamasi/destruksi sendi

Nyeri

Nyeri

3

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan tahanan perifer

Kriteria hasil :- Berpartisipasi

dalam aktifitas yang menurunkan tekanan darah atau beban jantung- Mempertahankan

tekanan darah dalam rentang individu yang dapat diterima- Memperlihatkan

irama dan frekwensi jantung stabil dalam rentang normal pasien

Pantau tekanan darah, gunakan ukuran manset yang tepat dan teknik adekuat

Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer

Auskultasi bunyi nafas

Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler

Catat edema umum/tertentu

Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktifitas/keributan ringan

Pertahankan pembatasan aktifitas seperti istirahat di tempat tidur, kursi, jadwal istirahat tanpa gangguan,

Hipertensi berat pada dewasa bila peningkatan diastolik > 130 yang dapat maligna

Denyut carotis, radialis dan femoralis mungkin terpalpasi. Denyut pada tungkai mungkin menurun mencerminkan efek dan vasokontriksi

Adanya krakels, mengi dapat mengidentifikasikan kongesti paru sekunder terhadap DC kronis

Adanya pucat, dingin, lembab dan pengisian kapiler lambat berkaitan dengan vasokontriksi, DC dan penurunan curah jantung

Dapat mengidentifikasi DC, kerusakan ginjal dan vaskuler

Membantu untuk menurunkan rangsang simpatis, meningkatkan relaksasi

Menurunkan stress dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan darah dan perjalanan penyakit hipertensi

4

bantu pasien melakukan aktifitas perawatan diri sesuai kebutuhan

Lakukan tindakan-tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan leher, meninggikan kepala tempat tidur

Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi, aktifitas pengalihan

Mengurangi ketidaknyamanan dan dapat menurunkan rangsang simpatis

Dapat menurunkan rangsang yang menimbulkan stress, membuat efek tenang sehingga akan menurunkan tekanan darah

2 Gangguan sensori penglihatan berhubungan dengan kekeruhan lensa mata

Kriteria hasil :- Meningkatkan

ketajaman penglihatan dalam batas situasi individu- Mengenal

gangguan sensori dan berkompensasi terhadap perubahan- Mengidentifikasi/

memperbaiki potensial bahaya dalam lingkungan

Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau keduanya terlibat

Orientasikan pasien terhadap lingkungan dan orang lain disekitar

Observasi tanda-tanda disorientasi

Ingatkan pasien untuk menggunakan kacamata katarak yang tujuannya

Kebutuhan individu dan pilihan intervensi bervariasi sebab kehilangan penglihatan terjadi lambat dan progresif. Bila bilateral, tiap mata dapat berlanjut pada laju yang berbeda tetapi biasanya hanya satu mata diperbaiki perprosedur

Memberikan peningkatan kenyamanan dan kekeluargaan serta menurunkan cemas

Terbangun dalam keterbatasan penglihatan dapat mengakibatkan bingung pada orangtua dan meningkatkan resiko jatuh

Perubahan ketajaman dan kedalaman persepsi dapat menyebabkan bingung

5

memperbesar kurang lebih 25%, penglihatan perifer hilang dan buta titik mungkin ada

Letakkan barang yang dibutuhkan dalam jangkauan yang mudah diambil

penglihatan/meningkatkan resiko cedera sampai pasien belajar untuk mengkompensasi

Memungkinkan pasien melihat objek lebih mudah

3 Nyeri sendi/ngilu pada sendi-sendi ekstremitas bawah berhubungan dengan proses inflamasi /destruksi sendi

Kriteria hasil :- Menunjukkan

nyeri hilang/terkontrol- terlihat rileks,

dapat tidur/ beristirahat dan berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan- menggabungkan

ketrampilan relaksasi dan aktifitas hiburan ke dalam program kontrol nyeri

Selidiki keluhan nyeri, lokasi dan skala (0-10), catat faktor yang mempercepat dan tanda-tanda sakit non-verbal

Biarkan pasien mengambil posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk di kursi. Tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi

Tempatkan/pantau penggunaan bantal, karung pasir

Dorong pasien untuk sering mengubah posisi, hindari gerakan mengentak

Anjurkan pasien untuk mandi air hangat atau mandi pancuran. Sedia waslap hangat untuk mengompres

Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan keefektifan program

Pada penyakit berat, tirah baring mungkin diperlukan untuk membatasi nyeri/cedera sendi

Mengistirahatkan sendi-sendi yang sakit dan mempertahankan posisi netral

Mencegah kelelahan umum dan kekakuan sendi, mengurangi gerakan/sakit pada sendi

Panas meningkatkan relaksasi otot dan mobilisasi, menurunkan rasa sakit dan melepaskan kekakuan di pagi hari. Sensitivitas terhadap panas dapat dihilangkan dan luka dermal dapat disembuhkan

6

sendi-sendi yang sakit beberapa kali sehari

Berikan masase yang lembut

Dorong penggunaan manajemen stress, misalnya relaksasi progresif, sentuhan terapeutik, pengendalian nafas

