KASUS KECIL

PRIA 58 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV

DAN CKD STAGE 5 HD

Oleh:

Alfian Noor HK G99141171

Jinan Fairuz AR G99141172

Mega Aini R G99142069

Amalia Salim W G99142070

Residen Pembimbing

dr. Setya Wachid Putranto, dr., Sp.PD-KGH, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK KSM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2016

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

PRIA 58 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV

DAN CKD STAGE 5 HD

Oleh :

Alfian Noor HK G99141171

Jinan Fairuz AR G99141172

Mega Aini R G99142069

Amalia Salim W G99142070

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

Wachid Putranto, dr., Sp.PD-KGH, FINASIM

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. RM

No. RM : 01317530

Jenis kelamin : Pria

Umur : 58 Tahun

Alamat : Banjarsari, Surakarta

Suku : Jawa

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal masuk RS : 29 Februari 2016

Tanggal dikasuskan : 2 Maret 2016

B. Anamnesis:

Keluhan Utama:

Sesak nafas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas yang memberat sejak 5

jam SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak disertai batuk, memberat saat

berbaring atau beraktivitas, tidak berkurang dengan istirahat, dan tidak

dipengaruhi cuaca. Pasien lebih nyaman dengan posisi setengah duduk dan setelah

cuci darah. Pasien biasa tidur dengan menggunakan 3 bantal. Pasien mengaku

sering terbangun di malam hari karena sesaknya. Pasien menyangkal keluhan

adanya nyeri dada dan berdebar-debar. Tidak ada keluhan demam. Pasien BAK 2-

3 kali sehari dengan volume 60 ml setiap kali BAK, warna kuning, tidak nyeri,

tidak berpasir, dan tidak berdarah. BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna

kuning kecoklatan, volume 100 ml, serta tidak ada lendir maupun darah. Pasien

juga mengeluh kedua tungkainya bengkak yang memberat setelah aktivitas

terutama di sore hari. Namun kaki pasien tidak nyeri dan tidak ada keluhan saat

berjalan.

Sejak 5 hari SMRS pasien mengeluhkan badannya lemas. Lemas dirasakan

terus menerus, bertambah berat dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat.

Keluhan lemas mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga merasakan ngliyer saat

perubahan posisi dari tidur ke duduk dan dari duduk ke berdiri. Tidak ditemukan

mual muntah, telinga berdenging, maupun pandangan berkunang-kunang.

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak lebih dari 5 tahun yang lalu. Pasien

juga memiliki riwayat penyakit ginjal dan sudah rutin cuci darah.

Riwayat Penyakit Dahulu

PenyakitOnset/

KronologisKeterangan

Riwayat sakit

jantung/Asma/DMDisangkal

Riwayat alergi Disangkal

Riwayat Mondok Disangkal

Riwayat Keluarga

Keterangan:

= Pasien

= Riwayat darah tinggi

Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan Keterangan

Merokok Disangkal

Alkohol Disangkal

Obat-obatan bebas Disangkal

Jamu-jamuan Disangkal

Minuman sachet Sering

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang wiraswasta. Pasien berobat di RSDM

menggunakan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Maret 2016 (Dalam perawatan hari ke 2)

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS

E4/V5/M6

2. Tanda vital

Tensi : 180/100 mmHg

Nadi : 100x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup, equal

Frekuensi nafas : 26x /menit

Suhu : 36,7 0C

VAS : 2, tampak sakit ringan di pinggang kanan dan

kiri

3. Status gizi

Berat Badan : 58 kg

Tinggi Badan : 160 cm

IMT : 22,66 kg/m2

Kesan : normoweight

4. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering

(-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).

6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3

mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus

(-/-)

7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), epistaksis (-)

9. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi

(-), ulserasi (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-)

10. Leher : JVP R+4 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-),

distensi vena leher (-)

11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,

retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, pembesaran

kelenjar getah bening aksila (-/-)

12. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI, 1 cm

lateral linea medioclavicularis sinistra

Perkusi : Batas jantung kesan melebar ke caudolateral

- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dekstra

- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

- Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-),

gallop (-).

13. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan

gerak (-), retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

(menurun)

Perkusi

- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI

linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut

paru hepar.

- Kiri : sonor, redup sesuai batas paru jantung pada SIC VI 1cm

lateral linea medioclavicularis sinistra.

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+)

- Kiri :Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+)

b. Belakang

Inspeksi

- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar

- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor.

- Kiri : Sonor.