Libatkan dalam aktifitas hiburan yang sesuai untuk situasi individu

Beri obat sesuai petunjuk

Meningkatkan relaksasi, menurunkan ketegangan otot

Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa kontrol dan meningkatkan kemampuan koping

Memfokuskan kembali perhatian, memberikan stimulasi dan meningkatkan rasa percaya diri dan sehat

Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot spasme, memudahkan ikut terapi

7

D. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tgl

No Dx

Implementasi dan observasi

Hasil evaluasi/modifikasi Nama/paraf

14 Des 01

1 - Mengukur tekanan darah dengan menggunakan manometer air raksa dan ukuran manset untuk dewasa pada lengan kanan

- Mencatat keberadaan, kualitas denyutan perifer di arteri radialis

- Mendengarkan (auskultasi) bunyi nafas

- Mengamati warna kulit, kelembapan dan mengukur suhu serta pengisian kapiler

Selasa, 22 Des 2001 :Subjektif :Pasien menyatakan rasa sakit kepala dan belakang leher berkurang

Objektif :TD 150/100 mmHg, capilary refill < 3 dtk, Pols reguler dan cukup, bunyi nafas vesikuler, akral hangat, temperatur afebris

Analisis :Masalah teratasi sebagian

Planning :Tetap memotivasi klien untuk mengontrol tekanan darah

15 Des 01

2 - Mengukur skala nyeri, mencatat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda-tanda sakit non-verbal

- Mengajurkan pasien untuk mengambil posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk di kursi, tingkatkan istirahat di tempat tidur

- Mengajurkan penggunaan bantal atau karung tidur

- Mendorong pasien untuk sering mengubah posisi dan menghindari gerakan mengentak

Kamis, 27 Des 2001Subjektif :Klien mengatakan sakit berkurang dan terutama sakit bila beraktifitas lama-lama (berjalan), klien merasa enak bila tertidur dengan nyaman di dipan dankursi

Objektif :Bila sakit klien kelihatan meringis, skala nyeri menurun kadang-kadang 0-3

Analisis :Masalah hampir teratasi

Planning :Tetap memotivasi klien untuk mengatasi nyeri secara mandiri

18 Des 01

3 - Menentukan ketajaman penglihatan mata kiri dan kanan

- Mengorientasikan klien terhadap lingkungan sekitar (orang lain seperti perawat yang lain, cucu dan keluarga)

- Mengorientasikan tanda-tanda disorientasi

- Mengingatkan pasien untuk menggunakan kacamata katarak

Rabu, 26 Des 2001Subjektif :Klien mengatakan dapat melihat : mata kanan tidak dapat melihat dengan baik, mata kiri dapat melihat dengan jarak tertentu kira-kira 50 cm

Objektif :Klien dapat mengenali perawat-perawat yang datang ke rumahnya dan cucu-cucunya, tanda-tanda disorientasi tidak ada, klien belum menggunakan kacamata katarak

8

- Menganjurkan pasien untuk meletakkan barang yang dibutuhkan dalam jangkauan yang mudah diambil

Analisis :Masalah teratasi sebagian

Planning :Anjurkan klien untuk kontrol katarak pada team medis

19 Des 01

2 - Mengajurkan pasien untuk mandi air hangat dan mengompres sendi-sendi yang yang sakit beberapa kali/hari

- Mengajurkan masase yang lembut

- Menganjurkan menggunakan manajemen stress (relaksasi, sentuhan terapeutik, pengendalian nafas)

- Melibatkan pasien dalam aktifitas hiburan seperti nonton tv, mengunjungi keluarga

Jum’at, 28 Des 2001Subjektif :Pasien mengatakan nyeri sendi berkurang

Objektif :Pasien lebih luas dalam menggerakkan ekstremitas

Analisis :Masalah teratasi

22 Des 01

1 - Mengobservasi adanya odema

- Mengajurkan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang tenang, nyaman, mengurangi aktifitas dan keributan lingkungan

- Mengajurkan mempertahankan aktifitas seperti istirahat di tempat tidur, kursi. Menjadwalkan istirahat tanpa gangguan dan membantu klien melakukan aktifitas perawatan diri sesuai kebutuhan

- Melakukan tindakan-tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan leher, meninggikan kepala tempat tidur dengan bantal

- Mengajurkan teknik relaksasi dan aktifitas pengalihan seperti baca koran, nonton tv

- Mengajurkan pembatasan konsumsi garam dan makanan tinggi kolesterol

Minggu, 24 Des 2001Subjektif :Klien mengatakan sudah dapat istirahat danberpikir dengan lebih tenang

Objektif :Edema tidak dijumpai, tekanan darah 150/90 mmHg, Pols 80 x/mnt

Analisis :Masalah teratasi sebagian

Planning :Tetap memotivasi klien untuk mengontrol tekanan darah secara mandiri

9