Auskultasi

- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus di basal paru

(+), krepitasi (-)

- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus di basal paru

(+), krepitasi (-)

13. Abdomen

Inspeksi : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada, ascites (-), scar

(-), striae (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal 15 x/menit

Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), NKCV (+/+) , liver span

8cm

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-) hepar tidak teraba teraba. Lien

tidak teraba membesar

14. Ekstremitas

Akral dingin Oedem

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah (29 Februari 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan RujukanDARAH RUTIN

Hemoglobin 8.9 g/dl 13.5 – 17.5Leukosit 7.8 ribu/ul 4.5 – 11.0Hematokrit 28 % 33 – 45Trombosit 121 ribu/ul 150 – 450Eritrosit 3.34 juta/ul 4.50 - 5.90Golongan Darah O

KIMIAGDS 94 mg/dl 60 – 140SGOT 14 u/l <35SGPT 10 u/l <45Ureum 314 mg/dl <50Kreatinin 23.1 mg/dl 0.9 – 1.3

ELEKTROLITNatrium darah 138 mmol/L 136-145Kalium darah 7.0 mmol/L 3.3-5.1

_ _

+ +

Kalsium Ion 0.96 mmol/L 1.17-1.29ANALISA GAS DARAH

pH 7.240 7.350-7.450BE -10.4 mmol/L -2 - +3PCO2 40 mmHg 27.0-41.0PO2 78 mmHg 83.0-108.0Hematokrit 27 % 37-50HCO3 16.4 mmol/L 21.0-28.0Total CO2 18.5 mmol/L 19.0-24.0O2 Saturasi 84 % 94.0-98.0

LAKTATArteri 0.60 mmol/L 0.36-0.75

HEPATITISHBsAg Non reactive

B. EKG (29 Februari 2016)

Deskripsi:

Sinus Ritmis, HR = 96 bpm, normoaxis

Foto Thorax PA (29 Februari 2016)

Kesimpulan :

Kardiomegali (CTR 60%) dengan oedem pulmonum dan efusi pleura bilateral

IV. RESUME

1. Keluhan utama:

Sesak nafas sejak 1 hari SMRS

2. Anamnesis:

Sesak nafas 1 hari SMRS. Muncul bertahap mulai dari ringan menjadi berat.

Memberat saat berbaring atau beraktivitas. Sesak tidak dipengaruhi cuaca. Pasien

sering terbangun karena sesak nya. Sesak menurun jika digunakan untuk duduk

atau setelah cuci darah. Pasien biasa tidur dengan 3 bantal. Batuk, berdebar, dan

nyeri dada (-). Pasien juga mengeluh kedua tungkainya bengkak yang memberat

setelah aktivitas terutama di sore hari

5 hari SMRS pasien mengeluh lemas. Lemas dirasakan terus menerus. Tidak

berkurang dengan istirahat. Lemas disertai nggliyer. Tidak ditemukan mual

muntah, telinga berdenging, maupun pandangan berkunang-kunang. BAB dan

BAK tidak ada keluhan.

Riwayat sakit DM disangkal. Riwayat HT (+) cuci darah (+)

2. Pemeriksaan fisik:

Compos mentis, GCS E4/V5/M6, TD 180/100 mmHg, HR 100x/ menit, RR

26x /menit, temp 36,70C. BB 58 kg, TB 160 cm, IMT 22,66 kg/m2. Pemeriksaan

leher: JVP R+4cm. Pemeriksaan Pulmo: Fremitus taktil menurun, kanan = kiri,

RBH di basal paru. Pemeriksaan Cor: Ictus cordis teraba di SIC VI LMCS 1 cm

ke lateral, batas jantung melebar ke caudolateral, bising (-). Pemeriksaan

Abdomen: Supel, BU (+) 15x/menit, Hepar dan Lien tidak teraba.

3. Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium darah: Hb 8.9 g/dl, HCT 28%, Trombosit 121 ribu/ul, Eritrosit

3.34juta/ul, Ureum 314 mg/dl, Kreatinin 23.1 mg/dl, SGPT 10 u/l, SGOT 14

u/l, PH 7.240, BE -10.4 mmol/L, PO2 78.0 mmHh, HCO3 16.4 mmol/L, O2

saturasi 84 % .

EKG: Sinus ritmis, HR 96 bpm, normoaxis

Foto Thorax PA: Kardiomegali dengan edema pulmonum, dan efusi pleura

bilateral

V. ASSESSMENT

1. F (x) = CHF NYHA IV

A (x) = Left Ventricle Hypertrophy (LVH)

E (x) = Hypertensive Heart Disease

2. CKD Stage V, HD rutin seminggu sekali via double lumen

3. Hiperkalemia berat